INDICATIONS OPÉRATOIRES

1° Le calcul, par son volume, sa dureté ou sa situation, rend parfois la lithotritie impraticable. Les calculs dont le volume dépasse 5 centimètres de diamètre sont déjà bien difficiles ù broyer. Mais il faut surtout, en môme temps, considérer la dureté de la pierre et la sensibilité de la vessie; car, si une pierre de 5 centimètres, peu résistante, se laisse broyer facilement dans une vessie tolérante, l'opération présenterait tant de difficultés ou exigerait tant de temps si la vessie est mauvaise qu'il vaudrait mieux alors recourir d'emblée à la taille.

La résistance du calcul est quelquefois insurmontable; les pierres les plus volumineuses ne sont pas celles qui résistent le plus. Mais le calcul, quel qu'en soit le volume, résiste au coup de marteau; il estinutile de vouloir forcer; on risquerait de briser le litholriteur : il faut renoncer au broiement.

Enfin la situation du calcul peut rendre la saisie difficile ou impos sible; ainsi, lorsque les calculs sont enchatonnés, les mors les effritent sans les saisir. Lorsqu'ils sont à la fois développés dans la vessie et dans la prostate, la pénétration des instruments est impossible. Il faut alors recourir à la taille, à la taille hypogaslrique dans le premier cas, à la taille périnéale dans le second.

2° L'état du canal peut constituer une contre-indication à la lithotritie, en empêchant l'introduction des instruments. Mais cela est exceptionnel; contre les rétrécissements, on a l'urétrotomie interne, qui permet d'obtenir le calibre voulu; si tout le canal est dur, la mise à demeure l'avant-veille de l'opération permettra de l'assouplir. De même il est exceptionnel que la grosseur de la prostate soit un obstacle à l'introduction des instruments; le litholriteur eties sondes évacuatrices de par leurs formes franchissent bien la glande. Par contre, l'augmentation de volume prostastique fait souvent abandonner la lithotritie pour permettre de pratiquer la prostaleclomie.

3° L'état de la vessie a beaucoup d'importance : ses lésions influent d'une façon bien plus sérieuse sur le choix à faire entre la taille et la lithotritie. Une sensibilité excessive de la vessie, une intolérance manifeste et qu'un traitement prolongé n'a pas améliorée, un état d'infection grave, constituent des contre-indications formelles à la lithotritie.

4° Enfin le sujet, le terrain influe aussi sur la détermination opératou-e. Je laisse de côté les états diathésiques, qui conlre-indiquent momentanément au moins toute intervention, tels que le diabète par exemple, l'albuminurie, les lésions cardiaques. Mais la fièvre, spontanée ou provoquée, constitue une indication impérieuse de là taille et, au besoin, de la cystostomie, toutes les fois qu'elle n'est pas modifiée par la sonde à demeure.

0" Les indications de la prostateclomie chez les calculeux sont

nombreuses. Elles sont les mftmes que chc/ LoiiL prosLalique, mais aug'menLécs encore par les considéfaLions siiivanles.

Souvenl le malade qui, sous l'inlluenco de l'excilaLion de la pierre, vidait sa vessie, ou n'avait ([u"un résidu insigniiiant, voit la rétention complète s'installer, lorsque le calcul n'est plus là. On a donc avantage, lorsque la prostate est Irès grosse, ou lorsqu'il existe une rétention incomplète, à proposer d'emblée la prostalectomie (1).

11 semble ainsi, jusqu'à un certain point, que la proslaleclomie puisse mettre en garde contre la récidive calculeuse, en faisant disparaître la stagnation de l'urine. Au début, on a beaucoup mis en relief cet avantage; mais il ne faut pas exagérer. Dans les cas de cesrécidives désespérantes des calculs phosphatiquçs, le facteur important est l'infection vésicale, et, si on ne combat pas celle-ci, avec comme sans prostatectomie, les pierres se reforment, et leslithotrities secondaires chez les prostatectomisés ne sont pas rares (2).

DES CYSTITES

La cystite est l'inflammaLion de la vessie causée par un agent infectieux, Elle a été décrite et observée, il y a longtemps; mais sa nature et ses causes ne sont bien connues que depuis les travaux qui ont établi la pathogénie de l'infection urinaire. Dans ces recherches, Guyon et son École ont tenu le premier rang; c'est ainsi qu'il faut citer les noms d'Hallé, d'Albarran, d'Hartmann, de Hache, de Reblaub et de Reymond; il faut encore signaler les travaux de Rovsing, de Barlow, de Krôgius, de Melchior (3).

La cystite est donc due à des microbes. Cependant ceux-ci

(!) Legueu, Taille pcrincalc et proslaLecLomie (.l;i7i. t/es m.iZ. des ovg.gén.-iirin.. 1902, p. 897).

(2) Ertzdischoff, Complications cMoignées de la prostatectomie Iransvcsicalc (Assoc. franç. dhirol., 1909. p. G07).

(3) Rovsing, Om Blœrebetamdelscrncs .Etiolo.nle, Patliogcuese uiul Behandlung-, P. Hauberg, 1889, et Die BlasencnLzïmdungen, ihre .Etiologie, Palhogenese und Bchandlung, Berlin, Ilirschwald, 1890. — MoniîLi.n, Étude bactériologique surles cystites (La cellule, 1891). — AcuAnn et Ren.vud, Soc. debiol., 22déc. 1801. — B.\n- Low, Contribution à l'étiologie, prophylaxie et thérapeutique de la cystite, Innug. Disserl., Miinich, 1893. — Redi.auii, Des cystites non tuberculeuses chez la femme. Thèse de Paris, 1892. — Reymond, Des cystites consécutives i\ une infection de la vessie à travers les parois (Ann. des mal. des or g. géti.-nrin.. 1893). — MEi-ciiion. Cystite et infection urinaire, traduction française par Nor.i. IIam.é. Prclace du P-- GuYON Paris, 1895. — Bastianei.li, Studio etiologe sullc infez dclle vie urm., Roma,1895. - Aldaruan, Mallé, Leguain, Des infections vésicalcs (Assoc franç. d'uvol., 1898. p. 6). — hiuEnT, Des cystites rebelles (.\ssoc. franç. d urol., 1903. p 7) Pasteau, Des cystites rebelles (Assoc. franc. d'uroL. 1903, p. 298).

DES CYSTITES. 127 peuvent exister dans la vessie sans qu'il y ail (rinnamination des parois, sans qu'il y ait par conséqi?bnt de cystite. Lorsque les microbes se développent ainsi dans l'urine sans produire d'inllammalion, on est en présence de la bactériurie (Roberls, Krogius).

PATHOGÉNIE. — Pour que la cystite se produise, quelle qu'en soit la cause, deux conditions sont donc nécessaires : il faut l'apport d'un microbe, il l'aut aussi du côté du terrain la préparation à le recevoir. Cette loi n'est qu'un principe de pathologie générale : il s'agit d'en faire l'application à la pathologie de la vessie. Sur ce point, rexpérimentation entre les mains de Reblaub, de Reymond, de Melchior, a apporté une confirmation éclatante aux données que le Guyon avait depuis longtemps établies à l'aide de la clinique seule.

Trois éléments sont à étudier : 1 ° le microbe ; 2° la porte d'entrée ; 3" le terrain.

1° Le microbe. — Toutes les cystites sont microbiennes, mais les microbes les plus divers les produisent. Le nombre des variétés trouvées dans les urines est des plus considérable ; depuis le Bacierium coli commune jusqu'au bacille pyocyanique et aux anaérobies.

Voici, d'après les différentes statistiques, les variétés microbiennes le plus souvent rencontrées :

Reblaub examine 16 cas de cystite non tuberculeuse chez la femme et trouve 9 espèces différentes, qui sont :

Colibacille g ç^-^

Slaphylococcns albas ^ '

Bacillus çjriseiis ,

i'robacillus liquefaciens o

Micrococcus lUhicans simplex i

Diplococcus stibflaviis j

Melchior, sur 35 cas de cystite observés indistinctement chez 1 homme et chez la femme, a trouvé les résultats suivants :

r, ,., ... lioiivé. En culliire pure.

Colibacille. . . c,, ,, .

s.,„„„, il lois.

i>lreplococcus pyo(jenes ; ^

l'roleiis Uauser j ^

Bacille tuberculeux ^ . o

Diplococcus nrex liquefaciens \ o

si'rSrT'' "''":7 '''/««A'='«"* ' ';.ï.'.ï.ï.;: a i („ouv. espèce).

i>lreplobacilliis anlliracoïdes 3 o —

Gonococcus Ncisser \ \ , i- • i.

nnrHi.,. ,.. , chacun 1 fois en culture

'i'icUlus lyphiabdonimalis mipr-

pure.

Richtcr (1), sur 22 cas de cystite, trouve les résultats suivants :

(l)^RiciiTEn, Cenlralbl. der Kranh. ,1er Ilarn in Sex. Or./. , IW. VU, 1896,

Sur 8 cas de cystite gonorrliéique, il constate le colibabille 4 fois, des diplocoques en biscuit 4 fois, 1 fois des diplocoques et des staphylocoques.

Dans "2 cas d'infection instrumentale, il n'y avait que des colibacilles.

Sur 3 cas de cystite d'origine inconnue chez l'homme, il y avait 2 fois des colibacilles, 1 fois des staphylocoques.

Sur 3 cas de cystite chez des prostatiques, on trouva 1 fois le Proleus, 1 fois des colibacilles, 2 fois des colibacilles et des staphylocoques. .

Sur 3 cas de cystite avec néoplasme, l'urine renfermait 2 fois le

Proleus, 2 fois des colibacilles.

Sur 3 cas de cystite chez la femme, l'urine renfermait 2 lois le Proteiis, I fois des staphylocoques et des diplocoques.

Faltin (1) a aussi fait des recherches importantes sur l'infection vésicale • il a trouvé que les microorganismes les plus fré(iucnts étaient le Baclerium coli, les streptocoques, les staphylocoques. Il s'est attaché à montrer que, si certaines cystites étaient souvent monomicrobiennes, soit primitivement, soit secondairement, dans la majorité des cas, au cours de cystites anciennes et traitées, la pluralité des espèces de microbes était la règle, et la variabilité de 1 infection au cours de l'évolution de la maladie était fréquente.

h^Bacleriam coli, comme l'ont bien établi les recherches de Clado, d'Halle et d'Albarran sur la bactérie pyogène, les travaux de Krogius, de Morelle, de Denys, de Renault, de Faltin, etc., est donc l'agent de beaucoup le plus fréquent de l'infection vésicale, soit que celle-ci soit spontanée, soit qu'elle soit due au sondage. Morelle la trom-e 13 fois sur 17 cystites, Krogius 16 fois sur 22, Bastianelli 20 sur 37, etc.

Maissontencorefréquentslesstaphylocoques,streptocoquesqmen

général disparaissent assez vite pour faire place à d'autres microbes ; c'est ainsi que, dans près des deux tiers des cas, au début, les cocci existeraient, et que, dans la même proportion dans les cystites anciennes, on trouveraient le colibacille, d'après Faltin.

Viennent ensuite le Proteus Hauser, trouvé 26 fois sui 30 cas d'après Hallé et Legrain, le bacille typhique, les diplocoques de Frœnkel et de Friedlander, le bacille pyocyanique.

Le gonocoque n'est pas très fréquent ; souvent, au cours de la blennorragie, la cystite est due à une infection secondaire.

Enhn dans ces dernières années, les recherches ont mon re que les ri aérobies pouvaient avoir un rôle important, soit seuls, soit associés à desae'r obies [Albarran et Col tet (2), Hartmann et Rogerj ^3; .

(1) Fa..ti^. De l'infeclion vésicalc (Ann. des mal. des ovff. gén-ur^n., 190-:. '\l]\t:TL et Ccxa.. Con,. iniernai. de méd., 1900. Section de chi.a.,ie "'J;:;;:™ " noa.., T^avau^ de chiru.,ie anato.o- clinique, Pans. 1903.

DES CYSTITES. 129

2» La voie d'accès. — Ces microbes, dont le rôle pathogène est ainsi établi, d'où viennenl-ils et comment sont-ils amenés à la vessie.

Par quatre voies difl'érentes : ils y arrivent par l'urètre, par le rein, par le sang ou ù travers ses parois.

A. Voie urktrale. — C'est la voie la plus suivie ; les microbes pullulent à l'entrée de l'urètre; il en est ainsi chez l'homme et chez la femme.

Chez l'homme, Melchior (1) trouve, dans 25 p. 100 des cas, le colibacille sous le prépuce ; chez la femme, le môme auteur trouve, à la vulve, dans le vagin, le même microbe dans plus de la moitié des cas. Winter (2) y trouve le Slaphylococcus pijocjenes aureus dans une proportion identique ; Reblaud et Renault y rencontrent aussi le Microçocciis albicans. La flore des régions juxla-urélrales contient donc, à l'état normal, chez l'homme comme chez la femme, la plupart, sinon tous les microbes pathogènes de la cystite.

Ces organismes se retrouvent môme dans l'urètre normal : Lustgarten, Mannaberg, Rovsing, Legrain, Petit et Wassermann ont tous trouvé l'urètre sain habité par des microbes divers (3). La dilTérence entre les résultats obtenus ne porte que sur la variété des espèces constatées. Melchior (4), qui a repris ces recherches, est arrivé aux mêmes résultats; il a retrouvé, dans l'urètre, vierge de toute contammation, des formes pathogènes, telles que le' colibacille, le Slaphylococcus pyogenes et le Slaphylococcus urea> liquefaciens, à côté de microbes vulgaires.

De lurètre, où ils existent à l'étatnormal, les microbes pathogènes sont introduits dans la vessie par une intervention quelconque, où ils y pénètrent spontanément.

Il est à remarquer cependant que le colibacille, qui est la cause la plus ordinaire des infections urinaires, se retrouve très exceptionnellement dans l'urètre. Melchior ne l'y a vu qu'une fois : Krogius Petit et Wassermann l'y ont en vain cherché ; Reymond ne le retrouva pas non plus dans un cas où il avait cependant une cystite et une balanite produite par ce microbe

e.!^^f.r'rn ^«'^^'^7^'"'- ~ Uncathétérisme, môme aseptique, est susceptible de se charger, dans sa traversée urétrale, d'éléments contagieux ; il est très difficile de faire un cathétérism^ réellement aseptique et cette difficulté n'est pas une des moindres de celles qui -s offrent à ceux qui, dans un but expérimental, veulent recueillir

(1) Melchioh, loc. cit., p 340 oéilwJTnd GvL^ B^^^ Genitalkanal de- F.au (ZeUsCr. fur

lor. cit., p. el l l ^d^^^^ 1888, p. 405). -Rovs.no,

Paris. 1888-1889 - Pbt.t ;t W ''c' ^'^r''""'""^' de

(4) Melchior, loc. cil,, p. 267.

Chirurg-ie. XXX.

130 F. LEGUEU ET ÉD. MICIION. — MALADIES DE LA VESSIE. asepLiquemciit par l'urèli-c rurinc de la vessie (Mclcliior). S'il en esl ainsi, pourquoi la cyslilc n'esL-elle pas toujours la conséquence de rinlroduclion d'une sonde dans la vessie ? C'est que, heureusement, les conditions adjuvantes, dont l'intervention est aussi nécessaire,

font souvent défaut.

La cystite par cathétérisme est cependant une des plus fréquentes ; on sonde parce qu'il y a rétention : la rétention a préparé le terrain ;

la cystite se déclare.

Cijslile sponlanée. — D'autres fois, l'intervention du cathétérisme ne peut être invoquée ; l'infection s'est opérée spontanément.

Chez la femme, c'est ce qui se passe le plus souvent ; il n'y a, pour expliquer l'infection, ni cathétérisme ni provocation d'origine extériem-e L'urètre, plus court, moins fermé que celui de l'homme, se laisse envahir par les microbes de la flore vulvo-vaginale, quand le terrain vésical est préparé par la rétention. Et la spontanéité de ces infections vaginales, qui avait déjà attiré l'attention de M. Guyon, se trouve vérifiée et confirmée par les recherches de Reblaud et de

Melchior. , . , ,

Chez l'homme, il n'en va plus de même ; le sphincter membraneux forme une barrière plus difficile à franchir, et la cystite spontanée est moins fréquente. Mais elle existe, et Reymond (l) en a fait une bonne étude. Cette infection de la vessie s'observe dans deux conditions : chez des individus qui n'ont jamais été sondés mais ont eu une blennorragie, et chez d'autres qui n'ont eu aucune blennorragie et n'ont subi aucun cathétérisme.

Chez les premiers, la cystite est surtout provoquée par les microorganismes de l'urètre, devenus pathogènes (Reymond). La blennorragie n'est-elle pas une des causes de prolifération des microbes de l'urètre antérieur ; n'est-il pas fréquent de trouver dans la gou e purulente, qui fait suite à la blennorragie, de nombreuses colon de ces microbes qui ont alors anormalement prolifère. Ce sont ce colonies qui, dans la blennorragie aiguë, vont jusqu a la vess e quand les lésions de l'urétnte chronique se sont plus lard établi s, ne sait-on pas que, par derrière ces lésions, l'urètre, rétréci, scie eux forme une cavité l'éelle, à parois rigides, sorte de réservoir septiquo iHamassentles sécrétions et les germes (Hallé). ^^^^^^^ iration des microbes jusqu'à la vessie se comprend aisément loi .qu ils

^- crriïj;: ",ef:t;i .o... . .... . ^.ua™.^

..I. cnnococrue la cystite est surtout causée par le colibacille

:lialement. DU rein > de l'intestin 7 mais rien ne le démontre, et la question sur ce point est posée et non résolue.

(1) Des cy.tUes che. des malades non sondés (Ann. des de., or,,

gén.-urin., 1893, p. IBS).

DES CYSTITES. 131 B. Voie rénale. — Les microorganismcs inlroduits dans la circulation Iraversenl le rein et s'élimincnl par l'urol^re • le fait a élé démontre par Bouchard en 1881 et vérifié depuis par un grand nombre d'auteurs (Doyen, Kraske, Neumann, Gharrin Blanc, etc.). Est-il possible que ces organismes, parvenus de cette façon au contact de la vessie, infectent la muqueuse et provoquent la cystite '

Expérimenlalemenl, le fait a été réalisé par Rovsinget par Bazy (1) Des injections de culture pure de colibacille dans la veine marginale du lapin (Bazy), ou de 5/a^%/ococci/s am-e«s (Rovsing) , ont donné la cystite lorsque, par la ligature de la verge, la vessie était mise en eta de réceptivité. Rovsing, dans ses expériences, trouve toujours a néphrite en même temps que la cystite ; et ce fait concorde avec les observations de Wyssokovitch, de Berlioz, qui tendent à prouver qu une élimination de bactéries par les urines est toujours rattachée a des altérations morbides des organes urinaires et dépend de ces altérations. Ces altérations rénales, cependant, ne sonf pas constantes : le rein peut servir de filtre aux microbes du sang et ceuxci peuvent passer dans l'urine sans léser le parenchyme rénal, ain.i que le prouvent les faits deGirode, de Biedlet Kraus(2). D ailleur^

1 inflr^' r ^ '"PP"''' observations dans lesquelles nfe ion de la vessie était faite par l'intermédiaire du rein G'est de cette manière qu'on s'explique encore certaines cystites en apparence spontanées, celles qu'on mettait autrefois sur le compîe du

.eu digestif. A cote des embarras gastriques toxiques causés par la simple résorption des poisons intestinaux, il flut adme t re d s embarras gastriques septiques, véritables petites aulo^ ction fébriles, d'origine intestinale, dues au passage momentané chns le sang, du colibacille sorti de l'intestin. Si l'appareil urinaire e ain cette infection passagère n'y laisse pas de traces ; s'ilest malade en état de réceptivité, s'il est distendu surtout dans 'une ou au de ses parties, il s'infecte (Hallé). Et ainsi s'expliqu" peVtl ^

T"^::":} ^'^^r^^ ''-^ p-statiques,^;- n^

a suite d'nn^ "''^f^'^'P"' gonocoque, ou chez des enfants à la suite d une rectUe, comme Ilutinel en rapporte des exemples

une" fl au^raT","'^ microorganisme quelconque p'e u Uil, l'inflcterV ^ P''^^'^'"^^" •'"■^'ï"'^ muqueuse et

2 mirs ^2)'''' '''''''' '"'i^^^'"" -^«-avcincusc de colibacille (i'oc. ,Ie LioL,

(2) B,ED, et K«Aus, Arch.fiir exper. Pull,., lid \X\VII „ , "'S. S.^!«Si^^''=^ cioscenc,a„ie^^^:^J';i. „es„r,.

\i) Reblauii, loc. cit., p. 67.

Le laiL n'est pas impossible; en réalité, il est peu probable. On ne comprendrait pas cette localisation efl'ective sur un viscère comme la vessie, dont la l'onction est celle d'un réservoir, dont la vascularisation est facile, et dont la constitution n'appelle pas, comme les grands viscères, la fixation microbienne.

D. Voie transi^atuétale. — Un abcès est ouvert dans la vessie; celle-ci s'infectera dès qu'elle se trouvera dans des conditions d'oppoitunité morbide. Tant que ces conditions font défaut, l'évacuation du pus peut se faire sans qu'il y ait de cystite.

Mais est-il nécessaire que les parois soient lésées? et des microbes colonisant dans un foyer voisin ne peuvent-ils franchir les parois et venir, à travers ces parois, contaminer et infecter le milieu ?

Wreden (1) a fait des expériences à ce point de vue sur le lapm : il a traumatisé la paroi du rectum au-dessus de la prostate avec de l'eau chaude, de l'huile de croton ou encore par grattage de l'épithélium; et il a vu, à la suite, se produire une cystite d'autant plus intense que le traumatisme de la muqueuse avait été plus sérieux. Dans toutes les expériences, il a retrouvé dans les urines les microbes contenus ordinairement dans le rectum, ou qu'il y avait introduits intentionnellement.

Le passage des microbes de l'intestin à la vessie n'est donc pas douteux : Reymond (2) a bien étudié cliniquement et expérimentalement ces infections de la vessie à travers ses parois. La traversée des microbes se fait, en quelque sorte, en deux temps : dans le premier, les microbes traversent les parois vésicales de dehors en dedans et y déterminent la formation d'une plaque de cystite localisée. Puis une fois arrivés dans la vessie et mêlés à l'urine, ils attaquent toute' la muqueuse, et, si la vessie se laisse faire, ils l'infectent dans toute son étendue. Ainsi se produisent certaines cystites observées chez la femme au cours de métrites ou de salpingites. ^

Mais ces faits ne sont pas fréquents; et, en règle générale c est par l'urètre que, le plus souvent, la vessie s'infecte. La voie urélra e est la plus importante des voies d'infection de la vessie : telle est la conclusion principale qui se dégage de cette étude.

