TUMEURS ÉPITHÉLIALES
sans cesse « exprimée » en quelque sorte vers la cavilé parla contraction de la paroi. La tumeur devient de; plus en plus saillante à la surface de la paroi, et le courant de l urinc contribue encore à déplacer la tumeur, à In mobiliser et à allonger par tiraillement son point d'implantation, son pédicule.
B. Les TUMEuns sessiles s'implantent largement sur la paroi avec laquelle elles font corps; elles sont encore mobiles sur le plan musculaire, on peut les soulever.
Ces tumeurs, plus rares que les autres, ont une surface irrégulière ou même villeuse : elles sont souvent, en môme temps que sessiles, infdtrées dans la couche musculaire ou le deviennent; on peut dire que ce sont toujours des épithéliomes (Albarran).
Fis- 59. - Tumeur infiltrée de la vessie : cancroïde (Albarran).
C Les T.MEURs iNFiLTHÉEs (fig. 59) sout ccllcs qui out euvahi une partie ou toute 1 épaisseur de la paroi vésicale ; un épaississemcnl appréciable au toucher, une propagation reconnaissable à la coupe caracteri.sent nettement cette infiltration dans la paroi. Mais, d'autres
OIS, 1 mfiltration estpurementhislologique. Au-dessous de la tumeur la paroz parait sa.ne à l'œil nu, alors que le microscope y révèle des
li'uiiK'îCS épiUiélialcs (lidYistis. (-es infillrations larvées.^ suivant Texprcssion do M. (îuyon, sonl Li-6s imporlanlos à connailre pour l'iiilerprétaLion des récidives qui suivent rapidement une ablation de néoplasme, qu'on avait crue très largement elï'ectuée parce que la masse principale avait (Hc enlevée.
Les tumeurs infiltrées sont toujours malignes ; suivant qu'elles font ou non saillie dans la cavité vésicale, elles se présentent avec des caractères dilïerents.
Les tumeurs saillanles dans la cavité vésicale se présentent sous forme de masses cérébriformes ou encéphaloïdes. Elles sont de consistance molle, de couleur rouge; le doigt, la curette les entament. Unefoisdétachéesde la paroi, elles laissentà leur point d'implantation une surface rugueuse, inégale, d'où l'infiltration se propage et s'étend souvent jusqu'autour de la vessie. Ilistologiquement, ce sont toujours des épithélioraes atypiques.
Les tumeurs infiltrées ne faisant pas saillie dans la cavité de la vessie méritent le nom de cancroïdales par leur ressemblance macroscopique avec les cancroïdesdelapeau (Albarran). Elles apparaissent mamelonnées, bosselées, irrégulières, fronçant à leur nivcaù la muqueuse, ou encore sous la forme de tumeurs ulcérées à bords surélevés, à surface grenue, irrégulière. La vessie est toujours profondément infiltrée, et il existe à son pourtour des propagations néoplasiques.
b. Propa'çatîon des néoplasmes épithéliaux. — Plus rarement que les néoplasmes épithéliaux des autres organes, les tumeurs de la vessie se propagent auxorganes voisins ou se généralisent. Sous ce rapport, les tumeurs pédiculéessontordinairement les plus bénignes; ellesontpresque toujours une évolution exclusivement intravésicaleet sont moins que les autres exposées aux propagations, à l'extension. Cependant, on les voitquelqueXois récidiver après l'ablation, sous forme de tumeur sessile ou infiltrée : elles n'échappent pas à la loi commune de la propagation des tumeurs épithéliales.
La propagation se fait de proche en proche, par conlinuilé ou par greffe ; ou elle se fait à distance par voie lymphatique ou sanguine.
1° La PROPAGATION PAR GREFFE cst très fréquente: on trouve souvent une tumeur de même nature développée sur un point de la vessie, qui était directement en contact avec le néoplasme primitif. Albarran, se fondant sur ces rapports de contiguïté, sur l'intégrité de l'épithélium dans rinlervalle qui sépare le pédicule de la tumeur principale de la surface de l'autre, admet que ce sont des grelTes. Les petits papillomes que l'on voit souvent autour de la base des cancers seraient aussi pour lui des greffes épithéliales.
2" Par CONTINUITÉ : la tumeur se propage aux conduits et aux organes voisins : à la partie postérieure de l'urètre, au vagin. Dans une observation d'Adenot, la tumeur s'était propagée à toute la longueur
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de Turèlre jusqu'au méat ; cette propagation avait suivi de près une urétrotomie interne, comme si le couteau avait disséminé sur son trajet la traînée épithélialc (1).
La propagation à la prostate est regardée par beaucoup d'auteurs comme rare. Cependant Molz {2)el Montfort (3), frappés dufait que les cancers infiltrés de la vessie sont, si on se rapporte aux statistiques de Neckeretà l'étude des pièces de son musée, beaucoup plus fréquents chez l'homme que chez la femme, ont étudié les lésions histologiques de la prostate et croient que souvent vessie et prostate sont prises ensemble.
Albarran fait remarquer que, même dans les cas où les tumeurs entourent l'orifice urétéral, le conduit le traverse sans être envahi, étant séparé du néoplasme par une couche celluleuse. De là l'inutilité de réséquer une grande étendue de l'uretère lorsqu'on opère par résection les tumeurs vésicales de cette région. Dans un cas de Fenwick(4), le cancer, après avoir franchi les limites de la vessie, remontait le long de l'uretère, entourant le manchon comme d'un conduit.
L'uretère reste donc le plus souvent indemne.
Le péritoine, d'abord soulevé par le néoplasme, estbientôt englobé ; des adhérences forment des loges, dans lesquelles la vessie peut s'ouvrir.
