II. — FISTULES OMBILICO-VÉSICALES

C'est aussi une malformation assez rare. Delore et Molin (2) en relèvent 25 cas en 1898 et Monod (3) 59 cas en 1900. Elles sont dues à la perméabilité de fouraque.

Gruget (4) a cherché à se rendre compte de la fréquence avec laquelle on pouvait compter sur cette perméabilité. Sur 82 cadavres de fœtus et d'enfants, deux fois seulement l'ouraque était perméable, et cela sur un fœtus de deux mois et demi et sur un fœtus de

neuf mois. . . ,

Les fistules se présentent dans deux conditions, suivant quelles

sont tardives ou précoces. m ■ /

Tardives, elles apparaissent à une période plus ou mouis éloignée de l'existence. Sont-elles dues à une perméabilité jusqu'alors restée

(1) Mac Donalp, An. enormous Cyst of the Urachus {Aun. of Sur<,ery. 1907.

ombilico-veycale. tardives par persistance de

</e Pans, 1899-1900. ThA.a ,1^ P-,r,\ 1872

(4) Gni oET. Des fistules urinaires ombilicales. Thèse de Pans, 1872.

FISTULES OMBILICO-VÉSICALES. 53

latente de Touraque, ou bien l'ouraque est-il subitement redevenu perméable ? Les deux opinions sont soutenables.

La perméabilité partielle, incomplète, est plus fréquente que la perméabilité complète. D'après VVurlz, cité par Kirmisson (1), dont les recherches ont porté sur 74 cadavres, 69 fois pour 100 un crin enfoncé du côté de la vessie dans la direction de l'ouraque a pu pénétrer à une profondeur variant de 12 à 48 millimètres. Luschka a montré que l'ouraque, même lorsqu'il paraît oblitéré, contient quelques lacunes tapissées d'un épilhélium de môme nature que l'épithélium vésical (2). Kirmisson s'appuie sur ces faits pour admettre que, dans les observations, exceptionnelles, il est vrai, comme celles de Raussin, de Horion, de Levié, la perméabilité de l'ouraque s'est effectuée tout à coup, à l'âge adulte, à l'occasion d'une rétention par exemple, et aussi peut-être à la suite de poussée inflammatoire.

A cela, Delore et Molin opposent une observation personnelle, celle d'un malade qui, à l'âge de soixante-trois ans, présenta une fistule ombilico-vésicale : dans son enfance, cette fistule avait déjà existé : elle resta latente jusqu'au jour où une rétention la fit apparaître à nouveau.

Précoces, les fistules congénitales se montrent au moment même de la naissance, ou dans les jours qui suivent. Castel, en 1884, en rassemblait 35 observations, mais beaucoup sont suje ttesàdiscuss'ion . Elles se présentent dans deux conditions différentes au point de vue de la pathogénie : tantôt les voies urinaires sont oblitérées, et l'urine a dû chercher une issue par l'ombilic ; on a vu l'urètre imperforé (Cabrol), le prépuce non ouvert (Méry). Ces fistules sont plus fréquentes dans le sexe masculin, sans doute parce que les causes d'oblitération sont plus fréquentes en ce sexe.

Tantôt les voies urinaires sont perméables, et alors la raison de la malformation nous échappe absolument.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - Ces fistules présentent à considérer un trajet et un orifice ombilical.

Le trajet correspond à l'ouraque ; sa longueur est diminuée par 1 élévation du sommet de la vessie, fait habituel dans ces conditions.

I artois, 1 ouraque, dilaté, se continue insensiblement avec la vessie •

II ny a pour ainsi dire pas d'orifice vésical. Les diamètres du trajet vont en diminuant de la vessie à l'ombilic, de sorte que l'ouraque perméable affecte à peu près, dans son ensemble, la forme d'un cône très allongé. Dans une autopsie de Cadell, cité par Trogneux, « il y avait, a la partie supérieure de la vessie, une ouverture conduisant

U^Vv^~' "'^■''^'^^^ chirurgicales d'origine congénilale, Paris,

(2) KiHMissoN, /oc. cil., p. 225.

dans la cavité de i ouraquc, non oblitéré, et permettant l'admission du petit doigt; celui-ci se continuait jusqu'à l'ombilic, il devenait graduellement pluséLroitpourarriver àneplus admettre, à ce niveau, qu'un cathéter ii"' 5 ou 6. La muqueuse de l'ouraque était mince et pâle, contrastant d'une façon marquée avec celle de la vessie ; sa surface était pointillée de petites taches jaunâtres ».

Vorifice ombilical est presque toujours linéaire ou punctiforme. 11 est situé au fond de la dépression ombilicale, masqué parles plis de la cicatrice, où il est quelquefois difficile d'introduire le stylet qu'on dirige jusqu'à la vessie. Dans le cas de J.-L. Petit, les bords .de l'orifice étaient cachés par un petit bourrelet; parfois, la partie extérieure delà fistule est limitée par la peau qui se continue insensiblement avec la muqueuse de l'ouraque. Morer etForgue signalent des replis valvulaires à l'orifice de la fistule. Dans quelques cas, il y avait en môme temps, à l'ombilic, une tumeur fongueuse.

D'autres fois, l'orifice ombilical est imperforé ; à la place de cet orifice existe une tumeur saillante. Dans un cas de Guéniot, la tumeur ombilicale avait le volume et l'aspect d'une cerise; elle était réductible et augmentait sous l'influence de l'effort.

Enfin il n'est pas rare de voir coexister avec ces fistules d'autres malformations, telles qu'hypospadias, imperforations du prépuce, absence ou imperforation de l'urètre, cryptorchidie, absence d'organes génitaux.

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC. - L'écoulement de l'urine par l'ombilic constitue souvent le seul symptôme. L'écoulement est parfois assez peu abondant pour que l'on puisse croire 1 ombilic seulement imbibé de sueur. L'urine s'écoule goutte à goutte; au moment de la miction, on voit quelquefois un véritable jet.

Cet écoulement de liquide, son odeur, sa réaction facilitent en général le diagnostic de fistule urinaire et le rendent même évident.

Lorsqu'il y a une tumeur à l'ombilic, le diagnoslic est à faire avec les hernies ombilicales congénitales, qui se reconnaissent a leur gargouillement (Kirmisson). Les granulomes ont une surface mamelonnée ; ces tumeurs sécrètent du mucus, et non pas un liquide comme l'urine ; elles n'ont pas d'orifice visible.

Les fistules intestinales de l'ombilic, constituées aux dépens du canal omphalo-mésentérique, se reconnaissent aussi à leur sécrétion, constituée soit par du mucus, soit par des matières fécales.

TRAITEMENT. - Bien que peu graves, les fistules ombilico-vésicales méritent d'élre traitées. , x i

Dans les cas où les voies urinaires sont oblitérées, le retabl s ement du cours normal des urines est l'opération préliminaire et indispensable.

Une fois rurèlre redevenu perméable, le Iraitemenl s'adresse directement à la fistule.

On a employé dans ce but un grand nombre de procédés, par exemple la compression, toujours insuffisante ; la caiilérisaiion (nitrate d'argent, fer rouge), qui a donné un succès à Terrillon.

Quand la fistule estsituée au sommetd'une tumeur ombilicale, on a pu en obtenir la guérison par la cautérisation (Cabrol, Guéniot).

L'avivement et la suture ont été employés avec succès par Paget (1), dans un cas de fistule sans tumeur saillante à l'ombilic; Bœckel a obtenu un succès par le même procédé.

On peut cependant reprocher à ces procédés de s'occuper dé l'orifice, sans modifier le trajet fistuleux.

Le traitement doit consister en l'extirpation ; par une incision médiane, on met à nu l'ouraque, on l'extirpe ainsi que toute la fistule et on suture l'orifice vésical ; on répare avec soin la paroi au niveau de l'ombilic ; cette extirpation se fait sans ouvrir le péritoine s'il est possible. C'est à l'extirpation qu'ont eu recours Delagenière, Témoin, Pauchet.

TRAUMATISMES DE LA YESSIE

La vessie est un des organes de l'abdomen qui sont le moins souvent lésés par les traumatismes extérieurs. Sa situation pelvienne la rend moins accessible ; la ceinture osseuse du bassin lui sert de défense et la protège.

Pouratteindre la vessie, un agent trauraatique,àmoins de fracturer le pubis, ne peut suivre que quatre voies ; la voie ischiatique, la voie pérméale, la voie obturatrice et la voie hypogastrique ou abdominale. Par la voie ischiatique, la vessie est rarement atteinte : Souhé (1) a publié cependant une observation de plaie pénétrante de la région fessière avec perforation de la vessie. Par le périnée, la vessie est lésée seule ou en même temps que le vagin ou le rectum • il en existe quelques exemples. Par le trou obturateur, la vessie n'a été atteinte que quelquefois ; les observations se comptent (Larrey Malherbe). La voie hypogastrique reste donc la voie habituelle : les raumatisraes qui atteignent la vessie de ce côté sont de beaucoup les plus fréquents, et cette fréquence s'explique aisément lorsqu'on considère quela vessie en distension s'élèveau-dessus de lasymphyse et vient s'étaler en arrière de la paroi abdominale antérieure Cependant la ceinture pelvienne, en môme temps qu'elle protège la

(1) SouLiÉ, Marseille méd., 15 mars 1895.

vessie, constitue aussi pour elle un danger; quand le pubis est Cracturé, un fragment détaché ou seulement déplacé peut venir la blesser, et ces traumatismes indirects prennent une place importante à côté de ceux qui agissent directement sur la vessie.

L'histoire des traumatismes de la vessie ne commence qu'avec les guerres du premier Empire ; et le travail de D. Larrey (1) est le premier vraiment sérieux qu'on trouve sur la question. A cinquante ans de distance, Demarquay (2) communique à la Société de chirurgie un travail qui lait l'objet d'un rapport de Larrey, et, à peu près à la môme époque, Houel (3) présente dans sa thèse d'agrégation un exposé très détaillé des traumatismes de la vessie. Otis (4), en 1876, rassembla tous les faits intéressants de la guerre de Sécession, et Bartels (5) écrivit, en 1878, sur ce sujet, la plus importante monographie, qui comprenait l'analyse de 504 observations.

Dès lors la question est définie dans ses grandes lignes, et les travaux ultérieurs de Bernard, Vincent, Maltrais, Ferraton, Blum, Sexe et Sieur (6) apportent seulement de nouveaux documents et envisagent surtout le traitement de ces traumatismes (7).

La rareté de ces traumatismes ressort bien nel temcnt des chiffres suivants : au Bethanien-Spital de Berlin, on n'en a vu que 3 exemples en huit ans sur 10 8G7 cas chirurgicaux, et les registres de Saint- Bartholomew's Hospital, à Londres, nen accusent que 2 en sept ans. Même en temps de guerre, les traumatismes de la vessie sont rares, car Otis, sur 408072 blessures, ne relève que 183 cas de lésions vésicales.

Les traumatismes de la vessie sont de deux ordres : il y a les contusions de la vessie, les ruptures sous-cutanées avec intégrité des téguments ; il y a les plaies dans lesquelles les parties superficielles sont en même temps lésées. Une évolution différente justifie cette division classique.

Mais, qu'il s'agisse de contusion ou de plaie, la blessure est inlra ou exlrapéritonéale, et cette distinction a une importance capitale au

(1) D Larrev, Mémoires de. campagnes, l. IV, et Cliniques chirurgicales.

(2) Demarquay, Mémoires sur les plaies de la vessie pur armes a feu {Mem. de la Soc. de chir., t. 11, 1851).

(■i) HouRL, Plaies et ruptures de la vessie. Thèse d'a(jre(j:ilton, \>>o .. (\] Otis, Histoire méd.-chir. delà guerre de sécession, t. Il, J876.

(5) Bautels ^rc/i. /"ùr /fiin. C/uV., Bd. XXU, IS-S. .

(6) BiîRNAHD, Étude sur le traitement des plaies par armes à feu, 1 hese de I ans. 1879 — ViNc-uNT liev. de chir., 1S81. — Mai.tuais, Des traumatismes de la vessie, Thèse de Lyon, 1887. - Fiîruaton, Thèse de Parh, 1883. -Bi.ini. Arch. gen de méd.. 1888. - Sexe, Thèse de Lyon, 189',.- Sieur, Traitement chirurgical des ruptures de la vessie {Arch. tjén. de méd., t. 1, lS9i, p. 130).

(7) Consulte/, encore : Breunes, Arch. fur Idin. Chir., 1884. -- Lnm.ER. Arch. fur Idin. Chir., Bd. XXXIV, 1887. - Morton, Journ. of the f 'je'"- /"f;'- janv. IS'iO. — ScHLANGK, Langenheck's Arch. fiir klm. Chir., Bd. XLUl, p. Ji. llAcmc, art. Vessie du Dicl. encyciop. - Tufk.er, Traité de chirurgie, publie sous la direction de DUPI.AY et Reclus, t. VU, p. 673. - D,:i.orme, Traité de chirurgie de guerre, t. Il, p. 832.

point de vue de la gravité. Dans les deux cas, rinfiltraLion de l'ui'ine au dehors de la vessie est le l'ait principal qui domine l'évolution de ces accidents. On n'admet plus aujourd'hui cpie le contact seul de l'urine extravasée avec les tissus soit susceptible de provoquer des accidents ; l'urine aseptique est sans eiï'et nocif sur l'organisme. Elle tue par intoxication si elle est résorbée à doses massives ; elle reste sans influence si la quantité versée est minime et la résorption faible. Il n'en est plus de même avec l'urine septiquc : la septicité de l'urine, qu'elle soit préexistante ou consécutive à la plaie et à l'épanchement, est lefacteurdominant de la gravité deces blessures, et tous lesefTorts de la thérapeutique devront viser ce double but : prévenir l'infection et assurer l'écoulement de l'urine par les voies naturelles.

ÉTIOLOGIE. — Les plaies de la vessie sont chirurgicales ou accidentelles.

Les plaies chirurgicales sont produites dans un but thérapeutique, comme les ponctions sus-pubiennes, qui, faites avec le trocart capillaire, sont sans gravité si elles sont exécutées aseptiquement ; ou dautres fois elles sont la conséquence d'une faute chirurgicale. La blessure de la vessie est un accident assez fréquent au cours de certaines opérations abdominales; dans les opérations de hernie, la vessie est souvent incisée par mégarde ; de même, au cours d'une incision de laparotomie, il est arrivé de faire une entaille à la vessie. Ces plaies nettes, régulières, n'ont aucune gravité, et leur réparation instantanée met à l'abri de tout accident (1). D'autres fois, la vessie est déchirée au cours d'une hystérectomie vaginale ou abdominale : les suppurations pelviennes par les adhérences qu'elles entraînent, les fibromes par les déplacements qu'ils impriment à la vessie, sont les causes habituelles de cet accident. Dans l'hystérectomie abdominale pour fibrome, la vessie est étalée à la face antérieure de la tumeur : si on n'y pense pas, on peut méconnaître sa présence et l'inciser. Ces plaies chirurgicales sont trop spéciales ; nous nous bornerons à les mentionner.

