IV. — TRANSFORMATIONS. — LÉSIONS CONSÉCUTIVES

Les tumeurs delà vessie, comme celles desautres régions, peuvent suhïv \a dégénérescence graisseuse, la dégénérescence colloïde, Vincruslaiion calcaire, dont Nicaise (3) rapportait un bel exemple. Rochel (4) a rencontré plusieurs fois aussi ces incrustations calcaires des tumeurs ; elles sont le plus souvent dues à la cystite ; les sels se déposent sur les villosités de la tumeur comme les dépôts d'une source pétrifiante autour des filaments d'une mousse (Nicaise).

La transformation d'une tumeur bénigne en tumeur maligne est ici particulièrement fréquente ; la tumeur secondaire est alors du môme type blastodermique que la tumeur primitive. Cette règle ne soufîre pas d'exception, et si Virchow, Billroth ont vu des myomes se transformeren cancers, ce n'était qu'un envahissementsecondaire par un épithélioma venu de la muqueuse.

Lorsque l'infection est établie dans la vessie, la tumeur en reçoit le contre-coup ; V inflammation de la tumeur en est la conséquence ; c'est alors qu'on voit se déposer à la surface de ces tumeurs des dépôts calcaires qui quelquefois pénètrent, comme dans un fait d'Audry, jusque dans les parties centrales du néoplasme.

La tumeur à son tour réagit sur l'appareil urinaire ; des lésions se développent sur ce dernier, dont elle est la cause ou l'occasion ; celles-ci sont mécanicjues ou infectieuses.

Du côté delà vessie, c'est d'abord la rétention d'urine par obstacle, V hypertrophie des parois par sclérose, comme chez les prostatiques ; du côté du rein, c'est la dilatation aseptique, Vhydronéphrose par compression ou oblitération de l'orifice urétéral.

Les lésions infectieuses viennent un jour se surajouter aux précédentes : la cystite est fréquente ; elle s'accompagne souvent de pro-

(1) Leghand, Des kystes hydaliques de la vessie, Thèse de Paris, 1890.

(2) Charcot, Sur les kystes hydatiques du petit bassin (Soc. de biol., 1852).

(3) Nicaise, Pétrification d'une tumeur villeuse de la vessie (Rev. de chir., 1895, p. 211).

(i) RucHKT, De lassociation des calculs avec les tumeurs de la vessie {Arcli. prov. lie chir., 1894, p. 227).

duclion de végclaLions papillaires d'ordre inllammaloire. La péricystite scléreuse, lipomateuse ou suppurée n'est pas rare.

Enfin, ducôté des reins, rinfeclion ascendante détermincles lésions do ïiiréléropijélite, de la pijélonéphnle mixte, dont Fétude a été faite ailleurs.

ÉTIOLOGIE. — Les néoplasmes de la vessie sont loin d'ôtre rares. Par rapport aux autres affectioas des voies urinaires, ils représenteraient une proportion de 3,2 p. 100 d'après Ullmann. A Necker, chaque année, dans la salle des hommes, on voit passer de 20 à 30 malades atteints de cette affection.

L'homme est plus souvent affecté que la femme ; mais, toutes proportions gardées, on voit plus souvent chez la femme les tumeurs conjonctives que chez l'homme.

Rares avant trente ans, on les voit surtout de cinquante à soixante ans; dans l'enfance, c'est le sarcome, le myxome ou le myxosarcome qu'on observe ; plus tard, les tumeurs épilhéliales dominent sensiblement.

Quelle est la proportion des tumeurs bénignes ? Les avis sont partagés (1), parce que surtout les dénominations sont différentes. Guyon insiste beaucoup sur la rareté des tumeurs bénignes, et les examens histologiques d'Albarran confirmen t ces données ; ce dernier, sur 88 cas, trouve 68 tumeurs épithéliales atypiques contre 13 tumeurs typiques.

Au point de vue de la pathogénie de ces tumeurs, on peut signaler une observation intéressante, communiquée à la Société de biologie (juillet 1897) par Albarran et Bernard : c'est celle d'un cancer de la vessie, dû à la présence des œufs de Bilharzia hœmalobia. Dans toutes les coupes, on voit que la distribution des œufs commande d'une manière évidente la prolifération épithéliale.

SYMPTOMATOLOGIE. — ^hématurie est le premier et souvent le seul symptôme des tumeurs de la vessie; cependant elle fait parfois défaut, et nous avons observé à Necker deux malades chez lesquels le sang ne s'était jamais montré dans les urines. Ce fait est exceptionnel.

En général, l'hématurie paraît de bonne heure, et les caractères qu'elle présente, si bien étudiés par M. Guyon, en font un signe révélateur de premier ordre.

D'abord l'hématurie est spontanée : elle apparaît sans cau.se; elle disparait de même. Sans prodrome, au repos, pendant la nuit, le malade urine du sang ; il ne s'en aperçoit qu'à la coloration rouge ou sombre de l'urine, et aucune sensation anormale n'accompagne ce symptôme, aucune provocation ne l'a précédé. Quelquefois, cep'endant, des excès, un traumatisme, une fatigue, peuvent provoquer

l'hômaLurie ; un malade, ([un nous avons suivi dans le service de Nccker (I), 6lail rcprisd'hémaLuric chaque fois qu'il faisait un excès de rc''gimc, qu'il subissait un refroidissement. Mais alors, jamais rimporlancc de l'hématurie n'est en rapport avec le degré de la provocation : ù une cause insignifiante succède une hématurie abondante; et on peut dire que l'hématurie du néoplasique est le type de l'hématurie spontanée. Elle l'esL aussi bien dans sa disparition que dans son début ; elle cesse sans cause; souvent, ni le repos ni le régime ne modifient son allure, alors que tout d'un coup, sans que rien l'ait fait prévoir, les urines redeviennent claires et restent limpides longtemps.

