Calcul vésico-pi-ostalique (Musée de Necker

96 F. LEGUEU ET ÉD. MICIION.— MALADIES DE LA VESSIE, exceptionnelle [Legueu (l), Souligoux (2)]. Ce sont, en général, des calculs de la vessie remontant à l'enfance, c est-à-dire à une époque

cil la prostate n est pas encore développée ; ils s'engagent dans le col, qu'ils élargissent, et prennent ainsi cette situation particulière dans laquelle ils seront désormais immobilisés par leur accroissement.

III. Lésions concomitantes ou consécutives. — La vessie tolère longtemps les calculs, comme les corps étrangers, lorsqu'ils sont aseptiques. M. Guyon a depuis longtemps établi, à l'aide seule de la clinique, ce fait dont les expériences de Tuffier ont donné la confirmation, qu'un calcul peut rester un certain temps dans la vessie sans que celle-ci soit enflammée. La cystite n'est pas un symptôme; elle n'est qu'une complication des calculs. Toutefois le calcul, s'il ne cause pas la cystite, y prédispose par le traumatisme qu'il occasionne et les cathétérismes explorateurs auxquels il oblige. ^

La cystite, une fois installée, persiste a 1 état chronique, entretenue et exaspérée par ce calcul; les parois de k vessie s'épaississent et se sclérosent, et des complications de peii- :;re d'uraéro-pyélite ascendante s'établissent à la longue chez ces malades, lorsqu'ils sont abandonnés à eux-mêmes.

ÉTIOLOGIE.-PATHOGÉNIE.-PWnz/f:Aousecorirfa/res,lescalculs

vésicaux ont une étiologie différente. . rî^finenre d'une

T es calculs pr/m/f//s se développent toujours sous 1 influence d une cause "nTrale. Ils sont presque exclusivsment constitués par 1 acide

drSnn;Teu producTo„: t .l^^^ donc faire P^ude de la UU.ia.e t":;T;.!ti:r:altiru:tnaires.ùgoutteeUa,.^

DES CALCULS VÉSICAUX. 97

coexistent souvent; elles sont du môme ordre et relèvent de la môine cause. Tout ce qui peut contribuer à augmenter la quantité des cléments azotés contenus dans le sang concourt plus ou moins directement à la formation des calculs : ainsi Talimentation exclusivement animale, le défaut d'exercice. Le régime végétal, il est vrai concourt également à la production de calculs, mais de calculs oxaliques. A l'étatnormal, cependant, un régime exclusivement végétal ou à prédominance oxalique ne suffît pas à faire passer dans Turine l'acide oxalique ou loxalate de chaux. Les expériences de Chabné sont, à ce point de vue, particulièrement instructives, et il faut pour Foxalurie certaines prédispositions personnelles ou acquises. Quoi qu'il en soit, ces notions générales suffisent à nous faire comprendre l'influence, sur la production des calculs primitifs, des causes prédisposantes, du climat, du milieu, du sexe, de l'âge.

La répartition des calculs est très inégale suivant les pays (1) : m Angleterre et en Hollande, en Egypte, en Asie Mineure et en Perse " lis sont beaucoup plus fréquents que chez nous. Cette prédilection marquée trouve sa raison d'être plutôt dans le mode habituel d'alimentation, dans le genre de vie, que dans le climat.

L'homme est beaucoup plus atteint que la femme ; Giviale sur o900 calculeux, ne trouve que 309 femmes; la femme est d'ailleurs moins sujette à la goutte, et de plus la conformation de sa vessie la brièveté de son urètre lui permettent d'éliminer facilement les calculs que I homme est obligé de conserver pour des raisons inverses

Vàge exerce une influence encore plus manifeste : les calculs se voient presque exclusivement chez les enfants et chez les vieillards Les enfants pauvres, surtout en Orient, sont atteints dans une proportion considérable : ils ont plutôt des calculs d'oxalate. Par contre ce sont surtout les vieillards de la classe riche qui présentent 1^ plus fort contingent des calculs uriques.

Les calculs secondaires delà vessie reconnaissent des causes pure- %Bent locales : ils se développent sous l'influence de deux facln rs dimportance inéga e, la cystite et la rétention. Ce sont, d'ap ès M Guyon, « des calculs d organes ». La cyslile et Vinfecl on oui la détermme constituent le facteur principal, iLispensablem^^^^^^ formation de ces calculs; les corps étrangerVintroduits dans a vessie ne s incrustent que lorsqu'il y a infection. Une fois n ec ée

esurinesdeviennentfacilementammoniacales,etIadécompoSi2 1 urée est le pointde départd'une sériede transformations ch rques <,ui aboutissent à la précipitation des phosphates. Le pho^I te

oluble de magnésie passe, en présence de l'ammoniaque mis en I.berté par la décomposition de l'urée, à l'état de phospLte ammo-

Chirurgie. XXX.

98 F. LEGUEU ET ÉD. MICRON. — MALADIES DE LA VESSIE, niaco-magnùsien, el celui-ci, insoluble dans les liquides alcalins, se précipite, ainsi que le phosphate de chaux ((ig. 32). Aussi ces calculs secondaires sont-ils presque toujours forniôs de phosphate ou de carbonate de chau.K, de magnésie ou d'ammoniaque. G est de la

même façon que se produit l'incrustation des corps étrangers introduits dans la vessie, des fragments de sonde, qui deviennent si facilement le noyau de calculs plus volumineux. En Tabsence de tout corps étranger, les sels se précipitent autour d'un amas de cellules et de leucocytes, et ainsi se constitue le noyau d'un calcul, qui s'augmentera rapidement.