Les plaies accidenlelles de la vessie sont produites par des instruments piquants, contondants, ou par des armes à feu. On n'ajaraais observé de plaies par inslruments Iranchanls. Bartels n'a même pas pu en produire sur le cadavre en situation verticale; la résistance de la paroi protège la vessie. Presque toujours donc ces plaies sont produites par des inslruments piquants, des coups d'épée, des coups de couteau; ceux-ci atteignent la vessie par la partie inférieure de

1 abdomen (voie hypogaslrique), ouparle trou obturateur (voie obtu-

2 mir^'mo). '"^"^'^'•'"te des plaies chirurgicales de la vessie (Gaz. des hop..

58 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, ralrice) comme dans les cas de Larrey et de Malherbe ( 1 ), par le vagin (voie périnéale) comme dans le cas de Saucerotte, ou par la fesse (voie ischialique) comme dans le cas de Soulic. D autres fois, la plaie résulle d'une chute sur un corps contondant, sur un barreau de chaise, un manche de fourche, unéchalas, sur une règle ou encore d'un coup de corne de taureau, qui pénètre par le périnée et attemt la vessie par sa face inférieure.

Les plaies par armes à feu sont les plus fréquentes: Bartels en a réuni 285 observations, dont 183 sont empruntées à la guerre de Sécession. Elles sont dues alors à l'action directe des projectiles de divers calibres : balles de pistolet, de fusil, éclats d'obus. Mais, dans certains cas, la plaie vésicale est produite par les fragments osseux détachés dans sa course par le corps étranger. Sur un blesse dont Bartels rapporte l'observation, un éclat de bombe fit une fracture comminutive du fémur et envoya dans le bassin un morceau d'os qui traversa la vessie.

Quelles que soient la cause déterminante de la plaie et la voie par laquelle l'agent traumatique a pénétré, il est une cause prédisposante qui est commune à ces plaies, c'est la distension vésicale. Plus la vessie est distendue, et plus elle est exposée, surtout par la voie sus-pubienne. Et cette influence, on la trouve au maximum chez les combattants, à qui l'ardeur de l'action ne permet pas de vider leur vessie (Houel).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les plaies de la vessie sont incomplètes ou complètes.

V Les plaies Incomplètes n'atteignent qu'une épaisseur des parois de la vessie ; elles s'observent souvent dans la pratique chirurgicale : plaies de dedans en dehors, c'est l'ablation partielle de la muqueuse, c'est par exemple le pincement de cette muqueuse entre les mors du lithotriteur ; plaies de dehors en dedans, c'est la denudation de la vessie. Tuffier (2), dans ses expériences, a vu que dans ces cas la conservation de la muqueuse assurait l'intégrité du lonctionnement de la vessie et laissait aux tuniques adjacentes le temps de se réparer par une cicatrice fibreuse et inextensible.

Les plaies incomplètes accidentelles sont rares : cependant une balle peut s'implanter dans la paroi vésicale et rester logée dans la paroi musculaire. Bartels et Larrey ont rapporté des faits de ce

genre. . ,

2" Les plaies complètes sont plus fréquentes : la vessie ouverte est en communication avec la plaie des téguments par un trajet pariétal et ces trois éléments : plaie superficielle, trajet, plaie vésicale, sont à considérer isolément.

(1) Lauuey et Mauheude, Congrès de c/ur., 1890. (2; DiETz, 7'/ièse de Paris, 1890.

La plaie des légumentsa un siège variable: elle siège en général à l'hypogaslre, ù la région inguinale, au périnée, dans le vagin, dans le rectum. S'il s'agit d'une plaie par arme à feu, l'orifice d'entrée de la balle est parfois à grande distance : sur un blessé de Larrey, la balle était entrée au niveau de l'hypocondre gauche ; Dupuytren, Thompson, Baudens ont rapporté des observations semblables.

Le Irajel qui s'étend de la vessie à l'extérieur est souvent direct: il l'est au moins au moment de l'accident, alors que la vessie distendue répond exactement à la paroi. Une fois ouverte, la vessie se vide, ses tuniques se rétractent, les orifices ne se correspondent plus, et un trajet intermédiaire s'établit entre la plaie vésicale et la plaie superficielle, dans lequel vont s'accumuler le sang, l'urine, les corps étrangers, les fragments d'os détachés.

La plaie vésicale est constituée par un seul ou par plusieurs orifices: dans les plaies par armes à feu, la vessie est le plus souvent perforée de part en part. Le siège de ces orifices est subordonné au point d'entrée de l'instrument; la foi-me varie avec la nature de l'agent traumatique. Linéaire avec les instruments piquants, la plaie est taillée à l'emporte-pièce avec les balles, et mâchonnée, confuse s'il s'agit d'un instrument contondant. Dans certains cas, les balles pénétrant à grande vitesse et rencontrant une vessie distendue au maximum la font éclater ; une large déchirure se produit au delà du point de pénétration. Mais, si la vitesse est moindre, si la vessie est peu distendue, la balle fait un trou net et régulier, dont les dimensions sont seulement un peu supérieures à son diamètre.

La manière dont se comporte la plaie varie suivant les cas : dans les plaies linéaires, les bords sont nets, les lèvres s'accolent. Dans les plaies confuses, les lèvres de la plaie sont plus ou moins irrégulières; les tuniques se rétractent inégalement, la musculeuse paraît plus largement entamée, parce qu'elle se rétracte davantage; la séreuse est la moins déchirée, la muqueuse Test davantage, et ses lambeaux viennent obturer plus ou moins exactement la brèche créée dans la musculeuse.

Quelle qu'elle soit, la plaie de la vessie est inlra ou e.rlrapévitonéale : l'évolution sera tout autre, et la gravité très différente suivant que la séreuse est ou non intéressée.

Lorsque la plaie est intrapéritonéale, les urines se déversent dans la séreuse: c'est là le danger. Si les urines sont septiques, la péritonite se déclare immédiatement; si elles sont aseptiques, elles ne tarderont pas cependant à s'infecter par la plaie, et une péritonite généralisée sera rapidement la conséquence de la plaie. Cependant la perforation peut se fermer spontanément ; la séreuse s'adosse à la séreuse; des anses d'intestin, des fragments depiploon viennent obturer la perforation ; celte heureuse évolution, dont l'expérimen-

60 F. LEGUEU ET ÉD. MICIION. — MALADIES DE LA VESSIE, talion a moiiLré la réalité, est absolument exceplionnelle, si môme elle a été jamais observée en clinique.

Quand la plaie est exlrapérilonénlc, le danger est moindre : l'urine s'infiltre dans les tissus. Elle n'y développe d'abord aucune réaction tant qu'elle reste aseptique ; mais la plaie superficielle est une porte d'entrée largement ou verte à l'infection ; l'urine s'infecte, la plaie suppure ; suivant les cas, l'abcès reste localisé, ou bien le phlegmon se diffuse et entraîne des décollements étendus, lorsque par exemple la plaie superficielle ne permet pas une issue facile de l'urine et du pus à l'extérieur. Si la plaie vésicale est étroite et linéaire, elle se ferme par réunion primitive ou secondaire: l'infiltration reste minime ou nulle, et la guérison se produit sans accidents.

Des lésions concomitantes modifient presque toujours l'évolution naturelle de ces plaies; ces lésions, presque constantes d'après Bartels, portent par ordre de fréquence sur les os (131 fois), l'intestin (70 fois), les vaisseaux (18 fois), les parties génitales (22 fois), les nerfs du bassin (9 fois), la hanche (3 fois), le rein et l'uretère (2 fois).

Les lésions des os comportent une gravité particulière: la fracture du bassin devient une fracture compliquée ouverte à toutes les infections; la septicémie qui en résulte tue secondairement les malades; elle constitue le facteur principal de la gravité de ces lésions complexes.

Des corps étrangers de nature variable viennent souvent compliquer les plaies de la vessie, surtout les plaies par balles. Fragments d'étoffe, boutons de vêlement, esquilles osseuses détachées, ils restent dans la plaie, où ils appellent l'infection, ou tombent dans la vessie ; celle-ci les garde quelquefois aseptiquemenl et sans réaction ; plus souvent, sous l'influence de l'infection concomitante, ils deviendront le noyau de calculs secondaires.

SYMPTOMATOLOGIE ET MARCHE. — Au moment de l'accident, le blessé éprouve quelques symptômes généraux qui relèvent plus de la contusion de l'abdomen que de la blessure même de la vessie : en général , le blessé ressent une violente douleur dans le bas-ventre, la face est pâle, le pouls petit, la tendance à la syncope très marquée. Ces symptômes cependant peuvent faire totalement défaut, et un sergent dont parle Larrey ne s'aperçut de sa blessure qu'à l'humidité dont sa chemise fut imprégnée.

Une fois constituée, la plaie de la vessie se caractérise par des symptômes immédiats et des symptômes .<?c'co/if/«i>cs.

Symptômes immédiats. - Ce sont d'abord des troubles de la miction : le blessé éprouve de violents besoins d'uriner, il ne peut les satisfaire. A peine parvient-il à rendre avec douleur quelques gouttes d'une urine fortement teintée do sang, ou du sang pur.

L'hémorragie est parfois exlrômemenl abondante; elle se fait à la fois par la plaie et par rurotre au moment des mictions. Le ténesme vésical, l'oligurie cl riiémorragie sont les caractère dominants de cette première période ; il s'y joint en général un autre symptôme, qui h lui seul est pathognomonique de la plaie vésicale, c'est l'écoulement d'urine par la plaie.

Cependant ce signe peut faire défaut : si la plaie est étroite, oblique ou anfractueuse, l'urine s'accumule dans le trajet et ne passe pas à l'extérieur. D'autres fois, cet écoulement est i/2/m?zz7/e/2/ ; il se manifeste au moment de l'accident alors que la vessie haute et distendue était largement au contact avec la paroi ; une fois la vessie rétractée, le parallélisme n'existe plus et l'écoulement cesse. Mais, si des caillots viennent à boucher l'urètre, l'urine repasse à nouveau par la plaie, et l'écoulement se manifeste par intervalles.

Enfin, quand la communication entre la vessie et l'extérieur est large et directe, l'écoulement est conlinii. Il est à peine besoin de faire remarquer l'importance de ce signe au point de vue du diagnostic.

Symptômes sEcoNDAmEs. — Ils sont variables suivant que la plaie a ou non intéressé le péritoine.

Quand la plaie est inlrapéritonéale, les symptômes généraux du début sont d'ordinaire plus accusés. Ils ne tardent pas à s'accentuer d'une façon sensible au bout de quelques heures ou de quelques jours. Le ventre se ballonne, devient petit, filiforme et rapide, le faciès grippé; la température s'élève à 38° ou au-dessus; des vomissements significatifs indiquent l'apparition de la péritonite • la mort survient dans les trois à quatre jours qui suivent l'accident' et Barlels ne relève aucun fait de guérison spontanée. La marche des accidents, quoique progressive, est quelquefois très lente • il en est ainsi souvent avec les plaies par armes à feu ; un malade de bartels survécut ainsi jusqu'au trente-quatrième jour.

Quand la plaie est seulement exlrapérllonéale, les symptômes généraux du début ne tardent pas à se calmer. Tout peut se borner pendant quelques jours à l'écoulement de l'urine par la plaie ; mais bientôt 1 infection s'établit dans le foyer, et l'infiltration uro-purulente se réalise. La fièvre s'allume, et des frissons, un abattement général indiquent l'apparition de cette phase nouvelle

Localement, l'étendue des désordres varie avec le siège de la pertoration. ^

Si la vessie communique avec le vagin ou le rectum, il ne se produ. aucune infiltration, et une fistule vésico-vaginale ou vésicotecla e sera seulement la conséquence éloignée du traumatisme '

Si la vessie est atteinte par sa face profonde, l'urine s'épanche dans le petit bassin, sur les côtés du rectum, déterminant des décollements plus ou moins étendus. Si la plaie siègeà l'hypogaslre c^st

62 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. - MALADIES DE LA VESSIE, de ce côté que se réalise rinfiUralion, sous forme de péricyslile phlegmoncuse, de phlegmon sous-péritonéal.

La mort survient par septicémie ou par péntomtc : le vo.smage du péritoine constitue en elïet un danger pour ces infiltrations profondes, et une péritonite secondaire, par propagation, c est-a-dire par contamination de dehors en dedans, peut en être laçons quence ^ Quand le blessé a échappé aux premiers accidents, ^^ ^^f^-^^^^ exposé aux inconvénients d'une suppuration de longue durée, nécessitée par la réparation de désordres étendus.

Dans c es cas heureux, la gu6nso„ spontanée s'observe un abcès localisése développe sur le trajel de la pla.e, et. après quelques mo de fislule, tout se répare. La guérison par première inlenlion n esl même pa impossible : s'il n'y a pas d 'innUraUon étendue. s> 1 urme "e" pas septique, et si la vessie ni la plaie ne sont mfect es. la pla.e ^ariéLTe el vésieaie se réunit par première intention, et la guer.son survient en quelques jours.

L'infiltration de l'urine constitue donc le grand danger des plaies de la vessie ; la fistule est une de leurs conséquences éloignées. ' L:fistule;st rare après les plaies par -strumei^s piquants ou contondants : Bartels n'en rapporte pas un exemple. Elle est au con traire très fréquente à la suite des plaies par armes a leu.

Ce ont de fistules vésico-uaginales, vésico-reclales on ves.o- JanL Ces dernières ont un ^-j^t quelquefois très lon^^ plique l'étendue des décollements qui en P^^^^^en 1 établ ssem^^^^^^^^ rorifice superficiel unique ou multiple siège, par ordre de fréquence, à mpo^astre à la régi^an inguinale, à la fesse, au périnée, à la cuisse. DeX'i et 'des diviticulL secondaires compliquent s^^^^^^^^^^ trajet de ces fistules, toujours longues à guérir. ^"^38 blesses ob^^^^^ vés à ce point de vue par Otis, 20 fois la fistule dura plus d une ainie , 5 fois d un à deux ans, 6 fois de trois à six ans, 6 fois de hml ans, une fois elle dura plus de dix ans.

COMPLICATIONS. - Nous avons déjà signalé la blessure du péritoine l'infiltration d'urine et les fistules.