L'hématurie est toujours plus prononcée à la fin de la miction, c'est une hématurie terminale. Ceci ne veut pas dire que le sang n'existe qu'à la fin de la miction, comme dans les cystites, par exemple ; mais, même lorsque le saignement se fait pendant toute la durée de la miction, lorsque la totalité des urines est colorée, les dernières gouttes qui s'échappent sont ou plus colorées ou constituées par du sang pur. Ce caractère de terrainalité de l'hématurie a une valeur diagnostique de premier ordre ; elle indique que c'est la vessie qui saigne. En faisant uriner le malade dans trois verres, on voit que les urines sont plus colorées dans le deuxième que dans le premier; et, si on ne recueille dans le troisième que les dernières gouttes de la miction, on voit que celles-ci sont constituées par un liquide fortement teinté. Et si, après avoir vidé la vessie et laissé la sonde en place pendant qu'on fait le palper bimanuel, on recueille les quelque gouttes d'urine qui ont pu s'accumuler dans la vessie pendant l'examen, on voit qu'elles sont constituées par du sang presque pur.

Cette hématurie terminale est le caractère propre des hématuries vésicales ; cependant un saignement abondant du rein peut donner l'apparence d'une hématurie terminale. Pendant que la vessie se vide, le sang descendant à flot par l'uretère colore d'autant plus les urines qu'il en reste moins dans la vessie, et les dernières gouttes seront du sang pur, non mélangé. Mais il faudrait pour cela une hématurie rénale extrêmement abondante ; cette condition est rarement réalisée, et en général l'hématurie terminale est une hématurie vésicale.

L'hématurie des néoplasiques est en outre abondante: c'est là surtout qu'on voit ces grandes hémorragies qui persistent des semaines, des mois, sans s'interrompre, et conduisent vite le malade au degré le plus extrême de l'anémie. Des caillots s'accumulent dans la vessie, qu'ils distendent : ils font obstacle à la miction, exposent à la rétention ; on doit souvent les aspirer avec la seringue, d'autanl plus que leur présence entretient la congestion, et la congestion l'hé-

(1) GuvoN, Physiologie pathologique de l'hcmaturic (Ann. des mal. tles or<j. (jén.. urin., 1891, p. ,S89, et loc. cil., 1K97, p. 113).

maturie. Ces caillots ne présentent aucun caractère particulier, mais quand ils ont séjourné quelque temps dans la vessie, ils sont décolorés et ressemblent plus ou moins à des fragments de néoplasme.

L'hématurie, enfin, est //2/c'/v?ji7/e/!/e : les périodes hémaluri(iues sont d'abord rares et éloignées, puis elles se l'appi'oclient et durent plus longtemps.

L'intervalle qui sépare les périodes d'hématurie est quelquefois très long; nous avons vu des malades rester pendant huit, dix ans, sans uriner de sang, alors qu'évoluait le néoplasme, et un malade do Bazy présenta même une période d'indemnité de vingt-huit ans.

n •. 60. - Coups d un fragment d epithé- Fig. 66. - Fragment du précédent monloma a yp.que (cancer). Epithélioma trant les lobules épilhéliaux (grossis- , «^1^^ (pssissement : 600 diam.) sèment : 600 diam.) (N. Hallé).

L'hématune est souvent et reste longtemps le seul symptôme • cependant, de bonne heure dans certains cas, on observe de la fréquence et de la douleur de la miction. M. Guyon insiste sur ce fait que les néoplasmes infiltrés se caractérisent de bonne heure par des symptômes qui font souvent croire à la cystite, alors que les tumeurs pediculees évoluent sans réagir sur la vessie autrement que pour y provoquer la congestion et le saignement. Les néoplasmes pédiculés ne déterminent de douleurs, de fréquences de la miction, que lorsqu ils s accompagnent de cystite.

La cijslile est une complication et non un symptôme : clic est plus précoce avec les tumeurs infiltrées, mafigncs, plus tardives avec les tumeurs bénignes

Chirurgie. XXX.

Enfin, dans ([uelques cas, on observe de la rélenlion d'urine : le néoplasme laiL bouclion au col el s'oppose au passage des urines ; d'autres l'ois, l'engagement du néoplasme dans l'urètre détermine del'incontinencc d'urine.

Uexuinendes urines ïouviid rarement des indications particulières : la quanlilé du sang est assez abondante pour se caractériser par de& changements de coloration très appréciables. Dans certains cas cependant, la quantité de sang contenu dans les urines est si minime que le microscope ou les procédés chimiques peuvent seuls en révéler la présence.

Vodeiir des urines ne se modifie que lorsqu'il y a cysliLc : la

tumeur, baignée dans un liquide septique. communique alors aux urines une odeur insupportable de putréfaction rappelant les macérations anatomiques.

Quelquefois les urines, peu de temps après leur émission, ont une grande tendance à se prendre en masse : c'est ce qui caractérise la fibrinurie. Guyon a signalé ce symptôme après G.uersant; celte gélalinisalion de l'urine serait due à la grande quan-' tité de fibrine qu'elle contient, et, pour l'expliquer,, on invoque la transsudation du plasma sanguin à travers les minces parois des capillaires des tumeurs villeuses ; cette transsudatio-n est facilitée par le téuesme, qui, en faisant contracter la tunique musculaire de la vessie, gène la circulation en retour du néoplasme (Albarran).

Souvent, on trouve dans les urines des fragmenls du néoplasme : leur présence devient caractéristique; elle indique en même temps la nature de la tumeur. On a vu quelquefois la tumeur tout entière s'éliminer par l'urètre, surtout chez la femme ; nous en avons vu un exemple ; mais, même chez l'homme, la tumeur peut ainsi s expulser par fragmentation successive.

. Les fragmenls villeux, les plus fréquents, montrent des franges

Fig. 67. — Sédiment épitliélial clans un cas de néoplasme vésical (épilhélioma typique). Cellules plates et fusit'omies, en coquille, reproduisant le type des couches superficielle et moyenne di l'épithélium normal.

caraclérisliques avec leur vaisseau cen épilh(Uial lypicjue ; ces IVagmenLs peuvent appartenir soit au papillome simple, soit répithéliome villeux. Les fragments non villeux, plus rares, ont l'aspect de petits grumeaux, mous, friables, blancs : par dissociation, ils montrent des amas de celluUes épithéliales atypiques souvent dégénérées (Gg. 67 à 69).