3° Le terrain. — 11 ne suffit pas de rencontrer dans les urines un microbe quelconque pour être autorisé, de ce fait, à conclure à son influence pathogène. Il faut encore montrer par l'expérience que l'inieclion des cultures de cet organisme dans la vessie est capable de reproduire tous les termes de la cystite. Pour ce le concours d. l'expérimentation est nécessaire ; il contribue aussi à mettre en relief l'importance capitale du terrain.

parois {Ann. des mal. des orcj. gén.-urin., 1893, p. loS).

DES CYSTITES. 133

La rencontre d'une vessie et d'un microbe en efTct ne produit pas l'alalemoit la cystite. L'introduction directe de cultures pures dans la vessie normale de l'animal sain ne détermine aucun symptôme morbide : un seul microbe, le Proteiis de Hauser, fait exception à cette règle et provoque la cystite dès qu'il est parvenu à la vessie. Pour les autres microbes, l'injection ne suffit pas : l'urine ne renferme jamais de pus, et, au bout de quelque temps, elle est complètement débarrassée des microbes introduits (Guyon, Krogius, Nélaton).

Pour que la cystite se déclare,' certaines conditions sont nécessaires qui diminuent la résistance de la vessie ou exaltent la virulence du microbe.

Les microorganismes qui babitent l urètre ou le vagin y vivent normalement à l'état indilTérent ou, au moins, dans un état de virulence très atténuée. Mais leurs propriétés pathogènes se développent tout particulièrement sous l'influence des inflammations dont l'urètre et le vagin peuvent être le siège; dans l'urétritc ou dans la

vaginite blennorragique, le gonocoque imprime aux autres organismes ^vec lesquels il est en contact une activité notoire; il leur prépare en même temps le terrain, et, s'ils pénètrent dans la vessie, la cystite se développera. Ainsi se doit comprendre la pathogénie de la cystite blennorragique. Ici, c'est une innammation spécifique qui exalte la virulence du microbe et diminue la résistance du terrain.

D 'autres influences s'exercent sur la vessie pour diminuer sa résistance et donner prise à l'infection. M. Guyon (1) les avait définies par la clinique ; l'expérimentation lui a également permis, ainsi qu'à Reblaub, à Melchior, de démontrer leur importance capitale. Parmi celles-ci, les plus importantes sont le traumatisme, la congestion, la rétention.

Le traumatisme, qu'il soit mécanique (introduction d'un calcul, d'un corps étranger dans la vessie), chimique (cautérisation de là muqueuse avec des solutions argentiques) ou thermique (refroidissement), le traumatisme provoque dans toutes les expériences, après injection d'une culture, l'apparition d'une cystite, qui ne se produit pas chez les animaux témoins. Ainsi s'explique la cystite des calculeux, la cystite consécutive aux opérations chirurgicales ou aux accouchements, pour lesquelles il y a eu à l'origine un traumatisme direct ou indirect.

congestion (2) a une grande valeur pour préparer le terrain; son mfluence est démontrée par les expériences de Reblaub, qui congestionne la vessie par l'ingestion de cantharide, en même

(1) Guyon. Leçons cliniques sur les maladies de la vessie et de la prosta(e t II

1 nt ;•' K '■ ^^""'Jition^ de réceptivité de l'appâtai? n'ina re à

1 imasion microbienne [Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1889, p 260)

Pirl m^' '^«"Sestion dans les maladies des voies urinaires, Thèse de

Icmps qu'il injeclc, dans la (;avil6 vésicale, une certaine quantité de culture pure de staphylocoques; la cystite se produit chez les animaux qui ont absorbé de la cantharide; elle ne se produit pas chez les animaux témoins. En clinique, riniluence de la congestion se manifeste à son maximum chez la femme pendant les règles d'une façon temporaire, ou pendant la grossesse d'une façon plus durable. Toutes les affections utérines réagissent sur la vessie pour y provoquer l'afflux sanguin; de là cette relation depuis longtemps constatée de la cystite avec les affections utérines et la grossesse.

Dans le sexe masculin, la congestion joue son rôle, chez le calculeux qui se fatigue, chez le prostatique qui fait des excès, chez le néoplasique qui saigne.

Enfin la rétention : elle ne peut déterminer par elle-même la cystite, est-il besoin de le dire. Mais si, à la rétention, on joint l'inoculation, la cystite se développe, elle est alors fatale. Les ex[)ériences de ligature de la verge avec injection dans la vessie de cultures microbiennes établissent nettement cette influence de la rétention dans la production de la cystite chez l'homme. Chez la femme, son rôle est moindre; mais d'autres conditions spéciales à ce sexe font fencore de la rétention une des circonstances qui préparent le mieux à la cystite.

Tels sont les diff'érents facteurs qui interviennent dans la production des cystites; il nous reste maintenant à voir comment, en clinique, ces facteurs s'associent, comment et dans quelles circonstances ils se prêtent leur concours pour déterminer la cystite.

ÉTIOLOGIE. — La cystite se développe dans toutes conditions d'âge et de milieu ; moins fréquente cependant chez la femme que chez l'homme, elle se montre chez l'un et chez l'autre et reconnaît des causes prédisposantes et des causes déterminantes.

Les causes prédisposantes sont toutes celles qui préparent la vessie, toutes celles dont l'expérimentation nous a montré la valeur; c'est ainsi que la masturbation, les excès de coït, les hémorroïdes, le refroidissement, en provoquant la congestion, les lésions médullaires, la grossesse, en provoquante rétention, exposent à la cystite.

La cause déterminante, c'est l'accès du microbe; nous savons que le plus souvent celui-ci est apporté par le cathétérisme et que l'infection est provoquée. D'autres fois, celle-ci est spontanée, c'est-àdire qu'on ne trouve pas en clinique le cathétérisme infectant.

Suivant l'associatien de ces diverses causes, la cystite présente plusieurs types étiologiques.

La blennorragie s'accompagne souvent de cystite; l'époque à laquelle paraît la complication est très variable; on la voit rarement dès les premiers jours; plus souvent vers la troisième ou la quatrième semaine. D'autres fois, la période aiguë est passée; l'urétrite esl

DES CYSTITES. 135

devenue chronique; récouIemenL est même si allénué qu'il reste latent, on croit le malade guéri; et cependant, nuMne à ce moment, la cystite peut encore se développer, et U. G uyon a justement insisté sui- l'importance pratique qu'il y a à connaître ces cystites blennorragiques tardives, alors que toute trace d'écoulement a à peu près disparu. Ces cystites taz'dives s'expliquent d'autant mieux que nous savons que, le plus souvent, elles sont produites chez l'homme cl chez la femme par des microbes secondaires qui ont vu leur virulence s'augmenter au contact du gonocoque et qui n'entrent en action que lorsque celui-ci commence à s'atténuer. Pour la provocation de la cystite, on peut invoquer quelquefois un cathétérisme, plus souvent une injection mal faite ; mais, d'autres fois aussi, la cause occasionnelle reste latente, et on incrimine les excès vénériens, l'équitation, la danse, les efforts, les fatigues de toutes sortes.

Bien que la propagation à la vessie d'une inllammation gonococcique de l'urètre soit à la rigueur possible, ce n'est pas de cette façon qu'il faut comprendre le mécanismeet la production de la cystite blennorragique. On n'y trouve presque jamais le gonocoque (1), mais seulement les microbes ordinaires qui produisent la cystite. Dans la première période de la blennorragie, le gonocoque seul cultive, étouffant les autres colonies; plus lard, lorsque l'inflammation spécifique est en décroissance, les autres éléments retrouvent d'autant plus facilement leur virulence qu'ils évoluent sur un terrain amoindri par la blennorragie. Dans ces conditions, ils pénètrent dans la vessie et y provoquent une infection banale et non spécifique, lorsque la vessie est par ailleurs préparée à les recevoir. Ainsi s'explique ce fait que la cystite blennoragiquc n'apparaît qu'à une période relativement tardive (2).

Il est cependant des cystites à gonocoques: elles sont peut-être plus fréquentes qu'on ne le croyait autrefois. Melchior a trouvé ce diplocoque une fois dans la vessie ; Barlow (3), chez deux malades, dont la vessie était vierge de tout cathétérisme, le trouva dans l'urètre et dans les urines sans autres bactéries. Baslianelli (4) étudie 3 cas de cystite à gonocoques dont 2 à infection pure. Enfin une observation de Werlheim (o) est encore très probante : dans l'urine recueillie sur une jeune fille au cours d'une cystite blennorragique, Il trouva des gonocoques en grande abondance. Il parvint à enlever un petit fragment de la muqueuse vésicale, qu'il soumit à l'examen Jîactériologique et microscopique. La culture donna du gonocoque pur. La muqueuse en contenait de grandes quantités, et les traînées

(1) Redlaub, loc. cil

(5) WEBTHE.M, Zaitschr. fur Geb. und Gynœk., I3d. XXXN-. 1896. fasc. 1, p. i.

136 F. LEGUEU ET ÉD. MICflON. — MALADIES DE LA VESSIE.

l'orméos par les gonocoques se conLinuaienl dans le tissu sous-épi- Ihélial, envoyant môme des prolongements lins jusque dans le tissu sous-muqueux.

Les calculs primitifs séjournent longtemps dans la vessie, sans provoquer la cystite ; malgré la présence du corps étranger, les urines restent claires et sans pus. Toutefois, la période de tolérance n'est pas indéfinie ; un cathétérisme explorateur ou évacuateur, les manœuvres de la préparation du canal pour la lithotritie, ou la lithotritie elle-même sont les causes occasionnelles de la cystite. Celle-ci se produit encore à la suite d une fatigue, d'une marche forcée, d'une rétention d'urine, de l'engagement du calcul dans l'urètre. Une fois établie, la cystite influera sur le développement du calcul : des dépôts phosphatiques secondaires viendront augmenter son volume primitif. De la même manière. Une cystite peut amener la formation d'un calcul exclusivement phosphatique.

Dans les rélrécissemenls de l'urètre, la cystite est une complication fréquente, mais non fatale. Malgré l'étroitesse du canal, la vessie reste indemne, tant qu'elle a co.nservé une force suffisante pour évacuer son contenu. C'est au moment où la vessie, vaincue, ne parvient plus à se vider complètement que l'apparition delà cystite est le plus imminente (Guyon). Généralement tardive, elle apparaît parfois plutôt à l'occasion d'un excès, c'est-à-dire d'une congestion et d'une rétention à l'occasion d'un cathétérisme, d'une exploration, du séjour dans l'urètre d'une sonde à demeure.

Plus fréquente et plus précoce à la fois, la cystite est la complication habituelle de r/if//5eWro;3/u'e/)7'osfa^2^He. C'est ici encore et surtout

que se manifeste l'inlluence prépondérante de l'état de la vessie. Un excès de table, un refroidissement, suffisent alors pour déterminer la rétention et provoquer la cystite. La simple évacuation de l'urine chez un distendu suffit à provoquer une poussée congestive, qui appelle l'infection.

hes néoplasmes, de même que les calculs, parcourent une longue période de leur évolution, sans que la cystite se développe; elle manque parfois complètement; d'autres fois, elle est précoce; plus souvent, elle est tardive. Quand elle survient, elle est occasionnée parle cathétérisme explorateur ou évacuateur, par une crise de rétention, due à des caillots.

Chez la femme, certaines influences constituent pour la cystite des prédispositions très spéciales (1).

La grossesse, par la congestion dont elle s'accompagne, parla re-

(1) Lauao.e-Lagravc et Legue.i. Traité médico-chirurgical de î^ynécologic, Alcan. Paris, 1898, p. 1200.

DES CYSTITES.

térismeuécessiLé par une rétention. Peut-être aussi quelques-unes de cescystites sont-elles consécutivesà la ncphriteg-ravi clique (Reblaub).

Après l'accouchement, on voit encore, quoique plus rarement, la cystite comme complication des suites de couches : le traumatisme, la congestion et la rétention s'associent encore à ce moment pour préparer le terrain, et l'ascension des microbes, qui cultivent en abondance dans les lochies, se fait spontanément ; ou bien elle est provoquée par le cathétérisme.

Toutes les afï'ections utérines, tumeurs ou inllammations, peuvent provoquer le cystite : le mécanisme est le môme, la pathogénie identique.

Souvent la cystite, chez la femme, est primitive : elle ne semble provoquée par aucune cause : on l'observe chez des femmes qui ont un écoulement leucorrhéique. N'est-ce pas dans cet écoulement que cultive l'agent pathogène qui va infecter la vessie en remontant par l'urètre.

Si nous ne voyons pas encore souvent la cause qui a appelé l'infection, cette opinion est au moins très plausible et suffit à légitimer le terme de « cystites vaginales » donné par Guyon à ces infections vésicales spontanées d'apparence.

Chez Venfant, la cystite se produit souvent sans cause occasionnelle appréciable, et il devient difficile de définir la voie de pénétration du microbe dans la vessie. Escherich et ïrurapp, Finkelstein, Hutinel et Comby ont étudié (1) les cystites colibacillaires de l'enfance. Tantôt la cystite est primitive, ou du moins autonome suivant l'expression de Trumpp, survenant sans cause connue, spontanément, presque exclusivement chez des .fillettes qui ne présentent ordinairement aucune autre affection avec laquelle la cystite pourrait être mise en rapport.

Escherich et Trumpp admettent, dans ces cas, l'infection par voie iirétrale; la vulve est souillée de matières fécales, et le colibacille pénètre dans l'urètre. Mais, fait observer Hutinel, si telle en est la ■cause, comment se fait-il que cette cystite ne soit pas plus fréquente?

Tantôt la cystite est secondaire; elle coïncide avec une vaginite et avec unerectite; dans quatre observations de Hutinel, il s'agit de fillettes de vingt-deux mois à dix ans, atteintes depuis quelque temps de vaginite; un jour, des signes d'infection digestive avec rectitese produisent, et la cystite apparaît. Hutinel attribue à la rcctite le rôle prédominant dans la pathogénie de cette cystite; le colibacille, dont In virulence estexaltée, arriverait à la vessie ou par l'urètre, ou à tra-

(I) EsciiiiiiicH et TnuMMi'p. Uebei- ColicysLilis im Kiiulczaltcr (Mûn. med Wo- <jlienschr 1S96 n» /.2). - F.nkelstk.n, Uebei- Cystil..s im Sauglingsalter [Jalirb Jur kindcrheilk., Bd. Xr.III, l,S!)(i. p. l/.S). IIutinkl, Presse méd., 1896 n» 9,5 p. 025. — CoMDY, art. Cystitu du Triiilé des mal. de l'cnfurice. l. III, Pari.s, 1897!

versles parois vcsicales. Celle opinion esldéienduc par Gilbei lelGrenct (1). II peut s'agir aussi d'une infecLion généralisée, avec apport à la vessie de colibacilles ayant traversé le rein et ayant trouvé dans la vessie des conditions pi'opices à leur culture.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — I. Lésions de la vessio. — Elles varient suivant que rinl'ection vésicale est aiguë ou chronique.

A. Cystite aiguë (2). — On n'a qu'exceptionnellement l'occasion de constater, au cours d'une nécropsie, l'état de la vessie atteinte d'une inflammation aiguë. Ces affections sonl rarement mortelles, mais les observations faites au cours des opérations de taille et les expériences permettent de combler cette lacune.

La cystite est toujours totale : mais les lésions sont, en général, plus marquées au niveau du bas-fond et au pourtour du col.

La muqueuse a une coloration rouge, uniforme; elle est finement arborisée; sa vascularisation est parlout augmentée, ou bien elle ne l'est que par places. Elle présente quelquefois de petites ulcérations superficielles, n'atteignant souvent qu'une faible épaisseur de lamnqueuse. Le tissu sous-muqueux participe souvent à la congestion ; des petits épanchements sanguins s'y forment, qui, à l'œil, paraissent comme autant d'ecchymoses, localisées surtout au voisinage du col. A un degré plus avancé, la muqueuse est infiltrée, épaissie, comme fongueuse.

La cystite aiguë reste localisée aux couches superficielles : l'inflammation ne gagne pas en profondeur et ne s'étend pas jusqu'à la couche musculaire. Celle-ci ne s'hypertrophie que lorsque la cystite a duré un certain temps.

Dans ce cas, les parois de la vessie sont très épaissies : elles sont, à la coupe, rouges, infiltrées de sang et de pus.

Des abcès s'y forment parfois, elle tissu cellulaire périvésical est lui-même infiltré.

Histologiquement, l'inflammation se reconnaît à ses caractères habituels; du côté de la muqueuse, c'est la prolifération et la division des noyaux cellulaires et l'infiltration embryonnaire de la face profonde et du tissu muqueux. La chute de l'épilhélium par places serait la règle. Au contraire, d'après Molz et Denis, ce ne serait qu'un phénomène post morlem, et l'épilhélium ne tomberait pas. 11 se forme ainsi sous l'épithélium de petits abcès vésiculcux qui s'ouvrent dans la cavité vésicale, laissant à leur place une exfoliation. A un degré de plus, l'inflammation s'étend même jusqu'au milieu des fibres musculaires, qui sont séparées et enveloppées par

(1) Gilbert et Grenet, Soc. de hiol.. 28 nov. 1896. et Sem. mèd., 1896.

(2) MoTz et Denis, Anal, pathol. des cystites aiguës (Ann. des mal. de (jén.-urin., 1903, p. 898).

DES CYSTITES. 139

des traînées embryonnaires. Les vaisseaux sont atteints de périartérite.

B Cystite chronique {!). — Au cours de lu cysti le chronique, toutes les couches de la vessie, depuis la muqueuse jusqu'à la couche celluleuse externe, sont atteintes; il en résulte un épaississemcnt considérable de la paroi qui peut atteindre jusqu'à 3 centimètres d'épaisseur, une perte de l'élasticité, une absence d'accolement des parois à l'état de vacuité, si bien que la vessie prend l'aspect d'un organe charnu épais, ayant au centre une petite cavité peu variable dans ses dimensions. Ce sont là du moins l'aspect des vessies chroniquement enflammées, sans lésions surajoutées ou au cours des rétrécissements. Chez les prostatiques, la vessie est au contraire modifiée par leslésions antérieures, dilatation, colonnes vésicales, etc.

La muqueuse est épaissie et en même temps peu adhérente, plus ou moins rouge ou ardoisée. Elle est hérissée, surtout au niveau du bas-fond, de productions saillantes, que, suivant leur forme, leur disposition, leur structure, on doit diviser en plusieurs catégories ; elles caractérisent la forme anatomique de la cyslile végétante (Guyon), constituée par des proliférations du derme privé le plus souvent de sa couche épilhéliale.

Ce sont d'abord de simple granulations : de petit volume, elles donnent, parleurassociation à la surface interne de la vessie, l'irrégularité de la peau de chagrin ; en môme temps, leur couleur rouge vif donne à la muqueuse un aspect framboisé (fîg. 41).

Les villosités, plus rares, se présentent sous forme de filaments grêles de quelques millimètres de longueur. Elles sont constituées par un axe central de tissu conjonctif recouvert d'une couche épilhéliale cylindrique.

Enfin, Guyon a vu plusieurs fois des excroissances fongn-vasculaires, du volume d'une noiselte, formées d'un tissu très vasculaire, coiffé de la muqueuse, et donnant lieu à des hémorragies soit interslitielles, soit en surface.

A côté des formes velvétique, villeuse ai végétante dues aux alléralions du derme, se trouvent des altérations plus rares dues aux transformations de l'épithélium.

Parmi ces lésions de l'épithélium dans les formes chroniques se trouve, au premier rang, la leiicoplasie vésicale. On trouve parfois assez rarement, à la surface de vessies depuis longtemps enilammées et profondément altérées, des plaques blanches, dont les caractères et les lésions rappellent ceux des leucoplasies observées sur .1 autres organes à la langue, à la vulve, dans l'urètre. Ilallé (2) et

Englisch (1) ont l'ail une étude détaillée de ces lésions, jusqu'alors à peine signalées. La plaque de leucoplasie est caractérisée par la kéralinisationderépitliélium, qui prend les caractères de l'épiderme cutané.

Fig. 41. — Cystite végétante au niveau du bas-fond; plaques de saillies papiUaires

(Musée de Necker).

Un des caractères de ce revêtement pathologique, c'est sa grande tendance à la prolifération : l'épithélium pousse, entre les papilles et profondément dans le derme, de volumineux bourgeons arrondis, au milieu desquels apparaissent, par places, des globes épidermiques. A la surface, au contraire, se fait une incessante desquamation en lamelles blanches nacrées, qui se déposent parfois en épais sédiments dans l'urine. Cette transformation particulière de l'épithélium estla conséquence directe, quoique éloignée, de l'inflammation ancienne ; elle explique, par la dégénérescence de ces plaques de leucoplasie, la production du cancroïde, c'est-à-dire de l'épithélioma pavimenteuxlobulé à la surface interne de la vessie.

La muqueuse sous-jacente à la plaque est elle-même toujours lésée. Le derme est épaissi, induré, fibreux, parcouru par de volumineux

(l)ENOi.iscHUeber LeucoplasicundMalakoplakie(Zet«sc/ir./"iïr. t'ro/., 1907, p. 611).

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vaisseaux à parois épaisses. Il végète à la surface sous l'orme de prolongemenls papillaires plus ou moins développés, irrcgulicrs, ou assez réguliers pour lui donner Taspect d'une muqueuse dermopapillaire (Hallé) : autour, on constate une infiltration embryonnaire abondante.

'ig. 42.— Cystite chronique interstitielle et péricystite (Musée de l'hôpital Necker).

On a décrit aussi sous le nom de malakoplakie une lésion de la muqueuse vésicale constituée par des plaques jaunâtres saillantes,, formées par de Fépithélium altéré et qui semblent être dues à la cystite chronique (Hansemann) (1).

Une autre altération de l'épithélium, signalée par Hallé, consiste en plaques verruqueuses papillo-glandulaires, dues à la prolifération de répilhélium, siégeant surtout au niveau du col et donnant à la muqueuse un aspect chagriné, qui constitue ce qu'on appelle la

(l) Hansemann, Ucber die Malakoplaide der Ilarnblasc IVirchow's Archiv lOO.?, p. 302). '

142 F. LEGUEU ET ÉD. MICIION. — MALADIES DE LA VESSIE. cijalile verruqumse. C esl encore aux modificalions de répilhéliuni quo sont dus les A/ys/es inflammaloires isolés ou parfois disposés en plaque au voisinage du col.