ThLrragie est rarement abondante lorsqu'elle prend sa ou ce dan vaifseaux de la vessie : dans certains -s,on a >na éie ^Xaslricrue l'obturatrice, les vaisseaux hypogastriques déchues, et r fa d moanr d'hémorragie ; Bartels rapporte 18 cas de ce genre Ts c o!-P^' sont une complication fréquente des plaies par

armesl fer: c'e^t le projectile lui-même, ou ce sont encore de. fragments d'os entraînés par la balle, des morceaux de drap, boutons d'uniforme, des pièces de monnaie ^^.-.^ . dans

Leur pénétration dans la vessie est primitive ou «-^^ f .e dernier cas, le corps étranger reste pendant un - te-ps tact de la suriace extérieure de la vessie cl n v pénètre que p

con

tard, après ulcération de la paroi de dehors en dedans (Otis).

Une fois dans la vessie, le corps étranger, quel qu'il soit, peut y être toléré indéfiniment sans accident, à condition que le milieu soil aseptique. Un des plus beaux exemples de celte tolérance est fourni par robservation de Forwood, rapportée par Hache : un Indien fil pendant cinq ans la guerre el chassa le bison sans sentir une pointe de llèche cassée dans sa vessie; la taille latérale lui fut faite la septième année et permit d'extraire un calcul de 10 onces (453 grammes) développé autour du corps étranger. Ces faits ne doivent plus élonner ; la tolérance de la vessie est indéfinie pour les corps étrangers. M. Guyon l'a bien établi, tant que le milieu reste aseptique.

Mais l'infection est appelée par le corps étranger, qui agit à la manière d'un traumatisme : la cystite s'installe, et la suppuration paraît dans les urines. Le corps étranger s'incruste au contact des urines altérées et devient le noyau d'un calcul. Quand il est petit, il sort par l'urètre : Bartels a noté cette terminaison 28 fois sur 87 ; il s'agissait 7 fois de débris d'uniforme ou de peau, 15 fois d'esquilles et 7 fois de projectiles; et Bonnet, Landerdale ont vu des blessés expulser par l'urètre de petites balles de pistolet. Plus souvent, le volume du corps étranger ne lui permet pas de sortir spontanément par les voies naturelles, et le calcul secondaire devra être enlevé par la taille hypogastrique.

La blessure des organes voisins s'observe souvent en même temps que les plaies de la vessie.

Les lésions osseuses sont signalées dans plus de la moitié des plaies par armes à feu, 131 fois sur 285 (Barlels). Tantôt la lésion osseuse et la plaie vésicale sont indépendantes, bien que relevant de la même cause; tantôt, au contraire, c'est la fracture qui a perforé la vessie. Le foyer de la fracture communique à la fois avec la vessie et avec l'extérieur.

Le cordon peut être déchiré ou sectionné et le testicule contusionné. La blessure du vagin et du rectum a été déjà mentionnée. La blessure du rectum n'est pas grave par elle-même, si elle est faite en dehors du péritoine ; mais il en résulte une fistule, très difficile à guérir.

L'urèlre est quelquefois atteint par l'agent traumatique dans les p aies pennéales; il est sectionné ou contusionné. D'autres fois la blessure est produite par une fracture du bassin.

La blessure la plus grave est celle de l'intestin : elle est surtout iréquenle lors de plaie par arme à feu.

PRONOSTIC. — Les plaies chirurgicales sont sans gravité ; elles se reparent facilement par réunion première.

Les plaies accidentelles intràpéritonéales, abandonnées à ellesmcmes, sont absolument fatales; une statistique de Walter Rivington

G4 F. LEGUEU ET ÉD. MICIION. — MALADIES DE LA VESSIE, comporte 152 morts sur 152 cas; les plaies extrapériton<:-ales sont au contraire moins graves. Pour celles-ci, le pronostic est subordonne aux dimensions relatives de la plaie vésicale et de la plaie superlicielle et aux difficultés que Furine aura ù s'écouler au dehors.

Parmi les complications, celles du péritoine, de lintestm, do ruretôre, du rein, de la hanche sont presque constamment fatales. Mais nous n'envisageons ici que le pronostic des plaies de la vessie abandonnées à elles-mêmes, et aujourd'hui la gravité de ces plaies est singulièrement atténuée par l'erficacité maintes fois confirmée d un traitement bien dirigé.

DIAGNOSTIC. - Il se base sur trois signes : 1° sur le siège de la plaie • 2° sur l'écoulement de l'urine par la plaie; 3° sur l'hématurie.

Le siège est déjà un indice : une plaie de la région hypogaslrique, une plaie du périnée doit toujours éveiller l'idée d'une blessure de la vessie. Quand il s'agit de plaie par arme à feu, il faut savoir quun projectile pénétrar,t loin de l'hypogastre peut cependant atteindre la vessie, après avoir suivi, dans l'abdomen, un trajet plus ou moins

""T'fcoulement d'urine par la plaie est absolument caractéristique : si l'urine s'écoule par le vagin, par l'anus, mélangée ou non a des matières fécales, c'est qu'il existe une plaie de la vessie en communication avec l'une ou l'autre de ces cavités. Dans certains cas cependant, l'écoulement d'urine fait défaut, ou il est intermittent; la vessie s'est rétractée, le parallélisme n'existe plus. Dans ces cas, l'hématurie a une grande valeur. -i • •

L'hématurie indique à coup sûr une blessure de 1 appared urmaire, et le siège de la plaie superficielle permet de penser que c est la vessie cmi est atteinte. Les troubles concomitants de la mic ion. l'oligurie, la dysurie sont autant de signes pathognomoniques de la

nlaie vésicale. • , .

Malgré cela, le doute peut persister : est-on autorisé a recouiu au cathéténsme, à injecter du liquide dans la vessie? On peu sans inconvénient faire le calhétérisme, qui montrera que la vessie est vide ou qu'elle contient peu d'urine et qu'il y a du sang. C est une donnée de valeur qu'on doit toujours rechercher. Au besoin même, l'injection par la sonde d'un Uquide aseptique montrera, par 1 écouœent qui se fera au niveau de la plaie, que la vessie est ouverte D'ailleurs, dans le doute, l'exploration de la plaie, par incision e débridement, est absolument légitime ; elle est sans inconvénients et constitue le-premier temps de l'opération qui s impose.

La plaie est reconnue : est-elle inlra ou extraperitonealel On d t et le fait est certain dans la grande majorité des cas, que les p aies .nlrapérilonéales déterminent de suite des Pl-^^^'^^^'^f^^ ^1;.^^^;'^^ graves : pûleur de la face, petitesse du pouls, tendance a la svncopc .

mais ils ne soûl pas conslanls, ils s'observent, quoique plus i-aremenl, avec les plaies extrapéritonéales. Les symptômes secondaires ont plus de valeur, ce sont les indices de la i)érilonile, mais il ne faut jamais les attendre, il serait trop lard pour opérer. El, en somme, il n'est aucun signe rationnel qui permellc, dans les premières heures, de dire si la plaie est inlra ou extrapérilonéale.

L'exploration de la vessie par le cathéter métallique a été recommandée : rinstruraent vient à travers la perforation jusqu'à l'hypogaslre où on le sent à la palpalion, ou pénètre dans le cul-de-sac de Douglas, où on le sent au loucher rectal. Mais, si la perforation est petite, celte exploration ne donnera aucun renseignement, et on considère qu'une fois reconnue l'oxislence d'une plaie vésicalc, s'il y a le moindre doute sur la communication avec le péritoine, une seule ligne de conduite s'impose : faire une laparotomie exploratrice, agrandir la plaie si elle est hypogaslrique, explorer et voir, ouvrir au besoin le péritoine si on ne trouve pas au-dessous de la séreuse la trace de la perforation. L'opération se fera d'autant plus hâtivement que chaque heure de l elard est une chance de perdue pour la guérison.

Les corps étrangers ne seront reconnus que par l'exploration de la plaie telle que nous la comprenons : qu'il s'agisse de fragments de vêtement, de morceaux d'os ou de balle, c'est en ouvrant la plaie qu'on peut les rencontrer, les reconnaître et les extraire.

TRAITEMENT. — Les blessures chirurgicales sont simples à traiter et faciles à guérir: dans les plaies même très étendues de la vessie, on doit tenter la suture immédiate avec une suture continue au catgut à deux étages superposés. Le catgut est préférable à la soie, qui expose à la formation de calculs secondaires.

Celle conduite s'impose, quelle que soit l'opération :hyslérectomie abdommale ou vaginale, cure radicale de hernie.

Dans les plaies accidentelles, la thérapeutique répond à deux indications : il s'agit de prévenir l'infdtralion de l'urine au dehors de la vessie et d'assurer son évacuation par les voies naturelles. Divers moyens ont été employés dans ce but, suivant que la plaie est intraou extrapérilonéale.

Pour les plaies inlrapérilonéales, tous les chirurgiens reconnaissent actuellement la nécessité de la laparotomie, suivie de la suture delà

4„„ , , , . . • les avan-

tages et la supériorité de la suture de la vessie, et la statistique de Oreig Smilh(l), qui comporte 49 ruptures inlrapérilonéales, traitées

(1) Greig Smith, Chirurgie abdominale. Traduction Va..i.,n et DuRET 1894 n 776 Chirurgie. XXX. ' ,.

66 F. LEGUEU ET ÉD. MICRON. — MALADIES DE LA VESSIE, chirurgicalemenl, avec 19 guérisons el 30 morls, montre bien les avaiilages indiscutés de Tintervention. Mais, pour qu'elle réussisse, ropération, est-il besoin de le dire, doit être précoce : pratiquée quelques instants après le traumatisme, elle assure le succès. Apres vingt-quatre heures, les chances de guérison sont moindres. Apres trente-six ou quarantes heures, Tinsuccès serait la règle.

Pourles plaies extrapérilonéales, on a presque toujours eu recours à la sonde à demeure, seule ou combinée au drainage, lorsque 1 inhltration d'urine rend ce dernier nécessaire. Pinel-Cranchamp e premier, cependant, a préconisé la suture môme pour les cas o le bas-fond de l'organe a été divisé ; mais Legouest, tout en é ant favorable à cette pratique, ne l'admettait sans réserve que pour les plaies •plr armes blanches et pour celles qui sont facilement accessibles. Mais les blessures de la vessie ont été et sont encore assez rares, et l'on n-a guère l'occasion de leur appliquer une thérapeutique plus appropriée à leur nature. La suture de la vessie, si elle est reahsab e ^préférable au drainage, et l'on doit chercher à la pratiquer auss b enpour les plaies extrapéritonéalesque pour celles quiintéressent

la séreuse.

INDICATIONS. - Mais, en pratique, l'application de ces principes • , , irJlrl simole • une première difficulté qui se présente est msî ttn du d"gnostic pour affirmer le siège de la perforation ntraou extitéritonéale. Attendre que lessignes s'accentuent, c st mtra ou «f'^P" ^ contre, une opération explo-

Xfn gg ve pas "rLse'ment l traumatisme. Nous proposons donrcomi: réglera formule suivante : toute p a^e de a .essi d.

vaisseaux et ii^'^'-'^^'^^'y ^'^""rût^ntZie est admise sans étrangersdanslaplai. Auiour hui al 1^

conteste pour les plaies de 1 aDQome f agrandie, ou

pour la séreuse est exlrapéritonéale, -il est facile de

Si, par exception. ^^^'['''""'^^^^^^^^ sera avivée par régulari-

le reconnaître à ce moment, -^^ P'^ '^' ^^^^^ji^je. Les vaisseaux saisation, et fermée par suture, si «^^^ ,^ , d,,^ la plaie ou

gnants seront pincés, les corps etiangers, y

dans la vessie, seront de suite enlevés, et la désinfection sera soigneusement exécutée de ces tissus anfractueux, qui ne demandent qu'ci s'infecter.

Pour les plaies de la vessie autres que les plaies par armes à feu, il faut poser également en principe la nécessité d'une exploration immédiate toutes les fois que la plaie est large, toutes les fois que la pénétration de la séreuse est seulement douteuse, toutes lesfois qu'il y a hémorragie ou présence d'un corps étranger ou de fragments détachés de l'os iliaque. La plaie, suivant les cas, sera agrandie, ou on créera, au niveau de l'hypogastre, une incision plus régulière ; ou explorera la vessie, on inspectera la séreuse, et on fermera, s'il est possible, la plaie par quelques points de catgut. Si la brèche vésicale est inaccessible, le drainage de la plaie désinfectée et la sonde à demeure assureront l'écoulement des urines.

Pour les plaiespérinéales de la vessie, la suture est impraticable de ce côté; mais, une fois la vessie ouverte à l'hypogastre, il est possible de chercher à suturer la vessie de haut en bas, ainsi que Delagenière (1) essaya de le faire une fois, sans succès d'ailleurs.

Telle est à notre avis la conduite à tenir en présence d'une plaie de la vessie au début ; mais, lorsque l'on ne voit le blessé que trop tard, et que déjà l'infiltration uro-purulente s'est réalisée, il ne s agit, plus que de drainer et d'évacuer la suppuration en voie de diffusion par des incisions appropriées.

Le traitement des complicalions, de l'hémorragie, des corps étrangers est déjà indiqué.

Parmi les complications éloignées cependant, il en est deux dont il nous reste à nous occuper.

La cystite ne présente ici rien de particulier : elle n'échappe pas aux lois générales du traitement des infections vésicales.

Les fistules sont souvent difficiles à guérir ; l'indication capitale qu'elles comportent, c'est le drainage de la vessie. Assurer par une sonde le libre écoulement des urines, tel est le premier devoir à remplir ; des incisions complémentaires de dégagement doivent être faites sur le trajet de ces fistules, pour supprimer les clapiers, en iaire des fistules unnaires simples, qui guériront par la sonde à demeure. L'avivement et la suture ne seraient indiqués que pour les fistules sans trajet intermédiaire, c'est-à-dire pour les vésico-rectales ou les vésico-vaginales.

Les ruptures delà vessie sont spontanées ou traumaliques Spontanées, elles sont le plus souvent la conséquence d'une altération propre de la paroi vésicale (néoplasme, cystite, amincissement

(1) Delaoenière, Arch. prov. de chir., 1898, p. 240.

