TROUBLES DE CONTRACTILITÉ DE LA VESSIE

Alaxie. — La parésie vésicale est IVéquenle à la période alaxiquc <l1u labos. Mais souvent ces troubles constilucnt la première manifestation d'une maladie que Talaxie viendra caractériser quelques années seulement plus tard.

Ce début par les troubles vésicaux est noté par le P" Fournier *)8 fois sur 214 cas. C'est le plus souvent dans la première ou la tleuxième année de la période préataxique, quelquefois même dans les premiers mois, qu'ils entrenten scène. Ils passentle plus souvent inaperçus, ou bien leur véritable nature reste méconnne.

Ils sont représentés par la paresse vésicale, Valaxie vésicale, ïinconlinence, la rélenlion, la pollakiiirie, le lénesine.

L'émission est lente à se produire; les malades n'urinent plus qu'avec etTort, lentement et laborieusement. Cette nécessité de l'elTort ■se manifeste surtout le matin au réveil ; les malades sont obligés •d'uriner accroupis. Malgré ces efforts, le jet de l'urine reste petit et sans vigueur ; il s'arrête pour reprendre quelques inslanis après ; l'émission se fait en plusieurs actes. Il en résulte que la miction nécessite un longtemps pour s'effectuer complètement; les malades n'osent plus se risquer dans un urinoir, de peur d'être remarqués. D'ailleurs les efforts auxquels ils sont obligés de se livrer provoquent ■souvent une garde- robe.

A un degré de plus, la rétention est complète ; elle apparaît brusquement, ou s'installe peu à peu, précédée d'une période plus ou inoins longue pendant laquelle les difficultés de miction sont progressivement croissantes. Elle peut passer complètement inaperçue, c malade urinant par regorgement.

Chez ces malades, on trouve au manomètre la conlractilité vésicale Ifès diminuée (1); mais la sensibilité décroît parallèlement à la contraclilité. Le besoin d'uriner ne se montre que par l'injection de 400 ou 500 grammes de liquide et môme davantage. Souvent môme, quand ■on injecte jusqu'à 600 grammes d'eau boriquée, on n'obtient qu'une envie moyenne avec pression dépassant à peine 50 centimètres d'eau, alors qu'elle devrait être de 1 mètre à lm,50 chez un individu normal.

A côté de l'incontinence par regorgement, on en observe une autrei, •qui tient à une irrilabibté spéciale du muscle vésical.

L'incontinence d'urine du labesne ressemble pas à celle qui résulte <rune lésion organique du col vésical, ou d'une perforation de la ves- ■sie. C'estd'abord une incontinence essentiellement inlcrmil tente; elle :se produit à quelques reprises seulement dans les vingt-quatre heures. LUe est parfois exclusivement nocturne. Elle est /)a/7/e//e, incomplète : -c'est au moment où le besoin d'uriner se fait sentir qu'une quantité d'urine, généralement minime ou peu importante, s'échappe involon-

(t) Gf.noijvii.1,13, La conLractilité du muscle vésical à l'clal normal et ù l'état •pathologique, 7Viè*c' de l';iris, l«9i, et Gnz. des hôp., 1895, n» 27, p. 259.

234 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, lairement ; ii ce moment le malade parvient à se retenir, et les dernières gouttes do l'urine s'échappent normalement. Celte émission involontaire de (pielques gouttes d'urine, se produisant au momentoù le malade ressent le besoin d'uriner ou refuse d'y accéder, surtout le matin au réveil, ou pendant le sommeil, ou encore à l'occasion d'une émotion, serait, d'après Fournier, caractéristique du tabès.

La poUakiurie est une autre manifestation des troubles vésicaux du tabès. Les besoins d'uriner chez quelques malades se produisent avec une fréquence anormale et quelquefois excessive, vingt à trente foisparjour. Ces besoins sontimpérieux, irrésistibles : ils sont accompagnés de douleurs vives avec ténesme.

Dans les cnilres a/feclions de la moelle^ la rétention par paralysie vésicale est également la règle. Dans les compressions médullaires brusques, par fracture, par gibbosité, dans toutes les paraplégies subites, la vessie est intéressée à condition que la lésion siège audessus du centre vésico-spinal.

La rétention est proportionnelle, quant à sa durée, à la lésion médullaire; elle suit une marche sensiblement parallèle à celle de la paraplégie motrice et sensitive. Quand la rétention disparaît, elle fait place d'abord à la rétention incomplète et puis à l'incontinence ou plutôt à la miction involontaire.

