F. LEGUEU ET ÉD. MICHON

bistouri sectionne la muqueuse au ras de la pince, el une plaie large, beaucoup plus large que ne l'était le pédicule de la tumeur, va succéder à Tablation de celle-ci. La plaie saigne : on y place une ou deux ligatures; ou mieux encore, avec les grandes aiguilles de Ilagedorn, on fait la suture de celte plaie en passant le lil non seulement dans les lèvres de la muqueuse incisée, mais encore dans la tunique musculaire sous-jacente, moyen d'hémostase à la fois et de suture, exécuté avec un fil résorbable de catgut, qui tient assez pour assurer la réunion et éviter l'hémorragie. Souvent, après avoir mis la pinci; sur le pédicule, on peut passer à l'avance quelques points au calgul, puis sectionner seulement ensuite entre la tumeur et les fils; cela l'acilite beaucoup la suture ultérieure.

Fig. 72. — Dépresseui' vésical de Legueu.

Si la tumeur est trop grosse et son pédicule inaccessible, on la morcelle, on l'arrache par fragments et on arrive enfin à son point d'implantation. Souvent, alors, la dissection n'est guère possible; la tumeur est mal placée dans le bas-fond, près du col, sous le pubis ; la vessie se laisse difficilement distendre, on voit peu et mal, et la manœuvre en somme est impossible ; dans ces cas, placez une ou deux pinces sur le pédicule, comme nous l'avons déjà vu; guidez ces pinces du doigt si la vue ne peut les diriger, et passez autour de la pince le fil de platine d'une anse galvanique, qui sectionnera en faisant l'hémostase. De cette façon, il est vrai, on voit moins bien ce qu'on fait, et le bistouri est toujours préférable; mais, quand on ne peut s'en servir, l'anse de platine rend de grands services. La surface cautérisée de la vessie sera, saignante ou non, suturée de la môme iaçon que tout à l'heure.

Souvent les tumeurs pédiculées de la vessie siègent au niveau de la zone urétérale. L'opération simple que nous venons de décrire, et <]ui ne peut s'appliquer qu'au néoplasme sans infiltration aucune, n'est pas compliquée par le voisinage de l'uretère. Dans l'ablation simple d'une tumeur sans cystectomie, l'orifice urétéral ne souffre

TRAITEMENT DES TUMEURS DE LA VESSIE

pas ; jamais M. Guyon n"a observé de rélrécissemenl conséculif. Pasleau (1), à la suite do rintervenlion, a vu au cystoscope i ejaculation urélérale se faire normalemenl.

L'exérèse du néoplasme est en'ecluée; assurezvous, par une inspection soignée, qu'il ne reste rien dans la vessie qui soit le début d'un néoplasme pour l'avenir; mettez une sonde de Pezzer à demeure (fig. 73), et terminez l'opération par la suture totale, s'il n'y a pas crainte d'hémorragie; par la suture partielle et le drainage, si l'insulfisance de l'hémostase fait craindre une hémorragie : c'est la seule contre-indication de la suture.

Cette extirpation simple de la tunoeur sans réseclion de toute l'épaisseur de la paroi vésicale est une opération très bénigne ; pour les papillomes, Rafin, sur 265 cas, trouve un peu plus de 8 p. JOO de mortalité. Albarran, dans sa statistique personnelle, n'a eu aucun décès sur 20 extirpations.

Ces tumeurs bénignes récidivent malheureusement asssez souvent, soit sous forme de papillome, soit aussi sous forme maligne ; ces récidives, sous l'une ou l'autre forme, seraient d'environ 30 p. 100.

Lorsqu'il s'agit de néoplasme malin, l'extirpation simple n'est plus aussi bénigne ; la mortalité, d'après Rafin, est de 17 morts sur 108 opéralions, soit 14 p. 100. Mais surtout les résultats à longue échéance sont déplorables; presque tous les malades ontune récidive dans l'année.

b. Béseclion de la vessie. — Quand la tumeur est sessile, ou infiltrée, il faut faire plus : la résection d'une partie de la vessie devient nécessaire.

La réseclion de la tumeur peut se faire de dedans au dehors ; c'est un peu la manœuvre de tout a l'heure : la vessie est ouverte, la tumeur saisie à la pmce et atUrée, et son point d'implantation excisé, disséqué aussi loin qu'il le faut, au besoin en sortant des limites de la paroi de la vessie. Cette résection partielle de la vessie de dedans en dehors a été préconisée et pra- '.quee par M. Guyon; elle donne de bons résultats; la paroi est

Zo^Tors^p^'î^ïr'"" '"""'^'^ <^**"- /■'•-'f-

Chirurgie. XXX. jj.