68 F. LEGUEU ET ÉlJ, MICHOA. — MALADIES DE LA VESSIE, d'une cellule) ; dans ceLLe première catégorie, Wagner (1) établil encore une distinction, suivant que la rupture estproduitede dedans en dehors (calculs, corps étrangers), oude dehors endedans(tumeur envahissant la vessie, abcès venant s'ouvrir dans sa cavité) ; mais, dans tous les cas, la lésion de la paroi vésicale est constante ; elle constitue le fait dominant, la rupture n'est que secondaire, et sa pathogénic, autant que son évolution, en fait alors une catégorie a

part. ,, . ,

Traumatiqaes, elles sont au contraire la conséquence d une mterventionextérieure,etletraumatismc,toutenrespectantles téguments,

ioue dans la production des lésions le rôle prédominant. Certains faits r-ependant semblent sur la limite des ruptures spontanées et des ruptures traumatiques ; le traumatisme et l'altération de la paroi s'associent pour les réaliser: ils établissent une sorte de transition entre des divisions qui paraissent très tranchées.

ÉTIOLOGIE — Les ruptures de la vessie ne sont pas rares. Bartels (2) en 1878 en réunissaitl69 observations, et^Sieur (3),n'envisageant que les ruptures traitées chirurgicalement, arrive au chiffre respectable de 52 cas

Elles se produisent dans Irois conditions : elles sont la couse-

quence,en effet, d'unoinjection.d'nn effort ou d un occident.

^ I RWTCRES PAR maECTioNS. - La distension de la vessie au cou > d'une injection intempestive ou trop abondante détermine la ruptare Dans certains cas, celle-ci s'est produite sans qu on lu e" à invoquer l'abondance du liquide ou la violence de 1 im-

''tes «rands lavages de la vessie au permanganate de potasse onl déterminé une fois la rupture de la vessie sur un ma aded Audi j ^4) D même, l'injection delavessieau débutd'uue taille hypogastrique a cusTmi certain nombre de fois, la rupture sans que la quantité du 1^ lid injecté ait été trop considérable. Ver.ieuil a ™ a rupture se faire à 1 25 grammes. Sur 9 cas réunis par Uh Imann 1, o), la quan it avait vai^ é entre 100 et 230 grammes. Uhlmann faitjouer avec raison I kI principal à la cystite. Mais il est de-a.oU b.<,.tlte „ e

— l^:ir"les^^^^^^^^^^^^^^

rfaiT:\'!n;X. Notre nfaiti^nou^a'clit avoir observé deux fois 1?, Ï™;..'°Hu;t,c =.t,..péritoné..edel.v„,ic p.. l.v.go (.Ir.-,,. pror. *

cet accident, dont Monod et Delaunay (1) ont égahimcnt cité îles exemples.

Elles se produisent soit au moment où on remplit la vessie par l'injection, soitplus souvent lorsque la vessie, étant pleine pourTaspiration des fragments, on appuie sur la poire de l'aspirateur.

C'est encore l'injection qui est responsable de certaines ruptures observées au cours delà lithotritie (2).

11 est vrai que, dans un certain nombre de ces cas, sinon dans tous, une lésion vésicale, la cystite, préexiste à la production de ces ruptures : maiscetle lésion n'intervientqu'à titre de cause prédisposante, le traumatisme ; la distension joue le rôle principal, et ces ruptures sont en réalité bien diiîérentes des ruptures vraiment spontanées.

II. Ruptures par effort. — La contraction musculaire de l'effort suffit à rompre la vessie distendue : quelques observations au moins tendent à le prouver. Harrisson, Jouley, Cruse (3), ont vu la rupture se produire chez des sujets jeunes en état de rétention; Pousson (4), pour l'expliquer, fait intervenir les contractions propres de la tunique musculaire de la vessie. Le rôle des muscles de la paroi abdominale nous semble plus important : la vessie cède au point faible sous l'influence d'une pression abdominale ti'op forte.

Ainsi s'expliquent les ruptures obstétricales de la vessie : celle-ci, le plus souvent distendue, est comprimée entre l'ut'érus qui résiste et la paroi abdominale qui la presse, et les tuniques vésicales se rompent au point où leur résistance est réduite à son minimum.

III. Ruptures accidentelles. — Les ruptures accidentelles sonl le résultat d'un coup, d'un choc, d'une chute, d'un écrasement.

Elles reconnaissentcerlainescauses/)reJ/5posa/j/es,parrailesquelles la distension vésicale joue le rôle le plus important. Il n'est pas nécessaire que cette distension soit portée au maximum, il suffit que se soit accumulée dans la vessie une quantité d urine correspondant a trois ou quatre heures de continence. Il ne semble pas qu'on ait observé des cas de rupturede la vessie, cet organe étantabsolument vide. L'ivresse, qui annihile le besoin d'uriner, en même temps qu'elle expose a toutes sortes d'accidents, constitue une condition prédisposante de premier ordre. Chez les fous, chez les paralytiques généraux, la rupture vésicale est également favorisée par l'absence du besoin d uriner, par l'insensibilité au traumatisme et aussi peut-être par des altérations pathologiques des parois de la vessie.

Les ruptures de la vessie s'observent presque exclusivement chez 1 homme, dans la proportion de 90 p. 100 environ : elles sont également plus fréquentes en Amérique et en Angleterre, où l'habi'tude

(1) Cités par Blum, loc. cil.

(2) Cauot, Ann (les mal. des or;,, jdn.-urin., iSOi. p. lai.

(3) Cruse, Med. Record, 1871. ' i

(4) Pousson, Rev. de chir., nov. 18«:).

70 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, (le l'alcoolisme cl, de la boxe consLiluenl les fadeurs de celle prédominance.

Dans d'aulrcs circonslances, les ruptures vésicales sonl la conséquence d'un coup porté à Ihypogastre, el Bartels a classé en trois groupes les accidents qui la déterminent : il distingue le groupe des ivrognes, l'individu tombe sur un corps résistant ; le groupe des batailleurs, le blessé reçoit un coup de bâton, un coup de poing à l'hypogastre : le groupe des écrasés, une voiture, un corps pesant, un tonneau, une masse de terre dans un éboulement porte sur l'abdomen.

Dans des cas plus rares, la rupture a lieu par contre-coup porté à la suite d'une chute brusque sur les pieds ou sur les ischions.

ANA.TOMIE PATHOLOGIQUE. — On a signalé des ruptures mcomn/è/es de la vessie : elles sont caractérisées par une déchirure partielle delà paroi et par des ecchymoses interstitielles. Ces contusions n'ont été que rarement vérifiées à l'autopsie; elles sont le premier degré de la rupture complète, qui se fait toujours de dedans en dehors (1) ; c'est là leur seul côté intéressant. Dans un cas de Zeldovitch, la musculaire seule était conservée.

Lesrupturesde la vessie sont presque toujours comp/é/es; la paroi est déchirée dans toute son épaisseur, et la cavité vésicale est ou-

La" perforation est en général unique ; quelquefois cependant la vessie a éclaté en plusieurs points à la fois, et on trouve deux ou trois déchirures différentes de siège et de conformation. ^

Vétendue de la déchirure varie de 1- à 5 centimètres ; elle dépasse rarement cette longueur d'après Bartels. Les ruptures les plus étendues sont celles qui se font du côté de la séreuse ; elles atteignen jusqu'à 10 et 12 centimètres, et le péritoine est alors plus largemenl

déchiré que la paroi musculaire. ■ a^^ Knrd^

En ge^néral de forme linéaire, la déchirure présente des bords déchiquetés, irréguliers ; leur vitalité est amoindrie; ils se sphacelenl

'"touTics points de la surface vésicale ne sont pas également exposés à la rupture, et voici, d'après Rivington (2), quelle serait la fréquence des déchirures suivant les diverses régions de la vessie .

Ruptures en arncre et en Ijas

en arrière et en haut

au sommet

en avant et en haut

en avant

Sieur, analysant 42 observations, trouve la proportion suivante :

(1. Sr„n..«....„, Ueber die Kesti.keit und E.asticil.t der Harnb.ase (.Arc/., /•ar Win. C7ur.. Bd. LI,1S93, p. :586).

' (2) R.r.NGTO>-, 77,e Lanc.el, 1882, vol. I, et vol. U, 1883.

Ruptures postérieures ét inférieures.

— supérieures — antérieures

Suivant qu'elle se fait ou non du côté de la séreuse, la rupture est dite inlra ou cxlrapéritonéale. Dans le premier cas, la séreuse est ouverte, l'urine s'y épanche ; dans le second cas, le péritoine reste intact, l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire périvésical, et la nature des accidents qui en seront la conséquence sera très dilTérente dans un cas comme dans l'autre.

a. Les ruptures inlrapérilonéales sont les plus fréquentes ; elles s'observent, par rapport aux autres dans la proportion de 80 à 90p. 100; dans les expériences cadavériques, on produit au contraire assez facilement les ruptures exLrapéritonéales. Elles sont surtout la conséquence des chocs portés sur l'hypogastre et ne sont que rarement produites par des fractures du bassin.

L'urine est versée dans le péritoine et résorbée en partie : la toxicité de l'urine normale, dont les travaux de Feltz et Rilter, de Bouchard (1), ont démontré la réalité et le degré, se manifeste alors par des accidents graves, qui, dans certains cas rares, entraînent rapidement la mort sans qu'à l'autopsie on trouve toujours de péritonite. En général, cette résorption n'est ni assez rapide ni assez abondante pour qu'il y ait intoxication, et les accidents à redouter dépendent beaucoup plus de la septicité de l'urine.

On sait, depuis les travaux de Guyon (2), que l'urine aseptique injectée dans le tissu cellulaire n'y détermine aucun accident : pour qu'elle soit nocive, il faut qu'elle soit seplique. Les recherches de Strauss (3) et de Tuffier ont bien mis en relief l'influence de la septicité de l'urine, sur le péritoine en particulier. Une injection d'urine aseptique dans le péritoine ne détermine pas de péritonite, et la clinique nous montre souvent des malades atteints depuis cinq, six jours ou plus de rupture intrapéritonéale de la vessie, sans qu'il y ait de péritonite.

iMais aussi l'apport incessant d urine dans le péritoine devient à la longue une cause de péritonite (Strauss). Quand on ouvre un uretère dans la cavité abdominale, au lieu de voir l'animal résister comme après la ligature d'un uretère, on le voit succomber du cinquième au huitième jour, sans qu'on ait pu obtenir une réunion par première intention de la plaie opératoire. L'infiltration appelle l'infection, et les agents de cette infection viennent ou de l'extérieur par la plaie ou de l'intestin à travers ses parois. De là la fréquence de la péritonite à la suite des plaies intrapéritonéales de la vessie.

h. Les ruptures ea://-a/je/v7o/zî/a/es se produisent -par ordre de fré-

(1) BoucHAut., Levons sur les auto-intoxications, 1887

(2) Guyon, Leçons cliniques, 3» édit., t. I, p. .308.

(3) Sth.vuss, Soc. f/e hio;., 1891.

72 F. LEGUE U ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, qucnce à la partie antérieure, dans la région postérieure, ou sur les parois latérales.

Elles sont relativement moins graves ; leur évolution est subor- «lonnée aux lois que nous venons d'énoncer. Aseptique, l'urine se répand dans le tissu cellulaire, suivant la disposition des gaines aponévrotiques, et il n'y aura pas d'accidents généraux. Septique, elle détermine immédiatement des lésions de péricystite phlegmoueuse ou gangreneuse. En général, il n'y a pas d'accidents pendant les premiersjours, mais rinfection s'établit secondairement dans ce milieu favorable de culture, et rinfdtration uro-purulente se réalise. Lorsque la perforation est de minime étendue, les désordres se localisent, et un abcès simple, un phlegmon circonscrit en est la

conséquence. • i i i

S'il existe en môme temps une fracture du bassin, le loyer de la fracture communique avec l'épanchement, l'infection s'y propage, et rostéorayélitc qui en résulte laissera à sa suite, si le malade gueril, des séquestres et une suppuration interminable.

MÉCANISME. — Le mécanisme des ruptures de la vessie a été étudié par de nombreux expérimentateurs, qui ont essayé d'expliquer son mode de production et le siège d'élection de la déchirure.

Houel, en 1851, admet que la vessie, en se dilatant, qmltela conca- • vité sacrée et vient se mettre en contact avec l'angle sacro-vertebral , contre lequel elle est écrasée. Cette théorie de l'écrasement n explique pas les sièges antérieurs et inférieurs des déchirures, leur direction presque toujours longitudinale et très rarement transversale. ^ Stibenrausch (l), en 1895, publie le résultat de ses recherches- Comme tous, il insiste sur la nécessité de la réplétion de la vessie, avec un contenu incompressible. Lorsque celle-ci est soumise a un choc, elle se rompt quelquefois à l'attache des ligaments pubiovésTcaux, sous l'action direcledu choc; mais le plus souvent le traumatisme a pour résultat une augmentation brusque de la tension mtravésicale, qui se transmet intégralement à toutes les parties de la paroi qui cède là où anatomiquemenl et physiologiquement elle est \l plu's faible. Elle éclate. Or c'est à la partie postéro-superieure que a musculature vésicale est le plus faible. De plus à ce mveau comm le montre les expériences de Berdnt (;2), la vessie do, 'rore céder n'ayant plus le soutien rigide que lui forme plus bas la ceinture et le plancher pelvien.

SYMPTOMATOLOGIE ET MARCHE. - Deux ordres de symptômes

(1) ST„an«a.cscH, Uebc- die Fesli.Ueit und Ela.ticit.t der Harnb.a.e iArck.

B^Î^;?^P«ne unte.-s..c, .en .... Harnblasen.uptu. ,^rcH. ,

klin. Chir., 1890).

caraclérisent les ruptures de la vessie : des signes généraux et des signes locaux.

Les symptômes généraux tiennent au shock, à la contusion abdominale ; au moment de raccidcnt, le blessé perd connaissance, la face est pâle, le pouls petit, dépressible et fréquent, la respiration superficielle; il y a des nausées, et les extrémités se refroidissent. L'intensité de ces manifestations n'est pas toujours en rapport avec l'étendue des lésions. Olis et Poland les ont observés sans qu'il y ait de lésions viscérales. Inversement, le shock peut manquer absolument, bien que la vessie soit rompue. Sieur rapporte 4 observations dans lesquelles, malgré la rupture, aucun symptôme général ne se manifesta.

Un malade, opéré par l'unde nous peu aprèsavoir été renversé par une voiture, rentra chez lui et monta un étage. Un opéré de Quick continua durant un jour à exercer son métier de laboureur avec une rupture vésicale.

Dans les cas graves, ces premiers phénomènes ne font ques'accenluer; la température s'abaisse au-dessous de la normale, le pouls devient filiforme et imperceptible, et la mort peut survenir en quelques heures.

Dans les cas plus heureux, la réaction s'opère, le pouls se relève, la respiration se régularise, et c'est au cours de ce complexus symptomatique que se déroule le tableau clinique appartenant en propre à la rupture.