Dans les cysliles chroniques, on peul voir, k l'oppo-sé des proliCéralions, des lésions destructives, aboutissant soit aux ulcérations variant en étendue et en profondeur, soit à la formation des fausses membranes nécroliques.

Le plus souvent, il s'agit non pas d'ulcération profonde, mais simplement d'exulcération. Elles siègent le plus souvent au niveau du bas-fond vésical. A côté de ces ulcérations banales de la cystite, on a décrit des ulcères beaucoup plus profonds, parfois perforants, qui semblent être quelquefois d'ordre Lrophique, qui peuvent se compliquer de cystite, mais qui précèdent cette dernière. C'est d'ailleurs une lésion rare signalée par Fenwick (1), Caslaigne (2) et Le Fur (3), et désignée sous le nom d'ulcère simple.

La couche sous-muqueuse s'épaissit, se fusionne avec les couches voisines, el la muqueuse ne glisse plus sur le muscle.

La couche musculaire est toujours lésée; il y a d'abord hypertrophie vraie des muscles lisses ; mais celte hypertrophie est bientôt altérée par des lésions de sclérose et de dégénérescence.

Enfin la couche celluleuse externe est enflammée aussi, épaissie, graisseuse, et cette fibro-lipomatose est à rapprocher de ce que l'on voit autour du rein dans les inflammations anciennes (fig. 42).

A côté de ces caractères généraux, qui conviennent à toutes les cystites, les cystites aiguës et chroniques peuvent affecter certaines formes qui, au point de vue anatomo-pathologique, demandent une description à part.

Cystites membraneuses. — Ce qui caractérise cette forme particulière de cystite, c'est la production dans la vessie d'une ou plusieurs membranes plus ou moins étendues, allant parfois jusqu'à former un sac entier.

Cette forme particulière de cystite, depuis longtemps connue, a été parfaitement décrite par Guyon, Pinard et Varnier, par Pépin et par Stein (4).

Il y a deux choses à distinguer dans le cadre des cystites, qui ont pour caractère anatomique la production de « membranes » et sont rangées sous la dénomination de cystites membraneuses : il y a la cyslile jjseudo-membraneuse et la cystite exfoliante.

(1) Fenwick. Ulcère simple de la vessie (Brilish. med Journ., 9 mai 1896).

(2) Castaigne, Ulcère simple de la vessie (Bull, et Mém. de la. Soc. anat., 1899, p. 230).

(3) Le Fun, Des ulcéi'aLions vésicalcs, Thèse de Paris, 1901.

(4j Guyon, loc. cit., p. 881. — Pinard et Vaunier, .\nn. de gynécologie, 18S6 et 1887. — Pih'iN, De la cystite exfoliante, Thèse de Paris, 1893. — Stein, Exfoliation of Ihe mucous and submucous Coats of the Bladder {New-York med. Journ., 2 févr. 1895, p. 150).

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(/. La cystite yjsetit/o-HîertzômneHse est caractérisée parla production de fausses membranes, analogues à celles qui se forment dans la diphtérie et dans lesquelles le microscope ne montre qu'un réticulum de fibrine, dont les mailles sont occupées par des leucocytes, des bactéries et des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien.

Cependant, d'après Hallé et Motz, ces fausses membranes ne seraient en réalité qu'une escarre dermique superficielle encore adhérente.

Observées sur place, ces fausses membranes varient de forme et (l'étendue. Parfois elles sont très petites; d'autres fois elles s'étendent à toute la surface interne de la muqueuse, remontent même dans l'uretère jusqu'au bassinet (Guyon).

Leur couleur est d'un gris jaunâtre. Leur épaisseur, leur consistance varient ; parfois elles sont si molles qu'elles s'écrasent à la pression; d'autres fois, elles résistent et se laissent détacher sans se rompre.

Leur adhérence commence en général par être prononcée et diminue plus tard : c'est l'inverse de ce qui se passe pour les séreuses.

b. La cystite gangreneuse ou exfoliante est caractérisée par ce fait que les membranes sont des fragments détachés par le sphacèle de la surface interne de la vessie. Ce n'est pas une cystite exsudalive, c'est une cystite gangreneuse. Mais cependant les deux formes peuvent coexister et s'associer sur le même malade.

Les membranes exfoliées sont petites, ou au contraire larges au poin t de représenter le moule de la cavité vésicale. Leur couleur est d'un blanc sale, et leur odeur caractéristique est celle de la putréfaction.

Leur épaisseur va de 1 à 3 millimètres; elles sont l'ésistantes et se laissent difficilement déchirer.

Leurs bords sont irrégulièrement déchiquetés; leur face adhérente est irrégulière, tomenteuse. Leur face libre est plane, d'apparence muqueuse, revêtue de petits cristaux, comme le serait du papier sablé.

Examinées au microscope, on y voit tantôt la muqueuse seule (Lever, Dolbeau, Orlowski), tantôt la muqueuse et la musculeuse (Lee, Dolbeau, Dubas, Begouin, Pépin).

La totalité de l'épaisseur de la couche musculaire peut être comprise dans la portion sphacélée (1). La paroi de la vessie est ainsi presque totalement détruite. En plusieurs points, la vessie ouverte communique avec le péritoine ou avec le tissu cellulaire périvésical. Dans ces cas, on a même vu la séreuse comprise dans le lambeau détaché.

La figure 43 représente une pièce de ce genre queLegueua déposée

(1) Steix, loc. cil.

144 F. LEGUEU ET ÉD. MICIJON. — MALADIES DE LAIVESSIE. au musée de Necker : elle a élé remise obligeamment par le D' Gripat (d'Angers) et représente la totalité de la surface interne de la vessie expulsée en une seule miction par une femme atteinte de cette variété de cystite. La pièce représente assez exactement la surface interne de la vessie ; on voit môme une portion de l'urètre. Le lambeau détaché comprenait, outre la muqueuse, une partie de la

couche musculaii'e.

Ces lésions toutefois peuvent guérir : les observations de Frankenhiiuser, de Nadurowicz^ de Haultain(l), en témoignent.

Presque toujours la cystite gangreneuse se développe chez des femmes enceintes, chez lesquelles la compression de la vessie par Tutérus ffravide a été la cause occasionnelle de la cystite^ ou à la suite de Taccouchement. En dehors de la puerpéralité, tous le& , .,. faits de cystite gangre- 't^. neuse se rallachent à la

de la couche musculaire. rétention d'urine ou au

traumatisme, agissant l'un et l'autre sur un organe dont la nutrition est' le plus souvent altérée (vieillesse, maladies anciennes de la vessie, maladies géne-

'^L'agent pathogène est le même que pour les autres variétés de cystite : c'est le colibacille, le staphylocoque, etc. La vu-ulence du microbe est accrue, mais il est nécessaire d'attribuer une part prépondérante aux conditions très défectueuses du terrani. ^ Il Lésions «rctéro-rénales. - On les observe surtout dans e. cystites chroniques ; elles sont presque constantes chez les prosta^ firmes et chez les rétrécis à la période ultime.

L'orifice des uretères a souvent gardé son calibre malgré la dilatation de la partie supérieure; d'autres fois, il estélargi, et la communication se fait très largement entre la vessie et 1 uretère.

Le uretè es sont très dilatés, avec des rétrécissemenls valvulaire. marquas: ou bien ils sont épaissis et enveloppés d'une gangue d.

,1, Exfolialion of Ihe B.adder in the fcmale iEdùnt. mcd. Joarn..

juin IH'JO).

DES CYSTITES. 145

sclérose. Les i-einssonl Loujours altérés; le bassinet est dilaté et suppuré,entouré lui aussi clesclérose : lerein,alrophiéet(Jégénéré, atteint de néphrite interstitielle difl'use totale. Ces lésions intéressantes de l'arbre urinaire, dontNoël Hallé(l)a l'ait une si bonne étude, ne sont ici que secondaires : il suffit donc de les indiquer (Voy. Urélériles et pi/éliles).

Elles sont surtout fréquentes à la suite des cystitesblennorragiques et des cystites de prostatique. La rétention, surtout la rétention chronique avec distension, est une des conditions qui facilitent le mieux la production de ces lésions : les microorganismes remontent le courant urétéral ; Guyonet Albarran l'ont constaté dans leurs expériences sur la rétention d'urine. Il n'est pas besoin pour cela que l'orifice de l'uretère soit forcé par le contenu delà vessie; seulement la rétention, comme d'ailleurs les contractions violentes dé certaines cystites douloureuses, gêne l'évacuation de l'uretère : le courant descendant protecteur est supprimé, et l'infection s'établit.

IIL Péricystites. — Dans les cystites aiguës, plus souvent encore dans les cystites chroniques, l'inflammation dépasse les limites de l'organe et s'étend au tissu cellulaire qui entoure la vessie, au péritoine qui la double en arrière. La lésion devient périvésicale ; c'est une péricyste, et Noël Hallé (2) a fait une étude très complète de ces lésions déjà connues, mais jusqu'alors mal définies.

1" Péricystite aiguë phJegmoneuse. — C'est le phlegmon périvésical : le seul connu et le mieux étudié est le phlegmon antérieur le phlegmon de la cavité de Retzius [Meignan (3)]. Il complique plutôt les cystites chroniques que les cystites aiguës, et il n'est pas nécessaire, pour sa production, que la paroi vésicale soit perforée I Voy. Phlegmons de labdomen).

20 Péricystite simple, scléreuse ou scléro-adipeuse — Llle est 1 associée constante de la cystite chronique. Autour de la vessie une couche se condense de tissu fibro-lipomateux, comme cela se voit autour du rein dans certaines pyélonéphrites chroniques (Godard, Hartmann). Elle est quelquefois assez volumineuse pour faire tumeur au palper; elle s'étend à toutes les faces, môme au-dessous du péritoine, fusionnant tous les organes dans une même gangue ou, suivant les cas, prédominent soit la sclérose, soit le tissu graisseux. ^ Au miheu de ces masses, la suppuration se développe; tantôt il s agit de petits abcès multiples, tantôt c'est une collection volumineuse, mais elle reste indépendante de la cavité vésicale, et la communication, SI elle se fait, ne se fait que secondairement. D'autres lois, c est une de ces cellules, si fréquentes dans la cystite chronique

(i) NoBL lU.Lé, Urélériles et pyélites. Thèse de Paris. 1887. p. 78. p.HUl ^"'' P'^-<^y«ti^cs [Ann. des mal. des org. ;,én.-urU.^ ,8.2, (3) Meignan. Thèse de Paris, 1894.

Chirurgie. XXX.

inlerstitielle, qui suppure cl se perlbre, propageant à son voisinage rindammalion. Autour de ces collections périvésicales, le péritoine irrité prolifère, des masses d'anses intestinales se fusionnent el adhèrcntà la néoplasie, formant de ces tumeurs volumineuses, de ces cellulites dilï'uses qui envahissent chez l'homme tout le petit bassin.

SYMPTOMATOLOGIE. — Trois signes constants caractérisent la cystite : la fréquence et la douleur des mictions, la 'purulence dos urines.

La fréquence des mictions est très variable ; dans les formes légères, le nombredesmictionss'élève dequelqucs unités danslesvingt-quatre heures ; dans les formes graves, les besoins se répètent incessamment ; il semble que le malade soit en état d'incontinence. La fréquence est donc à peu près proportionnelle à la sensibilité de la vessie, au degré de la cystite ; on peut, à l'aide de ce seul signe, apprécier l'intensité de l'affection, comme son amélioration par le traitement.

La douleur est toujours associée à la fréquence de la miction : elle précède, elle suit on elle accompagne l'évacuation de la vessie. Elle la précède le plus souvent, la douleur paraissant au moment où la tension de la vessie est mise en jeu. Mais souvent aussi elle se manifeste avec son manimum d'intensité dans les quelques minutes qui suivent la terminaison de l'acte; elle se caractérise par des élancements, des brûlures, s'irradiant au bout de la verge, à l'hypogastre, au périnée. Comme les besoins se répètent souvent, les patients sont, dans les formes graves, dans un état perpétuel de souffrance; ils sont à peme remis de la crise précédente qu'il leur faut en subir une nouvelle. La nuit, ils ne peuvent dormir; cependant, chez tous les malades, le repos atténue les besoins et diminue la douleur.

La douleurne se manifeste pas seulement à l'occasion de la miction ; la marche, la voiture, le seul fait de s'asseoir brusquement, révedlent chez ces maladesdesélancementspénibles,souventmèmedouloureux.

Enfin les urines sont purulentes, et la suppuration de la vessie complète avecles deuxautressignesla triade symptomatique de la cystite.

La quantité de pus contenu dans l'urine d'une miction est parfois assez minime pour ne donner qu'une teinte pâle à ces urines ; mais par la centrifugation d'abord, et plus tard par le repos, on verra se former un dépôt floconneux au fond du verre, et on y trouvera facilement les leucocytes caractéristiques (fig. 44 et 45).

En général, le pus sort mélangé aux urines; au commencement et surtout à la fin, les urines sont plus troubles ou constituées par du DUS pur et reconnaissable nettement à l'œil nu.

V hématurie est aussi un signe de la cystite, un signe non constant, et qui n'a de valeur que par sa modalité. L'hématurie dans la cystite esUerminate-, elle paraît dans les dernières gouttes sous orme de petits filaments, rarement de caillots, :qui ..suivent les dernières

DES CYSTITES.

gouttes. D'autres ibis elle se répète à l'occasion d'un cathétérisnie, d'une instillation, d un lavag-e; il est des malades auxquels on ne peut loucher sans réveiller le saignement. Cependant, par sa répétition, par son abondance dans quelques cas, l'hémaLurie prend une importance prépondérante; elle caractérise la cystite dite hémorragique. On voit alors une hématurie totale foncée avec caillots, et celte forme n'est pas rare, par exemple, dans les cystites blennorragiques.

F%. 44. — Leucocyles vivants cloués de Fi?:. 45. — Leucocytes traites par l'acide mouvements amiboïdes, observés dans acétique. Disparition des gi antilations. l'urine, franche, neutre, cliaude (Ilallé). Apparition des noyau.\multiples(Hallé).

Les urines sont acides dans le plus grand nombre des cas. Les cystites, de quelque nature qu'elles soient, ne déterminent pas fatalement la transformation ammoniacale des urines : l'ammoniurie, lorsqu'elle se produit, n'est qu'un phénomène surajouté, conséquence de l'infection, sans valeurdiagnoslique ni pronostique. Les urinesabandonnent alors un dépôt glaireux; celui-ci est collecté au fond du vase, sous la forme d'une masse filante, visqueuse ; il est difficilç de l'en détacher et, mis au contact du papier de tournesol, il le bleuit fortement.

La fièvre, dans la cystite, n'existe que s'il y a des complications rénales ; elle vient encore à l'occasion d'un cathétérisme ou bien lorsqu'il y a de la rétention. Mais on peut dire que la cystite par ellemême ne donne pas de fièvre (Guyon).

La rélention d'urine (1) n'est qu'une complication de la cvstiteelle est particulièrement fréquente au cours de la cystite blennorragique; elle estla^conséquencele plus souvent du spasme du sphincter membraneux. En dehors de ces rétentions complètes aux cours de certaines cystites aiguës, on voit fréquemment, dans les formes chroniques, s'installer un résidu vésical, peu important, de 10 à oO grammes; la perte de contractilité du muscle, l'absence de souplesse des parois épaissies expliquent bien cette rélention incomplète chronique.

1894,?o7r;"' '^^•«^'^^ '^«-""^ cause de rétention d'urine, Thèse de Paris,

Vexploralion de la vessie fournil au diagnostic des éléments de grande valeur.

La provocation de la douleur par le toucher vaginal ou rectal, par le palper combiné, par la simple pression hypogastrique, n'appartient qu'à la cystite. La vessie à l'état normal est insensible à la pression; à l'état pathologique, au contraire, elle devient sensible, et elle l'est d'autant plus que la cystite est plus intense.

Il en est demôme pour la sensibilité au contact ; l'introduction d'une boule exploratrice, d'une sonde molle dans une vessie normale ne ré vMe aucune sensation vraiment douloureuse; quand la vessie est enllammée, ce contact est toujours douloureusement ressenti. La douleur se manifeste quand la boule arrive à l'urètre postérieur; elle se continue pendant la traversée de ce dernier ; elle s'exaspère quand elle franchit le col ou arrive au contact de ses parois.

La sensibilité à la tension est également exagérée, tandis qu'à l'état normal on peut injecter dans la vessie jusqu'à 200 grammes et plus sans réveiller le besoin d'uriner, il n'en va plus de même quand la vessie est devenue pathologique : la vessie réagit à 25, à 50 à 60 grammes, c'est-à-dire que le besoin d'uriner se manifeste dès que celte quanlilé de liquide est parvenue à la vessie. Si l'évacuation ne se fait pas de suite, si l'on insiste, il y a douleur, douleur vraie et d'autant plus accentuée que l'on aura insisté plus longtemps sur le piston delà seringue. La contraction de la vessie paraît un peu avant que le malade accuse le besoin d'unner : avec un doigt exercé, on sent de suite, à la résistance du piston, la mise en tension des fibres musculaires de la vessie, et, comme dit Guyon, « le chirurgien sent avant le malade le besoin d'uriner ».

Ces diverses explorations sont indispensables à faire; elles concourent à révéler la sensibilité exagérée de la vessie, et ont, en matière de diagnostic, une grande valeur.

FORMES — Il n'y a pas une cystite : il y a des cystites. Des classifications nombreuses ont été proposées, aucune n'est irréprochable. La distinction en cystite aiguë et cystite chronique n'est pas même acceptable, puisque, sur le même malade, la maladie prend, suivant les instants, des allures aiguës ou torpides, et qu'elle présente à chaque instant des poussées aiguës sous l'influence d un excès de régime d'une rétention, d'un cathétérisme. Le mieux est donc de s'en tenir à l'étude isolée des principaux types qui s'observent en

'^Cvltite cantharidiennc. - Elle est plutôt du domaine de la médecine; elle se caractérise souvent par des allures très aiguës, des douleurs vives, des épreinles ; l'urine contient avec du pus des fausses membranes. Sa durée est courte ; cependant chez des prédisposés, elle est parfois une cause d'appel pour la tuberculose.

DES CYSTITES.

Cystite hlcnnoi'rug'iquc. — C'est en général vers la Iroisième on la quatrième semaine de la blennorragie qu'apparaît la cystite. Elle afl'ecte parfois des allures bruyantes. D'autres l'ois, elle est si légère qu'on peut la confondre, comme le faisait LepréVôt (1), avec l'urétriLe postérieure. F^nlrc ces deux extrêmes sont les formes intermédiaires ; ce sont celles qui s'observent le plus couramment.

Les urines contiennent du sang et du pus. L'hémorragie est fré- ((uente, souvent môme abondante. Le pus dans les formes légères ne paraît que dans le premier verre, quand on fait uriner la malade dans trois verres. Il en est ainsi dans les cystites légères, dites à tort «cystites du col », bien qu'elles soient totales, maisdontles lésions sont cependant prédominantes au voisinage du bas-fond et du col. Mais, dans les formes plus accentuées, il y a un dépôt purulent dans le premier et dans le troisième verre.

La contracture de la portion membraneuse détermine quelquefois de la rétention; ce fait est rare.

La durée delà cystite blennorragique est courte; en quelques jours, tout est fini. D'ordinaire, elle dure de huit à quinze jours ou passe à l'état chronique. Chez les sujets prédisposés, elle peut appeler la localisation de la tuberculose et devient le point de départ d'une cystite bacillaire.

Cystite calculeuse. — Ce qui caractérise surtout la cystite du calculeux, c'est l'excessive intensité qu'elle est susceptible d'acquérir. Si en elfet la plupart des calculs vésicaux sont faciles à supporter, malgré la fréquence et la douleur des mictions avant l'apparition de la cystite, il n'en est plus de même dès que cette dernière est installée (Guyon). Le repos ne calme plus les douleurs, et les calculeux souffrent même la nuit. Ils éprouvent en même temps du côté du rectum des épreintes, du ténesme.

La cystite du calculeux procède par crises, par accès, et ces accès se montrent sous l'influence de tout ce qui provoque la locomotion rapide et répétée du corps étranger, sous l'influence, par exemple, des marches, des courses en voiture.

^ La cystite des calculeux peut guérir; sous l'inHuence du repos, elle' s'atténue toujours et parfois disparaît complètement ; après l'opération, elle guérit aisément, à moins que le malade ne soit prostatique et que sa vessie ne soit en rétention habituelle : dans ce cas, la cystite s'établit à demeure (2). •

Cystite des rétrécis. — Celle-ci appartient au groupe des cystites indolentes. Sans doute, les mictions sont fréquentes et légèrement douloureuse, mais elles le sont déjà chez le rétréci, avant l'apparition de la cystite. La purulence des urines caractérise alors seule cette dernière.

(1) LEPmîvoT, Étude sur les cysLiles blennorragiques, Thèse de Paris, 1884. -) . i^uYoïv, De la cystite calculeuse {Progrès mec/., 13 aoiU 1892).

150 F. LEGUEU ET ÉD. MICflON. — MALADIES DE LA VESSIE.

La quantité du pus contenu dans les urines n'est pas considérable, et, si le dépôt est épais et abondant, ce n'est pas que la cystite est « purulente», comme on disait autrefois, c'est qu'elle s'accompagne de pyélite. Les urines deviennent facilement ammoniacales sous l'influence du séjour d'une sonde ù demeure ou encore à l'occasion d'une rétention.

Les hématuries, dans certains cas rares, sont extrêmement abondantes, parce que la rétention est facile cl que la rétention appelle la ^ congestion; un malade du service de M. Guyon, depuis deux ans, était sujet à des hématuries tellement intenses cl si rebelles qu'on pensait à un néoplasme; mais l'urétrotomie, faite dans le service pour un rétrécissement peu serré et méconnu jusqu'alors, fit cesser pour toujours ces graves hémorragies.

Tel est, en effet, le caractère propre de la cystite du rétréci, c'est de disparaître aussitôt que le rétrécissement est dilaté ou sectionné. Elle est, à ce point de vue, d'une remarquable bénignité ; elle guérit très facilement dès que le cours des urines est rétabli. Elle est plutôt un incident qu'une véritable complication dans la marche de l'affeclion (Guyon).

Cystite des prostatiques. — Celle-ci débute le plus souvent par des signes peu accusés, qui permettent de dire qu'elle est chronique d'emblée. Elle reste souvent absolument indolente. Les urines deviennent troubles, la fréquence des mictions continue ou s'exagère; la douleur est légère, peu marquée. Les choses restent dans cet état, des semaines, des mois. Cependant, si la maladie est abandonnée à elle-même, les urines deviennent de plus en plus troubles, et la cystite devient ammoniacale. L'odeur devient forte et fétide; le dépôt est visqueux, adhérent. C'est dans ces conditions souvent que se forment des calculs secondaires, dénature phosphatiqiie, dont la présence imprimera bientô t à la cystite des allures particulièrement douloureuses.