Sans contenir des fragments macroscopiques de néoplasme, l'urine entraîne quelquefois des cellulles épithéliales desquamées en grande abondance ; elles sont parfois assez nombreuses pour troubler la limpidité d'une urine aseptique. Ce sont des cellules épithéliales atypiques, petites, polyédriques, très irrégulières. La grande abondance de ces cellules épithéliales, sans leucocytes ou avec une faible proportion do leucocytes, devra faire craindre l'existence d'une tumeur. En dehors des néoplasmes, il n'est guère que certains

tral et leur épais rL'vôlement

Fis

68. — Scdinient épilhélial dans un cas de néoplasme vcsical (cpiihélioma t^'pique).

— Petit'îs cellules à courts prolongements, reproduisant le type de la couche prol'onde de l'cpitliclium normal.

cas d'altérations diffuses de

'''lobu^ir'rr!''^'^'."'''"S^P|"''^'i^' '^^"^ '^^^ "-^oplasme vcsical (épithélioma obulc). Grandes cellules plates, isolées et imbriquées pour former des lobZs

e:!;:ëm;nrl"di:mr°"^ - dé.^néresce.L .ra^nuleuse triton 'nS

j'épithélium, encore mal connues, qui puissent ainsi verser dans lunned abondâmes cellules épithéliales altérées (1) (fig. r>5 à 61))'.

(1) Les figures 65Ù60 ontété dessinées ,:arM. N. Hallé pourles Leçons cliniques

ÉVOLUTION CLINIQUE. — Los lumeurs de la vessie ont une marche variable avec leur sLrucUire.

Il y a des liimeurs bénignes, qui évoluent et restent telles pendant toute la durée de leur accroissement ; ce sont des tumeurs qui se développent vers la cavité vésicale; elles ont une évolution cavilaire; leur marche est lente, leur durée longue. Ce sont ces tumeurs qui mctlent des huit et dix ans à acquérir le volume d'une noisette, (luyon parle de plusieurs tumeurs bénignes qui ont présenté une évolution de longue durée jusqu'il vingt-sept ans. Albarran a réuni des observations de polypes datant de douze, quatorze et trente ans. Rafin opère après quinze ans. Caspcr publie les observations d'un iiomme ayant une tumeur depuis vingt-huit ans. Un malade opéré par Weir avait sa tumeur depuis trente-sept ans (1).

Nettement pédiculées. elles n'ont aucune tendance à rinfillration ; l'hémorragie survient à des périodes éloignées ; dans l'intervalle, la santé est parfaile et le malade ne se considère plus comme souflrant. Les complications sont rares, la cystite tardive. Et ce sont, aujourd'hui encore, les cas les meilleurs qui viennent s'oiïrir au chirurgien, quand la persistance ou la répétition des hémorragies hnit par préoccuper les malades.

La guérison est-elle possible? On a rapporté quelques exemples de guérison, après expulsion de la tumeur (Reverdiu, Reltzmann); on a suivi les malades pendant quatre, cinq et six ans ; ils ne sont plus redevenus hématuriques, et on les a crus guéris. Mais n'est-ce pas une guérison temporaire ?

Deux faits viennent souvent aggraver la marche des papillomes bénins Certaines tumeurs sont bénignes à leur début; mais, au bout d'un certain temps, elles changent, elles se transforment et se comportent comme des néoplasmes malins. Ce sont des lanieurs Iransformées. Dès lors, la marche devient rapide, et en quelques mois la mort survient. D'après les statistiques d'Albarran, un quart des cancers'épithéliaux présenteraient cette marche en deux temps. Les crises d'hématurie se rapprochent, la cystite s'installe, les douleurs «leviennent intolérables, et les malades sont emportés par quelque complication locale ou générale. ,

D'autre part, certains papillomes enlevés, au lieu de récidiver simplement sur place, reviennent en grand nombre, se semant sur toute la surface de la muqueuse vésicale en grande quantité.

Les tumeurs primitivement malignes sont presque toujours /Jane- Inles, à implantation sessile, à infiltration plus ou moins étendue. Tels sont les trois quarts des tumeurs épithéliales et la totalité des

.ur les maladies des voies urinai.-cs de M. le P" GmoN, l. l, P- 307, ''"f Ronlt et F. W.uu, Vesical papilloma of unusual Duratiou (Med. Ucconl., vol. XLVI, n" 6, p. 164).

sarcomes. Elles ont une marche rapide ; la maladie dure moins d'un an.

Dès le début apparaissent de la frocjucnce et de la douleur de la miction (Guyon) (1). La maladie se comporte comme une cystite, et l'erreur est le plus souvent commise; de semaine en semaine, les douleurs s'aggravent; les hématuries sont tardives et relativement peu abondantes. Ce sont ici des hémaluries finales, do peu d'importance, mais qui se reproduisent à chaque miction, cl M. Guyon a particulièrement insisté dans ses Cliniques sur la dilTcrence entre ces petites hémaluries des néoplasmes infiltrés et les grandes hémaluries des néoplasmes bénins. M. Guyon a remarque encore que rinlluence d'une exploration, d'un cathétérisme et surtout de l'examen endoscopique ne se faisait pas du tout senlir de la même façon. Dans ces néoplasmes malins et infiltrés, l'introduction de l'instrument dans la vessie détermine presque immédiatement un saignement qui empêche l'examen, mais le saignement n'est pas durable. Lorsque la tumeur est bénigne, pédiculée, le saignement nese produit pas pendant l'examen ; on peut examiner à loisir à condition que l'on soit dans une période inlerhémalurique ; mais le saignement se produit après; il est abondant et durable. On peuL facilement constater ces différences très accentuées au cours des examens cystoscopiques de tumeurs.

