DE LA LITHOTRITIE

L'idée de broyer la pierre dans la vessie remonte aux temps les plus reculés : Hippocrate, Celse, Paul d'Égine, Albucasis, Marianus banctus Ambroise Paré, Franco en ont parlé dans leurs ouvrages Mais 1 idée ne reçut une solution vraiment pratique qu'à la fin du dernier siècle et au commencement du nôtre. Le perfectionnement d instrument jusqu'alors défectueux fut la raison de ce progrès dont la priorité a été si longtemps et si gravement discutée^l)' Toujours est-il que c'est à Civiale que revint l'honneur d'avoir pra-

l'ari/i'ir'^'n^r '■ ^r,""""' •^'"■■•"•'e'e au .x,.xo siècle

ans. 1875. - Desnos, Ltude surla litl.otritie à séances proionj^ées. Thèse de pTri,'

/e mVi drr.: ^r^^- ^^Î "-^""-^-" ^es fra,„.eni ap.-è^ la 'lill.oUiU M , .'

„ 3" '-"'t-. 1897. — Matet, Aualomiectchirurfi-ie de la

tiqué le premier avec succès, sur le vivant, le 13 janvier 1824, le broiement de la pierre dans la vessie. C'est depuis celte époque que l'opération, avec des fortunes diverses, il est vrai, est enfin passée dans la pratique.

Elle a subi de nombreux perfectionnements; d'abord on substitua à la lilholritie par percussion, telle que la pratiquait Heurteloup avec un appareil instrumental très compliqué, la lilholritie par compression, et Charrière, en ajoutant au brise-pierre l'écrou brisé, simplifia beaucoup le fonctionnement et la manipulation du lithotriteur.

Avec ces appareils perfectionnés, la lilholritie entra dans la période moderne de son histoire, et Bigelow, Thompson el Guyon s'attachèrent à préciser la technique des manœuvres et les règles de l'évacution,

Bigelow, en 1875, inventa son aspirateur; il pouvait, grâce à lui, extraire de gros fragments. Il prolongeait ses séances durant une heure et demie, deux heures, broyant peu et évacuant beaucoup, mais cherchant à débarrasser le malade en une seule séance. Pour lui l'aspiration devenait en quelque sorte l'acte principal de son opération, qu'il appelait pour cela lilholapaxie .

M. Guyon, au contraire, tout en se servant de l'aspirateur de Bigelow modifié, procède d'une autre façon que le chirurgien américahi : le broiement est effectué jusqu'aux plus extrêmes limites: les instruments d'évacuation ont un calibre moindre, ce qui évite pour l'urètre et la vessie des traumatismes inutiles.

Tandis que, pour Bigelow, l'évacuation est l'acte principal de son opération, M. Guyon considère le broiement comme l'acte principal, essentiel, 'et traduit sa pensée par cet aphorisme : « L'évacuation, c'est le broiement. » L'opération de M. Guyon n'est pas une lilholapaxie, c'esl une lilholritie à séances prolongées.

Nous exposerons la technique de la lilholritie telle qu'elle se pratique en France, telle que M. Guyon l'a réglée et définie. En 1893, 1894 1899 et 1900, notre maître a fait à la clinique de Necker une série' de leçons magistrales sur ce sujet. C'est à celle source autorisée crue nous empruntons la totalité des documents qui vont suivre.

Instruments. — Pour faire la lilholritie, il faut des lithotriteurs ou brise-pierre, un aspirateur et une grosse sonde évacuatrice. Les autres instruments sont accessoires : ce sont les seringues et les sondes en gomme. rr

Les lilholriteurs, dont la figure 33 représente le modèle définitii, se composent de deux branches glissant l'une dans l'autre ; la branche femelle reçoit dans sa coulisse la branche mAle. Une ingénieuse modification, adoptée par Collin,a remplacé parune bascule ancien écrou brisé de Charrière. Lorsque la bascule est levée, la branche mâle oscille à volonté dans la branche femelle : une fois la bascule

abaissée, il faut, pour Taire avancer la branche mAle, tourner le volant. Les lithotrileurs ont les uns les mors fenélrés, les autres les mors plats. Les mors fenôtrés (fig. 34 et 35), dont l'idée appartient à Reliquet, permettent à l'instrument de broyer sans s'encrasser; les dents, en s'engrenant, chassent les débris de pierre arrêtés dans la branche femelle.