A côté de cette forme chronique, qui est l'apanage habituel du prostatique avancé, on voit aussi, dans d'autres circonstances, la cystite débuter brusquement, par exemple chez les distendus. Chez eux, comme les reins sont eux-mêmes préparés à l'infection par une ddatationurétéro-pyélitique, depuis longtemps établie, il arrive souvent que le premier càthétérisme est, chez ces malades, l'occasion d'accidents infectieux très graves, dont l'infection de la vessie ne reste pas toujours le foyer principal.

D'ailleurs ces complications d'infection rénale ascendante sont particulièrement fréquentes chez les prostatiques, surtout chez ceux qui ont de la rétention ; elles sont même la règle à partir d'une certaine période, et les lésions qu'elles déterminent ou dont elles s'accompagnent sont la cause de mort la plus habituelle des prostatiques.

El cependant, malgré c^^^Si^ défectueuses, la cystite chro-

DES CYSTITES. 151

nique du prostatique, quand elle est soignée, est une de celles qui sont le plus longtemps compatibles avec l'existence. Elle n'en est pas moins un danger toujours menaçant.

Cystite des néoplasîques. — Intensité souvent excessive des douleurs, tendance à se mainteair ou à s'aggraver, tels sont les caractères distinctifs de la cystite des néoplasiques. Dès sesdébuts, elle revêt des allures bruyantes; elle détermine des besoins impérieux, des douleurs atroces, que le repos ne calme pas, que la morphine atténue à grand'peine et qui arrachent à tous moments des cris aux malades. Leshémorragicsne sont pas toujours beaucoup aggravées du lait de la cystite; mais les urines prennent très vite une odeur très fétide, très spéciale, rappelant celle des macérations anatomiques.

Par la douleur qu'elle occasionne, et qui la dislingue si nettement de la cystite des prostatiques, la cystite du néoplasique peut constituer à elle seule l'indication d'ouvrir la vessie pour calmer sa sensibilité.

Cystite des myélitiques. — Au cours des affections médullaires, après les fractures de la colonne vertébrale, alors que la moelle a été contusionnée ou comprimée, la vessie paralysée nécessite pour son évacuation des cathétérismes journaliers. La cystite est ici presque constante, à cause des conditions favorables de réceptivité. Rétention continuelle, absence de douleurs, suppuration abondante, voilà les particularités de la cystite du myélitique, qui, plus que toutes les autres, s'accompagne d'ammoniurie, de calculs secondaires quelquefois, de lésions urétéro-rénales et de lésions de péricystite et de cellulite pelvienne, qui donnent au pronostic toute sa gravité.

La vie n'est pas longtemps compatible avec des lésions aussi accentuées, et la terminaison par pyélonéphrite et infection urinaire est une des manières de mourir des myélitiques, des fracturés du rachis qui ont résisté à l'infection des escarres.

Cystite chez la femme. — Plusieurs des variétés des cystites que nous venons d'étudier sont communes à l'homme età la femme (telles la cystite blennorragique, la cystite néoplasique par exemple).

Il est cependant, chez la femme, des cystites qui sont particulières à ce sexe ; elles se développent pendant ou en dehors de la grossesse.

La cystile de la grossesse est en général très bénigne; cependant elle peut être une cause d'avortement (Terillon et Monod).

La cystite post parlum est beaucoup plus grave. Elle est ù la fois plus aiguë et plus persistante. Bénigne ou grave, elle subit toujours, au moment des règles, une poussée nouvelle, dont déjà Laugier et Bernadet avaient signalé la constance.

Cystite des enfants. — Comby distingue la forme légère, la forme grave.

Dans la forme légère, il y a desu^îQuJeurs vésicalcs ouvulvaircs, des

iniclioiis répétées, des urines troubles, mais pas de signes généraux. La cystite guéril en huit ou quinze jours (Comby).

Dans la l'orme grave, il y a en plus des signes locaux, des signes généraux, de la lièvre, de l'anorexie, de la soil", des vomissements, de l'amaigrissement, quelquefois un état typhoïde : ces signes sont plutôt l'indice de la propagation de l'infection au rein.

A côté des variétés précédentes, qui sont spéciales par leur association avec une autre alfection, ou par les conditions d'âge ou de sexe dans lesquelles elles se produisent, il est d'autres types à établir : ce sont les variétés cliniques, qui tiennent à la prédominance de l'un ou de l'autre symptôme.

Cystite douloureuse. — Dans certaines cystites, l'élément douleur prend une place tellement prédominante qu'il semble constituer toute la maladie et attirer tous les efl'orts de la thérapeutique ; aussi l'usage a-t-il consacré le terme de « douloureuses » donné par Guyon à ces cystites.

La cystite douloureuse n'est pas une cystite d'une nature spéciale; toutes les cystites peuvent devenir douloureuses, surtout la cystite tuberculeuse, la cystite blennorragique dans sa forme chronique et les cystites à colibacille.

Souvent, pour la provoquer, on ne trouve aucune autre cause que l'impressionnabilité particulière du sujet ; d'autres fois, ce sont des manœuvres intempestives, des cathétérismes mal faits, des lavages répétés dans une vessie déjà sensible qui ont amené son hyperexcitabilité.

Hallé se demande avec raison si ces cystites douloureuses ne seraient paslaconséquencedecesinfiltrationspérivésicalesscléreuses, qui, gênant la vessie, ne lui laissent plus son entière liberté.

Dans toutes les cystites douloureuses, en effet, il y a des lésions périvésicales.

La douleur se montre pendant les mictions ; elle acquiert sa plus grande acuité au moment où sont expulsées les dernières gouttes d'urine. Comme les mictions sont fréquentes, les malades ne sont jamais en repos. Incessamment pressés par le besoin, ils ne peuvent le satisfaire assez ou croient n'y être pas parvenus. Au ténesme de la vessie s'ajoute celui du rectum, et la douleur, dont le siège principal est au pubis, s'irradie vers le périnée, les cuisses et quelquefois jusqu'aux régions lombaires. « Ils marchent courbés en deux, glissant sur le sol à pas comptés, cherchant avec le plus grand soin à éviter toute secousse brusque, toute contraction abdominale qui pourrait exercer quelque compression sur la vessie « (Guyon).

Aussi sont-ils souvent pris pour des calculeux.

La douleur provoquée n'est pas moins intense que la douleur spontanée. La pression seule de la vessie par le toucher vaginal chez la

DES CYSTITES. 153

femme, par le Loiicherrectal chez l'homme, ou par la palpalionbimanuelle, est intolérable. L'explorateur à boule, à peine parvenu à la vessie, y réveille des douleurs violentes, et il n'y a pas à chercher le plus souvent à faire sans chloroforme l'exploration à l'aide de l'instrument métallique. Avec la seringue, la vessie réagit à 5, à 10 grammes ; la sensibilité à la distension est encore plus exagérée que la sensibilité au contact.

Cependant toute cystite peut déterminer passagèrement des douleurs extrêmement violentes, sans mériter le qualificatif de cystite douloureuse. C'est lorsque la douleur persiste au môme degré pendant des semaines et des mois, malgré la suppression de toute manœuvre capable de nuire, c'est alors seulement que l'on peut dire que la cystite est réellement « douloureuse » (Guyon).

Celte persistance constitue aussi toute la gravité, très sérieuse, de cette forme de cystite; elle est rebelle à tous les traitements et conduit souvent à l'intervention chirurgicale. Ces cystites rebelles ont été longuement étudiées par Imbert (1) et Pasteau (2).

Cystite meiiibraneiise. — Comme la cystite douloureuse, la cystite membraneuse n'est pas primitive : elle succède à une cystite aiguë, et la présence dans l'urine de membranes ou de débris de membranes caractérise cette variété clinique.

On peut la prévoir peut-être à une odeur particulièrement fétide des urines et à des hémorragies abondantes, dues plutôt encore à l'intensité des phénomènes congestifs qu'au détachement des membranes. Guyon a vu, avant leur expulsion, les muqueuses du méat, du gland, des grandes lèvres et du vagin se recouvrir d'un exsudât blanchâtre pseudo-membraneux.

Mais le symptôme vraiment caractéristique est expulsion des membranes avec les urines. Parfois c'est sous forme de pellicules très minces, très peu étendues, que se fait cette expulsion ; d'autres fois, c'est sous forme de lambeaux épais et larges.

Si elles sont épaisses et larges, elles obstruent l'urètre ; la vessie ne peut se vider, et des phénomènes d'infection générale éclalent.

Cependant la guérison peut venir dans des cas où même une partie de la vessie fut éliminée ; dans un cas de Frankenhauser, dans un autre de Madurowicz, la guérison survint malgré que, dans les lambeaux, on retrouva un fragment de la séreuse péritonéale.

Plus souvent, toutefois, les malades succombent du fait môme de la maladie, ou par suite de quelques complicalions.

La rupture de la vessie et la péritonite mortelle, l'infection urinaire, telles sont les plus graves de ces complications, dont la plus légère n'est que la formation secondaire d'un calcul dans la vessie.'

(1) Imbeiit, Des cystites rebelles {Assoc. franc, d'nrol., 1903, p. 7).

(2) Pasteau, Des cystites rebelles [Assoc. franc, d'nrol., 1903, p. 2:i8).

DIAGNOSTIC — Pour dire cysLileJUaul, diUjuyon.conslalerlaréunion (le Irois principaux symptômes : fré(iucnce des mictions, douloui'S, purulence des urines, quelle que soit du reste leur intensité.

Chacun de ces symptômes, si on le considère isolément, peut conduire à l'erreur : leurassociation est au contraire caractéristique. . Il faut eu outre que l'examen de la vessie révèle à l'exploration la sensibilité au contact et à la distension.

Mais, si l'un des symptômes estnulou atténué, l'erreur est possible, et nombreuses sont les afVections qu'on peut confondre avec la cystite, si l'on n'envisage pas dans leur ensemble et leur association les symptômes présentés par le malade (1), et si l'un des symptômes présente une importance prépondérante.

La douleur peut tromper.

La solidarité est telle entre les diverses branches de l'appareil urinaire que les affections de l'une retentissent presque invariablement sur les autres; ces manifestations d'ordre réflexe, dont l'étude clinique est si complètement élucidée par notre maître, jouent un grand rôle dans le diagnostic des maladies de la vessie. Une affection d'un autre organe que la vessie peut provoquer par réflexe des douleurs vésicales et faire croire à une cystite qui n'existe pas.

Les maladies du rein retentissent sur la vessie: les calculs du rein et de l'uretère déterminent parfois des douleurs vésicales, des besoins fréquents qu'on mettrait facilement sur le compte de la cystite.

Les troubles vésicaux observés au cours de la colique néphrétique sont de même ordre.

Les névralgies vésicales (2) se distinguent très franchement des cystites : les urines sont claires; les mictions sont fréquentes; la vessie n'est sensible ni au contact ni à la distension.

La fréquence., elle aussi, peut induire en erreur : la pollakiurie des prostatiques, la pollakiurie nerveuse de certains états névropathiques, la pollakiurie déterminée par l'ingestion de certaines substances, telles que le bicarbonate de soude (3), pourraient faire croire à une cystite; de même la polyurie des diabétiques. Mais il suffît d'être prévenu pour éviter l'erreur.

La douleur et la fréquence de la miction s'associent quelquefois, sans qu'il y ait cystite. Certains néoplasmes infiltrés de la vessie déterminent, pendant de longs mois, de la fréquence et de la douleur des mictions, avant que l'hématurie ne vienne s'y joindre. Celte association tardive des trois symptômes est, comme le remarque M. Guyon (4), Texceplion dans les cystites : les trois signes appa-

(1) Léguas, Étude des fausses cystites, Thèse de Paris. 1895, n» 434.

(2) Hahtmann, Des névralg-ies vésicales, Paris, 1889.

(3) DRiiAiivs, Tlièsc de Paris, 1895-1896.

(4) F. GuYOïN, Diag-noslic dilTéreuticl de certaines formes de la cystite et des néoplasmes de la vessie {Ann.. des mal. des org, gén.-urin., 1895, p. 289).

DES CYSTITES. 155

raissent siiniillaiiémenl, et, celLe simullanéilé devient rélémenl principal du diagnostic.

Chez la femme, les aiï'ecLions de l'utérus, la rétroversion, l'antéflexion, les prolapsus génitaux déterminent des troubles fonctionnels de la vessie, sans qu'il y ait infection (1). Dans ces cas, la suppuration fait défaut, et l'importance de ce signe négatif est très réelle. Enfin les polypes de l'urètre, chez la femme, donnent aussi des bridurcs, des urines sanglantes; il suffit d'y penser et d'y regarder.

La suppuration elle-même, la pyurie des pyélites où des pyélonéphrites peut induire en erreur. Dans ces conditions, d'ailleurs, la cystite est la règle; elle existe encore ou elle a existé, et l'erreur consiste beaucoup plus souvent à méconnaître la lésion rénale qui complique la cystite, que la cystite qui a préexisté à la lésion rénale.

Cependant il est des pyélites primitives. Dans ce cas, l'absence de douleurs vésicales au contact et à la distension, l'abondance de la suppuration, l'altération de l'état général et la tuméfaction rénale constituent les éléments du diagnostic.

L'urélrite postérieure ne donne de suppuration que dans le premier verre; les brûlures n'existent que pendant la miction ; la vessie elle-même n'est ni douloureuse ni sensible. L'urétrite postérieure existe donc sans cystite; mais, dans la cystite, l'urètre postérieur est toujours pris (Guyon), et la cystite est presque toujours une urétro-cystite.

L'/zémorragfze est rarement abondante et ne peut induire en erreur : nous avons cependant rapporté ici un cas de cystite hémorragique chez un rétréci, qui fut considéré, pendant quelque temps, comme porteur d'un néoplasme vésical.

La cystite une fois reconnue, il faut encore rechercher sa cause et établir sa gravité, son extension. L'exploration de la vessie et de l'urètre suffit à révéler un calcul, un rétrécissement, un corps étranger. Si la cystite est spontanée, si on ne lui trouve aucune cause, l'examen bactériologique seul permettra d'établir sa nature et sa cause, et ce sera souvent le seul élément de diagnostic différentiel avec la cystite tuberculeuse (fig. 46).

Pour préciser l'étendue des lésions, la cysloscopie donne des renseignements très utiles dans les cystites; et depuis longtemps Pasteau (2) a insisté sur la valeur de ce mode d'examen ; il doit comme toujours être absolument aseptique, et de plus lait avec une grande douceur, sans léser ni urètre ni vessie. L'usage d'un anesthésique local dans l'urètre et aussi dans la vessie facilite l'examen; et actuellement c'est l'emploi de solution de novoca'ine

(1) Leijueu, Des l'clations palliol. entre l'appareil uriuaire cl l'appareil génital chez la femme (Ann. des mal. des orcj. çién.-iirin., juill. 1897. p. 081).

(2) Pasteau, De la cv.stoscopie clans les cvsliles [Ass. franç. d'urol., 1908, p. 467).

if?'

lôG 7''. LEGUEU ET ÉD. MICIJON. — MALADIES DE LA VESSIE.

;i l p. '-iOO, avec addilioiule quelques gouttes d'adrénaline au millième, qui est le plus à recommander.

La cysloscopie permet de voir les altérations de la muqueuse, œdème, plaques de rougeur (liCiuse, ulcérations, leucoplasie, de reconnaître l'existence d'une complication telle que le calcul.

Les COMPLICATIONS serout recherchées avec soin.

La péricijslile scléreuse se reconnaît au palper bimanuel sous forme d'une masse épasise interposée aux deux mains :

sorte d'empâtement, Iropdiiïus, trop étendu pour être un néoplasme infiltré.

Les calculs secondaires sont très fréquents chez les prostatiques ; ils restent longtemps méconnus. En général, la persistance ou l'exagération d'une cystite en traitement méthodique et régulier doivent tonjours éveiller l'idée du calcul.

On découvre souvent à l'improvisle des calculs chez des prostatiques encours de traitement pour cystite.

Les calculs s'observent encore très souvent à la suite des cystites membraneuses; il faut y penser et les rechercher.

Avec la cystite, surtout la ctjsiile chronique, il faut savoir rechercher les complications ascendantes, qui sont autrement importantes et comportent par elles-mêmes un pronostic autrement sérieux que la cystite seule.

Lhiréléropi/élile se reconnaît à la polyurie trouble, et plus lard à l'abondance de la pyurie, à la douleur rénale, à l'augmentation de volume des reins; au besoin on a recours à l'élimination provoquée de bleu de méthylène. La santé générale est troublée ; l'infection urinaire lente et chronique s'installe; elle se traduit par la fièvre intermittente et continue. Quand on voit des accidents persister, malgré l'évacuation de la vessie, chez un malade atteint de cystite, il faut à ces caractères reconnaître l'infection rénale et porter un pronostic sérieux. Souvent, dans ces cas, l'abondance et l'inlermiltence de la suppuration font dire : « cystite purulente ». C'est un pléonasme, et c'est une erreur : quand la suppuration est aussi abondante, c'est qu'il y a une pyélite.

Fig. 46. — Urine purulente bacLérienne ; cleu.\ espèces bactériennes :

Baclerium coU et une petite bactérie en grosses zooyiées. Grossissement :

100 diamètres (Noël Hallé).

DES CYSTITES.

PRONOSTIC. — II esl tout onLier subonloiinr à la nature de la cyslile : LouLc cyslile est grave, parce que rinfeclion vcsicalc une l'ois établie est difficile à l'aire disparaître. Seul l'examen bactériologique est susceptible de l'ournir à ce sujet des renseignements certains et depermettre d'affirmer que la guérison est obtenue. Sur 17 malades sortant guéris de l'hôpital, Melchior examine l'urine et trouve que, che/ 10 d'entre eux, malgré qu'elle fût normale h la vue, elle contenait des germes en grande quantité. La cystite est donc, pour le présent et pour l'avenir, un danger persistant.

Chez l'enfant, la cystite guérit facilement; chez la femme, au contraire, la cystite est tenace et rebelle aux traitements les mieux conduits fl); lesaffections de l'appareil génital, la congestion périodique de l'utérus et des ovaires, et peut-être aussi l'intoxication qui accompagne les règles, sont les raisons qui entretiennent du côté de la vessie une irritation continuelle et néfaste, ou diminuent sa résistance à l'infection.

TRAITEMENT. — r Traitement préventif. — Prévenir l'infection, tel doit être avant tout l'objectif du chirurgien qui a à pratiquer sur les voies urinaires une exploration, un cathétérisme.

L'instrument doit être aseptique; mais cette précaution, à elle seule, est loin d'être suffisante. Dès l'entrée au méat, l'instrument serait infecté ; il le serait encore aussi bien dans la traA^ersée urétrale, si l'on ne prenait soin de faire de ces régions une désinfection complète : désinfection du gland et du méat à l'aide du savon et de l'eau, et ensuite d'une solution antiseptique; désinfection de l'urètre antérieur par le lavage à la seringue, chargée d'eau boriquée. On ne débarrasse jamais complètement l'urètre de ses germes, même après des irrigations abondantes, c'est certain; Petit et Wassermann l'ont démontré (2). Mais, en pratique, le moyen est suffisant; les infections par cathétérisme ont cessé depuis qu'on lave bien l'urètre, et Melchior a pu, de cette façon, obtenir une urine stérile : c'est donc qu'il avait évité l'introduction dans la vessie des germes dangereux.

•2" Traitement curatif. — La cystite est établie, sa cause est connue : c'est un rétrécissement, une hypertrophie prostatique, un calcul. C'est à la cause qu'il faut s'adresser tout d'abord.

Evacuer une vessie qui se vide mal, dilater ou inciser un canal rétréci, débarrasser de leurs calculs les malades qui en sont porteurs : voilà la première indication à remplir. La cystite, loin de contreindiquer l'opération propre à chacun de ces cas, est une circonstance qui en rend plus urgente l'application. Et éela suffit pour améliorer toujours, quelquefois pour guérir une cystite invétérée.

(1) EscAT, Des cystites rebelles chez la femme (Ann. des mal. des ora aên iirin., 1897, p. 136). J- J'^ ■

{î) Petit et Wassermann, loc. cil., p. 500.

158 F. LEGUEU ET ÉD. MICflON. — MALADIES DE LA VESSIE.

11 (^sL raie copendaiil tjue les choses se passent aussi simplement : le plus souvent la cystite exige son traitement particulier.

Contre l'inllammation, on employa les révulsifs ; ils sonl aujourd'hui abandonnés. Dans les formes très aiguës, des applications de compresses très chaudes sur la région hypogaslriquc donnent sou veni de bons résultats. Les grands bains répétés, les bains de siège prolongés agissent de môme. Ce ne sont que des adjuvants; ils sonl cependant utiles. Il en est de môme du régime; tout ce qui est excitant doit ôlre proscrit de ralimentation; l'alcool, la bière, le vin, le café sont particulièrement funestes; il est des malades qui ne peuvent goûter au vin sans avoir une exagération des leurs symptômes vésicaux.

Pour calmer l'irritation de la vessie, on a conseillé de faire ingérer aux malades force tisanes diurétiques. C'est aussi une sorte de lavage. Les balsamiques, quand ils sont supportés par l'estomac, la térébenthine surtout, par leur action élective sur les muqueuses, sont encore des médicaments utiles.

Dans un autre but, pour guérir l'infection, on a donné à l'intérieur des antiseptiques; l'acide borique à la dose de 1 gramme, lebiborate desoude.le benzoatede soude (3 à 4 grammes), le salol(l à4grammes). En s'éliminant par les reins, ils apporteraient à la muqueuse vésicale le bénéfice de leurs propriétés antiseptiques. Un progrès thérapeutique notable (1) a été l'emploi de l'urolropine (Nicolaïer), qui a la propriété de donner naissance dans la vessie à des vapeurs d'aldélyde formique, surtout en milieu acide; on la donne à la dose de 1 à 2 grammes par jour dans de l'eau, sous forme de cachets ou de comprimés.

L'uraseptine, l'helmitol sont des analogues et ont une action certaine pour arrêter le développement des microbes.