Enfin les douleurs fatiguent le malade, et les hémorragies l'épuisent : la tumeur s'étend aux ganglions ou se généralise ; la cachexie survient rapide et prompte.

COMPLICATIONS. — A quelque variété qu'il appartienne, le néoplasme expose à des complications diverses.

Vhématiirie est^parfois assez abondante pour mettre rapidement en danger les jours du malade et conduire à une intervention d'urgence. Legueu a vu un malade mourir sur la table d'opération, anémique au dernier degré, alors que n'existait pas encore le lit à renversement, et il n'avait cependant qu'un néoplasme à peine gros «omme une lentille. Même si elle est moins abondante, l'hémorragie accumule des caillots dans la vessie qui ne peut les évacuer ; la rétention, qui s'établit, ouvre la porte à l'infection.

La rélenlion se produit d'autres fois par engagement au niveau du col d'un néoplasme très mobile ; ou bien elle est la conséquence de l'hypertrophie prostatique concomitante.

Toutes ces lésions d'ordre mécanique, auxquelles il faut joindre la congestion, préparent le terrain à l'infection. La c//s///e, quelles que soient ses causes déterminantes, et de quelque côté que les microbes

(1) Guyon, Quelques remarques cliniques et opératoires sur les néoplasmes iiifilircs de la vessie [Ann. des ma/. f/c,s orçf. ;jàn.-iirin., 1S67, p. 225),

214 7^. LEGUEU ET ÉD. M/C//OiV. — MALADIES DE LA VESSIE.

abordent la vessie, la cysLile est une coinpliealion grave. Elle fait épo(|ue dans riiisloire de la maladie, el du Jour où elle csl élablicj c'est une nouvelle phase qui commence. La cystite des n(^oplasiques est une de celles qui sont susceptibles de provoquer les douleurs les plus vives, les crises les plus violentes de ténesme : les mictions se l'épètcnt Iréquemment, toutes les cinq ou dix minutes ; les douleurs sont atroces, et des malades découragés ont élé conduits au suicide. Seules les hématuries ne sont pas de ce ("ait aggravées. Mais l'état général ne tarde pas à s'altérer, d'autant plus que l'infection ne reste pas localisée à la vessie.

La périci/slile suppurée a été observée quelquefois ; plus souvent la péricystite estscléreuse (Hallé).

Mais le rein peut être envahi ; Vinfeclion ciscendanle aiguë ou chronique se développe, provoquée par la rétention vésicale, par la contraction presque permanente du muscle vésical. Alors souvent on voit le néoplasme rester au second plan derrière les manifestations aiguës et fébriles d'une infection urinaire dont il a été la cause ou du moins l'occasion.

Quelquefois les deux reins ne sont pas pris : infection d'un côté, dilatation aseptique de l'autre par compression urétérale néoplasique : dès lors l'infection et l'intoxication se donnent la main pour conduire le malade au terme de la vie. C'est la manière de mourir des néoplasiques de la vessie : ils meurent plus par le rein que par la cachexie cancéreuse.

PRONOSTIC. — Il est toujours sérieux ; le néoplasme le plus bénin peut tuer par hémorragie ; à tout moment d'ailleurs il peut changer de caractère. Après l'opération, on le voit souvent récidiver : Albarran, sur 45 cas de polypes bénins, voit 9 fois la récidive se produire dans l'espace de deux à trois ans. Ces récidives de tumeurs bénignes se font en général sous forme d'épithélioma. Et la perspective de ces -transformations n'est pas faite pour atténuer la gravité du pronostic. La proportion des récidives diminue cependant avec l'amélioration de la technique opératoire : en 1892, Albarran notait 19 p. 100 de récidives post-opératoires pour les tumeurs bénignes, et en 1894 cette proportion tombait à 14 p. 100. 11 en est de môme pour les tumeurs malignes; le même auteur voit de 1892 à 1894 la récidive tomber de GO à 30 p. JOO.

DIAGNOSTIC. — Les allures si particulières de rhémaluric sont parfois tellement carastéristiques qu'il est difficile de s'y méprendre : l'étude de ce seul symptôme, l'exploration du malade permettent, dans la majorité des cas, de faire le diagnostic avant la cysloscopic.

Ce sont surtout les alVcctions hémaluriqucs qui ressemblent plus ou moins aux tumeurs vésicalcs; c'est pour elles surtout qu'il s agit

<le tracer les grandes lignes du diagnostic dillerentiel. Los di'lîcultés de ce diagnostic, les erreurs auxquelles il prête, varient suivant que J'hématurie est le seul symptôme de la maladie, ou suivant que Tliéiiiaturie est associée à quelques troubles de la miction.

1" L'hématurie est le seul symptôme. — h" liémoglobinurie paroxystique a frigore a été souvent confondue avec l'hématurie. Les circonstances dans lesquelles celle-ci survient, rinlluence si notable du froid sur la coloration des urines seront déjà une indication; l'examen des urines et l'analyse histologique trancheront détinitivement cette question, sur laquelle il est inutile de plus insister.

. L'hématurie est reconnue : est-elle d'origine prostatique, vésicale ou rénale ? C'est le premier point à définir.

V hypertrophie de la prostale donne parfois lieu à des hématuries <d3ondantes, tenaces et persistantes. Nous avons vu souvent des prostates énormes subir de ces poussées congcslivcs qui déterminaient pendant des semaines des hématuries abondantes. Mais ces hématuries cessent sous l'influence du repos, de l'évacuation de la vessie, de la sonde à demeure. C'est cependant un des diagnostics les plus difficiles.

Plus que l'hypertrophie, le cancer de la /?ros/a/e rappelle par le saignement qu'il provoque les tumeurs vésicales ; l'hématurie s'y montre âvec ces caractères de spontanéité qui sont le propre des hématuries néoplasiques. Rarement abondantes, elles se répètent souvent, se manifestent en général au début de la miction, et ce caractère initial de l'hématurie nous a permis souvent de faire avant l'examen le diagnostic. Dans ces cas, d'ailleurs, la prostate saigne avec l'explorateur, etleloucher rectal révèle ces indurations de la prostate qui caractérisent la carcinose prostato-pelvienne. Tout au plus pourrait-on se demander si un néoplasme de la vessie propagé à la prostate ne donnerait pas ces sensations.