Manche du lithotriteur .

Il y a plusieurs numéros de lithotrileurs à mors fenêtrés et plats; ils correspondent à des calibres dilTérents. Le n" 0 correspond au n° 18 de la filière Charrière, le n° 1 au n" 22, le n° 2 au 26, le n° 3 au n° 30. Entre ces numéros, il y a des intermédiaires, mais on ne s'en sert que rarement. Les numéros dont l'usage est le plus courant sont le n" 1 et le n" 2; à ce dernier correspondent deux modèles qui diffèrent un peu par la longueur de leurs mors. Le n° 2, à mors longs, sert pour les prostates grosses et les pierres volumineuses ; l'emploi du n° 3 devient ainsi absolument exceptionnel.

Fig. 34. — Brise-pierre de Reliquet à dents alternantes.

Fiy. 35. — Brise-pierre à mors fenêtrés du lithotriteur.

En général, donc, il suffit, pour une lilhotritie, d'avoir à sa disposition trois hthotriteurs à mors fenôtrés : le n" 1, le n° 2 à mors courts et le n° 2 à mors longs, et deux lithotrileurs à mors plats : le n" 1 et le n° 2. f ^

Vaspiraleur dont on se sert est celui de Bigelow, avec les modifications que M. Guyon y a apportées; il présente, entre autres, cette particularité d'être absolument dépourvu de soupape. Le Duchasteleta aussi fait construire un aspirateur très simple et sans soupape.

La sonde évacuatrice est destinée à s'adapter à l'aspirateur; on se sert ordinairement d'un calibre correspondant au n" 25 de la filière Charrière (fig. 36). La sonde est munie d'un mandrin métallique souple. Il en est de deux courbures : l'une à petite courbure employée

Chirurgie. XXX. ^

114 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, ordinairemenl; Taulre à grande courbure pour les cas où il y a une proslale Irôs volumineuse.

Pi„. 36. Aspirateur et sonde évacualrice en position.

Préparation du malade et des instruments. - Les insLrumenls sont stérilisésàréLuvesècheouàreaubouillante; l'aspirateur, compose de verre et de caoutchouc, ne peut être soumis ni à l'étuve à chaleur sèche ni à rébullilion. On le désinfecte en le démontant et en lavant chaque pièce à l'eau phéniquée forte, et en le remplissant à 1 avance d une solution de nitrate d'argent au millième, ou bienil eststenlise dans une étuve à formol.

X^ig. 37 Videur du baron Heurteloup.

La préparation du malade est un des temps préliminaires de Topéva^on es plus importants ; sans la préparation préalable de urètre eî delà vessie, l'opération seraitdans certains cas impraticable.

Le passage de gros instruments suppose en etîet un calibre nrctral suffisan sfle malade a des rétrécissements, il doit donc à 1 avance sub ru élrotomie ou la dilatation jusqu'au Bénique ou o6 L^saue malgré un calibre suffisant, le canal reste dur et difl.cilej^ Si ; r lorsque la prostate est grosse, il est un moyen simple de

L'EXTKACTION DES CALCULS VÉSICAUX. 115 tournor la (lifficullé et de rendre i\ ce canal la souplesse et l'élasticité voulue, c'est de meltre une soude à demeure. Mise à l'avance, deux jours,laveilleouseulemcuL(|uelqueshcurcsavantropération,!a sonde à demeure facilite singulièrement le passage d'instruments (ju'on aurait souvent les plus grosses difficullés à faire passer sans cela. On met ù demeure autant que possible une grosse sonde, une sonde ù béquille n" 19 ou n" 20; et cette sonde ne sera enlevée qu'au moment môme de l'opération. Si on l'enlevait trop tôt, le canajl perdrait vite tout le bénéfice de sa préparation.