Parl'intermédiaire deces adhérences, l'/'/î/es/Zn finit parêtre envahi. Par ordre de fréquence, les segments de l'intestin le plus souvent lésés sont : l'S iliaque, l'intestin grêle, le rectum, le cœcum. Au bout d'un certain temps, ils communiquent avec la vessie.
Les os eux-mêmes sont quelquefois atteints : le pubis, la cavité cotyloïde étaient envahis sur deux malades de M. Guyon.'
Enfin le tissu cellullaire du bassin est aussi atteint directement • la tumeur se propage le long des vaisseaux iliaques, pousse même des prolongements dans leur cavité, s'échappe par la grande échancrure
sciatique;dansdeuxcasobservésparClado,I'envahissements'efrectua par la I ace antérieure de la vessie, gagna les fosses iliaques et vint faire saillie au pli de l'aine.
Dans ces cas, les ganglions sont toujours envahis en même temps, et les lymphatiques ont un rôle important dans le mécanisme de cette propagation.
Albarran recherche les ganglions dans 17 cas et li fois les trouve altères. Cette étude des lymphatiques vésicaux et de leurs envahisse-
(1) A„.N.oT, D une com;yioaUo:i Irès rare des tumeurs de la vessie des mal. des or;/, fién.-urin., lS9j, p. 621). l^»""- aes
(2) Mot/., Assoc. d'urol., 19U1, p. .131
(•;) MoNTFOHT ConlribuUon à l'étude du rôle de la prostate dans les lum n.rs ep hel.ales de la vess.e {Ann. des ,n,L. des onj. ,,éa.-u,-in., 1903) (4) l'E.NWir.K, Ihe Lnncet, \8H9, p. 1171.
lys F. LEGUEU ET. ÉD. AJICJJON. — MALADIES DE LA VESSIE.
nicnls a 6lé parliculiôromenL mise au point par Pasleau (1) dans sa Uièse. C'est dans les tumeurs infiltr(''cs à évolution pariétale que la propagation est le plus l'équente et siège dans les trois quarts des cas dans lesganglions situés le long des artères iliaques et, dansMn quart des faits, dans ceux de la région lombaire.
3" LesEXEMi'LEs DE GÉNÉRALISATION SOU t rarcs : IIolmes(2) a vu une tumeur secondaire des méninges encéphaliques ; Cruveilhier (3), des noyaux secondaires dans le foie, et Chouppe (4) dans le péritoine et la plèvre. Albarran a vu 2 fois la généralisation au poumon, et môme, dans 3 cas (Kiister, Albarran), on a signalé des noyaux dans le rein.
Ces propagations néoplasiques sont en somme relativement rares ou tardives. Les tumeurs de la vessie restent, plus longtemps que dans toute autre région, indemnes de ces propagations lymphatiques, qui ailleurs sont la caractéristique précoce des néoplasies épithéliales. C'est que, malgré leur nature épilhéliale, ces tumeurs restent régulières et typiques dans leur texture, bénignes dans leurs allures, jusqu'au jour où une transformation anatomique leur imprime une marche nouvelle et toute différente.
c. Etude microscopique. — Structure. — Toutes ces tumeurs sont d'origine épithéliale : ce sont des épithéliomas. Suivant la texture etla disposition desé pithéliums, la tumeur rappelle la forme régulière d'un tissu adulte ou embryonnaire, elle est dite typique; ou bien la disposition irrégulière de son tissu en fait un de ces épithéliomas atypiques qui sont du cancer, alors que les premières correspondent en général à une évolution bénigne. ■ Cette classification, proposée par Albarran, basée sur l'histogenèse de ces turneurs, sur leurs relations avec l'état adulte ou embryonnaire de la vessie, mérite d'être conservée : c'est elle que nous adoptons dans cette description.
/ Groupe atavique. | Type allantoïdien (papillomes.
, Type de revêlement commun (papillomes). l Groupe vésical>Type de revêtement à cellules claires (papil-
l adulte ) lomes).
Tumeurs nées j [ Type glandulaire (kystes, adénomes).
/ l» Lobulé ou tubulc.
Groupe atypique, \ 2o Cylindrome.
épithélioma 3» Carcinoïde.
y 4» Réticulé.
( 50 Myo-épithcliome.
1° Groupe atavique. — Ces tumeurs rappellent l'épithélium de l'allantoïde, d'où la vessie provient, et constituent le groupe histolo-
(1) Pasteau, État du système lymphatique dans les maladies de la vessie et de la prostate. Thèse de Paris, 189S.
(2) Holmes, Trans. of the patli. Soc, London. 1843, p. 181.
(3) CRUVEiLiiiEn, Gaz. des liôp., liH, P- 211.
(4) Chouppr, Bull. Soc. anal., 1872, p. 339.
l'épithélium.
TUMEURS ÉPITIIÉLIALES.
gique des tumeursdulype allantoïdien. Au-dessus d'un axe conjonctif revêtu d'un derme muqueux, est étalée une couche de cellules épithéliales stratifiées. Les cellules superficielles, c'est là la caractéristique de ces tumeurs, sont plus claires, nettement cylindriques et présentent à leur extrémité terminale un plateau cuticulaire ; leur extrémité profonde est plus ou moins allongée, et le noyau siège un peu au-dessous de la partie moyenne de la cellule. Albarran a observé deux fois ce genre de tumeurs.
•2° Groupe viîsicai. adulte. — Ici la tumeur représente le tissu normal de la vessie adulte plus ou moins différencié. Elle se présente sous l'aspect d'une papille ou sous l'aspect d'une glande. Lepremier type correspond au papillome et rappelle plus ou moins les formations papillaires normales de la vessie ; le second correspond à l'adénome t rappelle les glandes de la vessie d'où il dérive.