L'hématurie peut venir des reins: les néphrites, la lithiase, les cancers ressemblent par certains côtés aux tumeurs de la vessie.

Dans les néphrites, il y a quelquefois de l'hématurie : celle-ci est rarement aussi abondante et tenace que l'hématurie néoplasique. La présence des cylindres urinaircs dans les urines, les douleurs locales, les autres signes des néphrites attirent l'attention du médecin. Le chirurgien, au contraire, reconnaîtra dans une hématurie nettementterminale une hématurie vésicale, et, s'il y avait un doute, le cystoscope serait là pour y remédier.

Les calculs du rein ne donnent d'ordinaire pas lieu à des hématuries spontanées; dans la lithiase, les hématuries sont provoquées par la marche, par la fatigue. Elles s'accompagnent de phénomènes douloureux très accentués, qui appellent de suite l'attention du

cùtt'î dos reins (1). Uaiis ccrUiins cns, cependant, on observe, aux cours de la lithiase, des hématuries abondantes et durables : en général, elles sont causées par l'engagement d'un calcul dans l'uretère et annoncent Ie"'débul d'une colique néphrétique (Guyon). Mais riu'maluric, ilans ces cil-constances, est une hématurie /rVi«/e, c'est-àdire une hématurie totale; les urines sont colorées eu lolalité. Quand il y a doute, d'ailleurs, l'examen cystoscopique devient très utile.

Dans le cancer du lein, il y a souvent des douleurs, locales on irradiées, qui en général précèdent ou accompagnent l'hématurie. L'hématurie rénale n'est pas terminale, ou elle ne l'est (qu'exceptionnellement, et il faut alors que le saigncmienl soiL très abondant ; en outre elle est ordinairement totale. Les alternatives dans la môme journée d'urines claires et d'urines sanglantes sont encore un caractère des hématuries rénales (Guyon).

La forme des caillots est très allongée, lorsque le sang vient du rein : ils atteignent quelquefois S, 10 centimètres, et bien que dans les hématuries vésicalcs on obsçrve parfois des caillots allongés, ceux-ci n'ont jamais les grandes proportions de ceux qui se moulent dans l'uretère.

L'examen microscopique dans les hématuries rénales dénote la présence dans l'urine de cylindres hématiques, sorte d'amas de globules rouges, accumulés en pile dans les tubes du rein, et passés en cet état dans les urines ; le rein est. gros et irrégulier; ou encore un varicocèle se développe sans cause. S'il n'y a ni augmentation du volume du rein, ni varicocèle, l'endoscopie est seule capable de révéler la source de l'hématurie.

Enfin signalons l'hématurie par ///o/'iose, qu'on n'observe pas en France, et dont ou reconnait la nature par l'examen du sang, et grâce aussi aux troubles concomitants dont elle s'accom.pagne ^(chylurie, éléphanliasis, ascite).

Si l'hématurie ne vient ni de la prostate ni du rein, elle vient de la vessie ; et ici, en l'absence de la cystite, deux all'ections sont susceptibles de la provoquer : les varices et les calculs.

Les varices du col existent peut-être anatomiquement ; des observations rapporlées par Tillaux, Verneuil, Guyon, Baraduc, Péan, le prouvent. Mais en clinique il ne faut pas en tenir compte ; et M. Guyon (2), dans sa longue carrière de spécialiste, n'a jamais eu à discuter ce diagnostic.

Les calculs de la vessie, au début, alors que l'infection ne s'est pas établie, déterminent des hématuries dont les allures sont à ce moment déjà assez caractéristiques : le mouvement les provoque, le repos les atténue, et ces caraclères sont presque toujours assez

(1) Lfifii-EU, Des calculs du lein el de l'urelère, 77idse de Paris. 18S'l. {■!) Gi YON, loc. cil., p. 29â.

accenlués pour que, avant môme l'exploraLion, le diagnosLic de calcul soil posé (1).

"2° 11 y a à la fois liéinatiiric et troubles de la miction. —

Dans ce cas, le diagnostic est jusqu'à un certain point simplifié ; lattention est tout desuilc attirée du côté de la vessie, et on pense plutôt à une cystite : mais la distinction est quelquefois très délicate à établir entre une cystite et une tumeur de la vessie.

Ces difficultés, — M. Guyon (2) y insistait dans une clinique, — se présentent surtout avec les néoplasmes infiltrés, dont les symptômes ont beaucoup d'analogie avec ceux de la cyslile.

D'ailleurs, il vient un jour où la cystite s'ajoute à la tumeur ; et le clinicien qui constate souvent, en même temps que la cystite, un épaississement delà vessie, se demande s'il s'agit d'une péricystite simple ou d'une cystite néoplasique avec infiltration.

Voici à quels caractères on reconnaîtra la cyslite :

L'association des trois symptômes, fréquence, douleur et suppuration, est précoce dans les cystites; ces trois symptômes, s'ils n'apparaissent pas tout à fait en même temps, se suivent de très près. Il n'en est pas de même avec les tumeurs : la fréquence, premier symptôme, reste souvent seule, puis vient la douleur, enfin plus tard parait l'hématurie. La suppuration tarde encore plus longtemps. Grâce à cette dissociation des symptômes, M. Guyon a pu à plusieurs reprises formuler le diagnostic de tumeur infiltrée, et l'opération lui donna raison.

Certaines formes de cystite sont plus que d'autres susceptibles de prêter à l'erreur.

Certaines cystites blennorragiques s'accompagent d'hémorragies tellement abondantes qu'on les a qualifiées du terme d' « hémorragiques » (Guyon) ; mais la marche de la maladie est bien diflerente dans les deux cas.