La vessie a également besoin de quelques soins préliminaires. Si la vessie n'est ni sensible ni infectée, elle n'a ù la rigueur à subir aucune préparation. Mais si, comme il advient le plus souvent, elle ost enflammée et douloureuse, il est indispensable de traiter d'a'bord la cystite pendant quelques jours avant de pratiquer la lithotritie; le repos au lit donne déjà beaucoup: la substitution aux lavages des instdlations de nitrate d'argent à 1 p. 50 fait encore bien mieux. Et, si ces moyens ne suffisent pas, la morphine en injeclions souscutanées, à raison de 1 ou 2 centigrammes par jour, donnera à la vessie le complément de repos qui lui est nécessaire pour subir des manœuvres forcément douloureuses. La morphine est l'anesthésique par excellence de la vessie, et, dans tous les cas où celle-ci est réellement sensible, il est indispensable de faire au malade une heure tout au plus avant l'opération, une injection sous-cutanée de 1 ou 2 centigrammes; la vessie cédera sous le chloroforme mieux quelle ne l'aurait fait sans la morphine, et, de plus, le malade absorbera moins de chloroforme, ce qui n'est pas à dédaigner chez un individu le plus souvent âgé et artério scléreux.

Du CHLOROFORME DANS LA LiTHOTRiTiE. - Il est possiblc de faire la. ithotritie sans anestliésie; un petit calcul dans une vessie saine est M-es iac.lement broyé sans que le malade ressente une vive douleur Pour éviter les ennuis du chloroforme, la cocaïne a été utilisée par certains chirurgiens: Bruns, Robert, Watson, Dubuc, Delafosse. Dubreuil, Grynfeld et Chalot ont pratiqué la lithotritie en employant des doses élevées de cocaïne (1); mais les dangers de ce médicament,, lo squ 11 est introduit dans la vessie à dose élevée, ont fait rejeté; cet aiiesthes.que: pour les mêmes raisons, on n'emploie guère. 1 anesthésie locale à la stovaïne ou à la novocaïnc

L'anesthésie lombaire a été, par contre, très recommandée; et si

r^ll ZyT'^'^r ^'^^^^'■•^ ^I"^ ^'^"^ f'»'^ abandonner par presque tous, elle aurait de grands avantages, car elle met la

vessie au repos absolu, augmente sa capacité et fait disparaître les

contractions gênantes, plus que tout autre mode d'anesthésie.

Le chloroforme (1) est, au conlraire, un élément toujours utile et ■souvent nécessaire pour la litliotritic. La manière d'administrer le chloroforme aux calculeux varie beaucoup; le degré d'anesthésie à obtenir dépend, avant tout, de la sensibilité de la vessie. Lorsque la vessie est peu sensible, qu'il n'y a pas de cystite, mais que seule la sensibilité normale de la vessie a été mise enjeu par la présence du calcul, il n'est point besoin de morphine, il est à peine besoin de chloroforme pour pratiquer l'opération : il suffit de le donner à petite dose, « à la reine », en restant toujours en deçà de la période d'agitation. Le malade n'est endormi qu'incomplètement; il cause avec le chirurgien, mais il ne souffre pas ; la vessie, malgré les mouvements des muscles volontaires, reste sans contraction, et, lorsque l'opération est terminée, le malade se réveille très vite, ne conservant aucun souvenir de ce qui s'est passé.