Les symptômes locaux sont représentés par la douleur et les troubles de la miction.

Quelquefois les malades ont éprouvé au moment de l'accident une sensation de déchirure ; le fait est rare. Cependant une douleur assez vague, mais constante, caractérise la rupture au début : si la rupture est inlrapéritonéale, la douleur se diffuse bien vite à tout l'abdomen et perd ses caractères propres ; si elle est extrapéritonéale, la douleur esl souvent marquée par les signes, concomitants de fracture du bassin, ou n'est représentée que par une sorte de tension au niveau du périnée, de la racine des bourses, et une sensation de plénitude existant sur la paroi antérieure du rectum.

Les blessés éprouvent en général un pressant besoin d\iriner, mais ne parviennent pas à le satisfaire. Alors môme que la miction est possible, la force de projection de l'urine est plus faible. La quantité d'urine rendue est absolument insignifiante. Les urines contiennent quelquefois, mais pas toujours, une certaine quantité de sang.

Lorsque la rupture esi inlrapéritonéale, le ventre estordinairement tendu, ballonné, douloureux; à la région hypogastrique, on constate une zone de matité d'étendue variable, et queUiuefois on trouve de l'ascite dans les fiancs. Puis peu à peu, au bout de trois à cinq jours, se déroulent les degrés de la péritonite; la sensibilité du ventre

s'exagère et se diffuse, le pouls s'accélère, la lempéralure s'élève; des vomissements porracés, bilieux ou fécaloïdes coniplèlenl ce tableau^ qui se dénoue par la mort en quelques jours, si l'on n'intervient pas. Cependant la péritonite n'est pas fatale : Hamilton, Bricheti, Brown ont vu la mort survenir au cinquième jour sans péritonite. Dans un fait de Knox, un caillot avait obturé la perforation et prévenu l'épanchement de l'urine dans le péritoine. La péritonite peut-elle guérir? Ce n'est pas impossible. Morris, en 18S7, a rapporté un exemple qui tend à le prouver, mais on ne doit pas compter sur cette terminaison exceptionnelle, et le vieil adage d' Ilippocrale : « Cui persecta vesica, lethale «, conserve toute sa rigueur désespérante.

Lorsque la rupture est exlrapérilonéale, on voit rapidement se manifester à la région hypogastrique un gonllement, bientôt suivi de l'apparition d'une ecchymose. L'inliltration gagne la paroi abdominale, s'étend à la racine des cuisses, au petit bassin, où elle est plus' difficile à reconnaître ; elle se caractérise localement par un empâtement douloureux et par les signes généraux de la suppuration, fièvre, abattement, anorexie.

Dans certains cas, la perforation est petite, l'infection tardive, les désordres se localisent : au lieu d'une infiltration, c'est un abcès pelvien que l'on voit se former ; Duplay (1) en rapporte un exemple : l'abcès vint s'ouvrir à l'arcade crurale, mais le malade mourut cependant plus tard des suites d'une suppuration prolongée.

PRONOSTIC. — Pour les ruptures intrapéritonéales, le pronostic est extrêmement grave ; la terminaison funeste est la règle.

Les ruptures extrapéritonéales sont moins graves; dans quelques cas heureux, on a vu la guérison survenir après des accidents de longue durée. Mais, quand il existe en même temps une fracture du bassin, la mort en est presque toujours la conséquence.

DIAGNOSTIC. — Il n'est aucun signe caractéristique de la rupture traumatique de la vessie : elle ne se reconnaît qu'à un ensemble de symptômes: il faut y penser et savoir la rechercher, quand on se trouve en présence d'un malade atteint de contusion de l'abdomen et surtout de fracture du bassin.

Dans ces cas, on croit facilement à une simple rélenlion d urine, si fréquente à la suite des chocs portés sur l'abdomen; s'il y a hémorragie par l'urètre, on croit à une rupture de l'urètre, et dans un cas comme dans l'autre le calhétérisme lèvera tous les doutes

Les ruptures de Vurètre postérieur surtout sont assez délicates a distinguer de la rupture de la vessie : elles coïncident presque toujours avec une fracture du bassin, la rétention est complète, un peu

(1) Fou,.N cLDuPLAV, TraiLc de palhol. exlcmc, l. VI, p. 662.

de sang s'écoule au méat, et, avant tout examen, on peut se demander si c'est la vessie ou l'urètre qui est rompu.

Dans ce dernier cas, le périnée est envahi par une ecchymose étendue en arrière du muscle transverse, s'infiltrantdu côté des fosses ischio-rectales et n'atteignant au contraire ni le périnée antérieur, ni les bourses, ni la verge. Au toucher rectal, on trouve, en avant du rectum, un empâtement manifeste avec une douleur localisée, et surtout on perçoit un globule vésical régulier, et plus ou moins accentué. Sur un malade que l'un de nous a observé avec Michaux à Beaujon en 1893, on percevait assez nettement la distension vésicale; on pensa avant le cathélérisme à une rupture plutôt de l'urètre que de la vessie, et l'opération confirma le diagnostic. Dans ces cas, la sonde d'ailleurs, comme l'explorateur, s'arrête en avant de la vessie, et on peut ainsi, en combinant le toucher rectal et le cathétérisme, préciser le siège exact de la rupture. .Quand enfin on voit un malade, quelques jours après un traumatisme, présenter soit de l'infiltration d'urine, soit de la péritonite, seuls les commémoratifs fournis par le malade permettront de rattacher l'une ou l'autre à sa véritable cause.

Enfin le cathélérisme donne des renseignements importants, et on est en droit d'y avoir recours. La sonde introduite dans la vessie laisse écouler de l'urine presque toujours sanglante. La quantité, dans des cas exceptionnels, peut être très abondante, atteindre et dépasser 1 litre. Dans une observation de Ouick (1), il est noté que l'on évacua ainsi 3 800 centimètres cubes d'urine sanglante; le ventre, ballonné et mate, s'affaisse et devient sonore après cette évacuation ; la sonde avait donc vidé l'urine épanchée dans le péritoine. D'ordinaire la quantité d'urine retirée est modérée. Morel (2) a noté, au cours de trois observations, un signe auquel il attache une grande importance; le sondage, quel que soit l'intervalle écoulé, donne toujours la même quantité de liquide, la brèche vésicale à partir d'une certaine capacité laissant passer le surplus. De plus si, après un sondage, on fait faire au blessé quelques mouvements, se mettre debout, on peut de nouveau retirer de la vessie de l'urine; c'est celle contenue dans le péritoine qui a de suite rempli le réservoir urinaire.

On a proposé de ne pas se contenter du cathétérisme évacualeur : de faire une injection vésicale, pour voir le globe vésical se dessiner, puis s'afl'aisser et disparaître spontanément, pour constater que le liquide injecté ne ressort pas en totalité. Walsham, par une injection d'air stérilisé, provoqua un ballonnement généralisé du ventre et la disparition de la matité hépatique, preuve évidente de la rupture. Mais il semble bien que tous ces procédés exposent à la contamination

(1) QuicK, IntraperiLoneal rupture ol" tlie urinary lîladcler (Annals of Surg.

(2) MouF.L, Contribution t\ l'étude des ruptures Iraumatiques de la vessie {Annales des mal. (/dn.-urin. 1906, j). soi).

plus grande du pôritoiiie où à rinfillration plus étendue de la région préviscale ; el ils doivent être abandonnés. La cystoscopie, pour la môme raison, n'est pas i'i recommander ; de plus, elle est presque toujours impraticable.

On tAchera de faire le diagnostic entre les ruptures intra et extrapéritonéales. On se rappellera que les premières sont surtout fréquentes lorsqu'il n'y a pas de fracture concomitante du bassin. On se basera sur les phénomènes de réaction périlonéale, sur la douleur limitée à la région sus-pubienne.

TRAITEMENT. — Toute rupture de la vesâie doit être traitée par l'intervention immédiate. Abandonné à lui-môme, le malade est exposé à une série de complications graves, et seule l'intervention chirurgicale réalise les deux indications : suturer la perforation et assurer l'évacuation de l'urine infectée.

On a, il est vrai, signalé quelques cas de guérison à la suite simplement de la mise d'une sonde à demeure. Mais, en somme, les succès de Morris, Delamarre, Sueur et Dubujadoux ne doivent pas empêcher que la sonde à demeure ne soit une méthode de pis aller, à employer seulement lorsque les conditions matérielles ou autres empêchent toute opération.

L'opération sera pratiquée aussitôt que possible après la rupture, dès que l'état de shock, sous l'influence des injections de sérum et des piqûres stimulantes, aura disparu. La précocité de l'intervention a une importance capitale pour le pronostic. Nombre d'interventions ont pu être faites très rapidement après l'accident, deux heures (Murphy), quatre heures (Collier), cinq heures (Grant), six heures (Holmès, Legueu, Michon) avec guérison. Mais il ne faut pas désespérer même lorsqu'un laps de temps considérable s'est écoulé, tel le succès de Ouick (1), deux cent cinquante-quatre heures après l'accident.

Comme toutes les statistiques des interventions pour contusion de l'abdomen, celles des opérations pour ruptures vésicales s'améliorent. Sieur, sur 34 opérés, trouvait que 14 seulement avaient guéri et que 20 étaient morts, soit 58 p. 100. Plus récemment, en 1901, Alexander (2), sur 45 cas de ruptures intrapéritonéales traitées par la suture, releva 23 morts, c'est-à-dire environ 52 p. 100. Enfin Dambrin et Papin (3) ont établi une statistique de 78 cas de ruptures intrapéritonéales consécutives à une contusion abdominale et pour lesquelles la laparotomie a été pratiquée. Il y eut 44 guérisons et

(1) QuicK, IntraperiLonealruptnrcoflheurinary bladdcr [Ann. of surgcrii, 1<?07, p. 95).

(2) Ai.E.\ANDER, -Inn. o/'surv/ery, aoùL 1901. ,

(3) DAMnn.N et Pai-ix, Rupiurcs inlrapcritoncnlcs de la vessie (Ann. des mal. gén.-urin., 1901, p. 6-41, 721, 801).

34 morls, soit 43,5 p. 100. Les décès ont été dus 17 fois à la périlonitc, 9 fois à tiii shock opératoire, 1 fois à riiémorragie. Si, dans ce relevé, on ne lient compte que des faits postérieurs à 1895 et au nombre de 34, la mortalité s'abaisse à 20,5 p. 100.

Dans les cas où la rupture est extrapérilonéale, on a pu avoir recours à l'incision périnéale. Autrefois on allait à la vessie par le procédé de la taille latérale ou médio-latérale. Talc (l), Briddon (2), Shraddry (3), Thompson (4) opérèrent par cette voie : mais alors il ne peut s'agir que de drainage. Il ne faut pas songer à la suture de la perforation, qu'on ne trouve pas et que d'ailleurs on ne pourrait aborder. L'opération n'est même pas sans danger : le malade de Talc mourut d'hémorragie. Aussi la voie périnéale est-elle aujourd'hui absolument abandonnée : l'incision périnéale reste le complément du drainage, dans les cas où l'incision haute ne paraîtrait pas suffisante pour évacuer les liquides infiltrés.

L'incision périnéale nedoitintervenirque dans deux circonstances : quand l'infiltration d'urine est déjà réalisée, des débridements larges sont nécessaires et il y a avantage à ajouter une incision périnéale à l'incision hypogastrique. Mais, môme en dehors de ces cas, où l'incision périnéale sert à compléter le drainage, il peut y avoir nécessité de passer par le périnée pour drainer la vessie, quand, avec une rupture de la vessie, coexiste une déchirure de l'urètre par fracture du bassin. Pour assurer le drainage de la vessie et mettre une sonde à demeure, il est alors nécessaire de faire une urétrotomie externe sur l'urètre postérieur, comme le fit Guelliot (5), dans d'autres circonstances, il est vrai, et aussi Daniel Mollière (6) et Harrison (7), avec succès, pour des ruptures complexes de la vessie.

Donc on peut dire que presque toujours on fera une incision suspubienne. Celle-ci, dans les cas où le diagnostic du siège est incertain, permet de préciser la variété intra ou extrapérilonéale ; avant d'ouvrir le péritoine on voit s'il existe de l'infiltration uro-sanguine dans la cavité de Retzius. En cas d'affirmative, on recherche la brèche, on la suture et on établit un drainage prévésical ; on peut, en présence de difficulté pour réunir la plaie, d'infection urinaire manifeste, faire un drainage sus-pubien de la vessie.

Il faut se souvenir qu'en dehors de la rupture vésicale l'henjatomc de la loge de Retzius est exceptionnel.

Si la région prévésicale est indemne, on ouvre le péritoine. Cette incision doit être faite le blessé étant en position horizontale ; aussitôt

(1) PiiiDGiK Talc, Bril. mcd. Journ., vol. I, 1887, p. 973.

(2) Bhiddon, A'ei/; York med. Journ., vol. XLv[ 1887, p. 482. (H) SiiHAnuY, A'ew York med. Journ., 1880, p. 49i.

(4) TiiOMi-so?,, Bril. med. Journ., t. VIII, 1885, p. 738. (d) Guelmot, Congrès /rnnçaLs de chir., 1892, p. 708.

(6) Daniel Moi,LiÈnE, Lyon méd., mars 1S89, p. 386.

(7) IlARiusfiN. Ann. de.<i m;d. des orçj. gèn.-urin., 1892. p. ir,0.

la séreuse ouverte, on éponge aA'ec soin le liquide du petit bassin et, lorsque rassèchement est obtenu, on peut, pour faciliter les recherches, Bcetlre le malade en position déclive.

Le but que l'on doit poursuivre est la suture correcte de la plaie vésicale ; dans la majorité des cas, celle-ci étant située en haut et en arrière, elle est d'un abord facile et on fera une double suture; par exemple une première suture à points séparés de catgut et comprenant toute Tépaisseur des parois, muqueuse, musculaire et séreuses, et une seconde avec de la soie ou du Ql de lin en surjet séro-séreux destinée à enfouir la première. Dans les cas de plaie très antérieure, Hildebrand, Berndt ont proposé des procédés permettant de la transformer en plaie extrapéritonéale.

Lorsqu'au contraire la déchirure est située très profondément dans le Douglas, la réparation peut en être fort difficile. Bouglé (1) avait, dans un cas semblable, ouvert la vessie et suturé la vessie de dedans en dehors.