Dans les paraplégies lentes, on observe ég'alement la rétention ou l'incontinence par regorgement.

Les traitmatismes cérébraux agissent de même.

Dans la paralysie générale, la rétention est la règle ; elle serait due, d'après Gefl'rier, au spasme de l'urètre pendant la période d'excitation, à la paralysie de la vessie dans la période de dépression. De même dans la sclérose en plaques, on observe la rétention par spasme urétral. Enfin, dans la démence, la rétention est encore la règle.

Dans Vépilepsie, l'incontinence d'urine accompagne presque toujours au début les grandes crises diurnes ou nocturnes.

Dans Yhijslérie, les troubles de la contractilité de la vessie sont plus rares que ceux de la sensibilité. Ces troubles d'origine hystérique ont été particulièrement étudiés par Briquet, Charcot, Feré, Lebreton, Fouquet, Geffrier(l). La paralysie vésicale accompagne souvent la paraplégie hystérique ; elle est alors compliquée de paralysie intestinale, de météorisme, de constipation. Dans certains cas, la paralysie porte exclusivement sur le sphincter: il en résulte une incontinence, qui rappelle l'incontinence d'urine essentielle. M. Laveran attribue l'incontinence d'urine des hystériques à l'anesthésie de la muqueuse :

{!) Lebreton, Des paralysies hystériques, Paris, 1868. — Fouquet, Eturte clinique sur quelques spasmes d'origine hystérique, 77iè.st' de Paris. 1S80. — Gefi-hieh, Étude sur les troubles de la miction dans les maladies du système nerveux, Thèse (le Paris, 1884.

TROUBLES DE CONTRACTILITÉ DE LA VESSIE. 235 sur un de ces malades, il constatai L en ellet l'anesthésie tactile et électrique de la muqueuse de l'urètre, du gland et de la vérité. Cette anesthésie devrait pour lui annihiler les réllexes. Mais Mathieu a communiqué à la Société médicale des hôpilaux, en 189-2, l'observation d'une hystérique traitée par lui, et qui, avec de l'anesthésie de l'urètre, présentait non plus de l'incontinence d'urine, mais de la rétenlion.

2° Affections (les organes voisins de la vessie. — Troubles réflexes. — Les lésions des organes voisins de la vessie déterminent quelquefois, par voie réflexe, soit la paralysie de la vessie, soit les spasmes de l'urètre, soit les deux à la fois. Ainsi agissent les fissures à l'anus, les hémorroïdes, les opérations qui portent sur le rectum et l'anus.

Chez la femme, les affections de l'utérus, les métritcs, les déviations déterminent soit l'irritation de la vessie, c'est-à-dire la pollakiurie, soit la dysurie, c'est-à-dire la rétention. Cette relation des afl'ections génitales avec la vessie chez la femme est bien connue. Boissard (1) Fa étudiée en 1884, et l'un de nous a plus récemment décrit ces relations pathologiques entre l'appareil génital et l'appareil urinaire chez la femme {'2). Les opérations gynécologiques, l'amputation du col, le curettage, l'hystérectomie, la laparotomie, voire même l'accouchement, s'accompagnent presque toujours, pendant les premiers jours au moins, d'une difficulté de miction, qui va jusqu'à la rétention : de là la nécessité des cathétérismes répétés ou même de la sonde à demeure. Cette rétention est motivée par une diminution très évidente de la contraclilité de la vessie : dans des recherches faites avec Genouville, Legueu a trouvé la contractilité vésicale très affaiblie au manomètre, et cela pendant les quelques jours qui suivent l'opération.

D'ailleurs des opérations, des traumatismes (3) porlant sur une région éloignée de la vessie, déterminent dans certains cas et chez certains sujets prédisposés une rétention d'urine, qui ne reconnaît pas d'autremécanisme. lioursier (4) admet que, dans ces cas, on a affaire à d'anciens urinaires, dont la vessie est en état de moindre résistance. Cette préparation ne nous semble même pas nécessaire : la prédisposition névropathique du sujet constitue une raison suffisante. Legueu a vu une malade hystérique chez laquelle une rétention apparut subitement à la suite d'un accouchement simple et dura complète pendant trois mois. Elle disparut brusquement par suggestion. Le traumatisme agit donc dans ces cas comme agent provocateur

(1) Boissaud, Ann.des inul. des org. <jcn.-urin ., 1881, p. 115.

(2) LEdUF.r, Des relations palhologiques entre l'appareil pénital et l'appareil urinaire chez la femme [Ann. desmiil. des or (f. gdn.-urin., juill. 1897).