Plus efficace et moins discutable est la médication qui s'adresse à [Oidouleur; elle a une réelle utilité. La belladone en pilules ou en suppositoire a une action énergique pour calmer les spasmes et les contractures. Mais l'opium a encore une action bien plus énergique: l'opium, le laudanum et surtout la morphine calment merveilleusement la vessie. Sous l'influence, elle s'endort mieux et plus qu'elle ne fait sous le chloroforme; c'est au point que, sans la morphine, la litholrilie est impraticable dans une vessie douloureuse. La morphine est donc l'anesthésique par excellence de la douleur vésicale : on l'administre en suppositoires, associée à la belladone, ou encore en injections sous-cutanées. Elle procure aux malades atteints de cystite douloureuse quelques instants de bien-ôtre et de sommeil. Dans les cystites douloureuses, on a encore recours à des injections ou à des instillations d'anesthésiques locaux, tels que la cocaïne, l'anti-

(I) GuiAui), UroLropinc et helmitol (Ann. des innl. des orcj. gén.-ttrin.. 1905, p. .181).

DES CYSTITES.

pyrinc; ces éléments ne sont que le coniplémenl du IrailemenL local.

Enfin, à l'opium il faut ajouter rinlluence très sérieuse du repos.

Mais tous ces moyens ne sont que des palliatifs ; la cystite est une infection; pour qu'elle guérisse, elle doit Otrc atteinte dans sa source môme. Aussi le traitement local est-il dans tous les cas indispensable.

C'est en portant un antiseptique au contact de la muqueuse que Ton réalise sa désinfection. On se sert de solutions peu concentrées, dont on fait passer dans la vessie plusieurs centaines de grammes : ce sont alors des lavages; ou bien on emploie des solutions plus concentrées, dont quelques gouttes seulement sont dé])osées au contact de la muqueuse : ce sont des inslillalions.

Un grand nombre de substances ont été proposées et employées de cette façon : les principales sonl l'acide borique, le nitrate d'argent, le protargol, le collargol, le sublimé (1), l'oxycyanure de mercure.

Le titre de la solution varie suivant qu'il s'agit d'un lavage ou d'une instillation.

Injections. — Les injections se font en général avec la seringue : celle-ci est en caoutchouc durci, en verre et métal comme celle de Collin, ou entièrement en métal ou en verre comme celle de Gentile (fig. 47). Ces dernières, plus propres, plus faciles à nettoyer et à stériliser, sont préférables.

Vï'g. 47. — Seringue vésicale en métal de GenLile.

Exceptionnellement, on peut encore utiliser un laveur s'adaplant h une sonde : Duchastelet a fait construire un robinet (fig. 48 et 49) s'adaplant à un laveur (fig. 50) et qui permet au malade opérant lui-môme de faire le lavage et de laisser ressortir le liquide sans avoir à déplacer le robinet ; cet api)areil est très simple et peut rendre service aux prostatiques infectés, qui ont besoin, pour nettoyer leur vessie, d'irrigations abondantes et répétées de la vessie.

(J) CoMN, Ti-aîtcment des cystites par les instillations de sublimé. Thèse dp Pans, 1894. ' ^

Mais, en général, dans les cysLislcs, surlouL clans celles qui s'accompagnent d'une certaine seiisibililé de la vessie, le laveur est mauvais la seringue est préférable et permet (|,^ (0 mieux de lAter la susccj)tibilité de la vessie et de ne pas éveiller sa sensibilité excessive. L'acide borique, môme en solutions concentrées, est

Fig. — liohinet du D'' DuchasLelet en première position (position d'injection).

Fig. 49. Robinet du D'' Ducliastelet en Fig. âO. — Appareil de Duchastelet

position d'évacuation. pour lavages vésicaux.

insuffisant; le sublimé en solutions au 1/5 000 ou au 1/4000 détermine des douleurs violentes, qui contre-indiquent son emploi en lavages.

DES CYSTITES. 161

Le mira Le d'argent es Lie meilleur, le plus acllf decesaiiliseptiques ; les expériences de Guyon,de Ilallé, celles plus récenLesdc Melchior, ont hauLcinonL confirmé la valeur que la praLique de chaque jour perineLtaiL d'alLribuer à cet anlisepLique par excellence de l'infec- Lion urinaire. Le nitrate d'argent, d'après les expérience de Ilallé, exerce un pouvoir antisepLique plus actif sur les microbes urinaires que sur les cultures de pyogènes ordinaires ; le sublimé, au contraire, qui détruit mieux les microbes pyogènes vulgaires, est moins puissant contre les cultures de microbes urinaires.

Les lavages de la vessie sont faits chaque jour à la seringue avec une solution de nitrate d'argent à 1 p. 1000; on peut élever le taux de la solution à 1 p. 500. Une douleur assez vive, des brûlures sont la conséquence momentanée de ces lavages ; mais ces phénomènes ne durent que quelques heures, et, dans la majorité des cas, l'amélioration se fait rapidement sentir par l'atténuation de la fréquence et de la douleur, par la diminution de la suppuration.

La douleur très réelle provoquée par le contact du nitrate est un gros inconvénient ; on a cherché à y remédier en anesthésianl la vessie avec l'antipyrine ou la cocaïne. Vigneron (Ij puis Pousson (2) ont mis en jeu les propriétés anestliésiques de l'antipyrine. Voici comment on procède : on commence par injecter dans la vessie 40 à 50 grammes, suivant sa tolérance, d'une solution d'antipyrine à 4 p. 100. Au bout de dix minutes, l'action est obtenue, la vessie est insensibilisée, et on fait l'injection de nitrate d'argent. Après évacuation de ce dernier, on recommence une nouvelle injection d'antipyrine, qu'on laisse pendant dix à quinze minutes ; et ainsi se trouvent supprimées les douleurs qui s'observent à la suite des lavages nitratés. Vigneron ni Pousson n'ont vu aucun accident à la suite de ces injections d'antipyrine.

Dans le même but, la cocaïne avait été déjà utilisée; mais la cocaïne, qui dans l'urètre réussit parfaitement, n'est pas, quand elle est mjectée dans la vessie, sans danger; on lui a substitué l'eucaïne dont les propriétés analgésiques sont identiques et dont la toxicité est momdre (3), et la novocaïne,

Malgré ces précautions, la douleur causée par les lavages au nitrate empêche certains malades de l'accepter. On peut alors le remplacer par le protargol aux mêmes doses de 1 /l 000 ou 1/500 (Albarran) La collargol, préconisé par Tavel, Jeanbrau (4), Pasteau, etc., à la

^i^.L^rTrr894,';'"34?r'" analgésique vésical ^Ann. des mal. des org.

delllZrùok''^^"^''' ^'^'^ l'antipyrine {.rourn. de méd. de Bor-

sion. p^^ri^"^!

(4)^ JEANunAu, Le collargol dans la pratique urinaire (A.soc. franc d\irol., 1907. Chirurgie. XXX.

162 F. LEGUEU ET ÉD. MICHUN,

dose de 2 à 3 p. 100 en injections de 10 à 15 cenLimèlres cubes, est racilcmcnL supporté eL donne surtout un bon résultat lorsque la cystite s'accompagne d'un léger résidu vésical.

Instillations. — Si, chez les prostatiques à grande vessie, elles font

merveilles, les injections sont impraticables dans tous les casoù la vessie est très sensible. Dans ces conditions, en pratiquant quand môme des injections et des lavages, on irait à rencontre du but que Ton se propose ; le moindre inconvénient de cette pratique serait d'exciter le muscle vésical, de le distendre, d'augmenter les douleurs et de transformer en douloureuse une cystite qui ne l'est pas. Les lavages de la vessie sans sonde, môme à l'aide de la cocaïne, comme le recommande Lavaux (1), sont tout aussi condamnables. Aussi M. Guyon, depuis longtemps, a-t-il eu l'ingénieuse idée de substituer aux lavages des instillations de quelques gouttes d'une solution antiseptique portées au contact du col. Ces quelques gouttes laissent le muscle au repos ; déposées au contact de la muqueuse, elles y exercent cependant l'action voulue. Les instillations sont donc le traitement de choix pour toutes les vessies sensibles, à plus forte raison dans les cystites douloureuses.

La olution dont on se sert le plus souvent est encore une solution de nitrate d'argent, mais à un litre élevé. On emploie des solutions qui varient de 1 à 5 p. 100, suivant la tolérance de a vessie. Ces instillations sont faites avec une seringe spéciale et 1 instillaleur à boule perforée (fig. 51 et 52). XL à L gouttes sont déposées au delà de la partie la plus profonde de 1 urètre postérieur au contact du col, à vessie vide, c'est-à-dire après que le malade a uriné ; cette précaution est nécessaire pour que 1 unne ne modifie

11) Lavaux, Le lavage de la vessie sans sonde, Thés, de Pari., 1888.

Fig. 51. — Explorateur perl'oré pour faire des instillations.

^ig. 52. — Seringue à instillations.

DES CYSTITES. 163

pas de suite la solution caustique. Ces instillations sont répétées tous les jours ou tous les deux jours, et, en quelques séances, elles parviennent à guérir les cystites blennorragiques et à améliorer la cystite des calculeux.

On se sert encore de solutions de sublimé de 1/2000 à 1/5000; on injecte 2 à 5 grammes dans la vessie, X à XV gouttes au niveau du col et de la partie profonde de l'uretère postérieur (1). Mais, en général, dans le traitement des cystites, le sublimé nous a toujours paru inférieur au nitrate d'argent, sauf pour la tuberculose.

Le^^amco/ aété vanté par Colin (2) dans le traitement de certaines cystites graves et rebelles ; il agit comme anesthésique à la fois et comme antiseptique. On peut employer le gaïacol en solution huileuse au vingtième, le gaïacol iodoformé (gaïacol, 5 grammes ; iodoforme, 2 grammes; huile d'olive, 100 grammes), ou le carbonate de gaïacol en solution au centième. Un ou deux grammes de la solution sont introduits chaque jour dans la vessie. Les douleurs disparaissent complètementpendantlesquelquesheures quisuiventl'injection.

On emploie aussi l'huile goménolée au vingtième ou au dixième introduite dans la thérapeutique par Pasteau(3) et qui donne de très bons résultats.

Le traitement médical, d'une part, le traitement par des lavages ou les instillations guérissent la grande majorité des cystites ; il en est cependant qui résistent. Pour celles-là, des moyens moins simples sont à mettre en action pour modifier la source de l'infection établie. Nous allons étudier d'abord ces moyens différents, et nous verrons ensuite quels sont ceux qui doivent être préférés et dans quels cas ils doivent être appliqués.

Ces moyens sont de deux ordres : les uns s'adressent à la muqueuse, qu'ils cherchent à détruire : ce sont les opérations de ciiretlage ; les autres s'adressent surtout au muscle vésical, qu'ils ont pour but de mettre au repos ; parmi eux se placent la sonde à demeure, la dilataiion du col chez la femme, la cijslolomie.

1° Sonde à demeure. — L'idée de metti-eune sonde à demeure dans une vessie douloureuse pour la drainer, la mettre au repos, est très séduisante. Depuis surtout que les sondes dePezzer ont réalisé le problème, jusqu'alors difCcile, de joindre à une certaine souplesse la faculté de temr d'elles-mêmes en place, la sonde à demeure a été souvent utihsée dans le traitement des cystites ; dans certaines cystites invétérées, dans certaines vessies très irritables et très douloureuses la sonde à demeure a, pour un temps, mis les malades au repos en

pirLflS. '^'^'^^'"'"^ PO'- instillations de sublime, Thèse de

(2) Colin, Journ. de méd. et de chir. pratiques, 25 janv. IS96.

(3) Pastau, loc. cil.

mômo temps que leur vessie. Une malade de Guyon (1), souflraiiL depuis liuit ans d'une cyslile, déjà IraiLée par le cureLlage d'abord et la taille hypogastrique ensuite, fut reprise, au bout d'un certain temps, de douleurs intolérables : ces douleurs ne furent calmées que par la sonde à demeure.

Avec la sonde à demeure, on peut faire des injections très douces, ou, ce qui vaut mieux, des instillations. L'amélioration qui suit le curettage, comme nous le verrons plus loin, n'est peut-être due qu'au maintien, pendant quelques jours, de la sonde à demeure et au drainage de la vessie, qu'elle assure très efficacement.

Malgré ces cas heureux, qui permettent d'essayer ce mode de traitement, dans les cystites rebelles la sonde i demeure est rarement bien supportée.

2° Dilatation du col chez la femme. — Cette opération est née d'une erreur, de l'analogie établie entre la fissure à l'anus et la fissure vésicale. On dilatait l'urètre et, avec lui, le col delà vessie, comme on traite encore par la dilatation la contracture fissuraire du sphincter anal. Elle se pratiquaità l'aide du dilatateur de Guyon-Duplay, qui sert aussi chez l'homme, et le canal, largement ouvert et souvent déchiré, laissait, avec ou sans sonde à demeure, les urines s'écouler librement.

Il y a trente ans, cette opération a eu son heure de vogue ; remise en honneur par Simonin (2) (de Nancy), elle fut pratiquée par Monod (3), Tillaux, Duplay, par Guyon. Pour un bénéfice aléatoire et souvent nul, la malade est exposée à garder une incontinence irrémédiable, et, à tous points de vue, la cystotomie vaginale est préférable.

30 Curettag-e de la vessie. — Les premiers essais de curettage delà vessie furent pratiqués chez la femme, par M. le P"" Guyon, en 1889. D'abord tenté, et avec succès, dans la cystite tuberculeuse, le curettage fut étendu aux cystites chroniques. Bazy (4), Callionzis (d'Athènes), Battlé, publiaient quelques faits nouveaux. Coursier (5), élève de Guyon, a résumé dans sa thèse les avantages et les résultats de cette opération nouvelle.

Chez l'homme, le curettage se combine à la taille périnéale.

Chez la femme, voici comment l'opération se pratique :

Après anesthésie chloroformique, et la femme étant mise dans la situation de la taille périnéale, ont fait l'antisepsie de la vulve et du vagin ; puis on introduit dans la vessie la grosse sonde évacuatrice de la lithotritie. On lave largement la vessie avec plusieurs seringues

(1) Guyon et Michon, Contribution à l'étude de la sonde ù demeure (Ann. des ma.1. des org. gén.-urin., 1896, p. 385).

(•2) Simonin, Bail, de thérapeutique, 1873. . , . . .«o-

(3) Monod et Gauthieu, Ann. des nuit, des orrj. çjen.-urm., mai et juin 188o,

p. 289 et 3i8. , . , , • 1

(4) Bazy, Traitement de certaines affections chroniques de la vessie par le raclage et l'ccouvillonnage (Sem. méd., 26 juillet 1889).

(5) CouusiEn, Traitement des cystites chroniques rebelles chez la femme par le curettage vésical pratiqué par la voie urétrale, Thèse de Pans, 1894.

DES CYSTITES.

de nilrate d'argent au millième. INI. Guyon se sert encore, pour ces lavages, d'un mélange composé de partie de liqueur de van Swieten pour 2 parties de solution concentrée d'acide borique.

Une fois la vessie vidée, — précaution indispensable, — on introduit l'index de la main gauche dans le vagin, et on fait pénétrer la curette par le canal de l'urètre ; on commence le curettage en se servant du plan résistant que forme le doigt vaginal soulevant la paroi postérieure de la vessie.

Il est besoin d'une certaine force pour « racler la muqueuse » sans crainte de perforer la musculeuse. De temps en temps, la curette ramène les lambeaux détachés. Après la face inférieure, la face antérieure est attaquée d'autant plus facilement que le pubis forme un plan résistant contre lequel ont prend appui ; puis on s'attaque tout particulièrement au pourtour du col et à la partie profonde de l'urètre. Le curettage est terminé: deux ou trois seringues de liquide lavent encore une fois la vessie, d'abord très saignante ; et une sonde de Pezzer est mise à demeure pendant dix à quinze jours.

L'opération est certainement partielle, puisque la paroi postérieure est inattaquée ; mais elle est suffisante puisque les lésions sont toujours localisées autour du col et au niveau du bas-fond.

Une amélioration constante est la conséquence immédiate de l'opération. Est-ce durable ? malheureusement non. Au bout d'un temps variable, les malades recommencent à souffrir.

Aussi peut-on se demander si l'amélioration obtenue n'est pas à mettre tout entière sur le compte du drainage, de la sonde à demeure. Les résultats chez l'homme, où le curettage est encore bien plus difficile et bien plus imparfait que chez la femme, autorisent aie croire.

4° De la cystostomîe. — Emmet et Bozeman chez la femme, Parker chez l'homme, sont les premiers à avoir pratiqué la cystostomie pour traiter la cystite. En F rance, M. Guyon (1) en a été le promoteur ; en 1887, il inspirait la thèse de Hartmann (2), et depuis, dans ses cliniques, dans la thèse Michon (3), il a montré tous les avantages qu'il y avait à mettre la vessie au repos pour supprimer la douleur.

Dans leurs rapports sur les cystites rebelles à l'Association française d'urologie, en 1903, Imbert et Pasteau en ont longuement discuté les résultats.

Suivant les préférences, la taille se fait haute ou basse.

Chez la femme, on a presque toujours recours à la taille vaginale, ou colpocijstoslomie. Pour éviter la fermeture prématurée de la fistule, il est bon de suturer, sur chaque lèvre de l'incision, la muqueuse vaginale à la muqueuse vésicale.

(1) CuïON, loc. cit., p. 938.

{•!] Hartmann, Des cystites douloureuses et de leur traitement, Thèse de Paris, 1887.

(3) Michon, Valeur thdrapeutique de l'incision hypogastrique de la vessie, 77ièse de Paris, 189i, p. 37.

Malgré cola, la fistule a grande lendancoù se fermer; elle doit être maintenue ouverte pendant plusieurs mois, pendant lesquelson continuel faire le traitement par les instillations.

Quand on se propose non plus seulement d'ouvrir la vessie, mais aussi de traiter la muqueuse malade, c'est la taille hypogastrique qui est indiquée.

La taille hijpogaslriqaese pratique suivant les préceptes que nous établirons plus loin. A l'ouverture de la vessie, on ajoute l'action directe sur la muqueuse. Le grattage des fongosités et des granulations, la destruction des plaques de leucoplasie, les cautérisations au thermocautère, sont les compléments indispensables de la taille. Si les lésions sont peu accentuées, on peut, à la suite, fermer la vessie. Mieux vaut, en général, établir un drainage ; Albarran, pour laisser la vessie plus complètement au repos, associe le cathélérisme des uretères au drainage de la vessie. Deux sondes urétérales introduites par l'ouverture de la taille dans les uretères ressortent par l'urètre. D'ordinaire on se borne à fistuliser la vessie comme dans la cystoslomie pour infection ; une sonde à demeure est mise en place par la fistule. Elle est destinée à assurer le drainage de la vessie et à maintenir ouverte une fistule qui a grande tendance à se fermer. La fistule doit rester perméable un temps variable suivant l'intensité des lésions, de plusieurs semaines à plusieurs mois.

La taille périnéale, dont Thompson est toujours resté le défenseur, employée par Guyon, est inférieure à la précédente, car elle ne permet pas de A^oir les lésions (1). Par contre on lui doit des guérisons pour des cystistes non guéries par la cystostomie sus-pubienne (2).

On fait à l'urètre une boutonnièi^e périnéale, et, après cureltage de la vessie, on met à demeure une grosse sonde de Pezzer, qui doit rester six semaines en place. Vigné (3) décrit d'une façon différente la technique d'Augagneur ; celui-ci fait au périnée une double incision oblique en bas et en dehors. Après la ponction de l'urètre, il introduit un lithotome qui sectionne la prostate suivant ses deux grands diamètres obliques postérieurs, et la vessie, sans cureltage, est drainée avec une grosse sonde n° 25, ou avec un gros drain, qui est retiré au bout d'un mois, en moyenne. L'important est de bien maintenir pendant six semaines au moins le drainage.

Signalons encore la résection de la branche périnéale du nerf honteux interne faite par Rochet (4) pour les cystites rebelles.

(1) LEGUiiu, Du drainage périnéal de la vessie dans les cystites rebelles (.4nn. des mal. des ortj. gén.-urin., déc. 1895).

(2) Rochet et Duhand [Arch. prov. de chir., avril 189(3) ont proposé de pratiquer a cytostomie périnéale en abordant directement le bas-fond vésical par une

incision prérectale. Ces auteurs se basaient jusqu'alors sur des recherches cadavériques, et il convient d'attendre, pour apprécier ce procédé, qu'il ait été applique sur le vivant.

(3) ViGNii, Thèse de Lyon, 1895.

(4) Rochet, Assoc. franc, d'urol., 1899, p. 339.

DES CYSTITES.

BésLillals. — De ces opérations, quels sont les résultais ?

Les résultats immédiats de la cystostomie sont, dans tous les cas, très favorables : c'est la suppression complète des douleurs, de là un bien-être relatif pour les malades, qui peuvent renaître un peu à la santé, reprendre le sommeil el l'appétit.

Les résultats éloignés sont également favorables : l'araélioralion est la règle, la guérison s'observe dans une notable proportion. Sur 6 des malades dont Michon rapporte l'histoire, il y eut, après la taille hypogastrique, 3 incisions et 3 améliorations ; mais ces améliorations correspondaient presqu'à des guérisons, car les malades ne conservaient que de la fréquence de la miction. Les résultats signalés par Escat, chez la femme, sont encore plus favorables ; il rapporte des exemples de guérison complète et durable après la taille hypogastrique. Et le fait est d'autant plus important que l'opération s'adressait à des cystites vraiment douloureuses, à des cas extrêmes. Elle a mis chez plusieurs malades la vessie en état de recevoir et de continuer un traitement par les instillations, auquel elle était auparavant absolument réfractaire, et elle a contribué à assurer une guérison qui n'aurait jamais pu être espérée sans cela.

Quant à la valeur relative de ces diverses opérations, elle n'est pas absolument comparable. Elles ne répondent pas au même but : la taille vaginale a surtout une action de drainage ; nous dirons autant de la taille périnéale. Le curetlage ne s'adresse qu'à des lésions absolument limitées au col. Au contraire, la taille haute permet d'exercer sur la muqueuse une action plus nette, plus précise et plus énergique que n'importe quelle autre opération, et, à ce point de vue, elle présente sur ces dernières une incontestable supériorité.

Imberl, dans ses statistiques, a trouvé qu'avec la taille hypogastrique on a eu 38 p. 100 de guérison et 19 p. 100 d'améliorations très importantes. C'est surtout lorsqu'on a pu s'adresser directement à une lésion localisée, ulcérations, leucoplasie, etc., que son rôle a été utile. Pour la taille périnéale, le même auteur trouve, sur 22 cas, 8 guérisons et 8 améliorations. La cystostomie vaginale a enfin à son actif une gravité insignifiante, 65 p. 100 de guérison et 14 p. 100 de grande amélioration.

Indications thérapeutiques. — Un malade atteint de cystite se présente : quel traitement lui faire ?