Si la cystite est la condition indispensable de la précipitation des phosphates, la rétention de l urine infectée constitue un facteur de second ordre, il est vrai, mais dont Finfluence se manifeste d'une façon constante. Ainsi ces calculssecondaires se voient surtout chM le prostatiques infectés, qui ue vident pas leur -«^^-^^'^^Jf/ malades atteintes de cyslocèle (Varnier), ou encore Ç - ' P^P'»^ giques, dont la vessie, paralysée, est nrcapable de la monidre con

"'Des°calcals secondaires peuvent encore venir du rein infecté et trouve, dans la vessie également infectée des cond.t.ons favorables

' 'rc^rleTcXrs secondaires, il est établ,, après Mealhe. Bence, lones Lerov d'Étiolles, Rosensteu,, que des concrétions phosphaiuues m peu«nt se d velopper sous l'inlluence d'un état général,

a pratique.

Fig 32. — Phosphate ammoniaco-magnésien, précipité rapidement des urines rendues alcalines par rammoniaque (Ch. Rohm).

(1^ SOUUU.L.K. La lithiase rénale primitive f ''.Jy;,-

grandie phosphatique primitive, Thèse .le docior.L 1 an.,

Uov, La

DES CALCULS VÉSICAUX. 99 Les calculs mi.rles pnrlicipenl des deux innuences, locale et générale, que nous venons d'étudier. Un noyau Ibi-mé durâtes et descendu du rein se recouvre, dans la vessie inlectée, d'une couche pliosphatique; que l'infection diminue ou disparaisse plus lard, de nouvelles stratifications uratiques pourront se déposer à sa surface et rendre plus complexe encore sa composition.

SYMPTOMATOLOGIE. - Le début des calculs vésicaux passe forcément inaperçu; longtemps la pierre séjourne dans la vessie sans révéler sa présence, puis peu à peu, à mesure qu'elle se développe, les symptômes s'accusent.

Trois ordres de symptômes subjectifs caractérisent la pierre vésicale : l'hématurie, la douleur et les troubles de la miction.

Vhéniafurie est souvent un des premiers, elle est toujours un des prmcipaux symptômes. L'hématurie des calculeuxest, parexcellence une hématurie provoquée par le mouvement : elle apparaîl avec la marche, avec la fatigue, elle cesse avec le repos, et le calculeux ne saigne jamais la nuit. Tantôt ce sont les dernières gouttes seules de la miction, tantôt ce sont les urines de toute une miction qui sont colorées en rouge; mais les dernières gouttes d'urine sont toujours plus chargées, plus teintées. Dans certains cas plus rares, le calcul ne provoque pas seulement l'hématurie par les mouvements qui lui sont imprimés, mais encore par sa présence seule (1) ; les hématuries sont alors continuelles et relèvent de la congestion. Elles sont totales; toutes les urines sont colorées; la crise de congestion dure d'intlT-tf ' l'hématurie reprend plus tard les caractères

d m e mittence de provocation, qui la rendent si caractéristique Chez 1 enfant, l'hématurie fait habituellement défaut

La ./o«/e«,- accompagne presque toujours et souvent précède 1 hématurie. Au début, cependant, les sensations éprouvées par le malade ne sont pas encore des douleurs : il éprou ve daLlTas^ven r

qui le gêne ou comme un choc quand il se remue; ces sensations

ex rcfce" lietdT'^"^'". K ^"'^^ ^^ol

n,! , I 1 deviennent bientôt continuelles et se réveillent dès que le malade a mis le pied par terre au sortir du lit.

.4 "s t vfri.bl" ^^"^P^^^«- de vraies douleurs, dont le q fse fonTZ^^^^ se manifestent sous forme d'élancements,

t ai TouL^^^ "p''' ''"^ ^" ''''' Pé'-^ée et sur:

loul au bout de la verge. Certains malades éprouvent à l'extrémité dn

gland une douleur tellement cuisante qu'il o.t difficile d le pe suader que leur mal n'est pas à cet endroit. Cette douleur au bouï de

lOO F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, la verge semble surtout accusée chez les enfants ; ceux-ci, sans doute pour soulager cette douleur, exercent des tractions sur le pénis et sur le prépuce, qui s'allongent. Certains auteurs ont signalé cet allongement de la verge comme un signe de calcul ; mais on l'observe tout aussi bien dans les cystites douloureuses, les cystites tuberculeuses en particulier; il n'a aucune valeur diagnostique.

La douleur du calculeux, comme l'hématurie, est toujours proi-oquée; elle cesse la nuit, et, à l'inverse du prostatique, le calculeux soutïre le jour et se repose la nuit. Avec le lever, les douleurs paraissent- elles sont réveillées par la marche, les courses en voiture. Les chemins de fer, les tramways, les omnibus, en général toutes les voitures à rails ou très lourdes sont mieux supportés. Mais les voitures légères, surtout lorsqu'elles cheminent sur un sol rocailleux ou mal pavé ne peuvent être tolérées, et on voit des malades à qui leur situation de fortune permettait d'avoir une Victoria renoncer à leur voiture pour circuler soit à pied, soit en omnibus. En général, tout ce qui déplace le calcul dans la vessie est une source d'élancements pénibles ; ainsi un heurt, un faux pas, le mouvement nécessaire pour monter dans son lit, le simple fait de s'asseoir est pour les calculeux 1 occasion de vives douleurs. Ils ne s'assoient qu'avec prudence, en s appuyan sur les bras du fauteuil, sur le dossier de la chaise, e cherchant par la douceur du mouvement à atténuer la brusquerie du choc.