La cystite tuberculeuse s'accompagne rarement de grandes hémorragies ; mais, même dans sa forme classique, elle peut être confondue avec un néoplasme infiltré. L'âge a ici une certaine valeur ; la cystite tuberculeuse est plus fréquente chez l'adulte ou l'adolescent : de petites hématuries prétuberculeuscs la précèdent, mais elles sont légères ; et la fréquence des mictions, la suppuration des urines paraissent de bonne heure. L'examen des vésicules séminales, de la prostate et des testicules donnera, en cas de tuberculose, des indications positives, et l'examen bactériologique y montrera souvent, mais pas toujours, le bacille de Koch.

Les ulcérations de la vessie sont presque toujours dues à la cystite : c'est la vessie congestionnée qui saigne plutôt que l'ulcération. Et en

(J) UoissEAU nu nociiRR, Ann. des mal. des org. gén.-urin., 1890, p. 91. (2) Guyon, Diagnostic clifTérenliel de certaines formes de la cystite et des néoplasmes de la vessie {Ann. des mal. des org. gén.-iirin., 1890, p. 289).

somme le diagnoslif; u'csl pas à l'aire enlrc un néo|)lasmc el une ulcéraliou de la A'essie. Seule Feudoscopie peniielLraiL de distinguer Tune de l'autre.

Diagnostic de la variété et de la nature. — Le diagnostic de néoplasme vésical est établi ; peuL-on aller plus loin ? définir le siège, le volume, les rapports avec la paroi ?

Pour cela, il faut avoir recours à l'exploration du malade ; celle-ci devient le complément indispensable du diagnostic, et les renseignements qu'elle iburnira s'ajouteront à ceux déjà fournis par l'étude des signes fonctionnels pour les confirmer, les contrôler.

Lecalhélérismeauec la sonde molle doit toujours ôirei'ait :il montre d'abord si la vessie se vide ou ne se vide pas; il révèle le caractère terminal d'une hématurie sur laquelle on ne s'est pas encore fixé. Il arrive que le néoplasme obture la sonde, lorsque la vessie commence à se vider : c'est encore une indication. Mais avec les sondes molles, il est vrai, l'obturation de la sonde n'est pas produite seulement par le néoplasme; des caillots peuvent aussi oblitérer son calibre. Aussi ne peut-on toujours tirer de ces incidents une valeur diagnostique. L'épreuve est toujours plus convaincante, lorsqu'on se sert de la grosse sonde évacuatrice de la litliotritie pour évacuer des caillots accumulés. Souvent la sonde portée à droite ou à gauche s'oblitère d'un côté ou de l'autre, et avec cette grande sonde, lorsqu'on sait la vessie vide de caillots, l'épreuve de l'oblitération alternante est très caractéristique.

Le calhétérismc avec Vexplorateur mélallique n'est pas très utile : si la tumeur est petite et molle, l'explorateur n'en donnera jamais la sensation. Si la tumeur est dure et grosse, les sensations fournies par l'explorateur auront seulement quelque valeur : l'instrument ne tourne pas facilement d'un côté, alors que de l'autre il manœuvre aisément. Au contact, la paroi paraît épaissie, dure, alors qu'en avant ou en arrière elle l'est moins. Enfin l'explorateur indiquerait, à la rigueur, qu'il y a des calculs ou que la tumeur est incrustée.

Le palper abdominal, à lui seul, ne donne le plus souvent rien de net : il faut une tumeur énorme, — et elles le sont rarement, — pour être sentie au palper abdominal. Ce sont alors, le plus souvent, des tumeurs périvésicales (Guyon). Le palper combiné, au contraire, est indispensable. Lorsqu'une fois la vessie vidée on sent au palper bimanuel une augmentation de volume de la vessie, c'est qu'il y a une tumeur ; celle constatation acquiert une plus grande valeur lorsque l'augmentation de volume est unilatérale. Quand la tumeur est petite et nettement pédiculée, on ne sent rien ; si la paroi est infiltrée, on sent à ce niveau une induration appréciable do la paroi, une moindre souplesse, d'autant plus appréciable que du côté opposé les sensations sont tout autres. Donc, volume de la tumeur,

élendae de ses rapports avoc la paroi, voilà ce que donne le palper de la vessie, et les sensations fournies par celle exploration sont en raison inverse du degré de gravité des lésions : les cas les meilleurs pour l'opération sont ceux dans lesquels on ne sent rien à l'exploration.

Le palper n'induit en erreur que lorsqu'il y a une péricystile : celle-ci donne l'impression d'une tumeur volumineuse, infdlrée, et Iti diagnostic est parfois d'autant plus difficile que l'endoscopie est impossible dans ces vessies anciennement altérées.

Est-il possible de délînir la nalure de la tumeur ? Bénigne ou maligne, on peut le dire, mais cependant pas en toute certitude. La longue évolution d'une tumeur n'est même pas un caractère de bénignité, puisqu'à un certain moment cette tumeur peut se transformer, sans que cette modification se traduise autrement qu'à l'examen histologique.

Cependant, en clinique, on doit considérer toute tumeur infiltrée comme maligne; au contraire, toute tumeur dont on ne sent pas le point d'attache peut être considérée comme bénigne. Voilà pour les tumeurs épithéliales.

Les sarcomes sont fréquents au-dessous de quarante ans ; ils existent à peu près seuls chez les enfants avec le myxome; cette variété de tumeur se reconnaît à des signes assez particuliers. Au début, les sarcomes ne se manifestent que par des troubles de la miction, de la dysurie, de l'incontinence d'urine, rarement par des hématuries. Ce sont les symptômes d'une cystite, que l'on distingue facilement de la cystite calculeuse et de la cystite tuberculeuse. La situation haute de la vessie permet de reconnaître aisément la tumeur, qui vient souvent chez les petites filles faire saillie au niveau du méat.

Chez l'adulte, l'hématurie est rare ; en outre, la marche est, comme chez l'enfant, beaucoup plus rapide. Ce sont toujours des tumeurs très malignes; la récidive est constante.