(3) Hoi;ii,LON, De la rétention d'urine d'origine traumaliqiie ou opératoire, Thèse de Bordeaux, 189.'J.

(4) BouHsiEii, Journ. deméd. de Bordenux, 1886, p. 515.

de riiysLérie. Ces rôtoiiLions posl-lraumaliques sont du rcîssort de riiysléro-lraumaLisme, qu'elles soient dôlerminées par la paralysie de la vessie, ou plus rarement par le spasme de l'urètre (Le Dentu) (1).

D'autres fois, c'est la pollakiuric qu'on observe, accompag'née de tcnesmo et de dysurie, ensemble de troubles que Zuckerkandl (-2) a caractérisés du terme de « vessie irritable ». Ils accompagnent les infections génitales, surtout les métrites, les déviations, les salpingites et aussi les prolapsus. Ce n'est pas une induence nerveuse qu'il convient d'invoquer pour la pathogénie de ces troubles fonctionnels. C'est une iniluence congeslive qu'il faut admettre presque exclusivement. Les examens cystoscopiques de Zuckerkandl, de Jacobs (3), ne laissent aucun doute à cet égard. Ces auteurs ont constaté au cystoscope, sur des femmes enceintes ou en période cataméniale, une injection vasculaire du bas-fond vésical. En certains points môme, ils ont observé le développement de veines variqueuses. C'est donc la congestion qui irrite le muscle vésical ; la vessie réagit à la congestion et à l'inllammation d'une façon identique; l'intensité de la réaction seule diffère.

3° Affections de l'appareil urinaîre. — Les diverses branches de l'appareil urinaire sont reliées entre elles par des voies physiologiques d'innervation, qui permettent aux lésions des unes de retentir sur les autres. Les affections du rein retentissent sur la vessie, comme les affections de la vessie retentissent sur le rein. L'irritation vésicale qui se manifeste au cours de la colique néj)hrétique, les épreintes, le ténesme qui se produit à ces moments, sous l'innuence de l'engagement ou de la migration d'un calcul dans l'uretère, sont un exemple des plus frappant de ces troubles fonctionnels d'ordre réflexe.

Certaines affections congénitales de l'urètre ou de la verge, l'étroitesse congénitale du méat, par exemple, le phimosis sont également susceptibles de donner naissance à tous les signes qui caractérisent l'irritabilité vésicale. Quelque obscur que soit le mécanisme de cette action occulte, les observations rapportées par Civiale, Otis, Guyon, Reliquetet Beard ne laissent aucun doute sur l'intensité de cetle relation ; il a suffi d'une urétrotomie ou d'une circoncision pour faire disparaître tous les troubles observés.

4° Troubles d' origine psychopathiqiie. — L'influence du moral sur le physique se manifeste d'une façon particulièrement intéressante sur les fonctions urinaires. Ce fait bien connu a frappé tout ceux qui se sont attachés à la physiologie normale de la vessie.

(1) Le Dentu, Anii. des mal. des orcj. gén.-urin., 1892, p. 240.

(•2) ZucKERKANnL, Uebei" eine Form des irritable DIase beim Weibc {Wiener ined. Presse, lS9i, no« 20 et 21), et Dachrox, La vessie irritable chez la femme, rhù.ie de l'uris, 1894.

(3) .Iacoiis, La vessie irritable chez la femme {Policliniq ae de Bruxelles, \o août 1896, p. 713).

TROUBLES DE CONTRAGTILITÉ DE LA VESSIE. 237 Mosso ol Pollacani (1) onl iTmarqué, dans leurs expériences sur le chien, qu'une simple caresse suffit à melfre en jeu la conlraclililé des fibres musculaires de la vessie. Comme la vessie est dépourvue de fibres musculaires voloiilaires, celte innuence ne peut s'exercer que par un rétlexe d'origine psychique. Chez l'homme, cette influence psYchi(iuc joue un grand rôle à rélat normal et à l'état pathologique : elle s'exerce eu ell'et à la fois sur la miction dont elle régit rcxécution et dont elle règle la répétition. Ces deux termes demandent une explication.