Enfin, cette douleur, la miction la réveille encore ; c est surtout a la fin que la douleur se manifeste, au moment où la vessie se contracte à vide sur la pierre et la projette ou la serre contre le col.

vLensité des douleurs est très variable suivant la tolérance de la vetsie : d'abord légères et supportables, les douleurs deviennen intolérables au bout d'un certain temps, etalors surtout que la ves e esttfectée; le moindre mouvement devient une cause de véritables souffrances - le malade redoute les besoins d'uriner, et la plupart de cefmaireu'r ux se confinent au lit dans une nnmobilité presque absolue où ils parviennent à peine à trouver un bien-être relatif . Ss S/es L/a micUon sont d'ordre très secondaire : ^.saj^pres- • LlZ du jet de r urine, surtout dans la station debout, a ete :;::Lid r omm': ay:nt une réelle valeur diagnostique. On suppose aue ce phénomène est dû à la projection de la pierre contre e co . Mais ce^ arrêt du jet, on l'observe dans un trop grand nombre d af- ^ct ons pour qu'oi y attache la valeur exagérée qu'il avait autre ois fGuyonv'cï fréquent de lithiase vésicale chez

^ 'f^^Lilion est rare : elle est causée par rengagement d'un calcul dans l'urè re plus souvent par l'hypertrophie prostatique, dont les

On la voit aussi chez l'adulte J^^i^^ams cas, c

DES CALCULS VÉSICAUX. 101

talion d'une cystite intense; les besoins se répètent incessamment, et l'écoulement est presque continu; il en est ainsi lorsque le calcul est volumineux et que, en môme temps, la vessie est très irritée et très sensible. D'autres fois, l'incontinence se produit sous une influence mécanique : le calcul s'est engagé dans le col, qui ne peut plus se fermer, ou bien le calcul engagé fait obstacle : a vessie se met en rétention, et l'incontinence traduit cette rétention avec distension.

Lui fréquence des mictions est presque toujours augmentée, le jour surtout : le malade urine d'avantage quand il marche, et le déplacement de la pierre est sans doute la cause de ces besoins plus fréquents. La fréquence s'exagère encore lorsque la cystite apparaît, et ce symptôme permet ainsi de juger avant toute exploration de 1 état de la vessie et de sa sensibilité.

Les urines restent parfaitement limpides dans l'intervalle des hématuries : elles restent claires et aseptiques pendant un très long temps, et ce n'est parfois qu'au bout de plusieurs mois, d'une année ou plus, que l'on voit leur limpidité se troubler au moment où l'infection commence à s'établir. Les urines, en général, cessent de déposer du sable au moment où la pierre commence à se former; les malades ne manquent jamais de signaler cette particularité, qu'ils considèrent comme de bon augure. Mais « qui ne charrie pas, bâtit » ; le dépôt se fait dans la vessie au lieu de se faire dans le vase.

Suivant les âges, ces symptômes s'associent d'une façon variable. C'est ainsi que, chez les enfants, le premier symptôme est en général constitué par une incontinence d'urine rebelle a tous les traitements ordinaires et de la fréquence de la miction. Celle-ci est à la fois diurne et nocturne, mais il y a toujours une fréquence plus considérable le jour et en dehors du repos. Les douleurs affectent, à cet âge, quelques irradiations spéciales : douleur rectale à la défécation, sensation de pesanteur au périnée et surtout chatouillement douloureux au niveau du gland et du prépuce, qui persistent un certain temps après la miction. L'hématurie est exceptionnelle; l'interruption du jet de l'urine est un symptôme très fréquent chez l'enfant, ce qui s'exphque par la conformation même de la vessie et la présence du calcul au voisinage même du col (1).

MARCHE ET COMPLICATIONS. - Une fois que s'est formé dans la \essie le noyau d'un calcul, la tendance de celui-ci est de s'accroître progressivement. La longue tolérance de la vessie pour ces corps étrangers aseptiques ne permet pas de se rendre un compte exact < u temps que met un calcul à acquérir telles ou telles dimensions, loulefois, on peut évaluer à plusieurs années le temps qu'il faut à un calcul pour acquérir 4 à 5 centimètres de diamètre.

> 'irr;- :^ir7Eri; 1^, «^-P^^-e^ et au aio,„ostic ... ca.cu.s

L'accroissement des calculs primitifs se fait plus lentement; les calculs secondaires auginenlenl rapidement de volume.

11 est rare que les calculs se fragmeutent ou s'éliminent d'euxmêmes : chez la femme, les dimensions plus larges de l'urètre permettent encore l'expulsion de calculs assez volumineux, de la grosseur du petit doigt, d'une noisette. Une malade observée par Hybord (1) expulsa spontané-ment un calcul du poids de 100 grammes, et une autre, dont l'observation est rapportée par Casïueil (2), rendit par l'urètre cinq gros calculs, dont le plus volumineux mesurait 5 centimètres de large. Mais, chez l'homme, la disposition de l'urètre ne permet pas cette heureuse évolution.