Fig. 73

Sonde de Fezzer pour taille liypoj^astrique.

226 P. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, ensuite suturée au catgut, comme elle est fermée au point d'implantation d'un néoplasme pédiculé; ou, si la vessie n'est pas ouverta, la surl'acc saignante est cautérisée au thermocautère; au besoin, une pince serait laissée à demeure sur un vaisseau saignant.

Ce procédé d'exérèse ne convient guère pour les parties latérales et supérieures de la vessie : là, le néoplasme est toujours mieux attaqué de dehors en dedans et enlevé en môme temps (jue la paroi de la vessie. Mais, au niveau du trigone, ce procédé est le seul qu'on puisse utiliser, puisque à ce niveau la vessie n'est pas isolable de

dehors en dedans.

Les choses se compliquent lorsque le néoplasme a envahi la zone uretérale : la dissection de la tumeur avec résection vésicale peut atteindre l'extrémité de l'uretère. Il faut alors réséquer délibérément la longueur nécessaire de l'uretère. Puis celui-ci sera suturé à la plaie vésicale après isolement, comme le conseille Clado (1), Albarran^ ou abouché sur un autre point de la vessie, comme le veulent Bazy (2\ Goldberg (3) et Rafin. Et pour éviter pendant quelque temps au moins le rétrécissement du conduit, on laisserait à demeure une petite sonde, réalisant, comme le fit Albarran (4), le cathétérisme permanent de 1 uretère. La sonde urétérale ressortirait par l'urètre, ou mieux par la plaie liypogastrique non fermée.

La résection partielle de la vessie se pratique dans les autres ré'^ions de dehors en dedans. La résection extrapéritonéaleesl encore simple : Antal (5), en 1885, l'employa le premier, et, depuis, Helferich, Guyon, Gzerny, Legueu(6) y ont eu recours. On aborde la vessie par la taille longitudinale ou transversale : si la tumeur empiète sur les faces latérales ou sur le sommet, on refoule le péritoine en le décollant. On résèque ensuite la portion de la vessie atteinte par le néoplasme, et on suture les bords de la perte ce substance. Sur un malade qui portait un néoplasme infiltre à a partie supérieure de la vessie, Legueu a pu séparer la tumeur du péritoine, exciser complètement la partie correspondante de la vessie • la suture totale réunit par première intention, et, dix jours après, le malade quittait l'hôpital : il s'agissait d'un épithélioma

carcinoïde. . ,, ..

La résection intrapéritonéale, c'est-à-dire la résection d une partie de la vessie en contact avec la séreuse péritonéale, est plus complexe, parce qu'elle expose à l'ouverture du péritoine. Sonnenburg.

(1) Clauo, toc. ci7., p. 601.

■> Bazy UretérocystoacosLomie Acad. de med. , dec 1893) .

(3) GruDBno. Cenlralhl. der Krankheil. des Harn und der Seuxalorgane, 1804.

'''(irAi^DAHRAN et Lluiua. Soc. de hioL,inin 1891.

S Lr„t;,'R2l=:UoVd,: "dîi. vessie iA„.. 4« »... .~ or,. ,..H,W...

août 1894).

TRAITEMENT DES TUMEURS DE LA VESSIE. 227

€11 1884 (I), opéra ainsi un ^ros fibro-sarcome de ia vessie : on dut inciser le péritoine, qui lui ensuite suturé ; le mï^lade mourut deux mois plus tard de cachexie. De môme Bruce Clarke, Marsh (2), Dittel (3), Weir, ont essayé, en vain, de décoller le péritoine et ont déchiré la séreuse que Rydigier préconise môme d'ouvrir délibérément. Weir (4), dans un autre cas, l'ut assez heureux pour décoller sans l'ouvrir la séreuse ; mais tous les malades, sauf ceux de Sonnenburg •et de Goldberg(3), sont morts rapidement : l'infection est presque inévitable dans ces opérations pour néoplasmes étendus, où la vessie «stmise en communication avec la séreuse.

Clado (6) a imaginé un procédé qui a pour but de remédier à •cet inconvénient: la base de la tumeur est pincée entre les doigts ou les mors d'une pince, de manière que le pli comprenne toute l'épaisseur de la paroi et y compris le péritoine qui la double. Ceci fait, le péritoine est ouvert au-dessus de la vessie, et, par la plaie de la laparotomie, on suture séreuse à séreuse le pli dorsal lait à la vessie. Dès lors le péritoine est fermé, on peut revenir à la vessie et terminer par l'excision de la tumeur.