Au contraire, lorsque la vessie est sensible, lorsqu'il y a de la cystite, une anesthésie plus complète et plus profonde devient nécessaire L'association de la morphine et du chloroforme est indispensable; l'administration du chloroforme d oit même être poussée Très loin parce que la vessie résiste longtemps à l'action du chloroforme; le réflexe palpébral a depuis longtemps disparu que la vessie •continue encore ses contractions partielles, gênantes pour 1 operateur C'est surtout pendant le broiement et pendant l'aspiration ■qu'il est indispensable d'avoir une vessie au repos complet : au contraire, pendant le lavage qui succède au broiement, il vaut mieux laisser la vessie réagir et faciliter par ses contractions 1 évacuation des fragments. D'ailleurs, le chirurgien est le meilleur juge du degré .d'anesthésie à obtenir; la vessie, par l'intermédiaire hlhotriteu. lui transmet ses besoins, et c'est à lui qu'il appartient de dire au chloroformisateur quand et comment il faut varier la dose a

^"^'uthofitie. - Le malade est couché sur le bord du lit le bassin élevé sur un coussin, la tète basse. La verge est savonnée, brossée et lavée avec une solution antiseptique, l'urètre également désinfecte^ Le chirurgien se place à la droite du malade. La vessie, après lavage à l'eau bfriquée est remplie d'une certaine quantité de a même solution : on'emploie l'eau boriquée au lieu du nitrate d argon oarce que ce dernier a la propriété de mettre en jeu 'irritabilité d fa vessie. La quantité à injecter varie avec le degré de tolérance de il V s e en général, il convient d'injecter de 130 à 150 grammes. Mais si la vessie refuse cette quantité, on peut encore opérer avec

"'L^Tratlon comprend : Ide Uroicnent- - Véracaation; 3^ l.vérificalion.

(1) GuvoN, La chloroformisation dans la lilhotrilie (Ann. des mal. des orgr. gen.urin., 1892, p. 443).

I" Le BROIEMENT s'exécute avec lelilholrileiir; l'instniment, préalablement graissé avec de riuiilc pliéniquéeù 1 p. 30, est introduit de la môme façon quenousavons vue pour l'explorateur métalli<jue (p. 10), Il peut rencontrer de la résistance en trois endroits: au méat, qui est souvent tropétroit, — on l'agrandit alors au méatotome; à la portion membraneuse qui résiste, — il suffit alors de presser doucement delà main droite sur la convexité de l'instrument pour le sentir, après quelques minutes de tâtonnement, s'engager progressivement; ù la prostate, enfin, se produitsouventencore un arrêt, — on parvientà lefranchir en déprimant fortement, avec la paume des deux mains, les téguments qui recouvrent le pubis; on abaisse ainsi le ligament suspenseur» et avec lui le manche de l'instrument. Un léger mouvement d'impulsion et de va-et-vient luieslimprimé, etil pénètre alors dans la vessie, ce dont on se rend bien compte à la sensation de liberté qu'il donae à ce moment.

Lorsqu'on est en présence de celte difficulté d'introduction, orr peut employer l'artifice recommandé par Duchastelet et se servir d'une sonde urétérale comme conducteur ; elle est attachée au lithotriteur, comme le montre la figure 38

Fig:. 38. — Fixation du lilliotrileur sur une sonde conductrice (Duchaslelcl).

Pour le broiement, les mors sont ouverts, et on trouve souvent la pierre du premier coup. Si elle ne vient pas d'elle-même dans 1 mstrument, on va la chercher, surtout en bas, au niveau du basfond, à droite ou à gauche. On reconnaît la pierre à la sensation de résistance qu'elle donne entre les mors de l'instrument. Lorsque la vessie est prise, en même temps que la pierre, la résislance est molle, élastique; d'ailleurs, le meilleur moyen de s'assurer que la vessie n'est pas prise, c'est de déplacer la pierre une fois saisie, de l'amener au centre de la vessie par un mouvement de rotation de l'mstrument. Si se mouvement se fait librement, la vessie n'est pas prise; si, au contraire, on sent de la résislance aux mouvements qu'on imprime à l'instrument, c'est que la muqueuse est pincée. On abandonne la prise, et on la recommence sous un autre angle.