Dans quelques cas, cependant, on a vu des calculs, phosphatiques ou uriques, s'elï'riter, se morceler spontanément; 'Watson (3), Debout d'Estrées (4) en ont cité des exemples: les fragments s'éliminaient par l'urèlre sous forme de graviers.

Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer cette fragmentation spontanée des calculs : on a invoqué tantôt un développement de gaz au centre du calcul, amenant un véritable éclatement, lanlôt une variation dans la proportion des matières colloïdes de l'urine, variation qui amènerait la désagrégation du calcul. L'explication la plus simple, comme le fait remarquer Hache, est celle qui invoque le dessèchement du centre de la pierre, qui n'est plus imbibée par l'urine ; la matière subirait alors un mouvement de retrait et se fendrait suivant différentes directions, du centre à la périphérie, de même que l'on voit certaines pierres terrestres présenter cette disposition aux fissures spontanées par suite de la trop grande sécheresse de leur masse (Hache). Cette fragmentation spontanée, outre qu'elle est très rare, n'est pas toujours une circonstance heureuse pour le malade, car il est rare que les fragments soient assez petits pour être éliminés spontanément, et la division du calcul ne met pas un terme aux soulïrances du malade, ni aux dangers dont il est menacé.

L'évolution clinique des calculs vésicaux est donc régulièrement progressive dans sa marche : après une phase latente d'une durée indéterminée, pendant laquelle le calcul ne révèle sa présence par aucun phénomène assez important pour attirer l'attention, survient la phase de réaction, caractérisée par ces hématuries intermittentes, ces douleurs vives réveillées par la marche ou la fatigue. A celle période, cependant, il est des rémittences assez curieuses : il est des calculeuxqui présentent, pendant des semaines et des mois, une tran-

(1) HvBORD, T/i(;sedePam, 1872.

(2) Casïueil, Marseille méd., 189», p. 301.

(3) Watson, «os/ort /jxet/. ./oiir/i., 2 déc. 1886 , , , , „.^:^,a^.h

i Debout d'Esthées, Fra,-mcnULion sponLunée ^^s calculs dans a m essie, [Acnd. de méd., 8 mai 1883, et Association fntnçuise durologie, 1906, p. 409).

DES CALCULS VÉSIGAUX. 103

<]uillilé parfaite, malgré la présence déjà consLalée d'un calcul d'un certain volume. Un des faits les plus curieux, sous ce rapport, est celui rapporté par Morand. Ciiez un malade tourmenté par des douleurs vésicales persislanles, Morand avait reconnu, par le calhétérisme, Texislence d'une pierre. Peu de temps apn'îs cette exploration, les douleurs disparurent subitement ; aussi, croyant à une erreur de son chirurgien, le malade lui légua son corps pour lui donner une sévère leçon. A l'autopsie, on trouva trois calculs gros comme dos noyaux d'abricot, placés sur les côtés de la vessie. Il est rare, cependant, que Ja rémission dans les symptômes atteigne une aussi longue durée ; mais il est très fréquent de voir alterner, sous rinduence du repos et de la fatigue, des périodes de bien-être relatif etde trouble ; les périodes de trouble coiVespondent à des poussées passagères de congestion ou d'inllammation, entretenues ou déterminées par la fatigue.

Enfin, tôt ou tard, survient la troisième phase, caractérisée par l'infection de la vessie et la cystite. Si la vessie est capable de résister longtemps à l'infection, la présence du calcul constitue toujours pour elle une condition susceptible d'amoindrir sa résistance et de la préparer à recevoir l'infection. « La locomotion répétée de la pierre entraîne la douleur, l'irritation, la congestion. Quelque peu sensible que soit la vessie saine à l'égard des contacts, elle est soumise, pour peu qu'ils se renouvellent avec une certaine fréquence, à une congestion habituelle quirendimminentesoninflammation » (Guyon). C'est ainsi que nombre de calculeux présentent, à l'occasion d'une locomotion exagérée, de véritables poussées de cystite, qui se dissipent d'abord très rapidement, mais tendent néanmoins à s'acclimater à mesure qu'elles se renouvellent. Enfin ce^ cathétérismes auxquels expose la recherche de la pierre étaient souvent autrefois et sont encore quelquefois aujourd'hui la cause déterminante de la cystite.

La cystite calculeuse ne diffère pas sensiblement, dans ses manifestations symptomatiques, des autres formes de cystite. Elle se caractérise par la fréquence des mictions, par le douleur finale, par la purulence des urines. Celle-ci caractérise surtout la cystite du calculeux; les autres se retrouvent, en eiïet, quoique à un' moindre degré, chez le calculeux encore indemne de toute infection. Ils persistent lorsque la cystite s'installe, mais ils persistent avec une intensité nouvelle, et aussi avec une durée plus longue. Les douleurs acquièrent souvent un degré d'acuité extrême ; alors que le repos, le lit, amenaient du soulagement, le malade atteint de cystite n'est plus même en repos la nuit : les douleurs s'accompagnent souvent de poussées douloureuses du côté du rectum ; il y a des épreintes du lenesme, de faux besoins d'aller à la selle; les veines rectales se congestionnent, et la plupart de ces malades présenlcnt des bourrelets hémorroïdaires saillants et douloureux.