Le diagnostic des myomes ( 1 ) se fait à l'aide de quelques signes particuliers : les myomes excentriques ne se caractérisent, il est vrai, par aucun signe vésical ; il n'y a ni hématurie ni cystite. Le myome ne trahit sa présence queparledéveloppementlentet progressif d'un néoplasme, qui gène simplement par sa présence le fonctionnement des organes voisins ; dans le cas de Polaillon, on avait hésité entre une tumeur fibreuse de l'utérus et un kyste multiloculaire de l'ovaire, et, même une fois l'abdomen ouvert, on crut encore à un myome utérin.

Le diagnostic des myomes cavilaires est plus simple ; l'hématurie est un des signes les plus fréquemment observés; on note m même temps des mictions fréquentes, pressantes, douloureuses et diffi-

(1) Tehiukh et 1Iautma>.\-, loc. cil., p. 236.

ciles. Dans un cas, Volkniann a remarqué la variation des symptômes suivant la position prise par 1(! malade ; les mictions, d'ordinain^ dil'liciles, se produisaient quei(|uel'ois d'une manière inespéi'ée lorsque; le malade se couchait sur le côté gauche. Au palper, la tumeur est arrondie oulobulée, Terme et mobile.

Examen cystoscopique. — Nous avons vu que, grAcc à la méthode clinique introduite par notre maître M. Guyon dans Télude des tumeurs de la vessie, le diagnostic dans la grande majorité des cas. pouvait s'établir avec certitude. Le cystoscope confirme l'existence de la tumeur, en précise le siège, indique le mode d'implantation. C'est un mode d'exploi aticn absolument indispensable.

Fijr. -jo. — Tumeur de la vessie vue au Fij,'. TJ. — Papillome de la vessie vu au cystoscope (Legueu). cystoscope.

Cet examen cystoscopique peut être très facile; c'est par exemplele cas des tumeurs pédiculées dans les périodes interhématuriques. La vessie se laisse bien dilater, l'éclairage se fait bien, et on voit à merveille la tumeur flottant dans le liquide. Mais on peut se trouver eu présence de difficultés réelles : elles sont de trois ordres ; on est obligéde faire l'examendurant l'hématurie, il faudra alors employer lecystoscope à irrigation pour, au besoin, faire la cystoscopicen même temps que l'on envoie du liquide dans la vessie ; ou bien la tumeur est très volumineuse et remplit tout le réservoir vésicale ; le bec du cystoscope s'encapuchome dans la masse, et on ne voit rien; c'est en déplaçant le cystoscope, en augmentant la dilatation de la vessie que l'on arrive à voir une partie de la tumeur ; enfin il peut s'agir d'une tumeur peu saillante, mais infiltrée, qui par la sensibilité, par le saignement, vous met en prise avec tous les ennuis que l'on voit d'ordinaire pour les cystites que l'on veut cysloscoper.

A l'examen cystoscopique, il est dans la vessie certains états pathologiques, certaines manières d'être de la muqueuse, qui peuvent on imposer à un œil peu exercé pour une tumeur.

D'abord le col de la vessie se reconnaît à sa forme en croissant, à

son sièg-e, à sa surface souvent régulière. Le lobe inoijen de la proslale se dislingue par son siège analomique, par sa surface lisse eL régulière ; c'est un peu l'aspect des myonies, mais ceux-ci ne peuvent être différenciés que lorsqu'ils sont loin de la prostate.

Le prolapsus de la muqueuse iirélérale est surmonté d'un orilice par où se fait l'éjaculation intermittente de l'urine ; les plis de la muqueuse normale, lorsqu'ils sont vus de profil, ressemblent à des bourgeons en tumeurs ; il suffit de changer l'orientation de l'instrument pour reconnaître leur continuité avec le reste de la muqueuse.

Les caillols ont une coloration noire s'ils sont récents; blanchâtres s'ils sont anciens et décolorés ; ils se déplacent sous l'in- (luence de l'irrigation. Les flocons de pus et de mucus agglomérés ont une couleur blanche ; par le lavage on les détache de la paroi. Dans certains cas, où on hésite entre un caillot ou un débris puru- Jent et une tumeur, la manœuvre suivante permet de trancher la difficulté. On prend le cystoscope à cathétérisme, et, à l'aide d'une sonde urétérale, on cherche à déplacer la masse, ce à quoi on peut iirriver s'il s'agit d'un caillot ou de pus.

Dans les cystites, il se forme souvent des productions fongueuses papillaires ou végétantes, qui peuvent être prises pour des tumeurs : <3lles sont en général de petit volume ; elles sont nombreuses. Quoi qu'il en soit, si on n'en voit qu'une, si elle paraît assez volumineuse, l'erreur est à peu près inévitable.

■ Les hématuries crorigine rénale se reconnaissent très facilement : l'uretère saigne ; on voit un tourbillon de sang agiten le liquide au voisinage du conduit, et cette vision se l'ait dans ces cas d'une façon d'autant plus nette et distincte que la vessie intacte ne saigne pas et se laisse mieux examiner.

Les tumeurs pédiculées se présentent comme des algues filamenteuses flottant dans le liquide ou sous forme de masses mamelonnées en framboise, paies, quelquefois comme transparentes (fig. 70 et 71) et cette pâleur, cet état d'anémie de la tumeur, est à opposer, comme le fait M. Guyon, à l'importance des hémorl'agies que ces tumeurs provoquent cependant. La tumeur s'agite dans le liquide, et c'est un bon signe de sa pédiculisation.

La tumeur infiltrée se montre sous l'aspect d'une plaque ulcérée irrégulière. Au niveau de ses bords, on apprécie sou relief, on compare mieux l'altération de sa surface à l'intégrité des parties adjacentes de la tumeur. C'est en variant la direction du cystoscope, en cherchant à aborderet à voir la tumeur de certains côtés, que l'on arrive à bien se rendre compte du mode d'implantation à la paroi.

Le siège de la tumeur est facile à déterminer, lorqu'on a cherché le col et précisé le point où se trouve l'uretère.