Si l'on connaît la cause, c'est à la cause d'abord que l'on s'adressera : s'agit-il d'une cystite cantharidienne ? Elle guérira d'elle-même. S'agit-il d'un rétréci, d'un prostatique, d'un calculeux, d'un néoplasique ? La cystite relève alors d'indications spéciales, qui seront traitées ailleurs.

Restent donc ici les cystites communes, les cystites blennorragiques ou les cystites à colibacille.

Cliniquement elles se divisent eu trois groupes : les cas légers, les

168 i^. LEGUEU ET ÉD. MICJION. — MALADIES DE LA VESSIE.

cas moyens elles cas graves, et, malgré le vague de celle délimilalion, loul le monde la comprend lr6s bien.

Les cas /t<7e/-.s-guérisscnlsimp]emcnl: voici, pai- exemple, unecijslile bknnorragique. Le repos au lit, un régime alimentaire aussi sévère que possible, duquel sonl proscrils le Uié, le café, les boissons alcooliques ou fcrmenlées, assure déjà une amélioralion sensible. Balzer (1) met ses malades au régime lacté absolu et leur donne des alcalins k l'intérieur ; nous préférons les balsamiques, le sanlal, la lérébentliine ou Turolropine. Grâce à ce trailemcnt, beaucoup de ces cystites guérissent sans qu'il soit besoin d'en venir au traitement local. Celui-ci est constitué par les lavages au permanganate de potasse, au nilrale d'argent. Nous préférons, pour notre part, les instillations de nitrate à n'importe quel lavage.

Les cas moyens sonl justiciables du même Irailement; ils guériront plus lentement, mais ils guériront. C'est ici qu'il est utile de ne pas faire de lavages ; les lavages auraient sûrement pour effet d'augmenter la sensibilité de la vessie et de transformer en douloureuse une cystile qui ne l'était pas. Ce qui convient, ce sont donc les inslillalions de nitrate d'argent à 2 ou 4 p. 100, répétées tous les deux jours, et, si elles ne réussissent pas, les instillations de sublimé.

Les cas graves comprennent les cystites douloureuses, sévères par leur intensité, rebelles, graves par leur ténacité. Douloureuses, elles le sonl rarement dès le début; elles arrivent peu à peu à ce degré de gravité par le fait d'un traitement mal dirigé ou par les progrès mûmes du mal non traité. Aussi les malades ont-ils épuisé la liste des traitements usilés en pareil cas. Rien n'a réussi ; la morphine seule améliore. Que faut-il faire?

Tout dépend de la localisation et de la gravité des lésions. Chez la femme, si les lésions sonl surtout localisées au pourtour du col, ce dont on s'assure par l'endoscopie, on peut essayer le cureltage par l'urètre. Si, au contraire, la cystile est totale, si la muqueuse est altérée dans toute son étendue et hérissée de végétationsou atleinle de plaques de leucoplasie,la taille haute est préférable, puisqu'elle permet une action plus étendue. La taille vaginale, au conlraire, s'adresse aux cas plus compliqués et, en quelque sorte, désespérés, dans lesquels des lésions rénales graves, une infection chronique et une douleur atroce priment tous les symptômes. Ici, il faut surtout parer au danger, et l'ouverture vaginale de la vessie répond à ces indications.

Chez l'homme, c'est à la taille sus-pubienne que, pour la même raison, nous donnons la préférence, réservant le curretlage el le drainage par le périnée aux malades qui ont déjà subi la taille hypogaslrique et n'en ont pas éprouvé un résultat persistant.

Trois des malades que nous avons traités par la taille périnéale

(i) Marco GnAn.vi.AMniEFF, Étude sur le Lraitcmeiit de la cystite blennorragique aiguë de l'homme, Thèse de Paris, 1895,

TUBERCULOSE VÉSICALE. 1G9

avaient déjà subi la taille haute; tous avaient été améliorés par cette première intcrvenlion, mais la récidive survenait au bout de quelques semaines. Ils ont élé taillés et cureltés par le périnée, et, depuis deux ans et un an, ils sont restés guéris, au point de ne plus éprouver aucun trouble.

Ces grandes lignes du traitement s'appliquent de tous points aux cystites gangreneuses ; la désinfection soignée de la vessie, l'évacuation systématique de tous les produils sphacéliques, voilà ce qu'il faut obtenir avant tout. Et si, malgré cela, l'infection persiste, la cystostomie sera faite hâtivement pour ne pas laisser le temps aux désordres de s'aggraver. Dans un cas de ce genre, Girard (1) trouva une moitié delà vessie sphacélée, en pratiqua la résection et guérit son malade. Sans aller jusque-là, on aura, dans la cystostomie sus-pubienne, un bon moyen de désinfecter complètement et de drainer la vessie.

TUBERCULOSE VÉSICALE (2)

Comme sur d'autres organes, le bacille de Koch peut se localiser sur la vessie; les lésions qu'il y détermine constituent la tuberculose de la vessie, qu'on appelle encore cystite tuberculeuse. Le bacille de Koch peut exister seul et provoquer des lésions spécifiques, cela surtout au début; mais presque toujours, à la longue, s'y ajoute des infections secondaires. La tuberculose et l'inflammation banale s'associent, et l'affection, qui a commencé par être une tuberculose vésicale pure, finit par une cystite mixte.

La tuberculose vésicale a d'abord été étudiée au point de vue anatomie pathologique.

Les travauxde Bayle, deLaennec, de John Howship, de Larchier,

(1) Giraud, Correspondenzhlalt fur Schweizer yErzte, n" 11, juin 1889, p. 330.

(2) VoiLLEMiER et Le Dentu, Trailé des maladies des voies urinaircs. — F. Guyox, Leçons cliniques sur les all'ecLions chirurgicales de la vessie, Paris, 1888, p. 642! — GuEBHARD, Étude sur la cystite tuberculeuse, Thèse de P.iris, 1878. — Tapret," Etude clinique sur la tuberculose vésicale (Arch. gén. de méd., 1878, t. I, p. 513,' et t. II, p. 57). — BiERRY, Tuberculose primitive des voies urinaires, Thèse de

Pari.1, 1878. — Hache, Étude clinique sur les cystites. Thèse de Paris, 1884.

Boursier, De la tuberculose de la vessie, Thèse de Paris, J883. — Cayla, Thèse de Pans, 1887. — Guiard, Diagnostic et traitement des cystites (Ann. des mal. des onj. gen.-iirm., 1888). — Melchior, Cystite et infection urinaire, Paris, 1895. — Amiarraiv, Les infections secondaires dans la tuberculose urinaire (Ann. des mal des orcj. ,,én.-urin.. 1897, n" 1, p. 1). — Casi-er, Zur Pathologie and Thérapie der Blasentuberculose [Deuisch. med. Wochenschr. , X900, p. (561 et 673). — Saxtorph Valeur de l'intervention ciiirurgicale dans la tuberculose vésicale (.Y///" Coiiq intern. de méd., Paris, 1900. — Halle et Motz, Tuberculose de la vessie (Ann des mal. des orij. (jèn.-urin., 1904, p. 161).

do Animond,de Bermond, les traités de Boyer, de Cruveilhier, Roger, Barthez Andral, Louis, Dufour, Lancereaux, ont largement contribué à nous l'aire connaître les lésions de la cystite tuberculeuse. Au point de vue bactériologique et clinique, les travaux de M. Ouyon et de ses élèves, Boursier, Clado, Albarran, Ilallé, ont établi les conditions d'infection de la vessie et défini le tableau clinique propre à cette afl'ection.

Mais on voit que, dans cet historique, deux opinions se sont succédées. Dans une première période, se basant sur des constatations d'autopsie, où les lésions de l'appareil urinaire sont étendues et diffuses et sur des symptômes purement cbniques, alors que l'examen fonctionnel des reins n'était que rudimentaire, on pensa que le plus souvent la tuberculose vésicale était primitive. Mais, lorsque le cathétérismc urétéral vint permettre de diagnostiquer les lésions silencieuses du rein et que la chirurgie s'attaquât par néphrectomie aux lésions rénales du début, on s'aperçut qu'en réalité la tuberculose vésicale primitive est une exception.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions macroscopiques et histologiques de la tuberculose vésicale varient avec la période d'évolution de la maladie; MM. Hallé et Motz, étudiant les pièces du musée deNecker, enontfait une étude très approfondie.

Dans une période de début, il existe seulement des gramilalions et des ulcérations superficielles. Les lésions initiales sont constituées par des granulations grises ; plus tard la caséifîcation de ces granulations produit les tubercules, et le ramollissement dont ils sont le siège aboutit à V ulcération.

Les granulations (//-/ses sont visibles à l'œil nu; elles ont le volume d'un grain de chènevis. Elles sont plus ou moins nombreuses, parfois nettement séparées les unes des autres, d'autres fois confluentes, réunies en masses plus ou moins compactes et saillantes, assez comparables aux follicules agrainés de la fièvre typhoïde (Guvon). De consistance ferme, elles donnent au doigt promené à leur surface la sensation d'une surface grenue. D'après Clado (1), elles prennent naissance dans la muqueuse elle-même et non dans le tissu sousmuqueux. Aussi les voit-on surtout dans la région la plus vasculaire de la vessie, dans la région du trigone.

Dans une deuxième période, la granulation grise se transforme et fait place à la granulation jaune, à contenu caséeux. Souvent alors les granulations se présentent sous forme d'élevures à sommet blanchâtre, à base indurée et entourée d'une auréole rouge. Ce sont des saillies comparables aux pustules varioliquesouaux follicules hypertrophiés de l'intestin. Tantôt acuminées, tantôt ombiliquées, elles peuvent être entourées d'une sorte de bourrelet induré.

(J) Clado, Ann. des mal. des orrj. gén.-urin., 1887, p. 46.

TUBERCULOSE VÉSICALE. 171

Lorsque le liibercule se ramoIliL commence l'ulcération. Elle commence par tHretrès superficielle, en coup d'ongle; puis elle se creuse peu à peu, constituant l'ulcère lenticulaire ayant 4 à 5 millimètres de diamètre, rarement plus. Les bords sont taillés à pic, comme à l'emporte-pièce, et sont souvent légèrement élevés au-dessus de la muqueuse environnante. Leur contour est souvent arrondi, d'autres fois irrégulier ; le fond est parfois de couleur rosée ou jaunâtre; il est couvert d'une couche puriforme. La profondeur de ces ulcérations est très variable ; souvent elles sont très superficielles et offrent absolument l'apparence des ulcérations de l'herpès génital (ïapret), ou des pustules varioliques (Parrot).

Quand l'ulcère est un peu étendu, il peut parfois être légèrement en saillie, ressembler aux plaques muqueuses hypertrophiques de la syphilis. A la cystoscopie on a vu aussi des plaques jaunâtres tout à fait semblables à ce que l'on a décrit sous le nom de malacoplasie(l), si bien que cette lésion pourrait être seulement une lésion tuberculeuse.

Toutes ces lésions du début sont beaucoup plus marquées sur le segment vésical inférieur, surtout autour des orifices des uretères et de l'urètre.

A la période d'élat, les ulcérations se sont étendues en surface et en profondeur, et elles occupent une grande partie de la muqueuse. Ces ulcérations n'ont pas toutes le même aspect. Les unes, ulcérations banales, ont un aspect granuleux dû aux bourgeons charnus; les autres, ulcères réticulés, doivent leur nom de la saillie de la couche musculaire plexiforme mise à nu. Enfin les ulcères végétants présentent de grosses végétations formées par des bourgeons embryovasculaires ou par des fibres musculaires épargnées ; lorsqu'il s'agit de végétations embryonnaires véritables, on peut dire qu'il y a une véritable cystite végétante ; au contraire, dans les ulcérations profondes, où les fibres musculaires sont mises à nu, le terme de cystite disséquante est plus approprié.

Dans des cas rares, toute la surface interne de la vessie est recouverte d'une épaisse couche caséeuse, constituant YinfUtration caséeuse massive de la vessie décrite part Hallé et Motz.

A la période de destruction complète, les ulcérations creusant en profondeur ont détruit toute la couche musculaire; la paroi vésicale est amincie, lisse du côté de la cavité, et constituée seulement par du tissu fibreux recouvert de tissu embryonnaire, et dans lequel, parfois, on ne retrouve plus de processus tuberculeux.

Toutes ces lésions, diverses dans leurs évolutions, expliquent comment la vessie est modifiée dans sa forme et dans sa capacité, pou-

(1) WiLDDOLz, Plaque formige tuberculose cystitisunder dem Bilde der Malakoplakia vesical {Zcilschr. fur Urol., 1907, p. 322).

vaut varier depuis la (aille d'une noix jusqu'à la vessie remonlanl à l'ombibic et avoir des parois très minces ou épaissies de plusieurs cen- Limèlrcs; mais c'est peut-ôlrc au cours de la tuberculose que l'on trouve les plus petites vessies (Guyon).

Lésions concomitantes ou consécutives. — a. Piîricys- TiTE. — Le lissu cellulaire périvësical prend part lui-môme ii cette inflammation spécifique ou banale : le plus souvent on observe la péricystile simple fibro-lipomateuse ; celle-ci est constante dans les formes chroniques cl anciennes (1). Ces lésions prennent toujours un grand développement à la base de la vessie, là où les lésions de la cystite sont le plus accentuées; dans une autopsie relatée par Tapret, une ulcération tuberculeuse du bas-fond vésical reposait sur une induration qui s'étendait en arrière jusqu'à la paroi rectale et faisait adhérer entièrement l'intestin à la vessie. On a noté des fistules vésico-intestinales. On observe encore la péricystite suppurée tuberculeuse, l'abcès froid périvésical(2). On trouve enfin des granulations tuberculeuses sur le péritoine pelvien près de la vessie tuberculeuse (musée de Necker, pièce 146). Une complication rare est la perforation spontanée de la vessie causant une fistule vésico-vaginale. M. Guyon en a observé deux exemples, et Pillet (3) en relate un cas.

b. Urétrite postérieure. — Prostatite-vésiculite. — La partie postérieure de l'urètre est souvent atteinte simultanément. Au début, on ne trouve que des noyaux tuberculeux, développés dans l'épaisseur du parenchyme glandulaire, soit au voisinage de la muqueuse uré- Irale, soit aussi vers la périphérie de l'organe.

Les noyaux tuberculeux se ramollissent et laissent à leur place des cavernes plus ou moins anfractueuses ; on peut voir ainsi la prostate réduite à une coque indurée, contenant à son centre des produits caséeux et ramollis. Les vésicules séminales sont également le siège de cavernes tuberculeuses.

c. Uretère et reins. — Les altérations de l'uretère et des reins sont très fréquentes dans les cas avancés. Elles sont elles-mêmes de deux ordres : tuberculeuses ou inflammatoires et non spécifiques. Les uretères sont parfois le siège de tubercules à divers degrés d'évolution et d'ulcérations; par places, ils sont rétrécis et oblitérés. Les reins sont envahis par la tuberculose et présentent des cavernes soit isolées dans la substance corticale, soit communiquant avec le bassinet.

Mais, d'autres fois, les altérations de l'uretère et du rein sont d'ordre purement inflammatoire et nullement .spécifique ; ce sont des lésions d'urétéro-pyélite ascendante, de pyélonéphrite etdepyo-

(1) IIallé, Des péricysLites (Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1892, p. 968).

(2) E.NGUSCH, Mercredi méd., 26 fcvr. 1895.

(3) Pillet, Deu.\ cas de perforuLion de la vessie {Ann. des miil. des erg. gen.nrin., 1907, p. 1281).

TUBERCULOSE VÉSIGALE. 175

ncphrose, clans lesquelles on ne trouve que les microbes pyogèncs de rinfcction urinaire, mais non le bacille de Koch.

La cystite tuberculeuse avec ses associations microbiennes procure à l'uretère du rein les éléments de l'infection ; les lésions de la partie terminale de l'uretère, lésions le plus souvent bacillaires, facilitent cette progression ascendante de l'infection. Et ces lésions secondaires une fois réalisées réagissent ù leur tour sur l'organisme pour diminuer sa résistance contrôla tuberculose. Ces associations microbiennes, que Albarran (l)a étudiées dans la tuberculose, comportent donc un double intérêt, à la fois théorique et pratique.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — La tuberculose vésicale est par excellence une affection propre à l'adolescence et à l'âge adulte : on l'observe surtout de quinze à quarante ans. Dans la vieillesse, elle est rare. Tapret l'a observée chez un vieillard de quatre-vingt-dixsept ans, c'est un fait exceptionnel. De même chez l'enfant, elle est moins fréquente, malgré que, de temps en temps, on en observe de& exemples.

L'homme est plus souvent atteint que la femme, et cela dans la proportion de 3 contre 2.

Le principal caractère de la tuberculose vésicale est d'être une cystite spontanée (2) : elle survient sans cause provocatrice, et cette spontanéité dans son apparition a même en clinique une valeur sémiologique de premier ordre.

Quelquefois cependant, elle est provoquée par une cause occasionnelle : elle succède à une cystite cantharidienne, ou encore à une cystite blennorragique.

Quoi qu'il en soi.t, ne fait pas de la tuberculose vésicale qui veut, et le bacille de Koch ne s'implante que là où il trouve des causes prédisposantes.

Le terrain est lui-même préparé dès l'enfance par une prédisposition héréditaire ou acquise.

Dans la très grande majorité des cas, la tuberculose de la vessie est consécutive à une tuberculeuse rénale descendante. On peut suivre les lésions allant du rein à l'uretère, à la zone de l'orifice uretérale et de la s'étendant sur toute la vessie. C'est là une notion solidement établie. De nombreux faits la démontrent. Dans les autopsies, lorsqu'on rencontre des lésions étendues au rein et à la vessie, c'est dans cette dernière qu'elles sont le plus récentes ; les tuberculoses rénales sans lésions vésicales ne sontpas rares ; après la néphrectomie, les lésions vésicales peuvent rétrocéder et guérir. Donc l'urine

(1) Aldarran, Les infections secondaires dans la tuberculose urinaire {Ann. des mal. des org. çfén.-ui-in., 1897, p. 1).

(2) GuYON, Des cystites et des pyélites diathésiques {Ann. des mal. des orq. nén urin., 1890, p. 527).

luberculeuse, sans cesse déversée par l'urelère, finit par inoculer la région voisine ; des tubercules sous-épitliéliuux se développent et envahissent peu à peu les couches profondes; la tuberculose vésicale a pris naissance ti la suite de la tuberculose rénale.

Fig. 53. — Tuberculose de la vessie. Localisation des lésions au bas-fond vésical et à l'urètre postérieur. Vaste ulcération de la région prostatique (Musée de Necker).

Dans des cas assez fréquents, mais plus rares que les précédents, la tuberculose vésicale est consécutive à une lésion génitale. Ces faits sont peut-être moins communs qu'on ne le croyait autrefois ; car il ne faut retenir, comme dérivant sûrement de la tuberculose génitale, que ceux où en môme temps les reins sont indemnes, et,

TUBERCULOSE VÉSICALE. 175

lorsqu'on constate que rein, prostate et vessie sont malades, c'est presque toujours le rein qui a été le premier atteint. Lorsque la lésion de la vessie succède à la tuberculose génitale, qu'il y a infection ascendante, suivant l'expression de Saxtorph, les lésions par continuité arrivent, en envahissant progressivement la prostate et l'urètre postérieur ; parfois une caverne peut s'ouvrir directement dans la vessie.

Ya-t-il, à côté de la cystite tuberculeuse secondaire, place pour une forme primitive. Il n'y a rien d'impossible à ce que, par voie sanguine, le bacille s'arrête dans les parois. Expérimentalement, Clado a pu l'obtenir. On fait un traumatisme à la vessie d'un animal, puis on injecte des bacilles sous la peau de l'oreille, et la vessie se tuberculise. Il se pourrait aussi que la tuberculose primitive ait une origine cavi taire; on sait que, dans certains cas, l'urine' peut contenir des bacilles, sans contaminer le rein ; et ces bacilles pourraient se développer dans la vessie, sous l'influence d'une cause affaiblissant sa résistance antérieure. Mais cependant la vessie doit être bien peu sensible à ce mode d'infection, puisque l'injection des cultures de bacilles dans la vessie ne suffit pas à créer l'infection. Même en lui associant la rétention, comme Baumgarten, Cayla, Clado, Rovsing et Reblaub l'ont fait, on n'obtient pas de résultat, alors que, dans les mêmes conditions, avec les microbes vulgaires, la cystite est fatale.

Mais des lésions plus sérieuses, comme le traumatisme, ou plus prolongées, comme l'inflammation chronique, peuvent affaiblir la résistance de la vessie. C'est ainsi que les poussées de cystite cantharidiennne ou blennorragique sontl'occasion, chezles sujets prédisposés, d'une localisation tuberculeuse.

De fait les cas nettement établis et irréfutables de tuberculose primitive de la vessie sont rares ; on connaît les observations de Cornil, d'Albarran. Mais on ne peut s'empêcher de croire ces exceptions tout à fait rares lorsque Saxtorph, sur 131 cas d'autopsiés de tuberculose chronique uro-génitale, relève des lésions isolées dans les rems 23 fois; dans la prostate, 9 fois; dans les testicules et les épididymes, 10 fois; et pas une seule fois dans la vessie, et que Hallé et Motz, faisant la statistique du musée de Necker, trouvent, sur 103 cas de tuberculose, seulement deux pièces, chez des tuberculeux avancés, avec lésions isolées de la muqueuse vésicale, et encore l'interprétation de ces lésions est-elle douteuse.

SYMPTOMATOLOGIE. - La tuberculose de la vessie débute toujours d une façon lente et insidieuse. Pendant une période de longuedurée, elle ne se caractérise que par des signes peu marqués, qui s'aggravent et s'associent pour compléter plus tard le tableau classique de la cystite tuberculeuse.

Cette période de début est caractérisée souvent par une fréquence

de la miction, que rien n'explique; les malades se meltenl à uriner plus souvent la nuit et le jour ; les besoins se répètent toutes les deux heures ou toutes les heures; la nuit, ils. sont encore plus îvé- (|uents. Ces besoins sont souvent assez impérieux pour que le malade n'ait pas le temps do les satisfaire ; l'urine s'échappe dans ses vêtements, donnant lieu h une fausse incontinence, comme on l'observe souvent dans les cystites graves. Chez les enfants môme (Guyon), celte fausse incontinence se produit souvent la nuit seulement, d'où l'erreur fréquente qui fait considérer ces petits malades comme atteints d'incontinence nocturne.