La cystite calculeuse procède par crises, par accès : les accès sont presque toujours provoqués par la marche, parla fatigue. Ils s'atténuent sous l'influence du repos; le caiculeux redoute le mouvement, il se confine dans une immobilité presque absolue, et il n'y trouve môme pas la tranquillité désirable. D'une manière générale, on peut dire que, à partir du jour où la vessie est infectée, tous les troubles fonctionnels deviendront de plus en plus marqués jusqu'au jour où le malade, fatigué de ses longues souffrances, se décidera à un traitement rationnel. ^

Loi'sque la cystite préexiste au calcul, lorsque le calcul n'est que secondaire, on observe seulement une recrudescence des phénomènes douloureux; c'est souvent le seul indice qui mette sur la voie du diagnostic. « Les grands mouvements, qui n'étaient cause auparavant que d'une gêne médiocre, deviennent de plus en plus pénibles. La fin de la miction s'accompagne de poussées violentes du côté du rectum. Par le fait des mouvements, il survient des hématuries. Enfin, si le malade, ce qui arrive très souvent, est obligé de se sonder, soit pour évacuer régulièrement sa vessie, soit pour pratiquer des lavages, il est obligé de le faire beaucoup plus fréquemment, et, s'il emploie une sonde en gomme, il ressent une douleur de plus en plus vive au moment où il retire l'instrument; on éprouve en même temps une sensation de frottement rugueux » (Guyon).

Une fois la cystite établie, le malade est exposé, de ce fait, à une série de complications infectieuses. Viiretéropyélite ascendante, la pyélojiéphriie, sont à peu près constantes chez les caiculeux depuis longtemps infectés et distendus; la fièvre urinaire se révèle par des poussées intermittentes et traduit l'insuffisance du filtre rénal. Localement, l'inflammation peut se diffuser aux couches cellulaires périvésicales : la péricystite scléreuse, lipomateuse ou suppurée, n'est pas

rare.

La perforation de la vessie peut être le résultat de l'ulcération de la vessie. Chapplain (1) rapporte 29 exemples de cette complication, qui affecte à peu près exclusivement la paroi inférieure et est ordinairement mortelle. La péritonite peut en être la conséquence. Chez la femme, cependant, on a vu sans incident le calcul s'éliminer par le vagin, laissant à sa suite une fistule vésico-vaginale.

A côtéde ces complications, qui relèventdel'infection, on est exposé à voir se produire quelques accidents qui relèvent plus particulièrement d'une cause mécanique. Nous avons déjà parlé de la rétention d'urine; celle-ci reconnaît souvent pour cause la congestion prostatique où le spasme de la portion membraneuse. Mais, d'autres fois, la rétention est produite par l'obstacle mécanique apporté par le calcul à l'expulsion des urines. La rétention, en effet, est presque constante (1) Chapplain, Des perforations vésicales par calculs, Thèse de Montpellier, 1S90,

. DES CALCULS VÉSICAUX. 105 lorsque le calcul s'est développé à la l'ois dans la vessie et dans la prostate. Sur les 3 malades que nous avons observés à Necker dans ces conditions, la vessie était en rétention, et les mictions se faisaient par regorgement (1).

L'incontinence d'urine est presque toujours apparente : elle tient à la cystite, qui détermine des besoins incessants, ou à la rétention.

Enfin, lorsque le calcul est petit, ou lorsqu'il y en a plusieurs, il s'engage parfois dans l'urètre postérieur et s'y arrête. Cette émigration du calcul est le plus souvent sans inconvénient, et il est facile d'y remédier.

PRONOSTIC. — Le calculeux est e.xposé à une série de complications qui, tôt ou tard, compromettent son existence. La cyslite, la pyélonéphrite, l'infection urinaire sont les complications les plus redoutables. Malgré toutes les précautions, elles deviennentà la longue inévitables. Par contre, la gravité du pronostic est singulièrement atténuée par la bénignité des interventions, qui ont pour but d'extraire le calcul, de la lithotritie en particulier, qui, pratiquée de bonne heure et dans une vessie non contaminée, assure une guérison rapide et complète.

DIAGNOSTIC. — Pour établir e diagnostic du calcul, deux moyens s'offrent au chirurgien : l'étude des symptômes fonctionnels présentés par le malade et l'examen physique de la vessie. Les signes fonctionnels, lorsqu'ils sont bien accusés, sont presque suffisants pour que l'on puisse à coup sûr affirmer la présence d'une pierre dans la vessie : la modahté si particulière de ces symptômes, telle que l'a tracée M. Guyondans ses Cliniques, est tellement caractéristique qu'ils confèrent à eux seuls une presque certitude. L'exploration du malade est un élément de confirmation : elle permet d'apprécier le nombre, le volume, la résistance des calculs, l'état de la vessie, toutes questions sur lesquelles il est indispensable d'être renseigné avant de se livrer à une intervention.

Le diagnostic des calculs vésicaux se présente dans deux conditions différentes suivant qu'il y a ou qu'il n'y a pas de cystite.

J "Il Y A CYSTITE. — Dès lors lesphénomènessymptomatiques peuvent être à ce point masqués que l'on croit à une cystite simple, spécifique ou non. C'est surtout chez l'enfant et chez le vieillard que ces difficultés cliniques se présentent. Chez l'enfant, qui présente de la fréquence des mictions, de la douleur et des urines troubles, on croit volontiers à une cystite tuberculeuse, et, dans certains cas, on a cru à l'existence d'un calcul, alors qu'il s'agissait d'une cystite bacillaire. A cet âge, les deux affections ont une symptomatologie presque identique et dans laquelle l'élément douleur domine. Les hématuries sont rares et toujours moins abondantes que chez l'adulte. L'analyse bac-

(!)■ Leoueu, Ann. des Maladies des orçf. gén.-urin., 1805, p. 778.

tériologique des urines et surloul l'exploration tlu malade, au besoin sous le chloroforme, lèveront tous les doutes.