Lorsque la pierre est Irop résisLauLc, le broiement esl dinicile à réaliser avec le seul secours du voImiiL On se sert alors d'un marteau ; la pierre est maintenue entre les mors, et, la bascule étant levée, on applique à l'extrémité de la Lige, sur le plateau du volant, quelques petits coups de marteau socs et légers ; ceux-ci réussissent mieux que les coups violents à briser la pierre par les ébranlements moléculaires qu'ils lui communiquent et amorcent le broiement que l'on continue avec le volant.

Après chaque broiement, on fait la reprise des fragments : il arrive souvent que, après quelques minutcsde travail, on retrouve un fragment de dimensions plus étendues que le premier calcul qu'on avait saisi. C'estunedesmoitiésde ce calcul, qui, saisie sous sonplus grand diamètre, parait ainsi plus volumineuse.

Le nombre des prises à faire varie avec le volume de la pierre : quand on ne trouve plus rien à broyer, lorsqu'on a l'impression de ne saisir que de la poussière, on ferme l'instrument après avoir vidé ses mors, et on retire.

Alors commence le second temps, l'évacuation.

2° Évacuation. — Le litholriteur doit être retiré au moment où la vessie est très calme ; il est important que le malade n'expulse pas dans l'urètre le sable ou les graviers dont sa vessie est chargée. L'ensablement de l'urètre rendrait difficiles les manœuvres ultérieures.

Pour l'évacuation, la grosse sonde évacuatrice est introduite avec son mandrin ; on laisse le malade se réveiller un peu, et on procède au lavage de la vessie à la seringue, d'abord avec de l'eau boriquée, puis avec une solution de nitrate au millième. Le liquide esl poussé vigoureusement, puis la seringue est brusquement dégagée de la sonde, et la

contraction de la vessie rejette aussitôt, avec le liquide injecté, une quantité considérable de fragments. Le lavage en ramène toujours plus que l'aspiration ; M. Guyon attache à ce détail une importance considérable; ce n'est que lorsqu'on a fait passer dix ou douze seringues que l'on s'arrête pour faire l'aspiration.

La vessie est à nouveau garnie de liquide, mais cette fois on substitue à l'eau boriquée la solution de nitrate d'argent au millième ; l'aspirateur a été préalablement rempli de la même solution. Dans la vessie, on injecte assez de liquide pour la mettre en tension ; on sont k la résistance du piston que la vessie a reçu tout ce qu'elle peut contenir, environ 1 50 à 200 grammes. Alors se fait l'aspiration ù l'aide de pincements secs et brusques imprimés à la poire en caoutchouc. Il arrive parfois que la poire déprimée ne revient pas sur elle-même ; c'est que la sonde n'est pas assez enfoncée et qu'un des yeux est dans la prostate; il suffit de l'enfoncer un peu pour que Taspn-ation se lasse régulièrement : ou bien la muqueuse vésicale vient encapuchonner l'extrémité de la sonde, et il suffit de la déplacer un peu.

Le bec de la sonde est allornalivemciiL loiirné on haul, en bas, à droite et à gauche. Les fragments se déposent lentement an Tond du récipient, d'où midgré labsencc de soupape ils ne sortent plus pour rentrer dans la vessie.

Quand il persiste des fragments dans la vessie, à chaque mouvement d'aspiration on les sent venir frapper contre l'extrémité de la sonde, où ils provoquent un cliquetis caractéristique.

Une fois l'aspiration exécutée, on introduit dans la vessie une nouvelle quantité de liquide, cette fois de la solution boriquée, et on va procéder au troisième temps, à la vérifîcalion.

3° VkriI'Ic.vtion. — M. Guyon a l'habitude, en effet, de faire toujours dans la môme séance une seconde séance de broiement, qui est le complément de la première, s'il reste des fragments, et qui sinon est une vérification de l'état de vacuité de la vessie.