En môme temps que la fréquence des mictions, on observe encore à cette phase précoce des hématuries, dont M. Guyon a signalé les caractères et la valeur sémiologique. Ces hématuries précoces sont comparables aux hémoptysies prétubcrculeuses, qui devancent de plusieurs mois l'éclosion d'accidents pulmonaires nettement caractérisés. L'hématurie est ordinairement peu abondante; parfois elle se borne à l'expulsion de quelques gouttes de sang à la fin des mictions. D'autres fois, la quantité de sang est un peu plus abondante; elle donne à toute l'urine une teinte rosée ou rougeâtre. Ces hématuries se produisent sans cause, surviennent la nuit aussi bien que le jour. Enfin elles sont toujours associées à la fréquence des mictions, et cette association présente une réelle valeur au point de vue diagnostic.

La douleur vient plus tard ; elle succède en général aux deux autres symptômes; elle s'accentue à une nouvelle phase, la phase d'infection secondaire : à la tuberculose vésicale a succédé la cystite caractérisée par la douleur, la fréquence des mictions, les hématuries et la purulence des urines. Ces divers symptômes présentent des modalités particulières à la cystite tuberculeuse.

La douleur précède, accompagne ou suit le besoin d'uriner : le besoin d'uriner est tellement impérieux qu'il est lui-môme douloureux. Dès le premier jet, l'urine cause une sorte de déchirement, auquel succède, pendant tout le reste de l'évacuation, une sensation de brûlure dans la traversée urétrale, sensation plus accentuée parfois au niveau du gland (Guyon). Mais c'est surtout à la fin de la miction que la douleur devient extrême. La vessie est le siège de contractions violentes et douloureuses, qui se propagent quelquefois au rectum : les douleurs s'irradient à tout le bas-ventre, aux aines, à la verge, qui se congestionne et s'érige. Le malade s'agite et pousse des gémissements, comprime sa verge ou son périnée, prend les positions les plus bizarres, jusqu'à ce que la crise soit finie. La cystite tuberculeuse est peut-être celle qui cause le plus volontiers ces grandes douleurs, qui torturent les malades et leur font demander à tout prix un soulagement à leurs misères. Entre ces crises, la douleur se calme, mais ne disparaît pas complètement; il reste encore à

TUBERCULOSE VÉSIGALE. ^ 177

Thypogaslre une sensation de gêne ou de brûlure, qui s'exaspère volontiers sous l'influence de la marche, de la voiture, et fait souvent considérer ces malades comme des calculcux. Dans l'intervalle des crises, le malade reste anxieux et préoccupé, fatigué de la douleur passée, redoutant la crise prochaine. Quand la cystite est prononcée, que les besoins d'uriner se répètent tous les quarts d'heure, les malades ne sont en repos ni jour ni nuit. Le tableau de la douleur cependant est loin d'être toujours aussi sombre et lugubre que nous l'avons tracé : il est des douleurs supportables, il est des formes légères dans lesquelles la douleur est moins vive et les crises moins violentes que dans les cas graves auxquels nous avons fait allusion.

La fréquence des mictions, qui est un des premiers symptômes, s'exagère toujours au moment où paraît la douleur. Elle est plus ou moins considérable suivant les cas, et pour chaque cas suivant les moments de la journée : elle s'exagère après les repas, elle s'exagère sous l'influence de l'usage de l'alcool, surtout du vin blanc, pour lequel certaines vessies sont absolument intolérantes. A part ces quelques variations quotidiennes; la fréquence des mictions est proportionnelle au degré, à l'acuité de la cystite. Dans les formes graves, les besoins se répètent toutes les cinq minutes; un malade de Guyon' qui, pour favoriser les efforts nécessaires à la miction, s'arc-boutait sur les mains pendant la nuit, les avait couvertes de durillons, dus aux pressions répétées qu'elles avaient à subir. ^ Les hématuries sont plus rares et moins abondantes qu'elles ne l'étaient dans la période initiale. Le plus souvent elles se manifestent par quelques petits caillots qu'on voit flotter de temps en temps dans le dépôt purulent de l'urine, ou par quelques stries sanguinolentes qui paraissent avec les dernières gouttes de la miction. Quant aux hématuries abondantes et prolongées, on ne les observe pas souvent a cette époque (Guyon). Dans les périodes avancées de la maladie, elles tendent même à disparaître complètement.

Cependant quelquefois les hémorragies peuvent prendre une importance considérable. L'exphcation en est alors dans le développement très important des végétations embryo-vasculaires qui accompagnent les ulcérations, ou bien plus exceptionnellement à la lésion des gros vaisseaux de la vessie; ceux-ci, situés normalement dans la partie externe de la paroi vésicale, deviennent, par suite de ulcérés'" " la courbe musculaire, superficiels et peuvent être

d^f'"" ^« /'"^«^^«ce cies urines complète le tableau symptomatique tie la cystite tuberculeuse; longtemps les urines restent seulement troubles, contenant en suspension quelques filaments. Souvent môme on ne trouve e pus qu'en laissant l'urine déposer. D'autres -fois t Se^è'sTe^ ''" est ancienne, l'urine appLaît manifestemenJ Uouble dès le moment de son émission. En général, ce sont les pre-

Chirurgie. XXX. , , ^

178 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, mières gouttes et les dernières qui forment la plus grande part du dépôt. Le dépôt est rarement ammoniacal ; la réaction reste presque toujours acide.

La qiiantilé des urines s élève souvent à un taux anormal : la polvurie reconnaît ici comme ailleurs plusieurs degrés. La polyurie trouble, caractérisée par un abondant dépôt qui se détache des urines par ce repos, est l'indice d'une altération rénale. Mais la polyurie s'observe souvent, sans qu'il soit besoin d'invoquer une lésion rénale : c'est un phénomène réflexe lié à l'état d'irritation de la vessie, à la fréquence des mictions. M. Guyon, dans une clinique inédite, a mis en lumière la réalité de cette polyurie temporaire et réflexe, qui coïncide avec des poussées douloureuses et s'atténue au contraire merveilleusnment sous l'influence du repos et d'un traitement vésical approprié. Un malade, qui à son entrée à Necker urinait toutes les cinq minutes et donnait par jour 2i,5 d'urme, n'urinait plus, après un mois de séjour, que 1 -200 grammes en vingt-quatre heures ; c'est que, sous l'influence du traitement, les mictions s'étaient espacées et ne revenaient plus que toutes les

deux heures. .

Exceptionnellement, la rétention et Vinconlinence prennent place parmi les troubles de la miction qui caractérisent la cystite doulou-

hs.' rétention peut être provoquée par le spasme de l'urètre; celui-ci accompagne les. formes douloureuses ; la distension de la vessie accroît encore les phénomènes congestifs et douloureux.

Mais souvent aussi la rétention est due aux altérations mêmes de la paroi vésicale, qui a perdu ses propriétés contractiles ; c'est ainsi que la rétention incomplète, donnant lieu à un petit résidu, est fréquente. Exceptionnellement, à la période ultime, cette destruction de la paroi peut donner lieu à la rétention complète avec grande distension

(Hallé et Motz). • n • -^k

La rétention peut conduire à Vincontinence : mais celle-ci s observe encore dans d'autres conditions. On la voit survenu- a la phase ultime de l'affection, alors que le col et la région prostatique ont été détruits par l'ulcération tuberculeuse. L incontinence qui résulte de pareilles lésions n'est pas toujours incurable et on avu,dansplusieurs cas, l'incontinence disparaître et le sphincter urétral recouvrer la faculté de résister normalement au besoin d uriner.

LeTsignes physiques sont, à peu de chose près, es mêmes que dans les autres variétés de cystite. La sensibMéde la vessie est acilement exaltée jusqu'à la douleur par la P---^^^^^ jf^^ travers l'hypogastre, soit par le rectum et le vagin. Quelquefois le malade souffre peu lorsqu'on déprime lentement la région hypoga.- "?que avec une' eule main et se plaint davantage lorsque cette main est brusquement retirée.

TUBERCULOSE VÉSIGALE. 179

Le toucher /'<?c/«/ ou vaginal, combiné à la palpation hypogaslriquc, dénote, outre la sensibilité de la vessie ù la pression, une augmentation de volume de cette dernière, qui tient soit ù la rétention, soit à la péricystite.

Au caHiélérisnie, on constate presque toujours une sensibilité vive de la portion membraneuse, en môme temps qu'un spasme qui empêche parfois le passage des instruments. La vessie est sensible à la distension : elle reçoit à peine 30 ou 40 grammes. Cette sensibilité varie d'ailleurs beaucoup avec le degré de la cystite.

MARCHE. — La cystite tuberculeuse a une évolution lente et insidieuse : la période prémonitoire, pendant laquelle existent seules la fréquence de la miction et les hématuries, dure souvent plusieurs mois. La cystite, une fois arrivée à la période d'état, continue sa marche lente mais progressive; les douleurs deviennent de plus en plus vives, les besoins plus fréquents, et lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, l'exacerbation des douleurs arrive à un tel degré que les malades ne peuvent jouir d'aucun repos. A ce point de vue, on peut distinguer des formes légères et des formes graves.

Il semble que les cystites, secondaires aux lésions rénales, ont une marche plus extensive et envahissent plus rapidement toute la vessie que les formes succédant à une tuberculose prostatique. Les cystites légères peu douloureuses, en quelque sorte insidieuses et torpides, restent des mois, voire même des années, sans entraver sensiblement la vie et les occupations des malades. Les îormes graves sont constituées par le cortège symptoma tique et pénible qui caractérise les cystites douloureuses.

Quels qu'en soient la forme ou le degré, la cystite tuberculeuse procède par intermittences, par accès. Ces accès sont provoqués par une fatigue, un excès quelconque: ils correspondent à une extension nouvelle des lésions.

La cystite tuberculeuse accompagne presque toujours la tuberculose rénale ou génitale ; souvent aussi les poumons sont atteints, de là autant de causes d'aggravation de la maladie. II n'est presque pas de malade qui ne meure de tuberculose vésicale sans qu'on constate en même temps, des lésions tuberculeuses sur le rein et sur lesuretères. L'envahissement des reins se traduit par les symptômes de la cachexie unnaire ; l'infection est souvent mixte à celte période ul ime, et à la tuberculose s'ajoute le plus souvent une infection colibaeillaire ou autre; alors les accès de fièvre répétés, les frissons a langue sèche, la perte de l'appétit, les vomissements, la polyurie' 1 amaigrissement traduisent cette infection combinée, qui conduit rapidement à la mort. *

Cependant la tuberculose vésicale peut guéril- (Guyon, Lcgueu Motz, Malerbes). C'estainsique, depuis lanéphreclomiejleslfréquenL

de voir la cyslitc disparaîlrc d'elle-mûme. Le môme résullal peut se produire après robliléralion de l'urelère ou la dcslruclion complète du rein ; la tuberculose vôsicale succédant aux lésions génitales u au contraire une évolution plus sombre.

DIAGNOSTIC. — La tuberculose de la vessie revêt dans sa marche des allures assez particulières pour qu'à première vue elles frappent lattention du clinicien exercé. La cystite tuberculeuse est une cystite spontanée; elle apparaît sans cause, ne succède ni à une blennorragie ni à un cathétérisme. C'est sans cause appréciable et reconnue que les malades voient apparaître, dans l'ordre établi, la fréquence de la miction d'abord et aussi ces petites hématuries dont la valeur •sémiologique est si importante. Ces symptômes se développent chez des individus qui le plus souvent n'ont pas de passé urélral, c'est-àdire dont le canal n'a été le siège d'aucune infection, d'aucun traumatisme. C'est en cela que la cystite tuberculeuse est ou parait spontanée. Et lorsque chez un malade on constate cette spontanéité, on peut déjà soupçonner la tuberculose.

^D'ailleurs les sujets qui sont atteints de cette alTection ont presque toujours des tares héréditaires ou personnelles : on retrouve la tuberculose dans leur famille, chez leurs ascendants, et chez euxmêmes on trouve des traces anciennes de scrofule ou d'adénites tuberculeuses, d'abcès froids, de tuberculose articulaire, toutes manifestations actuellement disparues d'un terrain défectueux et pourtant propice pour le développement de la tuberculose.

En même temps que la cystite s'établit, il se peut que Ton constate quelques traces de tuberculose génitale : c'est un noyau isolé dans l'épididyme, c'est une induration totale de l'épididyme ou du canal déférent, c'est la prostate enfin qui est farcie de noyaux, durs, irréguliers, donnant à la glande une forme bosselée bien caractéristique; ce sont enfin les vésicules séminales elles-mêmes, qui souvent à leur entrée dans la prostate sont indurées, bosselées ou irrégulières. Lorsque, chez un individu sans passé urétral, et indemne de toute blennorragie urétrale, on constate ces indurations en même temps qu'une cystite, il y a de grandes chances pour qu'elle soit tuberculeuse, et la discussion des symptômes, leur étude minutieuse et raisonnée ne feront que confirmer cette première

impression. , , . .. .

Avec la cystite des rétrécis, les troubles de la miction prennent toujours une importance de premier ordre ; le malade a eu des le début des difficultés de miction ; il est sujet à des attaques de rétention ; il a eu dans son passé une ou plusieurs blennorragies, et 1 exploration du canal révèle, avec la slricturc de celui-ci, la cause de la cystite. Le spasme delà portion membraneuse, qu'on observe presque toujours dans la cystite tuberculeuse, ne sera jamais confondu avec

TUBERCULOSE VÉSICALE. 181

la slriclurc vraie; sou siège, son intei-millencc, sa perméabilité aux inslrumenls de gros calibre seul des caracLères absolument spéciaux au spasme. Une (bis l'obstacle franchi, la douleur ressentie par le malade est encore un élément de diagnostic en faveur du spasme, car le l'étrécissement n'est pas douloureux au contact des instruments do cathétérisme.

Les calculs de la vessie prêtent plus facilement à l'erreur : la cystite qu'ils occasionnent apparaît en quelque sorte spontanément ; le malade, longtemps avant, a eu de la fréquence de la miction et des urines sanglantes, et il suffit que la provocation de ces hématuries ait été peu accentuée, ou n'ait pas été remarquée, pour que la confusion s'établisse et qu'on pense à la tuberculose. Il en est ainsi surtout chez l'enfant, qui explique mal ses sensations, qui saigne moins que l'adulte et chez lequel la cystite calculeuse est souvent confondue avec la cystite tuberculeuse, parce que, dans les deux cas, elle est spontanée. L'exploration a ici une grande importance : le spasme urétral s'observe, il est vrai, dans les deux cas, et il est souvent nécessaire de recourir au chloroforme pour obtenir la tolérance des petits malades. Lorsqu'on ne trouve rien à l'exploration, on conclura à la nature tuberculeuse de la cystite, en attendant que l'examen . bactériologique des urines vienne donner la confirmation nécessaire.

La ci/slile par corps étrangers peut être confondue pour les mêmes raisons avec la cystite tuberculeuse ; l'erreur est d'autant plus facile que les malades, les femmes surtout, n'avouent jamais leur faute, et le diagnostic s'égare jusqu'au moment où, par l'exploration, on constate le corps du délit.

Les néoplasmes de la vessie ne rappellent que de très loin, par les hémorragies spontanées dont ils s'accompagnent, la tuberculose de la vessie à sa première période ; les hémorragies sont plus abondantes, et elles ne sont pas accompagnées de ces troubles de la miction, de la fréquence en particulier qui est le corollaire habituel des hémauries prétuberculeuses. Plus tard, lorsque la cystite néoplasique est bien accentuée, il est facile de la distinguer de la cystite tuberculeuse. Les néoplasmes, infiltrés à leur début, déterminent, dès leur apparition, une certaine irritation de la vessie qui se traduit par des signes de cystite. Mais le néoplasme se développe à un Age plus avancé : les hématuries spontanées dans le passé, une infiltration de la paroi appréciable au palper combiné, caractérisent ces tumeurs. Ces caractères, l'épaississement de la vessie en particulier, ne se retrouvent que dans les formes très accentuées et très compliquées, alors qu'il y a en môme temps une péricystile intense. D'ailleurs,' l'examen bactériologique des urines et l'examen endoscopique de là vessie resteront, dans les cas difficiles, la pierre de touche du diagnostic.

Plus difficile est souvent le diagnosLic avec la cijslilt: hlennorragique (1). Lorsque la cysliLe blennorragique déljule pendant que l'i^coulement est encore appréciable, vers le deuxième ou le troisième septénaire, la notion de cause est jdors simple à définir. Mais lorsque, deux ou trois mois après une blennorragie, on voit se produire tous les signes d'une cystite, l'hésitation peut être grande entre une cystite gonococcique, conséquence d'une urétrite latente, et une cystite tuberculeuse; si par ailleurs le malade est un tuberculeux pulmonaire, comme le sujet qui fit l'objet de la clinique de M. Guyon, on comprend combien les dilficullés peuvent être sérieuses. En général, la cystite blennorragique débute d'une façon aiguë ; la cystite tuberculeuse, au contraire, évolue d'une façon lente et insidieuse ; une période plus ou moins longue de fréquence de mictions et d'hématurie précède la cystite proprement dite. On trouve presque toujours sur les épididymes, la prostate ou les vésicules séminales, les noyaux caractéristiques. Enfin la recherche des bacilles, le traitement d'épreuve parle nitrate d'argent trancheront la question ; le nitrate d'argent améliore presque de suite la cystite blennorragique, alors qu'au contraire il reste impuissant ou il est nuisible dans la cystite tuberculeuse. Mais la recherche des bacilles et l'inoculation sont la seule manière de confirmer le diagnostic; cet élément a surtout une grande valeur lorsque la tuberculose vésicale succède à une cystite blennorragique ou aune poussée de congestion cantharidienne. M. Guyon a signalé ce début particulier de quelques cystites tuberculeuses, dont il importe de savoir reconnaître de bonne heure la nature, et pour cela l'examen bactériologique est extrêmement important.

Par la clinique seule, par l'étude des symptômes et surtout de l'évolution de la maladie, parl'analysedu terrain sur lequel elle s'est développée, on arrive le plus souvent à poser le diagnostic de la tuberculose vésicale.

La spontanéité de l'affection chez un sujetprédisposé est le principal élément sur lequel on puisse baser le diagnostic ; chez la femme, cependant les difficultés sont plus grandes : toutes les cystites chez elle sont spontanées. C'est au microscope quil appartient de donner la confirmation absolue de ce diagnostic. D'ailleurs, il est incontestable que la recherche des bacilles faite d'une façon hâtive permettrait, si elle est positive, de reconnaître la tuberculose, longtemps avant que des signes cliniques ne viennent la caractériser; cette méthode d'examen a donc une importance de premier ordre.

La démonstration du bacille tuberculeux n'est pas toujours facile (2); souvent on ne le trouve pas, bien que la cystite soitlranche-

(2Î ^Zn°Lfk£r^ de., tuhcrculoseu E^krankangeu des Urogenitalsystems [Cenlrulbl. far Cliir., 1891. n» 44, p. 864).

TUBERCULOSE VÉSICALE.

ment tuberculeuse (Guyon, Halle, Melchior). Dans ces cas, l'absence dans l'urine des microorganismes ordinaires de la suppuration de l'appareil urinaire constitue déjàunecerlaine probabilité. D'ailleurs Vino-

Fig-. 54. — Bacilles tulDerculeux en faisceaux volumineux, forme frô'quentc

(N. Halle).

'^^-^ i^sE, ->iUm^ —

Fig-

33. — Bacilles tuberculeux en peLits faisceau.x, forme la plus commune (N. Hallé).

Fig. 56. — Bacilles tuberculeux en volumineux amas flexueux contournés en forme d'S, forme plus rare (N. Halle').

ciilation à ranimai et plus spécialement au cobaye donnera la A'érification que le simple examen était impuissant à fournir. En général, dans l'urine, les bacilles sont singulièrement longs et grêles, souvent fortement granuleux : tantôt ce sont des bacilles, isolés et peu nombreux, plussouvent cesontdes amas, des faisceaux de bacilles rares mais déjà volumineux (fig. 54). Ces « fagots » bacillaires peuvent faire hésiter et tromper même un observateur peu exercé (fig. 55). Il faut connaître encore ces énormes amas bacillaires flexueux,

conlournés en S, analoguesà ceux que fournissent les cultures (Hallé) (fig. 50).

Il faut savoir, cependant, que, si la présence des bacilles dans l'urine indique une tuberculose urinaire, elle n'indique pas nécessairement une tuberculose vésicale. La tuberculose rénale peut coexister avec une cystite banale; le rein a été pris le premier; la vessie s'est infectée secondairement sans que le bacille de Koch soit en cause. Surtout^enfin avec une tuberculose rénale, il peut y avoir des phénomènes réflexes vésicaux simulant la cystite; comme en même temps le rein fournit des urines purulentes, on ne peut trancher la question qu'en employan t la cystoscopie. Pasteau (1 ) a bien décrit les caractères des ulcérations tuberculeuses. Le fond de l'ulcère est en général peu pi-ofond, recouvert de pus peu adhérent; les bords en sont cycliques ou polycycliques, limités par un liséré fin et blanc en dehors duquel se trouve une couronne rouge formée par des arborisations vasculaires ; à côté des ulcérations tuberculeuses, on peut trouver des granulations tuberculeuses perlées et des plaques de rougeurs diffuses. Lorsque ces trois sortes de lésions sont réunies, on peut affirmer la nature tuberculeuse de la lésion.

Une fois diagnostiquée la nature tuberculeuse de la cystite, il faut rechercher ses complications locales ou à distance. La péricystite se reconnaît aisément. Les lésions rénales sont beaucoup plus difficiles à reconnaître : c'est le propre de ces lésions tuberculeuses de rester souvent latentes. Seuls, l'importance et l'abondance de la pyurie, lapolyurie durable, la fièvre rémittente, les troubles digestifs permet Iront d'affirmer l'envahissement des reins. Le toucher vaginal chez la femme permet de reconnaître l'uretère induré ; mais seul le cathétérisme urétral donne une certitude. La tuberculose pulmonaire doit aussi être recherchée : elle peut servir le diagnostic et fournit toujours au pronostic un élément de haute valeur.

PRONOSTIC. — La gravité de la tuberculose de la vessie se déduit aisément de l'étude des lésions et de leur évolution clinique. La mort est la conséquence habituelle, sinon fatale, de cette affection. Les tuberculoses concomitantes, la tuberculose pulmonaire en particulier, assombrissent encore ce pronostic. Il faut se garder toutefois de condamner à brève échéance les malades : il est, pour la tuberculose de la vessie, des formes légères, curables, et pour lesquelles on peut parler de guérison. Il en est d'autres dans lesquelles la marche est lente, l'extension très limitée, et dont la durée se compte par années, sans que la vie, pendant cette période, soit par trop entravée. On doit donc tenir compte, dans l'appréciation du pronostic, de ces formes torpides dont la gravité est moins menaçante.