Chez tes vieillards, l'erreur le plus souvent commise consiste à attribuer les douleurs, les petites hématuries à la cystite de prostatique dont ces malades sontal'lligùs. A plusieurs reprises, il est arrivé de surprendre en traitement de cystite des malades chez lesquels une pierre méconnue entretenait avec une ténacité persistante l'irritabilité delà vessie. Lorsqu'un calcul secondaire se développe dans une vessie infectée, il révèle sa présence par une exagération des douleurs, par une fréquence plus accentuée des mictions et seulement par de petites hématuries. Aussi, lorsque, chez un prostatique on voit, malgré les lavages ou les instillations, persister des douleurs vives, réveillées par les moindres mouvements, et les besoins d'uriner se répéter avec fréquence, est-il indiqué d'explorer la vessie : il est rare que l'on n'y découvre pas le corps étranger qui entretient l'irritation.

Chez Vadulle, il sera plus simple encore de distinguer la cystite calculeuse de la cystite tuberculeuse ou de la cystite occasionnée par un rétrécissement. L'étude minutieuse des symptômes fournira des indications assez précises : si les premières douleurs, si les premières hématuries provoquées sont apparues avant la cystite, on peut, avant l'exploration, supposer d'après ce passé l'existence d'un calcul; d'ailleurs l'exploration lèvera tous les doutes.

2° Il n'y A PAS DE CYSTITE. — En l'absence de la cystite, les difficultés du diagnostic sont bien simplifiées. Si les signes du calcul existent au complet, si l'hémorragie intermittente s'associe à la douleur, si cessymptômes sont nettement provoqués, sont réveillé? par la marche et sont apparus peu de temps après une colique néphrétique, dont le calcul n'a pas été expulsé, le diagnostic se fait aisément. Les difficultés ne viennent que lorsque l'un ou l'autre des symptômes fait défaut ou se présente avec des caractères exceptionnels. Seulsles calculs du A-em dorment lieu à des symptômes identiques, que le mouvement provoque également; mais les douleurs rénales ont un siège tout autre, et ce n'est que dans des cas très exceptionnels qu'il peut y avoir hésitation sur la localisation dans la vessie ou dans le rein d'un calcul dont on soupçonne l'existence. Dans certains cas, Hartmann (1) en rapporte des exemples; on a pu croire t\ l'existence de calculs vésicaux, alors qu'il n'y avait que des calculs rénaux. En vertu du réflexe réno-vésical, la douleur partie du rein s'irradiait la vessie, et ce fut la cause de l'erreur; mais, quand il y a un calcul dans la vessie, l'hématurie est une hématurie terminale : il n'en est pas de môme quand le sang vient du rein. Ce sont là d'ailleurs des faits exceptionnels, et l'exploration de la vessie devra toujours ôfre faite.

(1) H.vHTMANN, Des nôvralgics vésicales, Paris, J889.

DES CALCULS VÉSICAUX. 107

L'erreur inverse serait, au dire de Morris, toutaussi iré(|uente : c'est celle qui consiste à croire à un calcul du rein alors qu'il y a calcul vésical. Le chirurg-ien de Middlesex Hospital (1) a rapporté W cas où (les malades étaient ci la veille de subir une incision rénale exploratrice, lorsqu'un examen de la vessie sous clilorororme révéla l'existence d'une pierre jusqu'alors méconnue.

Lorsque, par exception, l'hématurie ou les douleurs existent seules, isolées et non plus associées comme elles le sont d'ordinaire, il n'est pas toujours facile de se prononcer en toute certitude avant l'examcL (lu malade. Les néoplasmes vésicaux ressemblent peu, dans leurs allures initiales, aux calculs ; et cependant voici un exemple d'erreur, avant l'exploration métallique, entre une tumeur et un calcul. C'était un vieillard de soixante-quinze ans, qui avait des hématuries absolument spontanées, des hématuries totales, intermittentes, à longue échéance et sans douleurs ; mais l'exploration révéla l'existence d'un calcul. La coexistence d'un calcul et d'un néoplasme a été quelquefois signalée (2); le diagnostic semble difficile en dehors de l'examen cystoscopique.

Quand la douleur existe seule ou que les hématuries sont assez légères pour passer inaperçues, on pourrait pensera une névralgie vésicale. L'exploration de la vessie, répétée au besoin sous le chloroforme, est la condition du diagnostic.

Exploration du calculeux. — Les moyens d'exploration destinés à la recherche de la pierre sont le toucher rectal eV \g toucher vaginal, Vexploralion avec la boule olivaire, l'exploration avec le cathéter métallique et la cystoscopie.

Le TOUCHER RECTAL coustituc uu moycu accessoire : il semble cependant qu'il peut rendre des services, autant que le toucher vaginal, chez la femme, sinon pour faire découvrir la pierre, au moins pour en déûnir la grosseur. Il s'agit, bien entendu, du toucher rectal combiné au palper hypogastrique, car le toucher rectal seul ne donnerait rien. Ainsi combinée, la palpation bimanuelle ehez l'enfant permet toujours de sentir la pierre: celle-ci, à cet àg-e, a une situation élevée; elle est souvent au-dessus du pubis. A plusieurs reprises, nous l'avons sentie par le seul palper hypof?aslrique et par le palper combiné, que l'absence de prostate rend encore plus facile; on apprécie très bien son volume. Chez l'adulte, il en est de môme, et le toucher rectal précise encore la localisation des calculs dans la prostate. Enfin, môme chez le vieillard, avec une prostate grosse, le palper combiné permet de délimiter le volume de la pierre. Il y a donc dans ce moyen un élément d'appréciation dont on ne doit pas se passer.