Lorsque l'on sait qu'il reste encore des fragments assez gros, on se sert du lithotriteur à mors fenêtrés, et ou répète les mômes manœuvres que plus haut : celles-ci sont devenues plus faciles, dans une vessie débarrassée de la poussière et des graviers, qui gênaient l'action de l'instrument. Lorsqu'on suppose qu'il ne reste plus rien, ou qu'il ne reste que peu de chose, on n'introduit que le mors plat; à l'aide de celui-ci, on explore à nouveau les différents recoins de la vessie. Pour trouver ces fragments, M. Guyon recourt souvent à la manœuvre suivante : les mors du lithotriteur sont maintenus ouverts, au niveau du bas-fond, qu'ils dépriment; quelques mouvements d'oscillation brusque sont imprimés au bassin du malade; très souvent le fragment, déplacé par ces mouvements, vient se placer dans les mors mêmes de l'instrument. Pour bien explorer soigneusement le bas-fond vésical, il est un coin qu'il ne faut pas négliger, c'est la partie immédiatement sous-Jacente à la prostate. Lorsque celle-ci fait une saillie volumineuse dans la vessie, des fragments se logent volontiers sous la saillie prostatique et sont assez difficiles à atteindre. Pour cela, M. Guyon retourne en bas les mors de l'inslrument ; la branche mâle est attirée la première au contact de la prostate,' et alors, en ramenant la branche femelle vers le col, on parvient à saisir des calculs ainsi logés dans cette situation difficile à atteindre.

Mais la cystoscopie surtout a un rôle important pour celte vérification. Immédiatement après la lithotritie, on peut souvent, malgré l'hématurie, à l'aide d'un cystoscope ù irrigation, voir assez pour vérifier s'il ne reste pas de fragment, et réintroduire le lithotriteur pour broyer ce qui reste. Si la vérification n'est pas possible de suite à cause du sang, la cystoscopie sera pratiquée quelques jours plus lard; mais elle est toujours nécessaire, et seule elle permet d'affirmer qu'il ne reste pas la moindre parcelle de calcul.

Si, dans cette nouvelle séance de broiement, on a trouvé quelques calculs importants, on fait un nouveau lavage et une nouvelle aspira-

120 i'^ LEGUEU ET ÉD. MICTION. — MALADIES DE LA VESSIE

lion. Sinon, on se conLenle de laver la vessie el de mellre une sonde à demeure.

Durée des séances. — Avec la lilhoLrilic Iclle que la pratique M. Guyon, le broiement est presque toujours elTeclué en une seule séance.

La durée de l'opération varie avec le volume de la pierre, avec sa résistance |t surtout avec l'état de la vessie. Dans une bonne vessie, un calcul de 3 et 4 centimètres est broyé en moins de dix minutes, et la durée totale de l'opération ne dure pas vingt minutes. Dans une mauvaise vessie, les manœuvres sont plus difficiles : les contractions partielles du muscle vésical sont telles qu'ellespeuvent masquer des fragments volumineux; aussi, dans ces cas, M. Guyon a-t-il l'habitude de s'arrêter lorsque, au bout d'une demi-heure, il a fait le plus gros de la besogne, pour remettre à huit jours une nouvelle inspection de la vessie sous le chloroforme et une nouvelle séance de broiement.

On a construit des cystoscopes combinés avec des litholriteurs, de façon à ce que la prise de la pierre puisse se faire sous le contrôle de la vue (Nitze, Casper, Walker) (1). Leur emploi n'est pas très répandu.

Soins consécutifs. — Une sonde à demeure est laissée dans la vessie; elle reste un jour ou deux suivant l'état du canal, le volume de la prostate, la marche de la température. S'il y a de la fièvre, on la laisse plus longtemps, mais, en général, on peut l'enlever au bout de deux jours.