En présence de difficulté opératoire extrême, à cause d'impossibilité du cathétérisme par la voie urétrale, ou d'infection vésicale très accentuée, on peut donc être amené à renoncer à la suture et se contenter de drainer la vessie par l'hypogastre. C'est ainsi que firent Walter Sonnenburg, Datziel, en suturant la plaie vésicale à la plaie abdominale; Duncan, Browin, Rose sans suturer la vessie à la paroi. Mais on n'agira ainsi que quand on ne pourra faire mieux.

Lorsqu'on a fait une suture de la vessie, il est toujours utile de mettre une sonde à demeure par l'urètre ; on peut, dans ces cas, soit employer une sonde-béquille, soit une sonde se fixant d'elle-même comme celle de Le Breton.

La sonde à demeure est, aux yeux de la majorité des chirurgiens, supérieure au cathétérisme intermittent.

De même que pour une rupture extrapéritonéale on doit établir un drainage prévésical, on doit mettre un tamponnement ou un drain dans le Douglas, lorsque la déchirure s'est produite au niveau de la

En résumé, si l'on a fait le diagnostic de rupture de la vessie, on doit faire une incision sus-pubienne, s'assurer si la lésion est intrapéritonéale ou extrapéritonéale; la suturer complètement si possible; faire un drainage prévésical ou intrapéritonéal, suivant la variété, et mettre une sonde à demeure. C'est là une ligne de conduite aussi indiquée qu'une laparotomie pour la rupture de l'intestin, et le chirurgien a pour lui de se trouver en présence d'un organe à contenu infiniment moins septique.

(1) BouGLÛ, in FunnuHY, Études sur les ruptures traumatiques de la vessie. Thèse de doctorat, Paris, 1900.

On comprend sous ce Litre tous les corps étrangers qui ont pénétré dans la vessie à travers une perforation traumatique ou spontanée de ses parois, ou par les voies naturelles. Les calculs formés spontanément dans la vessie sont à part : leur étude sera faite ailleurs. Nous devons rappeler seulement que les calculs se développent souvent autour d'un corps étranger qui leur sert de noyau.

ÉTIOLOGIE. — La variété des corps étrangers qu'on rencontre dans la vessie est innombrable : au lieu de nous livrer à une fastidieuse énuméralion, nous les diviserons en trois groupes suivant qu'ils pénètrent dans la vessie à travers une plaie, à travers une fistule ou à travers V urètre (1).

r Corps étrangers ayant pénétré à travers une plaie. — Ce sont en général des fragments métalliques, des éclats d'obus, des éclats de fer ou de fonte; les balles, lorsqu'elles atteignent la vessie à la fin de leur course, n'ont pas la force de traverser deux fois ses parois; elles tombent dans sa cavité. Parfois, la balle reste incluse dans les parois mêmes de la vessie et ne pénètre dans la cavité qu'à la faveur d'une inflammation ulcéreuse.

D'autres fois, ce sont des débris de vêtements que l'on rencontre ou encore des esquilles, entraînés par le projectile : Bartels, sur 82 cas de corps étrangers de la vessie d'origine traumatique, signale 10 fois la présence de morceaux d'habits, 'l'I fois celle de fragments d'os; 40 fois il s'agissait de projectiles de divers calibres.

Dans certains cas, c'est la pointe d'un instrument piquant ou contondant qui s'est brisée dans le choc et est restée dans la vessie; il est encore plus exceptionnel qu'avec les plaies par armes à feu de voir l'instrument entraîner dans la vessie des fragments de vêtement. Cependant, sur un malade observé par Thou venin (2) et qui s'était empalé sur le pied d'une chaise, un morceau de pantalon avait été projeté dans la vessie et fut plus tard expulsé par l'urètre.

2° Corps étrangers ayant pénétré dans la vessie A travers une perforation lente des parois. — Lorsque l'intestin adhère à la vessie, qu'il s'agisse d'inflammation ou de néoplasme, la communication s'établira un jour entre les deux cavités; le contenu de l'intestin passera dans la vessie, et on verra s'éliminer par les urines ou des matières fécales ou des produits d'une digestion incomplète,

(1) GiînHAïui RuDKN, Deutsche Zeilschr. far Chir., Bd. XXXIII, 1891.

(2) TiiouvENiN, Bull, de la Soc. chir., 1872, p. 513.

des pépins de raisin ou d orange, des vers inleslinaux. Malgré que rinlestin soit le récepLacle habituel du colibacille, Tinlection de la vessie ne se réalise que très tard ii la suite de ces tislules intestinovésicales ; nous avons vu plusieurs malades dans le service de Guyon, chez lesquels les urines restaient claires, malgré que la vessie communiquât largement avec Fintestin, et ce fait très curieux prouve une fois de plus qu'il faut à l'infection des conditions adjuvantes pour qu'elle s'installe dans la vessie.

Dans quelques cas rares, la vessie a été mise en communication avec le sac d'une grossesse extra-utérine, et des débris de fœtus, plus ou moins incrustés, ont été trouvés dans sa cavité.

De même on a vu des kystes s'ouvrir dans la vessie et y déverser leur contenu : des kystes hydatiques leurs vésicules; et des kystes dermoïdes, des dents, des cheveux surtout. La pilimiction dont Rayer (1), Broca (2) ont rapporté des exemples, reconnaît en général cette pathogénie. ^

Dans d'autres cas, c'est un abcès ossifluent qui s ouvre dans la vessie et y entraîne avec son contenu des fragments osseux. La pénétration des fragments osseux se fait quelquefois longtenips après la guérison de l'affection osseuse, Goullioud (3), Ungerer (4), Heydenreich (5), Desnos (6), Gayet (7) et Heresco (8), ont fait connaître quelques exemples de ces migrations tardives et d ailleurs

exceptionnelles.

Enfin, depuis que les opérations gynécologiques se sont multiphees on observe plus souvent une série de corps étrangers qui rentrent dans cette catégorie : ce sont les fils de soie, utilisés dans la laparotomie pour la ligature d'un pédicule, el quon retrouve plus tard dans la vessie, où ils sont devenus le noyau d'un calcul. Mandoch, ^itze, V Dittel, Landau, Mankiewiz (9) ont observé des cas de ce genre Pour expliquer leur présence dans la vessie, deux hypothèses sont possibles : on peut admettre ou bien que, lors de a ligature, la paroi vésicale a été saisie dans le fil, qui a fini par tomber dans la cavité vésicale, ou bien la présence du fil pédiculaire a été l'occasion d un abcès qui s'est ouvert secondairement dans la vessie.

30 Corps étrangers ayant été introduits dans la vessie a

(1\ Rayeu, Mém. de la Soc. de ijioi., 1850

2 Bhoca, Bull, et mém. de la Soc de dur. 1868

3 GouLuo.u, Ostéites du bassin,, ^ ''''' '^'^ ^y^/"' jes voies urinaires, \i\ Ungeuer, Des fragments d'os comme corps etran^eis

Thèse de Slrashourçi,iSn.

(i) HEyi.ENRKicn, liev. med de l hsl, 1892. 6) Desnos, Ann. des mal. des onj. ;,ea.-urLn., 1892, p.

schr., 1893, n'>2).

travers l'urètre. — En première ligne, se présentent ici les corps étrangers introduits dans la vessie dans un but chirurgical : fragments d'instrumentbrisé, morceaux de sonde, bougie conductrice de Béniqué. Les sondes molles, quand elles sont vieilles et altérées, se brisent facilement. Les bougies conductrices doivent toujours être vérifiées avant leur introduction dans l'urètre; elles se détachent souvent à la jonction de l'armature métallique et de la bougie ellemême.

Puis voici la série longue des objets introduits dans l'urètre par les malades eux-mêmes et dans un but inavouable.

Ce sont en général des corps allongés, des porte-plume, des crayons, des aiguilles à tricoter, des baguettes de bois, des épis de graminées, des morceaux de paille, un tube de biberon (Guyon), une aiguille à repriser (Legueu) (1). Chez la femme, le plus souvent, ce sont des épingles à cheveux.

Chez les enfants, ce sont plutôt des fèves, des haricots, qu'ils s'introduisent dans l'urètre comme d'autres les mettent dans le nez ou dans l'oreille.

Certaines observations concernent des faits étranges : Voillemier eut à extraire de la vessie une boucle d'oreille et une lanière de crin de 12 centimètres de long; Bazy (2) trouva dans la vessie une verge de porc, que le malade s'était introduite dans l'urètre. Leuwenhœck trouva une touffe de laine contenant de la paille, et Vincent (3) un thermomètre médical; Guyon, une tige de fraisier.

Chez la femme, dont l'urètre est court, dont le sphincter est plus lâche, on comprend facilement comment se fait la pénétration de ces corps étrangers. Chez l'homme, le mécanisme est plus complexe, mais se définit encore aisément: le corps étranger, Kauffmann l'a établi, cherhine dans l'urètre comme un épi de graminée qu'on met dans la manche et qui remonte jusqu'au coude. L'extrémité mousse du corps étranger, quel qu'il soit, est toujours celle que l'on introduit la première ; l'autre extrémité, au contraire, pointue ou irrégulière, est introduite la dernière. Une fois abandonné par mégarde dans l'urètre, le corps étranger s'appuie par son extrémité pointue ou rugueuse sur la paroi urétrale, et tout ce qui viendra modifier la longueur de l'urètre le fera progresser vers la profondeur. Les tractions exécutées sur la verge pour la ramener à l'extérieur, la rétraction qui fait suite à l'érection qm existait au moment de l'introduction n'ont pas d'autre effet. Et une fois que le corps étranger a franchi l'urètre postérieur, les contractions de la portion membraneuse le pousseront d'autant plus facilement vers la vessie que, de ce côté, il n'y a plus de résistance.

(1) Legueu, Bull, de la Soc. anal., févr. 1894.

(2) Bazy, Ann. des mal. des orçf. qén.-urin. 1891

(3) V.NCENT, cit6 par IIach., Dicl. encyclop. des sa. méd., art. Vessie, p 30(5 Chirurgie. XXX. .

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Trois éléments intéressent le chirurgien: 1" la position du corps étranger; '2" les modilicalions qu'il subit; 3° les lésions secondaires de la vessie.

1° Position du corps ÉTRA.NGEn. — Elle varie avec sa nature et ses dimensions :

a. Cot^ps courts. — De petites dimensions, ils ne s'attachent pas à la paroi, à moins qu'ils ne soient piquants. Ils obéissent aux lois de la pesanteur. Plus lourds que l'eau, ils tombent au niveau dubasfond, en arrière de la saillie prostatique, parfois dans une cellule vésicale. Plus léger, ils remontent vers le sommet de la vessie, surnagent à la surface (fragments de stéarine Legueu).

b. Corps mous. — Tels que les fragments desonde, les bougies, ils se replient dans la vessie ; leur flexibilité leur permet de s'adapter ainsi aux dimensions de la vessie, et ils prennent la même situation que les corps rigides, dont la longueur n'excède pas 10 à 12 centimètres.

. c. Corps rigides. — Genx-ci, au contraire, ne peuvent se replier dans la vessie, et la position qu'ils prennent varie avec leur longueur.

Ceux dont la longueur n'excède pas 10 à 12 centimètres s'accommodent au diamètre transverse de la vessie et se placent, suivant l'axe transversal de l'organe, près du col. MM. Guyon et Henriet(l) l'ont bien établi : c'est au niveau de ce diamètre transverse et près du col nu'il convient de chercher ces corps étrangers rigides et aussi ceux dont la mollesse a permis l'inflexion, tels que les fragments de sonde ou de bougie.

Au contraire, les corps rigides et longs de 12 à 20 centimètres, fussent-ils parfaitement mousses à leurs extrémités, s'arc-boutent nécessairement contre les parois de la vessie et ne peuvent évoluer ; il en est de même d'autres corps plus petits, mais dont les extrémités sont pointues; ils s'engrènent dans la paroi vésicale et ne peuvent non plus se mobiliser pour prendre la place qui conviendrait a leur longueur. En général, les corps étrangers de cette catégone, les crayons, les thermomètres, les épingles à cheveux se fixent dans le sens de leur introduction, c'est-à-dire suivant le diamètre antero-postérieur ou suivant un diamètre légèrement oblique.

Les épingles à cheveux, quand elles ne sont pas trop longues et auand elles sont introduites dans la vessie pleine, peuvent rester pendant quelque temps mobilisables et être refoulées par a première Son dans le diamètre transversal. Mais, en général, elles res en implantées par leurs extrémités pointues au voisinage du col et arc-boutées par leur extrémité mousse au contact de la Pa-i po e rieurc et plus ou moins haut (2). La cystoscopie a permis à Janet de

Got;! Co;;' "tïanger's de l'urclrc et de .a vessie iAnn. de., n.al. des or,, gén.-urin., 1895, p. 108).

CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE. 83 se renilre compte des variations de position qu'elles subissent pendant les alternatives de réplétion et de vacuité de la vessie. Quand la vessie se remplit, elles se couchent sur le bas-l'ond vésical suivant le diamètre antéro-postérieur. Quand la vessie se vide, leur extrémité postérieure se soulève, le corps étranger se redresse en pivotant autour de son point d'appui antérieur, soit en restant dans le plan antéro-postérieur, soit en se rejetant à droite ou à gauche pour devenir oblique. Ces notions sont importantes à connaître pour pratiquer l'extraction de ces corps; celle-ci se fera en effet souvent plus facilement A vessie vide ou demi-pleine, pendant la phase de redressement, qu'à vessie très pleine, car alors les instruments d'extraction trouveraient le corps étranger dans le sens antéro-postérieur et n'auraient aucune prise sur lui; il n'en sera plus de même lorsque, la vessie étant vidée, le corps étranger aura pris une situation oblique ou transversale.

2° iMoDiFicATiONs ULTÉRIEURES. — La plus couslante et la plus importante des modificalions que subit le corps étranger dans la vessie, c'est Vincruslalion. Elle commence peu dejours après l'introduction et consiste en un dépôt de phosphate ammoniacomagnésien. Les irrégularités de la surface du corps étranger facilitent cette incrustation ; ainsi les projectiles de fer et de fonte s'incrustent plus facilement que ceux de plomb. Une balle peut être enveloppée totalement par l'incrustation et se présenter sous les apparences d'un véritable calcul. Lorsque le corps étrangerest allongé, l'incrustation se développe surtout à sa partie moyenne et respecte ses extrémités; il prend une forme en lonn.M' "^'""t dimensions de l'incrustation lui

donnent la configuration d'un calcul, on retrouve encore, émer-

Sh;:: -^-^-^^^«p-^^-« -ps

3° Lésions CONSÉCUTIVES. - La vessie peut ôtreperforéepar un corps ranger au momentde son introduction; la perforation siège alor a milieu de la lace postérieure, dans l'a.xedu col. Péan en rLporte

eTrïï:rde la ^re!^" ^^^^^^^^^'^ ^'^^ ^^^^^

La c,;stite cependant n'est ni fatale ni constante, et la vessie neut tolérer pendant longtemps un corps étranger comme ellI toXe un

Fig-. 21. — Calcul aulour d une aiguille (Musée de Necker).