(1) Rhcamieh, Thèse de Pai-is, 1889.

|2) IlocFiRT, De l'associalion des calculs avec les tumeurs de la vessie (Arch prov. de chu:, UQi, p. 221). «-«^ic l^rcn.

L'KXPLOK.vrKUR A. Bouij', tloit toujours ôLre introduit avant tout autre instrument : il renseigne d'abord, comme nous l'avons vu, sur l'état du canal, la longueur et le volume de la prostate. Il permet souvent de sentir la pierre du premier coup, dès que l'extrémité de l'instrument entre dans la vessie. Dès que la boule a louché le calcul, on sent un frottement caractéristique. 11 est facile de distinguer de cette sensation certains frottements que la boule développe dans la traversée d'une prostate hypertrophiée et scléreuse. De même, les colonnes de la vessie donnent une impression tout autre et ne trompent guère une main exercée. Lorsque l'explorateur à boule rencontre de suite la pierre dans la vessie au contact du col, on peut déjà conclure qu'elle a un certain volume, surtout si la vessie n'est pas vide.

A l'aide de I'explorateur métallique, les sensations sont encore plus nettes et plus précises. Le bec de l'instrument, lorsqu'il rencontre la pierre, donne un bruit sec, qui s'entend à distance, que le malade lui-même peut percevoir. En même temps la main qui explore a très nettement la sensation du contact avec un corps rugueux et résistant. Pour introduire l'instrument, on se conforme aux préceptes que nous avons indiqués plus haut (Voy. Exploration de la vessie, p. 10). La vessie a été d'abord déplissée par une injection de liquide de 50 à 150 grammes; il est indispensable, avant tout, de ne pas injecter trop de liquide, car la mise en tension de la vessie déterminerait de la douleur et des contractions partielles qui gêneraient l'exploration en masquant la pierre.

Le choix du numéro de l'inslrument est subordonné au volume et à la longueur de la prostate. Une fois l'instrument parvenu à la vessie, on tourne le bec à droite, puis à gauche, puis en bas, et on cherche dans tous les coins de la vessie, surtout dans la zone inférieure, le ou les calculs qui s'y trouvent. Dans une vessie tolérante, la manœuvre est aisée ; dans une vessie douloureuse, elle l'est beaucoup moins. D'abord la douleur provoquée est vive : les contractions de la vessie immobilisent le bec de l'instrument, pui ne peut tourner librement, et on ne trouve pas la pierre. Aussi, dans ces vessies très douloureuses, est-il bon de ne pas faire l'exploration métallique sans avoir imposé au préalable à la vessie un traitement calmant : sans cette précaution, le chloroforme n'aurait même pas d'action sur ces contractions douloureuses, et l'exploration se ferait en pure perte.

L'usage de l'explorateur métallique expose à quelques erreurs. D'abord^ on peut méconnaître l'existence d'une pierre dont la présence est révélée ultérieurement. Cela tient très souvent à ce que la vessie est trop sensible, et, si les signes qui caractérisent sa présence sont bien accentués, on ne doit pas hésiter à affirmer quand même l'exislonce du calcul, qu'on relruuvcra lors d'un procham examen.

DES CALCULS VÉSICAUX.

D'autres l'ois, la pierre est méconnue parce qu'elle est en situation anormale : sur un malade, Legueu pratiqua, à deux reprises consécutives, l'exploration de la vessie sans trouver la pierre, que l'un des internes avait antérieurement constatée. Le calcul occupait le sommet de la vessie, et il fallait incliner très fortement le manche de l'instrument pour porter le bec tout au haut delà vessie, derrière le pubis.

Enfin l'explorateur métallique ne permet pas de déceler les petits calculs : ceux-ci flottent dans le liquide ; ils sont trop légers pour donner un choc sérieux, et M. Guyon a donné le conseil de renoncer à l'explorateur pour ces ti-ès petites pierres; il recourt d'emblée au lithotrileur à mors plats, qu'on ouvre et qu'on ferme dans la vessie, et qui, après deux ou trois tentatives et souvent du premier coup, saisit le corps étranger.

Les sensations fournies par l'explorateur métallique peuvent iromper : des incrustations de la paroi vésicale, des colonnes saillantes, un néoplasme vésical calcifié à sa surface peuvent en imposer au premier abord. En général ces sensations sont cependant bien différentes ; les irrégularités de la vessie ne sont pas localisées en un point, mais se retrouvent sur les diverses parois; leur consistance, malgré une certaine fermeté, n'atteint jamais celle du calcul. Il est nécessaire cependant, s'il y a doute, d'y revenir à plusieurs reprises.

L'explorateur métallique est donc le révélateur par excellence de la pierre : si la boule exploratrice suffit très souvent à en confirmer l'existence, elle ne donne pas tous les renseignements que l'instrument métallique est à môme de fournir.

Gel ui-ci définit le siège de la pierre, sa situation haute ou basse • lorsque la pierre est haute, surtout chez l'adulte, c'est qu'elle est volumineuse, ou qu'une circonstance exceptionnelle, une cause anormale, un corps étranger, par exemple, la maintient dans cette situation.