On peutencore, comme Mickulicz,pratiquerrextrapéritonisationde la vessie, en sectionnant le péritoine au niveau de la vessie malade, puis en le suturant en arrière, de façon à isoler la grande cavité péritonéale.

La résection partielle de la vessie est plus grave que l'extirpation simple, surtout lorsque le péritoine est ouvert. La mortalité monte à 21 p. 100 d'après Rafin ; mais, par contre, les récidives sont moins constantes. Sur 15 opérés d'épithélioma de la vessie, 5 sont restés guéris depuis plus de trois ans (7).

Ces opérations de résection partielle de la vessie peuvent se faire le plus souvent par une taille longitudinale. Dans les cas de néoplasmes difficilement accessibles, dans ceux qui, par exemple, s'avancent très près du col, ceite incision peut n'être pas suffisante, et on a recours aux procédés suivants, qui doivent être des procédés u exception.

Tout d'abord on peut faire la taille transversale préconisée par Trendelenburg et employée en Allemagne; elle donne beaucoup de jour, n est pas plus grave, mais a l'inconvénient d'exposer aux

(1) W-EKnuno, Berlin, klin. Wocheniichr., 1883. p. 834

(2) Bruce Clakiœ, Marsh, The Lancel, JS90

(3 DiTTEL, Wiener klin. Wochenschr., lMO, p 23 n-ïp le"). °' «Pithelioma (Med. Record, vol. XLVI,

^ (5, GcnRERo. Centralbl. fur die Krankheit. derll.u-n „nd Se.u.lorgane, 189-i,

P^^^9%^J:'<S'TZ4' ^"^'^ '-éd.. 1894,

d'IrV^ rJoirp. ^r""" ^^'^^^^^'-^-^ ^^^"^ vessie iAssoc. fran,.

228 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, évenlralions. On peul en nipprochcr le procédé a lambeau de l\ochel el de Riolle (1). On peut aussi, au lieu de faire d'eudjlée la laille transversale, commencer par une incision longiLunale, à laquelle on ajoute en bas, en cas do besoin, un débridemenl IransverFal.

Fi.v. 74. - Taille transversale. - Résection osseuse : procédé de Clado.

Les opérations préliminaires sur le bassin ne doivent au contraire guère trouver d'indication. Elles aggravent beaucoup le pronostic immédiat, et la convalescence estlongueà leur suite G est ainsi que l'on peut faire la résection trapézoïde définitive du pubis (Helferich) ; la résection temporaire (Braman, de Clado), ou surtout la sympbyséotomie, qui a été pratiquée quatre fois par Albar.-an. Toutes ces opérations sont en somme graves; on en retire un bénéfice lies médiocre, et il est difficile d'en voir des indications nettes.

c. Cijsloslomie Iranspérilonéale. - Dans ces dernières année.

,l)Hoc-,„.T et RK...,,P.,Surla taille hypo,aslric:uo modifiée (.A,.,., ./es ,nal. dcsorg. <lén.-urin., inO'i, p. 8-47).

TRAITEMENT DES TUMEURS DE LA VESSIE

à côté de la Inille hypogaslriquc, tend j\ prendre place la laparolomie avec cyslolomie périLonéale (llarriiiglon, Jiidd). Mayo (I), onlre autres, s'esL l'aiL le dél'enseur de celle opéralion. On pourrait agir plus largement et plus commodément. Avec une bonne protection de la séreuse par des compresses, et avec la position de Trendelenburg, l'infection péritonéal ne serait pas trop à craindre. Mayo a pu faire 5 opérations avec 5 guérisons, el Judd (2), sur 15cysloloniies transpérilonéales pour tumeur, n"a j)erdu qu'un malade.