84 F. LEGUEU ET ÉD. MICIION. - MALADIES DE LA VESSIE, calcul, sans réagir et sans s'entlammer ; mais Tinfeclion se produit souvent, apportée elle-même par le corps étranger dès son in roduction, ou appelée plus tard par l'irritation due à sa présence. Dès lors, les lésions se manifestent d'une façon d'autant plus mtense que le corps étranger agit comme une cause persistante d irritation. Des ulcérations se développent sur la muqueuse, aux «/^J/^^^^ avec le corps étranger, et ces ulcérations peuvent déterminer la perforation secondaire de la vessie. eA.,„^nr.p ^ La péricystite scléreuse ou suppurée en est encore a conséquence, ainsi que les suppurations ure7e>o-rena/es ascendantes ; ces complications ne présentent en l'espèce rien de particulier.

ÉVOLUTION CLINIQUE. - Les corps étrangers de la vessie n^ont pas de symptômes propres. Tant que la vessie reste lo «ranle^ils ne se révèlent par aucin symptôme ; et lorsque la vessie s'enflamme les malades qui'en sont porteurs présentent simplement les signes d une

^i^rr itioSon, ou dans les Jours qui la suivent, il

exfsrsouvent quelques symptômes ^'^^^^0^^--^;/;-^^^^^^^^^^^^^^ ne sont que passagers, ils s'effacent en quelques jours, et comme les ma ades n on't aucine tendance à avouer leur aventure, ils se gardent

Les douleurs, la fréquence des miction , ^ PUS jans les u^^ maturie, rappellent la cystite des caicuieu

sidère au début

tuberculeuse chez les ^'/^K^^f '."".-e ces affccLions. ees.aladesco..e— ^^^^^

Cependant le corps eiiano^i F ,,-„,:„„,;on se faire au travers térieur. Dans des cas rares, on a vu 1 ^^^^^^^ des parties molles, par l'orifice ^ P f^j^minale consécutive à vaginale spontanée, -J^^^l^Vou e ^r^^^^^^^

la perforation de la vess e et a 1 ertur i « ^^^turelles, par ^lus souvent, -"-f.^.^^l^^^^^gL traumatique, Bart^^ rurèlre. Sur 87 cas de corps et. ^^^^^^^^ .^^^^ , fois il s'agis-

a noté 28 fois cette expulsion spontanée par l ui e

sait de débris d'uniformes ou de morceaux de peau, 15 fois d'esquilles et? fois de projectiles. Quant aux corps étrangers introduits par les voies naturelles, il en est un grand nombre qui s'éliminent spontanément, telles sont les aiguilles, les épingles, les morceaux de sonde, les bougies conductrices. Groslich (1) a vu une aiguille s'éliminer par l'anus. L'incrustation, si elle n'est pas très développée, n'est môme pas obstacle à l'élimination spontanée, et Claudius, cité par Le Dentu, rapporte l'histoire d'un enfant qui rendit un calcul du volume d'une grosse olive développé autour d'une épingle à tête. Chez la femme, dont l'urètre est à la fois plus large et plus court, l'élimination s'observe plus souvent et s'exécute plus facilement. Chez l'homme, les conditions sont tout autres ; le corps étranger s'arrête souvent dans l'urètre, et là il peut devenir l'occasion d'accidents variables.

DIAGNOSTIC. — En dehors du traumatisme, le diagnostic du corps étranger se pose dans des conditions difTérentes suivant que le malade fait ou non des aveux.

Lorsque le malade raconte lui-même qu'une sonde s'est brisée dans la vessie, le diagnostic de l'existence du corps étranger est de ce fait établi. Il reste à savoir si le fragment n'est pas resté dans l'urètre, et sur ce point l'explorateur à boule donnera tous les renseignements désirables. Une fois qu'on est sûr qu'il est dans la vessie, il n'y a plus qu'à définir son siège.

La cystoscopie est le mode d'exploration qui de beaucoup permet d'arriver à faire le diagnostic le plus complet. Elle permet d'affirmer la présence du corps étranger, de reconnaître sa forme, sa nature, sa situation, sa mobilité, de savoir s'il est incrusté ou non. C'est alors que l'on peut avoir avantage à se servir d'un cystocope à vision droite redressant l'image, de façon à se rendre facilement compte de la direction réelle du corps étranger.

On peut encore avoir recours, pour ce diagnostic, à l'explorateur métallique, qui sert d'ordinaire pour l'examen des calculs; il donne des sensations de contact très net pour les corps durs.

Un très bon instrument pour constater la présence de l'objet est aussi le hthotriteur à mors plat. On arrive presque toujours, après un ou deux essais, à saisir le corps étranger.

CoUin a construit dans le même but un explorateur électrique • des qu un corps étranger s'interpose entre ses mors, une sonnerie électriqueen prévient le chirurgien. Mais, pour déterminerce signal 11 sulht de l'interposition entre les deux mors d'un corps quelconquela paroi vésicale saisie donnerait la même impression, et à ce point

86 F. LEGUEU ET ÉD. MICTION. — MALADIES DE LA VESSIE, de vue le lilholrilcur, pour quiconque aune certaine habitude de cet instrument, est infiniment supérieur.

La radiographie a été employée, mais elle est certes inférieure à la cystoscopic.

Lorsque le corps étranger a été introduit dans la vessie dans un but inavouable, les malades ne viennent consulter que lorsque, souffrant de leur cystite, ils ne peuvent plus attendre. Ils n'avouent jamais, et souvent on pense, d après les symptômes, à une cystite tuberculeuse ou calculeuse. Le diagnostic ne peut se faire sans l'examen complet du malade. Le toucher vaginal chez la femme et le toucher rectal chez l'homme donneront des indications utiles, mais à ce point de vue l'exploration endovésicalc donne seule une certitude. Legueu, chez une jeune fille soignée depuis six mois pour une cystite tuberculeuse, ne put qu'en faisant un examen complet reconnaître l'existence dans la vessie d'un calcul développé autour d'une épingle à cheveux. L'exploration métallique est en effet indispensable pour révéler la présence d'un corps étranger plus ou moins incrusté.

Entre un corps étranger et un calcul, quelle est la différence ? Lst-il possible de dire d'un calcul qu'il s'est développé autour d'un corps étranger? Le cystoscope peut trancher la question, mais dans certains cas, même avec fexplorateur métallique, il est certains indices qui suffisent à mettre en éveil. La fixité du calcul, son immobilité sa situation élevée au-dessus du bas-fond, une péricystite concomitante sont des caractères propres aux calculs déve oppes autour des corps étrangers. Dans un cas que nous avons observé à la clinique de Necker (fig. 21), M. Guyon basa le diagnostic de corps étranger sur ce seul fait qu'à deux explorations successives il retrouva le calcul fixé au sommet de la vessie; il renonça a la lithotritie et fit la taille; le calcul s'était développé autour d'une aiguiUe qui, par ses deux extrémités, était implantée dans la paroi vesicale.

TRAITEMENT. — Les corps étrangers de la vessie sont bien rarement expulsés spontanément. Il ne faut donc pas compter sm- cette heureuse issue, et, dès que laprésenceest reconnue,il faut les enle veTDes instruments ingénieux,lacystoscopierendentleplussouvent

cette extraction possible par ^'oies n.lnr.Ues e.ce n ^ centionnellement que l'on doit avoir recours à la taille. C est sur

ou la nature de l'objet, risquant d'être vulnérant pour la paro vés cale ou l'infection secondaire, due à un séjour prolongé dansla ve L qui rendent l'emploi du bistouri nécessaire. C'est le plus souvent ia voie sus-pubienne que l'on choisit Cependant, chez la lemme la taille vaginale, chez la jeune fille la taille sous-symph,-

c^aire de Lcffueu peuvent avoir leurs avantages. Ta conduite à suivre varie d'ailleurs suivant la nature du corps

étranger, suivant que l'introduction est récente, ou qu'un séjour déjù ancien a permis la formation d'un calcul secondaire ou le développement d'une cystite.

1° Corps non incrustes. — Il est bon d'établir, comme le faisait ]M. Guyon, dans une leçon clinique, plusieurs catégories.

a. Corps de petil volume. — Ils peuvent ôtre extraits tout simplementà l'aidedu lithotriteur.Onva,s'ilssontlourds,lessaisirau niveau du bas-fond vésical, comme s'il s'agissait d'un débris de calcul. Les difficulléspeuventôlre plusgrandeslorsqu'ils sontfixésenunpoint, ou, que, légers, ils flottent à la surface, comme les morceaux de stéarine enlevés par Legueu. Il est évident que la cystoscopie ou l'endoscopie peuvent aider beaucoup à la manœuvre d'extraction. C'est ainsi que la cystoscopie opératoire de Nitze est à employer si la recherche est difficile.

Un moyen qui réussit parfois est l'aspiration faite soit à l'aide de la seringue, soit à l'aide de l'aspirateur pour lithotritie.

Certains corps étrangers, friables et non dangereux pour la muqueuse, peuvent tout d'abord être broyés et extraits alors comme ceux de petit volume.

b. Corps souples. — Les sondes cassées, les bougies conductrices sont extraites facilement à l'aide du hthotriteur, en les saisissant et en les tirant à travers l'urètre si elles sont résistantes, en les broyant si elles sont friables.

On commence par injecter dans la vessie une faible quantité de liquide. La branche mâle du lithotriteur est appliquée contre le col et la branche femelle repoussée légèrement. On cherche au pourtour du col et aux deux extrémités du diamètre transverse. Il suffit le plus souvent d'incliner les mors à droite et à gauche; quelquefois il est nécessaire de les renverser, mais presque toujours on arrive à saisir par une de ses extrémités la sonde recherchée.

Quelquefois, si le corps est très souple, comme par exemple une tige de plante, l'aspiration permet de l'introduire partiellement dans le tube de l'aspirateur et de l'entraîner ensuite.

Enfin, là encore, la cystoscopie est tout indiquée lorsque les procédés simples ont échoué.

c. Corps étrangers rigides et d'une certaine longueur. — Pour les crayons, porte-plume, etc., le lithotriteur n'est plus de même utilité ; il est impossible d'arriver à les prendre par une extrémité et dans le prolongement de la longueur, conditions nécessaires pour les faire passer par l'urètre.

Chez la femme, à l'aide du toucher vaginal, avec une pince ordinaire à lorcipressure, on arrive le plus souvent ù saisir l'une des extrémités et à bien orienter sa prise. L'endoscopie peut permettre d arriver aussi à ce résultat ; on a aussi la ressource des instruments redresseurs.

88 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSiE" Chez l'homme, il faut soil faire la taille, soil les redresser à Faide de ces instruments. Parmi ceux-ci, un des plus ingénieux est celui de Colin ; quelle que soit la situation prise dans les mors de rinstrumcnt par le corps étranger, la forme en cuiller de la branche femelle amène ;toujours l'instrument dans une direction parallèle à Taxe de l'instrument. A Paide d'une vis spéciale, on fait mouvoir une pointe qui repousse le fragment saisi de telle sorte qu'une seule de ses extrémités déborde les cuillers, et comme le fragment saisi a :dé)à une bonne direction, l'extraction en est opérée facilement (fig. •22).

Pig 22. — Instrument pour l'extraction des corps étrangers.

Quand le corps étranger est trop long et quand la manœuvre ne réussit pas, ce qui est fréquent chez l'homme, il n'y a qu'à recourir a la taille, taille vaginale chez la femme, taille hypogastrique chez

l'homme. , . ,

Une mention spéciale est à faire pour les épingles a cheveux, qui rentrent dans cette catégorie ; le mince volume de ces objets et leur flexibilité sont les conditions favorables pour l'extraction par les voies naturelles, au moins chez la femme. Il n'en est pas moins vrai que les manœuvres d'extraction sont parfois extrêmement délicates.

Fig. 23. - Crochet pour extraire les épingles à cheveux.

Lorsque l'épingle se présente au col par son anse, ce dont on s'atsur par l'examen cystoscopique, on saisit cette anse dans un crochet comme celui de Colin (fig. 23) : l'épingle v-nt a—

Mais cette situation, l'épingle ne l'a presque jamais pi se sponta .ément elle est au contraire disposée de ^eUe -He que es poi^ sont en avant, et comme on ne peut cherche ^^^^^^^^^ P^^^^ noinle le premier temps de l'extraction consiste d abord à lameno .? X mitriusse prè's du col. Pour cela le ^"«^^ - os 1 u encore d'unegrande utilité. En somme, l'extraction del épingle a

DES CALCULS VÉSICAUX. 89

du crochet et sous le contrôle de la cystoscopic est un excellent procédé.

Si l'épingle ne peut être amenée en direction voulue, on a proposé d'employer des instruments plicaleurs. Tels ceux imaginés pas Follin et Gourty et qui, l'un et l'autre, permettent de replier l'épingle, non sur le col de la vessie, mais sur l'extrémité d'une gaine métallique. Mais, ces instruments à l'air protecteur et d'apparences très rassurantes sont en réalité assez dangereux. Une des pointes, pour se redresser, subit un mouvement étendu dont on se rend bien compte en faisant fonctionner l'instrument, et la pointe s'enfonce dans le col ou dans la partie adjacente de la paroi vésicale. L'emploi de ces instruments est à rejeter.

De môme le lithotriteur ne doit pas être essayé ; il risque de plier l'épingle et de compliquer l'extraction.

Lorsqu'on n'arrive pas à extraire l'épingle, on aura recours à la taille. De même celle-ci est d'emblée applicable aux objets en verre, très friables et dont les morceaux sont particulièrement dangereux.

2° Corps étrangers incrustés. — La conduite à tenir serésurae en deux mots : si le corps étranger est friable, faire la lithotritie ; s'il est ligneux ou métallique, faii'e la taille.

Nous avons vu M. Guyon pratiquer la lithotritie pour un calcul développé autour d'une épingle à cheveux comme centre et extraire ensuite l'épingle restée intacte. Cependant l'opération de la lithotritie dans ces circonstances nécessite un doigté spécial, une habitude prononcée, que tout le monde n'a pas ; il est prudent de recourir d'emblée à la taille hypogastrique.