Le volume de la pierre se mesure aisément : après l'avoir une première fois sentie, on enfonce l'instrument jusqu'à ce qu'on ne sente plus de choc. Alors, mettant un doigt comme doigt de repère sur la tige de l'instrument au niveau du méat, on ramène peu à peu l'instrument, en s'assurant, par de petits coups, qu'il prend toujours contact avec la pierre. Quand on ne sent plus le frottement, on mesure à l'œil la distance qui sépare le doigt qui a suivi la tige de l'instrument du méat, et s'il s'est écarté de 1, 2, 3 centimètres, c'est \k le diamètre de la pieiTe.

Le nombre se définit par la multiplicité des contacts en différentes régions. Quand il y a plusieurs calculs, on perçoit à la fois plusieurs bruits métalliques; il y a comme un cliquetis. Mais deux pierres juxtaposées peuvent très bien donner l'impression d'une seule, ce qui d'ailleurs ne comporte aucune conséquence.

La consislance, la résistance du calcul s'apprécie à la nelleté du hruilquo l exploraLeur développe ù son conlacL Un bruit sec indique une pierre dure, formée d'acide urique ou d'urale; une pierre molle, phosphatique, donne un son plus terne. Mais cette appréciation n'est encore que très approximative. Parmi les pierres dures, il y a des degrés, et l'on ne peut jamais dire d'une pierre sentie à l'explorateur métallique qu'elle ne pourra être broyée; seul le litholriteur, par la . résistance qu'il donnera, permettra de dire si elle peut ou non être brisée.

L'examen de la vessie présente parfois des difficultés particulières, qui tiennent à une situation anormale du calcul : les pierres vésico-prostatiques font le plus souvent obstacle à l'entrée des instruments. Les explorateurs à boule s'arrêtent à la prostate, en donnant un frottement calculeux; les explorateurs métalliques s'arrêtent également. C'est par le toucher rectal surtout que ces calculs se reconnaissent facilement : la prostate est dure et résistante; on sent, pour ainsi dire, la pierre sous la paroi rectale, et, lorsque les calculs sont multiples, ils crépitent sous le doigt par un frottement très significatif.

Les calculs diuerticulaires se reconnaissent à l'exploration : lorsqu'ils sont mobiles dans un diverticule de la vessie, on les trouve à une exploration, alors que, à un examen ultérieur, il sera impossible de les i-encontrer. Si la vessie est peu sensible, c'est là une constatation importante. Quand le calcul est fixé dans une cellule, lexplorateur le retrouve à la même place, fixe et immobile, sans que la préparation delà vessie et l'atténuation de sa sensibilité modifient cette situation.

On a actuellement dans la gystoscopie, le meilleur mode d'exploration pour les calculs vésicaux. Il est toujours possible d'arriver à calmer la vessie assez pour pratiquer un examen simple. Il n'y a guère cause d'erreur; il suffit de signaler la méprise grossière avec un caillot, avec un débris de pus, avec l'incrustation calcaire de la paroi enflammée ou d'une tumeur vésicale, avec un lobe prostatique arrondi et d'aspect blanchâtre sous un fort éclairage pour pouvoir l'éviter. Avec la cystoscopie, on peut affirmer la présence ou l'absence de calcul, ce que l'on ne peut pas faire d une façon absolue avec l'explorateur; on peut reconnaître le nombre, l'aspect des calculs, leur situation, l'existence d'un corps étranger; c'est souvent la seule manière de faire le diagnostic d'un calcul diverticulaire.

La RADIOGRAPHIE permet de reconnaître la présence d'une pierre vésicale ; mais c'est un procédé d'examen bien inférieur au précédent; il n'est vraiment utile que chez l'enfant.

Diagnostic des complications. — Une fois reconnue l'existence de la pierre, il faut encore préciser l'état de la vessie, rechercher les complicalions locales ou générales, susceptibles de modifier l'indication thérapeutique. Vélat de la vessie se reconnaît à l'exploration :

L'EXTRACTION DES CALCULS VÉSICAUX. 111 tléjt\ l'intensité des douleurs, la fréquence extrême des besoins d'uriner sont des indices qui l'ont penser à une sensibilité vésicale excessive. L'examen tle la vessie complétera ces notions indispensables.

L élal des reins se définit d'après la quantité des urines, d'après leui- nature; les accès fébriles, les troubles digestifs seront interprétés dans un mauvais sens. On recherchera toujours ïe diabète, car, si la quantité de sucre est abondante, il est nécessaire de la réduire sensiblement avant d'opérer.

TRAITEMENT. — Le traitement des calculs vésicauxressorlit exclusivement à la chirurgie ; nous ne sommes plus au temps où l'on espérait dissocier la pierre à l'aide de médicaments dissolvants; et actuellement le seul moyen de guérir un calculeux est d'extraire le corps étranger trop volumineux pour s'échapper de lui-même.

Pour cela deux moyens sont à noti-e disposition : broyer la pierre et évacuer ses fragments par les voies naturelles, ou i'exlraire en entier par une ouverture faite à la vessie. La première opération, c'est la litholrilie ; la seconde, c'est la taille. Celle-ci se pratique par le périnée ou par la voie hypogastrique. Chez la femme, elle se pratique encore par le vagin. La technique de ces diverses opérations sera étudiée plus loin; nous devons ici décrire seulement la litlwtritie et poser les indications de chaque opération.