III. Résection totale de la vessie. — La résection totale de la vessie a été pratiquée dans deux conditions, soit pour des tumeurs malignes infiltrées, soit pour des tumeurs nombreuses cl semées sur toute la muqueuse vésicale. Elle fut faite pour la première fois par Bardenhauer, en 1897. Elle a été prati(iuée par Pawlick, Kusler, Kummel, Albarran, Tuffier (3), Hodge, Marion, Pauchet. Elle a tout d'abord une gravité considérable, et Rafin, dans sa statistique, trouve 17 morts sur 30 cas, soit une lélhalité de 56,6 p. 100. A cette mortalité énorme il n'y a pas beaucoup de résultais réellement durables à opposer. Il faut cependant citer celte observation de Hodge, où, après l'ablation de la vessie el de la totalité des organes génitaux, ce chirurgien obtint une survie de cinq ans et demi; la mort survint par pyélonéphrile sans récidive. Un opéré de Pawlich est également vivant quinze ans après; dans ce dernier cas, il s'agissait de tumeurs petites et nombreuses n'infdtrant pas profondément la paroi. La gravité de la cyslectomie totale tient à l'importance de l'acte chirurgical, qui cause des morts rapides, el aux lésions rénales consécutives. On pourrait peut-être atténuer le premier facteur de la gravité, en opérant en deux temps, et en commen- <;ant par faire d'abord la dérivation des urines et extirper plus tard la vessie. Quant à la question de l'abouchement des uretères, elle n'est pas encore résolue. On les a abandonnés dans la plaie, suturés au périnée ou à la région lombaire, abouchés dans l'intestin exclu ou non, dans le vagin, dans l'urètre. On a pratiqué la double néphrostomie, et Walson et Albarran sont assez partisans de cette manière de faire. En somme, ce sont, les dérivations cutanées qui semblent les moins graves. Il est possible que ce soit du côté de la résection totale de la vessie qu'il faille chercher pour améliorer les résultats du traitement chirurgical du cancer de la vessie; mais il faut avouer qu'actuellement la technique employée n'en atténue pas suffisamment la gravité.

(1) Mayo, Transperitoncal rcmoval of lumors of Ihc bladdcr {Ann. of Sunjer;/, ■1908, p. 105). — ScuDDEu cL Davis, Ilamnglon's opération of intraperitoncaopcralion of Siinjerij, 1908, p. 862).

(2) Juun. Ablation transpcriloncale des tumeurs de la vessie [The Journ of I1v> iiiiier. m2(l . Asfsoc, 2idée. 1909, p. 2116).

(3) Ti;i-FiER et DujAniEn, De l'e-xtirpation totale do la vessie pour néoplasme* (/(eu. de chu:, 1898, n" i, p. 277).

En rôsumé, pour les liimours p.'diculées, avec pédicule souple, on doil l'aire une ablation simple de la lumeur avec une collereLle assez, large de muqueuse. Lorsque le pédicule est induré ou lorsque la tumeur est sessile, oo doit pratiquer une résection partielle plus ou moins étendue de la vessie, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, et il est bon de s'abstenir lorsque le néoplasme est en connexion avec la prostate. Pour les néoplasmes inlillrés, il vaut mieux le plus souvent n'y i)as toucher.

Mais la conclusion princi|)ale qui se dégage de l'analyse des observations, c'est la supériorilé des larges exérèses, môme pour les tumeurs pédiculées; la récidive est d'autant moins fréquente que la tumeur a été opérée plus tôt et l'ablation plus largement elTectuée.

2° Traitement palliatif. — La tumeur est jugée inopérable : est-ce à dire que nous devions rester inactifs? Contre les com])lications, l'hématurie, l'infection, la douleur, les troubles de la miction, nou& devons agir.

Vhémalurie est calmée quelquefois parles injections de morphine, par les grands bains; quand les caillots s'accumulent dans la vessie, il faut les évacuer à l'aide de la seringue. La grosse sonde évacuatrice de la lilhotritie est introduite dans la vessie : une seringue pleine d'eau boriquée est poussée brusquement, et le piston, ramené à son point de départ, entraîne dans la seringue, avec le liquide del'injection, des caillots en grand nombre, quelquefois jusqu'à 200 ou 300 grammes, qui distendaient la vessie et, à la manière des corps étrangers, y entretenaient la congestion et provoquaient l'hématurie.'La manœuvre est répétée jusqu'à ce que le liquide revienne limpide et sans caillots, et Thématurie souvent s'arrête instantanément.

Les grandes hématuries affaiblissent quelquefois le malade au point que deviennent nécessaires ces injections sous-cutanées ou intraveineuses de sérum artificiel qui rendent de si. grands services.

Contre la douleur de la cystite, nous avons la morphine en injections ouensuppositoires : contre la cystite elle-même, nous avonsle^ lavages et les instillations de nitrate d'argent. Lorsque les mictions sont difficiles, lorsque la vessie ne se vide pas, ou se vide mal, lescathétérismes réguliers remédient à cette complication, et, s'ils sont douloureux ou difficiles, la sonde à demeure procurera à ces malades quelques heures de soulagement et de bien-être.

Conlve Vinfeclion, la sonde à demeure réussit également; les néoplasiques infectés ne se comportent pas autrement que les autres urinaires à ce point de vue; les mômes moyens leur conviennent (Voy. Infeclion urinaire). La sonde à demeure, il est vrai, ne suflit pas toujours : il faut en venir à l'opération.

Enfin la cyslostomie pallialive est indiquée dans plusieurs cir-