(1)- Pasteau, Cystoscopie dans les cystites {Assoc. franc. d'uroL, 1908, p. 467).

TUBERCULOSE VÉSICALE.

TRAITEMENT. — Le Irailement de la cysliLe tuberculeuse est

général ou local.

Traitement général. — Un fait qui domine le traitement de la cystite tuberculeuse, c'est qu'elle guérit après l'ablation d'un rein malade antérieurement. Il faut donc rechercher toujours si cette lésion rénale existe et si la néphrectomie est possible à faire. D^ins les cas où l'ablation du rein ne peut être faite, lorsque, après la néphrectomie, la cystite ne guérit pas, et enfin lorsqu'il s'agit d'une cystite ayant pour point de départ l'appareil génital, il faut traiter la vessie elle-même. Le traitement général a la même importance ici que dans toutes les autres tuberculoses locales; c'est à lui surtout que l'on doit les guérisons qu'on observe. Ce n'est pas à dire que le traitement local soit insignifiant : celui-ci ne peut, par lui-même, que prévenir les complications et éviter l'aggravation. C'est surtoutau traitementgénéral qu'il convient de demander pour l'organisme la résistance à l'envahissement du bacille de Koch. L'huile de foie de morue à hautes doses, les iodures, etc., forment la base de la thérapeutique; on peut y joindre, avec avantage, l'iodoforme, la créosote, l'arsenic. La suralimentation, le repos, le séjour au grand air, au bord de la mer, permettent d'obtenir, à la longue, des résultats surprenants.

Depuis quelques années, on s'est adressé aussi, — etcertains disent en avoir retiré (1) un grand bénéfice, — au diverses tuberculines. au sérum antituberculeux et aux corps immunisants de Spengler.

Traitement local. — Le traitement local comprend lui-même une série de moyens dont l'importance s'échelonne depuis la simple injection jusqu'aux opérations complexes, telles que l'extirpation de la vessie. Nous passerons en revue chacun de ces moyens thérapeutiques, et nous verrons ensuite quels sont, pour chaque cas donné, la ligne de conduite à suivre; le moyen à choisir et à utiliser.

Le traitement de la douleur ne mérite pas une mention spéciale : il esL le même que pour les autres cystites. L'opium et ses dérivés, la morphine surtout, exercent la même action élective sur la sensibilité vésicale.

Injections et instillations. — Pour agir sur le bacille de Koch et modifier les lésions qu'il provoque dans la vessie, on a eu recours à l'injection de substances médicamenteuses dans la vessie. Diverses substances ont été employées.

Le nitrate d'argent est très mal supporté dans les cystites tuberculeuses (Guyon); non seulement il ne donne aucune amélioration,

(1) De Keebsmackeh, Die Bchandlung der Urogenitaltuberculose mit Tiiberku- Impraparaten (Fur die Krank. der Harn und sex Org., 1906, p. 473) — P.vhi>oe The treatrnent of Luberculosis of Ihe urinary sysLem by -tuberculin (Lancel 'l905 p. 17/6) - Castaigise et Lelo.xgt, Traitement de la tuberculose rénale parles tubercuUnes (Journ. méd. franç., mai 1911, p. 193).

mais souvent il provoque une exacerbalion des douleurs el des miclions, au point que son usage en fait prcsqu(î un traitement d'épreuve. 11 ne peut agir que sur les infections secondaires, plus spécialement sur celles qui résultent de la présence du colibacille.

L'iodoforme a été utilisé en lavages par Frey, par Chandelux (1). Pousson (2) a eu des améliorations par les instillations de vaseline iodoformée à 2 p. 100. De môme Bazy (3), en employant de l'huile iodoformée à 5 p. 100 en instillation de 20 centimètres cubes, et en recommandant aumaladed'arrêterla miction lorsqu'il voit l'huile apparaître dans l'urine, a obtenu une sorte de pansement permanent de la vessie, donnant de bons résultats.

Le sublimé est actuellement l'agent qui donne les meilleurs résultats dans le traitement des cystites tuberculeuses. Les expériences de Coze et de Simon, de Schill et Fischer, ont montré le pouvoir antiseptique du sublimé sur les crachats tuberculeux, surtout sur les crachats desséchés, et Sormani et Brugnatelli (4) regardent môme le sublimé comme l'agent le plus actif pour la désinfection des crachats tuberculeux. Il n'agit donc pas seulement sur les infections associées, mais aussi sur le bacille de Koch lui-môme, car on l'a vu réussir dans des casoù on ne trouvait que ce bacille dans les urines. M. Guyon (5) a commencé à l'utiliser à la fin de 1890; les premiers résultats furent plutôt défavorables; on l'employait en lavages, et il en résulta pour les malades une exagération des douleurs. Au contraire, en substituant les instillations aux lavages, les résultats furent très favorables. D"une façon générale, d'ailleurs, les lavages doivent être proscrits du traitement des cystites tuberculeuses; les cystites tuberculeuses deviennent facilement des cystites douloureuses, et les lavages, quelle que soit la solution employée, mettent toujours enjeu la sensibilité de la vessie en la distendant et augmentent les douleurs.

Avec les instillations, au contraire, la vessie est laissée en repos : la substance est déposée goutte à goutte dans la vessie vide et jDeut agir plus efficacement sur les lésions qu'il s'agit de modifier.

Les instillations de sublimé sont faites avec des solutions dont le titre varie de 1 p. 10000 à 1 p. 2 000; en général, on commence par des doses très faibles, surtout si la vessie est sensible et la cystite intense. Suivant la tolérance du malade, on monte lentement à des doses de

(1) Chandelux, Noie sur les injections d'cLlier iodoformé dans certaines cystites relselles (Lyon inéd., 18S7). , ,. .

(2) CoNnÉ, Contrihulion ù l'étude du traitement de la cystite par le sublime,

Thè^e de Bordeaux, 1892.

(3) B vzY, Pansement permanent de la vessie (Soc. de chir., 1898, p. 1040).

(4) Vii.i.EMiN, Élude expérimentale de l'action de quelques agents chimiques sur e développement du bacille de la tuberculose, 7/ièse de Paris, 1888.

(5) Guyon, Du traitemeril des cystites par le sublimé (Ann. des mal. des or./ gén.-'ur in.. 1S92). - Banzet, Traitement des cystites tuberculeuses (Ann. des mai. des orçf. ffén.-iirin., 1897, p. 577).

TUBERCULOSE VÉSICALE. 187

plus en plus fortes ; il est rare toutefois que l'on puisse dépasser la solution à 1 p. "2 000. Les instillations sont faites tous les deux jours, ù vessie vide, avec la seringue ordinaire et l'explorateur à boule perforé : on abandonne dans la vessie de 1 à 3 grammes de la solution, en ayant soin de faire varier la quantité abandonnée en raison inverse du titre delà solution. En procédant ainsi avec méthode et prudence, on arrive à tâter la susceptibilité du malade, on ne dépasse pas la limite de tolérance de la vessie, et c'est à ce prix que l'on obtient de bons résultats.

Les instillations sont toujours quelque peu douloureuses, surtout lorsque le titre de la solution est trop élevé pour la tolérance du malade. Mais rapidement l'afl'eotion s'améliore, les mictions deviennent moins nombreuses et les douleurs moindres; la capacité vésicale augmente, et des malades qui, au début, ne recevaient pas 20 grammes de liquide, reçoivent, au bout d'un mois ou deux de traitement, 100 à 120 grammes; la purulence des urines se modifie moins. Sur 16 cystites tuberculeuses, Colin note 3 guérisons, 6 très grandes améliorations, 5 améliorations et 2 insuccès; ces deuxinsuccès concernaient des cas particulièrement complexes et graves. Ces résultats sont d'autant plus appréciables que, comme le faisait observer M. Guyon, nous étions jusqu'alors absolument désarmés contre la cystite tuberculeuse et que toutes les autres médications n'avaient donné que des échecs. Quant aux faits mentionnés de guérison, ils concernent des malades chez lesquels en effet tous les symptômes cliniques appréciables ont cessé : les bacdles disparurent des urines, mais, malgré cela, le mot de « guérison » ne peut se prononcer sans celte restriction qu'il comporte toujours en matière de tuberculose.

Le gaïacol a été préconisé par Colin (1) dans le traitement des cystites tuberculeuses : il agit à la fois comme antiseptique et comme anesthésique. Pour le gaïacol, la solution employée est une. solution huileuse, au vingtième, dont on injecte une dose variant de 1 à 2 grammes en une ou deux fois par jour; pour le gaïacol iodoformé, la formule est la même que pour les injections hypodermiques : gaïacol, ,5 grammes; iodoformé, 1 gramme; huile d'olive stérilisée, 100 grammes; chaque centimètre cube de la solution renferme ,1 centigramme d'iodoforme et 5 centigrammes de gaïacol : on fait une instillation par jour. Colin s'est encore servi du carbonate de gaïacol, qui ne peut guère, vu sa moindre solubilité, s'employer qu'en solution huileuse au centième. Dans 4 cas, les douleurs disparurent et la fréquence diminua ; dans 2 cas, on a noté la disparition des bacilles.

Une des meilleures préparations pour instillation est l'huile goménolée à 10 ou 20 p. 100, recommandée par Pasleau; celte huile gomé-

(1) CoiiN, TraitemeuL des cystites douloureuses par les injections inlravésicales d huile de gaïacol [Joiirn. de méd. ei de dur. pral., 25 janv. 1896).

nolée, i\ la fois anliseptique et analgésique, csL très bien siipporlée.

Traitement chîrursrical. — Le Irailemenl chirurgical de la luberculose vésicalc a élc insLiLué soil pour traiter la douleur, soiL pour traiter la tuberculose elle-mùme. La dilatation du col vésical, la colpocysLostomie chez la femme, la taille périnéale chez l'homme, répondent à la première indication; la taille hypogastriquc el la taille périnéale combinées au drainage ou au tamponnement de la vessie répondent à la fois à la première el à la seconde. Nous verrons plus loin la technique de ces opérations; nous n'étudions maintenant que leurs avantages et leurs indications.

La dilatalion de l'iirèlre et du col de la vessie n'cstplus jamais pratiquée aujourd'hui que pour permettre Iccurettage; pratiquée seule et dans le seul but de drainer la vessie, la dilatation n'a donné aucun résultat (Hartmann). Les premiers essais du cureltage furent tentés par M. Guyon (1) en 1889. Les résultats obtenus ont été favorables : sur 10 cystites tuberculeuses traitées par le curetlage et dont Coursier(-2) rapporte l'observation, on compte 2 très grandes améliorations (guérisons apparentes), 3 améliorations persistantes, 3 améliorations passagères et 2 insuccès. L'amélioration, dans plusieurs cas, a coïncidé avec la disparition des bacilles de l'urine, et ce résultat est d'autant plus appréciable que la plupart de ces cystites avaient résisté à tous les traitements jusqu'alors employés.

La colpoci/stostomie (2) chez la femme, préconisée par Emmet (3) dans les- cystites douloureuses, agit surtout en calmant la vessie, dont elle supprime les contractions; Hartmann (4), Brun, ont rapporté des exemples de grandes améliorations. Cette opération a l'inconvénient de créer une fistule qui persiste; on lui préfère généralement aujourd'hui le curettage par l'urètre, et on la réserve pour les cas extrêmement complexes dans lesquels les douleurs vésicales prennent une importance prédominante.

Chez l'homme, la boutonnière périnéale, obtenue par dilatation, a été très vantée en Angleterre, surtout par Thompson. Sur 10 cas de tuberculose rapportés par Hartmann et par Greiwer (5), il y a 4 soulagements et 2 insuccès. M. Guyon, qui d'abord n'était pas partisan de celte opération, y était revenu ; par la boutonnière périnéale, on pratique le curettage (6).

(1) Ramon, Traitement de la cystite tuberculeuse par les injections vésicales d'air stérilisé (Bill/... met/., 3 révr. 1897, p. 108i.

(o) CouiisiER, Traitement des cystites rebelles chez la femme par le curettage vésical pratiqué par la voie urétrale. Thèse de Paris, 1891 - GuunvEn, Conlnbution à l'étude du traitement de la cystite tuberculeuse, 1 liese de Pans. 1S90.

(3) Emmet, Americ. Journ. of obsl., t. V, 1872-18-3, p. 161. . „ ■

(4) IIautmann, Des cystites douloureuses et de leur traitement. 7/iese de Pana, 1 886

(D)'cATnAN, Contrib. à l'étude du traitement de la cystite tuberculeuse, Thèse de Piris 1893

'(6) De MmANOA, Traitement des cystites rebelles chez l'homme par le curetlage vésical el le drainnge périnéal. Thèse de Paris, 1895.

TUBERGULU8E VÉSiGALE. 18'J

La taille Injpogaslrique, pratiquée pour cyslile douloureuse par Parker, par Slephen Smilhot l^ergusson, a éU", en France, préconisée surloul par M. (Juyon el appliquée par lui au IrailenienL des cystites tuberculeuses. L'ouverture de la vessie avait pour eiïet de mettre le muscle vésical en repos, tant que la fistule persistait; elle présentait encore cet avantage que les lésions étaient mises à nu et qu'on pouvait ainsi les traiter directement par le grattage ou la cautérisation.

On espéra un momsnt pouvoir traiter par excision ce foyer de tuberculose locale, et Poucet (1), Reverdin (2), Roux, Le Dentu, Malherbe (3), à l'exemple de Guyon, attaquèrent par le fer et par le feu les lésions tuberculeuses de la vessie (4).

Bardenheuer alla même plus loin : il pratiqua la symphyséotomie, comme plus tardTuffier, pouraborder la vessie, etpratiqua l'excision de toute la muqueuse malade ; Trendelenburg (5) excisa toute la vessie ; Delagenière (6) se contenta d'exciser au bistouri la totalité de la muqueuse à travers une incision sus-pubienne. Et, dans un autre cas, Desnos (7), désespérant d'enlever complètement les lésions déjà modifiées par la curette, pratiqua le tamponnement de la vessie, tel que l'avaient déjà pratiqué Albarran et Lluria; ceux-ci avaient établi un catlîétérisme permanent des uretères, et ils se proposaient de mettre la vessie au repos et de maintenir quelque temps au contact des lésions un agent susceptible de les modifier.

Le résultat constant de cette thérapeutique a été l'amélioration, mais l'amélioration n'a été que temporaire.

Un opéré de Guyon, dont l'histoire est relatée dans la thèse d'Hartmann, atteint d'une cystite particulièrement douloureuse, et morphinomane, fut revu un an après ; il s'était marié, était bien portant et ne souffrait plus. Un malade de Reverdin est resté guéri pendant dix ans. L'opéré de Desnos a gardé pendant un an sa vessie ouverte; la suture en a été faite au bout de ce temps, et, à cette époque, la douleur, l'hématurie et la fréquence n'existaient plus. Ces faits sont malheureusement exceptionnels : la plupart des malades, après une phase transitoire d'amélioration, voient leur affection progresser, et ils succombent au bout de quelques mois du fait môme des progrès de leur tuberculose.

Que quelques faits heureux se soient maintenus assez longtemps pour que l'on puisse parler de guérison, cela est certain. Mais la

(1) PoNCET, Gaz. méd de Paris, 1888.

(2) REVEnniis, Ann. des orçf . des mal. gén.-urin., 1889.

(3) Malheiuie, ihid., 1892.

(4) Buoiii,, Déulsche med. VVochenschr., 1888, n" 32, p. 1075.

(5) TuENDEi-ENnuRO, Mcrc. méd., 1895, p. 227.

(6) Delagenièué, Soc. de chir., 27 mars 1895.

(7) Desnos, Du tamponnement de la vessie après la taille hypogastrique (Ann. des mal. des orrj . çjén.-urin., 1893, p. 20).

règle, c'est que les malades, après une pr-riodode temps qui varie de quelques mois à un an, i-eviennent à un état aussi précaire qu'avant l'opération ; il en est môme qui ne se relèvent pas et chez lesquels ropération ne donne aucun résultat.

Vigneron (1), en 1893, rapporte 7 observations de taille liypogasti'ique pour tuberculose vésicale, pratiquée dans le service de M. Guyon : 2 fois la vessie a été saturée, et ces 2 malades, après quelques semaines d'amélioration, revinrent dans le même état qu'auparavant. Chez 5 malades, la vessie l'ut suturée à la paroi abdominale et drainée : dans aucun cas l'amélioration constatée après l'opération ne s'est maintenue, et tous les symptômes, douleurs, fréquence, hématuries, ont reparu lorsque la fistule s'est fermée. De plus, dans 3 cas sur 5, les lésions se sont rapidement propagées à tout l'appareil urinaire, et la mort est survenue dans l'espace de quelques mois.

Il est vrai que, dans tous ces cas, les lésions étaient complexes et étendues ; néanmoins, le traitement chirurgical est tout aussi impuissant que le traitement médical. Et les opérations de curettage, de grattage, d'excisions ou de résections ne doivent avoir aucunement' la prétention d'être radicales. Pour réussir, il faudrait qu'elles soient précoces et étendues, deux conditions qu'il est difficile de réaliser.

Indications et contre-indications. — La base de la thérapeutique des tuberculoses vésicales est le traitement général; le traitement local n'intervient qu'en seconde ligne pour modifier la lésion ou prévenir des complications. Mais, avant tout, il convient de traiter la cystite tuberculeuse par le traitement général.

Pour le traitement local, nous donnons la préférence au sublimé, au gaïacol et au goménol. Lorsque, malgré l'emploi méthodique de ces agents, l'aggravation survient, il faut en venir, en dernier ressort, aux opérations. Le curettage de la vessie, le drainage par l'urètre chez la femme, ou par le périnée chez l'homme, doivent commencer la série de ces opérations ; la taille hypogastrique doit être réservée aux cas complexes, dans lesquels il s'agit plus de mettre la vessie au repos que d'assurer un arrêt dans l'extension et les progrès de la maladie.

Enlin dans les cas oii la cystite tuberculeuse rend la vie intolérable par ses douleurs, on est en droit d'empêcher les urines d'arriver dans la vessie ; Legueu (2), dans un cas, a abouché l'uretère dans l'intestin; Willems (3) a fait une dérivation lombaire. Dans ces deux faits, les douleurs ont disparu immédiatement. Cette exclusion vésicale plus simple est donc plus avantageuse que l'e.xtirpation vésicale.

(1) Vigneron, Résultats de l'intervention chirurgicale dans la tuberculose vésicale { V//C Congrès de cliir., Paris, 1S93).

(2) Leoueu, De l'exclusion vésicale dans la tuberculose de la vessie (Soc. de chir., 1910, p. 965).

(3) VViLLEMs, Bull, de l'Acad. de Belgique, 20 mars 1910.

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Depuis une trentaine d'années, les tumeurs de la vessie sont sorties du domaine de Tanatomie pathologique, dans lequel elles furent lonlemps confinées. Aujourd'hui on sait les reconnaître et les opérer de bonne heure. Ce progrès considérable est dû presque tout entier ù M. le P"" Guyon (1). Déjà, à l'étranger, Thompson, Billroth, Wolkmann, Czerny avaient opéré quelques-unes de ces tumeurs, lorsque M. Guyon apporta à l'étude de cette question son esprit de méthode et d'observation. Par ses travaux personnels, par ceux qu'il inspira à ses élèves, Fere, Pousson, Bazy, Albarran, il a élucidé complètement ce point jusque-là si obscur de la pathologie vésicale et, dans ses leçons, il écrivit en 1888 un chapitre auquel, au point de vue clinique, on n'a depuis lors rien ajouté. Le perfectionnement delà cystoscopie avec Nilze a contribué beaucoup à faciliter le diagnostic et les opérations précoces.

En 189J, Albarran (2), s'inspirant de la pratique de notre maître, écrivait sur les. tumeurs de la vessie une monographie de grande valeur, et depuis Clado (3), en 1895, a publié en l'amplifiant un mémoire qu'il avait commencé en 1886, dans le service de Necker.

Les tumeurs de la vessie sont secondaires ou primitives.

Secondaires, elles résultent de la propagation d'une tumeur de voisinage; le cancer de l'utérus, du vagin, de la prostate, le cancer de l'intestin s'étendent souvent à la vessie et l'envahissent de proche en proche.

D'autres fois, c'est par généralisation d'une tumeur éloignée que des noyaux secondaires apparaissent dans la vessie. Dans un cas de Hénocque, un cancer de l'ovaire s'était généralisé à la plèvre, au péritoine et à la muqueuse vésicale. De même, Franck, Hillemand, Bouisson et Hallé, cités par Albarran, ont vu la formation de dépôts mélaniques secondaires dans la vessie, et ces faits sont d'autant plus curieux que jamais on n'a observé la localisation primitive d'une tumeur mélanique sur la vessie.

Seules, les tumeurs primitives nous intéressent en ce moment.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Une seule classification s'impose pour les tumeurs de la vessie, c'est celle qui est basée sur leurs caractères histologiques. L'observation, en elïet, a montré que rien

(1) Guyon, Leçons cliniques sur les all'cctions chirurgicales de la vessie et de la prostate, Paris, 1«88.

(2) Aluahran, Les tumeurs delà vessie, Paris, 1802.

(3) Clado, Traité des tumeurs de la vessie, Paris, 1S95.

dans la l'orme exlérieure de ces liimeurs n'esl vraiment caractérislique; la pédiculisalion, qu'on croyait le caractère propre du papillome, n'est pas spéciale à la tumeur bdnigne : une tumeur pédiculée est quelquefois un cancer et peut toujours le devenir.

Il est donc nécessaire de dissocier la forme de ces tumeurs de leur structure, leur conformation extérieure de leur histologie. El, au point de vue purement anatomique, la classification proposée par Albarran, qui est basée exclusivement sur la structure de ces tumeurs, paraît rationnelle.

Dans la constitution de la vessie, trois éléments entrent en jeu : un épithélium, du tissu conjonctif, du tissu musculaire. Chacun de ces tissus est susceptible de donner naissance à des néoplasmes, de nature et de genre très différents. Au point de vue histologique pur, il y a donc trois groupes de tumeurs à étudier : des tumeurs épithéliales, des tumeurs conjonclives, des tumeurs musculaires, dont la texture rappelle plus ou moins le tissu normal adulte ou embryonnaire. 11 faut y joindre quelques tumeurs hétérotopiques, telles que les kystes dermoïdes, par exemple.

Les tumeurs d'origine épithéliale sont de beaucoup les plus fréquentes : elles constituent la grande majorité des tumeurs qu'on opère. Les tumeurs conjonctives sont plus rares, sauf chez l'enfant, où elles existent à peu près seules.