DES CALCULS VÉSICAUX

Les calculs vésicaux viennent du rein ou se forment d'emblée dans la vessie : les premiers sont la conséquence d'une maladie générale, d'un trouble de la nutrition, on les dit calculs primitifs; les autres résultent d'une altération locale du résorvoir urinaire, on les dit calculs secondaires. Malgré une origine et une composition différentes, ces deux sortes de calculs, que des formes mixtes et combinées relient l'une à l'autre, doivent être comprises dans une seule et môme description (1),

(1) BioEi-ow, Recherches sur les calculs de la vessie, 77iè.se de Paris, 1852. — DoLDRAu, Traité de la pierre dans la vessie, Paris, ISGi. — Guyon. Leçons "cliniques sur les air. chirurg. de la vessie et de la prostate, Paris, 1888. — Poi sson,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 1. Caractères des calculs vésicaux. — Le nombre des calculs trouvés dans la vessie esl variable; souvent il n'y en a qu'un seul, c'est môme la règle pour les calculs uriques ou oxaliques. Mais il n'est pas rare de trouver deux ou trois pierres. Dans certaines vessies de vieillards, le nombre des calculs peut s'élever encore, et Roux, Desault, Ribesel Maisonneuve ont trouvé dans la vessie 192, 200, 300 et 307 calculs de volume variable. Une vessie conservée au musée de Necker est absolument remplie de graviers du volume d'une lentille ou d'un haricot, et Keen (1) a pu compter, au cours d'une taille hypogastrique, dans la vessie d'un vieillard de soixante-quinze ans, 495 calculs, dont le poids total, il est vrai, ne dépassait pas 20 grammes.

Le volume des calculs est eu effet 'en raison inverse de leur nombre : quand ils sont multiples, ils sont de volume moindre. Cependant, sur une pièce déposéeparllorteloup au musée de Necker, on voit dans une vessie trois pierres du volume d'un œuf de poule chacune : l'ensemble des calculsatteignait presquelevolumedesdeux poings. En général, les calculs ne dépassent pas ce volume d'un œuf de poule. Le plus gros calcul observé est peut-être celui enlevé par Milton (2) ; il avait 15 centimètres de diamètre, pesait 978 grammes; on le sentait par le palper abdominal remonter jusqu'à l'ombilic. Genouville a présenté à l'Association frantjaise d'urologie en 1902 une pierre enlevée par la taille ayant 13 centimètres dans son grand diamètre et pesant 485 grammes. Ces énormes dimensions sont absolument exceptionnelles, et les calculs de 3 centimètres, de 2'^"',5 de diamètre, sont ceux que l'on rencontre le plus souvent.

Le poids des calculs varie avec leur volume et leur densité ; le musée Dupuytren renferme des pierres qui pèsent jusqu'à 800 et 1 500 grammes. Le poids moyen est de 20 à 60 grammes.

Leur forme est en général ovoïde, mais ils sont en même temps un peu aplatis et ressemblent ainsi aux galets qu'on trouve sur les plages. Leur surface est assez lisse et régulière, pour les calculs uriques au moins; au contraire, la caractéristique des calculs oxaliques est de présenter à leur surface une série de grains juxtaposés, qui forment autant de bosselures et leur donnent un aspect mûnforrae : de là l'expression de calculs muraux sous laquelle ils sont généralement définis (fig. 24). Les calculs phosphatiques sont ceux qui, au point de vue de la forme, présentent les plus grandes irrégularités : tantôt munis d'arêtes, deprolongements, ils sont d'autres fois

Encuclop. internai, de chir., L VII, 1888. - Vo,u..M,on et Lb De^tu Traite des

iRSi -TiJFFiBH Traite de chir., de DUPI.AY cL Riîci.us, t. p. /36.— Ooo>

Remarque sur lès indications de la taille dans les calculs vésicaux (Ann. des mal. des or.f/ .(/(.'"i-'T/'n., l'JOl, p. 1).

(1) Keiîn, Indian medir.o-chirurj . Ileview, mars 1894, ^ol. II, n 3. p. loi.

(2) Mn/roN, The Lancet, 16 sept. .1893, p. 087.

DES CALCULS VÉSICAUX. 91

pourvus de facelles lisses par lesquelles ils s'arliculeuL par juxlaposilion avec une pierre voisine. Il en est enfin qui présenlenl une conformation en bouton de chemise, en gouz'de ; ils sont formés de deux parties évasées, réunies par un pédicule rétréci. Une partie reste dans la vessie et l'autre s'engage dans une cellule ou pénètre dans le col vésical.

Leur consistance varie avec leur structure; elle varie aussi pour les calculs de môme composition dans de grandes proportions, sans qu'aucun caractère extérieur traduise ces différences. Les pierres les plus dures sont celles qui sont formées d'oxalate de chaux; elles résistent presque toujours au lithotriteur ; puis viennent ensuite les calculs uriques. Malgré leur résistance, ils fournissent un fort contingent de la lithotritie ; il enestcependant qui résistent au broiement, même aidé du marteau. Les calculs phosphatiques sont au contraire les moins résistants ; ils se broient toujours facilement et sont quelquefois assez friables pour s'effriler même sous la pression du doigt ; de même les calculs de cystine sont très friables.

ig. 24. — Calcul d'oxalate de chaux Fig. 25. — Calcul à noyaux multiples pris en forme de cristallisation. dans une gangue d'urate disposée par

couches connectiques.

A la coupe, les calculs se présentent sous deux aspects différents,qui correspondent à deux modes de développement. Les uns sont formés de grains isolés et juxtaposés. Les autres sont formés d'une série de couches concentriques, successivement et régulièrement apposées autour d'un centre commun, d'un noyau central (fig. 26). Ce noyau n'est pas toujours au centre môme de la pierre; il est souvent plus rapproché de l'un des pôles. En général, le noyau est unique, et les stratifications qui l'entourent se disposent régulièrement à sa périphérie. Il est cependant des pierres pourvues de plusieurs noyaux, disposés irrégulièrement (fig. 25). Le noyau est souvent constitué jDar une petite cavité, par un creux central, la matière organique qui le formait primitivement ayant été peu à peu résorbée.

Au point de vue de leur composition, Fourcroy etVauquelin ont divisé les calculs en simples et composés, suivant qu'une ou plusieurs substances entrent dans leur composition. Tous les calculs sont formés autour d'un centre organique : les analyses minutieuses d'Ebstein (1 ) ont révélé au centre de chaque calcul un noyau de matière organique, pus, sang, cellules épitliéliales. On ne le retrouve pas dans toutes les pierres, parce qu'il disparaît, maistoujoursonretrouve sa trace. D'autres fois, le noyau est constitué par un corps étranger introduit dans la vessie, un fd de soie, une balle, etc.

Fig. 26. — Calcul d'acide urique, noyau Fig. 27. — Pierre d'acide urique d'oxalate dé chau.x. de moyenne taille.

Autour de ce noyau central, la substance qui se dépose est constituée par un seul sel dans les calculs simples ; les substances dont l'analyse révèle le plus souvent la présence sont l'acide urique, l'urate d'ammoniaque, l'urate de magnésie, l'oxalale de chaux, le phosphate ammoniaco-magnésien, la cystine, la xanthine et plus rarement les acides gras, la cholestérine (fig. 27) (2).

Fiff. 28. - Calcul de phosphate, noyau Fig. 29. - Calcul de phosphate, acide ^ d'acide urique. urique, noyau ^d'oxalate de chaux.

Les calculs composés sont formés par la combinaison de plusieurs substances, disposées en couchesalternantes : ilen estqui sontformés, au centre, d'un noyau d'acide urique, et qui, à la périphérie, se sont recouverts d'une couche de phosphate (fig. 28). Les autres associations que l'on trouve le plus souvent dans les calculs de ce groupe sont celles de l'oxalate et du phosphate de chaux, de l'oxalate de chaux et de l'acide urique, de l'acide urique et de l'urate d'ammoniaque, de l'urate d'ammoniaque et des phosphates terreux (fig. 26 et 29).

(1) Edstein, loc. cit. , .r, . . in

(2) HoRDACZEWSKi, Deutsche med . Zedschrift, IsOa, p. 140.

DES CALCULS VÉSICAUX. 98

Les caractères physiques de chaque calcul sont essentiellement subordonnés à ces variations dans leur composition.

Les calculs d'acide urique sont rouge-brique ; ceux où les urates dominent sont gris cendré, grisûtres ou verdAtres. Les calculs d'oxalate de chaux sont bruns ou presque noirs. Les pierres formées de cystine ont une teinte gris jaunAtre et un aspect translucide ; celles formées de xanthine, une couleur cannelle ou jaunâtre très accentuée.

n. Situation des calculs dans la vessie. — Au point de vue de leur situation dans la vessie, on divise les calculs en trois catégories : les calculs vésicaiix, les calculs diverliculaires et les calculs vésico-proslaliques. Les premiers sont libres dans la cavité vésicale; ce sont ceux que l'on observe le plus souvent. Les deux autres catégories sont tout à fait exceptionnelles.

1° Calculs vésicaux. — Mobiles dans la vessie, les calculs se déplacent avec les mouvements du malade et peuvent occuper des situations très différentes suivant les sujets, et pour le même sujet suivant les diverses attitudes. En généi-al, ils habitent le bas-fond vésical, en arrière du col, au-dessous du relief prostatique, lorsque la prostate est hypertrophiée (fig. 30). Souvent le calcul semble alï'ecter une prédilection marquée pour un endroit déterminé qu'il ne quitte pas, ou qu'il quitte peu, et où il revient presque toujours. Beaucoup de calculs affectionnent ainsi tout particulièrement le côté droit de la vessie; en faisant deux explorations successives, on retrouve presque toujours le calcul à la place même où on l'avait trouvé lors du premier examen. Il est rare que les calculs occupent la partie supérieure de la vessie; cela ne se voit qu'avec les pierres volumineuses ou une vessie sensible (Guyon). De même les pierres développées autour d'un corps étr anger, d'une aiguille, occupent plus volontiers la partie supérieure de la vessie, où elles sont fixées par l'implantation des pointes de l'aiguille dans les parois vésicales. Nous avons rapporté un exemple de cette curieuse disposition (1). L'un de nous a vu au cystoscope deux calculs suspendus aux extrémités d'un fil de suture, comme deux cerises à leurs pédoncules.

On a appelé calculs adhérents ceux dans lesquels la muqueuse irritée aurait émis des bourgeons vasculaires qui pénètrent la pierre et la maintiennent en place. Il s'agit, selon toute vraisemblance, de calculs développés sur une tumeur; il s'est formé une calcification périphérique d'un néoplasme, et ces pierres adhérentes rentrent dans le domaine des néoplasmes de la vessie.

2° Calculs DivERTicuLAïuEs. — Sous ce nom, il faut comprendre les calculs qui se trouvent dans un diverticule petit ou grand de la vessie.

Au cours de la taille hypogastrique, en efl'el, il arrive de ne pas

(1) Legueu, Ann. des mal. des orij. (/én.-urin., ISOi, p. 599.

94 F. LEGUEU ETJÉD. MICIION. — MALADIES DE LA VESSIE.

trouver la pierre clans la vessie, mais dans un diverlicule de la vessie, dans une grande cellule en large communicalion avec le réservoir principal (Thompson, Brodie, Chopart, Deschamps, Maisonneuve, Dupuylren, Caudmon,'' Legucu, etc.). Delassus (1), sur un de ses

Fiç. 30. — Calcul de la vessie (Musée de Necker).

malades, a retiré jusqu'à onze calculs d'une cavité semblab e. Les calculs sont encore mobiles lorsque l'orifice est large, et c est 1 explication de ces calculs intermittents que l'on retrouve à une explora ion et qui souvent disparaissent plus tard. Sur un malade de ^ecker Legueu avait ainsi trouvé une fois plusieurs calculs quejamais il ne

(1) Delassus, Soc. des se. méd., de Lille, 1895.

DES CALCULS VÉSICAUX. 95

putrenconlrerlors des explorations ultérieures; la vessie était à deux loges : à droite une loge énorme, presque aussi grande que la vessie, contenait cinq ou six calculs, qui venaient de temps en temps dans la vessie.

Avec Pasteau et Durieu (1), on peut distinguer 1° les calculs développés dans une cicatrice opératoire, taille sus-pubienne ou va^-inale; 2° les calculs siégeant dans une cellule des vessies à colonnes, assez fréquents, et qui ont permis de dire que le calcul enchatonné était répanage de l'homme et de la vieillesse; 3" enfin les calculs développés dans les diverticules congénitaux, exceplionneilement au niveau du sommet de la vessie, à l'abouchement de l'ouraque ; fréquemment aux environs des orifices de l'uretère. Souvent, dans ce dernier cas, le diverticule para-uréteral existe des deux côtés, et il peut en être de même pour les calculs.

Dans le groupe des calculs diverticulaires prennent donc place les calculs enchatonnés ; on désigne sous ce nom des calculs fixés et resserrés dans une cellule vésicale, d'où ils ne peuvent être délogés sans débndement de l'orifice de la cellule; parfois ils sont en forme de sablier avec un prolongement vésical. Leur existence a été depuis longtemps admise et reconnue : Souberbielle, Franco, Morgao-ni en parlent dans leurs ouvrages. En 1743, Houstet les étudie plus^complètement; Bouley, dans sa thèse sur 50 calculeux, aurait trouvé 16 calculs, adhérents, enkystés ou enchatonnés. Moreau leur consacre une bonne étude [•!).

Cette disposition anatomique, l'enchatonnement, est donc assez rare. Mais elle existe cependant; elle a été plusieurs fois constatée anatomiquement [Dufour (3)]. Surtout son existence est maintenant plus souvent reconnue depuis que la cystoscopie permet d'en faire un diagnostic précis. Bazy (4), Ferria (5), Suarez de Mendoza (6) Durieu et Pasteau, Legueu ont rapporté des faits de ce genre

3° Calculs vÉsico-PRosTATiouEs. - Les calculs vésico-prosiatiqaes legen t a la fois dans la vessie et dans l'urètre prostatique (fig li y la portion prostatique élargie de l'urètre, évasée comme un en tonnoir se continue sans ligne de démarcation avec le fond de la vessie et Tè col participe lui-même à cette dilatation. C'est dans cette cavité que

son siège et les indications pratiques qui s'en déduisent, n'est pas

d'iVofc^^riSoI.'p''™''^^''^"'^ cliverticulai..es de la vessie iAssoc. francise Pa'ris'iïïr"' ^'"""^ ^^■'^"'^ enchatonnés de la vessie., 77.dse de doctoral, ^^(3) DcKoun, Étude sur les calculs enchatonnés de la vessie chez l'homme, (4) Bazv, Ann. des mal. des orçf. ç,én..urin., 1892, p. 681 (6) Su.nnzo. U„., Ann. des n,al. des ori,.'<,e-H.-«'ù... ^897, p. 700.

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