Pendant les deux premiers jours, la vessie saigne plus ou moins ; par des lavages répétés, boriqués ou nilratés suivant le degré de tolérance de la vessie, on s'oppose à l'oblitération de la sonde, et on assure l'asepsie du milieu vésical. Après l'ablation de la sonde, on continuera les lavages malin et soir pendant plusieurs jours.

En général, les malades se lèvent le troisième jour ; souvent ils rompent la surveillance et se lèvent plus tôt.

Accidents. — Suites opératoires. — Gravité. — Les accidents auxquels on est exposé pendant l'opération sont tellement rares qu il est inutile d'y insister; on a rapporté quelques faits de ruptures de la vessie, dus plutôt à une injection intempestive qu'au pincement de la paroi dans les mors du lithotriteur. La rupture du lilhotrileur est également exceptionnelle. Le spasme de la portion membraneuse peut, au cours de l'opération, gêner le passage de la sonde évacuatrice : avec de la prudence et de l'attention, on en triomphe facilement. Enfin le volume la prostate peut également gêner le passage de la sonde évacuatrice ou de la sonde à demeure, après

(1) Walkeh, Nouveau lithol.-iteur combiné avec cysloscope [Ann. des mal. des org. gén.-uriii., juM. 1908, p. 106).

cependant que les lithotriteurs avaient passé facilement. En général, avec le mandrin courbe, on parvient aisément à franchir l'obstacle et à placer la sonde. Celle-ci est absolument nécessaire, si l'on ne peut faire l'évacuation. Avec la lithotritic moderne, en effet, le broiement est tellement parfait que l'évacuation est assurée. « L'évacuation, c'est le broiement, » a dit M. Guyon; mais, pour que cette évacuation se fasse progressivement, il est nécessaire qu'il y ait une sonde à demeure. Sans cela, les fragments expulsés au moment de la miction blesseraient l'urètre et exposeraient le malade aux complications d'une infection urinaire aiguë. Aussi, toutes les fois que, à la suite d'une lithotritie incomplète, on ne peut ni faire l'évacuation, ni mettre une sonde à demeure, nous croyons qu'il faudrait recourir de suite à la taille liypogastrique.

Les complications post-opératoires sont presque toutes de nature infectieuse, et l'antisepsie en a diminué l'importance et la fréquence dans une sérieuse proportion.

Uinfeclion urinaire suraiguë, avec ses accès de fièvre, ses frissons, ne se voit plus aujourd'hui. Une légère élévation thermique s'observe quelquefois, quoique rarement, lorsque la sonde fonctionne mal ou est enlevée.

La prostalite,Vorchite sont des complications locales sans gravité. Enfin les complications pulmonaires, telles que congestion, bronchopneumonie, sont très rares, bien que l'on ait presque toujours affaire à des sujets avancés en âge.

TR vrrEMENT POST-opÉR.vToiRE. — Une fois débarrassé de son calcul, le malade n'est pas à l'abri des récidives. Suivant la nature du calcul, le traitement qui doit assurer l'indemnité pour l'avenir sera général ou local : les calculs primitifs relèvent d'une maladie générale: leur thérapeutique a été déjà étudiée à propos de la lithiase rénale. Les calculs secondaires relèvent de la cystite ; ici le traitement local est seul capable d'empêcher la récidive; assurer l'évacuation delà vessie chez les prostatiques, empêcher, par des lavages répétés de solution argentique, l infection des urines et maintenir leur acidité, donnera l'intérieur de l'urotropine, telles sont les grandes lignes de la thérapeutique à laquelle doivent se soumettre pour longtemps ces malades.

Lithotritie chez la femme. — La lithotritie chez la femme est plus difficile que chez l'homme; cela tient à l'absence de prostate. La prostate est un point de repère; sa saillie détermine dans la vessie un bas-fond au niveau duquel on retrouve facilement le calcul. Chez la femme, il en est autrement; le broiement ne peut guère se faire que les mors en haut, le talon de l'instrument déprimant la paroi vésico-vaginale. Les manœuvres sont ainsi plus ciiliiciles.