Le volume est plus difficile à apprécier : sous ce rapport, on se trompe souvent. Quand on est près de la tumeur, elle paraît plus

grosse qu'elle ne TesL ; ({uaml on en est loin, elle paraît plus petite. Or on ne sait pas, en examinant, à qiu-Ue distance de la tumeur se trouve la g lace, et on est exposé ainsi à l'aire une appréciation erronée. Mais avec un peu d'habitude on se tire de celte difficulté, on fait varier de place son instrument, on modifie ainsi le volume apparent de la tumeur, et, en prenant une moyenne, on arrive à une suffisante approximation.

Quant à la nature hislologique de la tumeui", il ne faut pas compter la déterminer avec le cystoscope. Les tumeurs pédiculées sont en général bénignes; les sessiles, en général irrégulières, loljulées, sont des cancers. Entre ces types accentués, les intermédiaires sont bien difficiles à apprécier.

Lorsque le diagnostic reste douteux, lorsque la cystoscopie ne donne rien ou est impraticable, il faut faire une opéralion exploratrice. Le toucher intravésical, qu'on pratiquait autrefois chez l'homme à travers une insicion périnéale (Thompson), ou chez la femme à travers l'urètre préablement dilaté, est abandonné. Quand il est besoin d'une incision pour explorer, c'est à la taille haute qu'on a toujours recours.

TRAITEMENT. — Les néoplasmes de la vessie, en principe, doivent être enlevés. Pour les tumeurs pédiculées, la lenteur de l'évolution n'est pas un argument contre l'extirpation. Ce n'est que lorsqu'il s'agit de vieillards très âgés et ne souffrant pas d'hématurie éloignée et peu abondante qu'il est bon de s'abstenir. Dans les tumeurs infiltrées, il ne faut intervenir, au contraire, que si l'examen permet de supposer que l'extirpation peut se faire complètement et correctement. Il ne faut pas oublier que, pour la vessie plus que pour aucun autre organe, l'acte opératoire, s'il est insuffisant, aggrave la maladie et précipite l'évolution.

1" Traitement curatif. — L'extirpation des tumeurs de la vessie peut se faire soit par les voies naturelles, soit par la taille.

I. Extirpation e\dovésic.\le. — La première méthode qui s'applique aux tumeurs pédiculées a été appliquée et défendue par Nitze. dont elle doit porter le nom. Elle est acceptée par Frank, Casper, etc. Elle peut se faire avec divers cystoscopes opérateurs. Celui de Nitze permet de couper le pédicule avec une anse galvanique, puis de cautériser le point d'implantation. En France, Marion est partisan de la méthode endoscopique et a fait construire un cystoscope avec pincecautère dont l'emploi est facile. Les avantages de cette méthode aux yeux de ses défenseurs sont d'être moins graves, de ne pas nécessiter la chloroformisation et le séjour au lit, d'exposer moins aux récidives des papillomes en facilitant moins les grelVcs en semis que les traumatismes de la taille.

Al'Association française d'urologie, en 1905, Weinrich (l)est venu

la défemlre et a apporté rcxcelleiiLe stalislique de NiLzc: 101 cas de papillomes ainsi opérés ont donné 71 guérisons sans récidives, 1 8 récidives; les 1 Vautres résultats sont inconnus. Casper (2) estaussi un partisan convaincu de l'ablation parles voies naturelles; il la trouve moins grave et exposant moins aux récidives, par généralisation de la maladie villeuse en grand semis sur la muqueuse.

En revanche^ on a pu reprocher à la méthode endovésicale d'être longue, difficile, de causer des hémorragies et d'exposer à faire une opération incomplète pour des tumeurs dont on ne peut à l'avance savoir la bénignité. Cette discu.ssio)i n'est pas encore close. 11 semble qu'il est un cas où la méthode endoscopique a cependant uu grand avantage, c'est lorsque, après une ablation par la taille d'une tumeur pédiculée, on voit la récidive se produire. On peut surveiller le malade, voir la récidive tout à fait au début, la détruire, et éviter une opération itérative, qu'il est toujours difficile de faire accepter.

II. Ablation du néoplasme par la taille. — Aujourd'hui, tous les chirurgiens considèrent la taille hypogastrique comme la seule voie d'accès pour l'extirpation des néoplasmes delà vessie. Dans la grande majorité des cas, la taille longitudinale sus-pubienne donne un jour suffisant, et cela surtout depuis que l'on a pris l'habitude d'opérer, comme Trendelenburg, les malades en situation déclive. Cette pratique a constitué un progrès très important. Cependant, pour d'autres tumeurs, il est nécessaire de se donner plusde jour ; il est alors besoin de certaines opérations préliminaires.

Voici d'abord l'opération la plus simple, celle qui convient à uu néoplasme pédiculé, de moyen et de petit volume :

a. Ablation simple de la tumeur. — La vessie est ouverte par une incision verticale et médiane, et sur chaque lèvre on pose les fils suspenseurs. Un écarteur est, à ce moment, placé dans la vessie ; Legueu, à cette intention, a fait construire un instrument spécial, destiné à déprimer le bas-fond de la vessie, et dont la forme, l'inclinaison correspondent assez bien aux besoins de la taille hypogastrique pour tumeurs (fig. 72). A l'aide de ce dépresseur, la vessie est déplissée, en quelque sorte étalée, et le néoplasme paraît.

Avec une pince courbe, dont plusieurs modèles ont été construits par Collin sur les indications de MM. Guyon et Farabeuf, la tumeur est saisie au niveau de son pédicule : il ne faut pas mettre la pince sur la tumeur môme, qui est trop friable, mais sur le pédicule qui se laisse étirer; une autre pince est placée plus loin sur la muqueuse pour que la section soit faite en tissu sain.

Si la région est accessible, la vue nette, la manœuvre facile, un

(1) Weinrich, ExlirpaLion endovésicale des tumeurs de la vessie au moven d'un cystoscope. Opération de Nilze (.Is.s-oc. franc. dCurol., 1909, p. 148).

(2) GASPiîn, Zei7sc/ir. /"ùr Urologie, 1909, 3» fasc. supplémentaire, p. 410.