Dans l'accomplissement de la miction normale, deux actions contraires se produisent : 1" une action dynamogénique, qui fait contracter la paroi musculaire de la vessie, et 2° une action inhibilrice qui relâche le sphincter urétral. La première, qui produit la contraction vésicale, es lie dernier terme d'un arc réflexe très compliqué, qui peut aussi bien avoir pour point de départ le sens musculaire de la vessie que l'idée cérébrale de miction. La seconde, au contraire, est purement psychique ; elle nécessite la suspension tîiomentanée de l'action d'un muscle volontaire, le sphincter urétral. Le meilleur moyen d'obtenir cette paralysie momentanée d'un muscle strié consiste à en détacher le plus complètement possible l'attention. Si ce temps de distraction ne se produit pas, ou est incomplet, la miction devient difficile, quelquefois même impossible : de là une première série de troubles fonctionnels d'origine psychique, que .Tanet (2) a parfaitement étudiés dans sa thèse, c'est le spasme urétral et la rélenlion d'urine.

Pom- la répétition des mictions, l'influence psychique n'est pas moins évidente : le besoin d'uriner naît de la distension de la vessie : à la rigueur, nous devrions donc uriner dès que notre vessie a acquis la limite physiologique de sa tension. Mais, en pratique, nous ne savons pas répondre h notre vessie comme elle nous le demande. Les exigences sociales ou professionnelles nous font différer ou répéter la miction avant le besoin, et nous nous créons ainsi des habitudes urinaires qui permettent à notre cerveau de . commander à la vessie (Janet). Cette influence que nous laissons prendre au cerveau sur la vessie se manifeste dans certaines conditions d'une façon fâcheuse et désagréable ; il arrive, par exemple, que l'idée de miction, que la vue d'un urinoir réveille en nous le besoin d'uriner, alors môme que la vessie n'est pas au niveau voulu de tension. L'état mental prend le dessus sur l'instinct, et, si l'esprit est tourmenté par ailleurs, par des préoccupations urinaires surtout, l'attention toujours portée sur la vessie fera naître des besoins d'uriner beaucoup plus fréquents qu'il ne convient. De là une seconde série de troubles qui tourmentent ces malades, ces névropathes urinaires dont M. Guyon (3) a

(1) Mosso et Pei.i.acam, Arch. Uni. de biol., 1882.

(2) Janet, Les troubles psychopatliiqucs de la miction, Thèse de Pnris, 1S90.

(3) Guyon, Les névi'opalhcs urinaii-es (Ann. des mal. des onj. gén.-urin., 1 893, p. 6 1 1 ).

238 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, donné dans ses cliniques la dcscripliou si précise. Ces troubles se caractérisent surtout par la pollakiiirie pstjc/wpalhifjue.

n. Spasme uriîth.vl. — Il est caractérisé i):u' lexagération de la conlractilité normide du sphincter urétral : cette exagération est à peu près constante chez les psychopathes urinaires.

Elle se manilesle au moment où le malade veut uriner et pioduit le bérjaiement iirinaire.

James Paget a bien caractérisé ce trouble fonctionnel :il consiste dans ce fait que les individus qui en sont atteints ne peuvent uriner quand on les regarde, surtout quand on attend qu'ds aient fini d'uriner pour prendre leur place. C'est à tel point que ces malades finissent par renoncer à uriner en public. La plupart des psychopathes urinaires sont affligés de celte infirmité, qui est la plus minime de celles que nous éludions, qui en est comme la première étape.

A un degré de plus, le spasme urétral se produit en dehors de toute cause provocatrice : l'attention que le malade prête à sa miction suffit à le réveiller, et c'est à lui que sont dus le jet filiforme, le jet en tire-bouchon, cette douleur périnéale sourde qui préoccupe tant ces malades et les porte à se croire atteints de rétrécissement. La miction est d'abord lente à venir, le sujet est obligé de faire effort, puis le jet paraît, un jet filiforme ou tortUlé. Après la miction, le coup de piston manque, les quelques gouttes d'urine qui sont restées dans l'urètre s'échappent les unes après les autres, au lieu d'être rejetées en bloc : cela vient de ce que, pendant la miction, tous les muscles du périnée, tous ceux justement qui doivent donner le coup de piston, sont contractés. Une fois la miction déterminée, il ne peuvent se contracter davantage, et l'urètre continue à se Adder goutte à goutte. D'autres fois, c'est au bout de quelques minutes que les muscles revenus au repos se contractent spasmodiquement : c'est ce qui constitue le coup de piston relardé {Janel).

A l'exploration, on constate un arrêt à l'entrée de la portion membraneuse : le malade accuse une vive douleur au même endroit. Souvent les instruments en gomme s'arrêtent, même les plus petits : on croit à un rétrécissement, mais un gros Béniqué s'engage facilement, et l'erreur est vite réparée.

6. RÉTENTION COMPLÈTE. — Dans le bégaiement, la rétention n'est <iue momentanée : elle pourra devenir définitive le jour où « le malade se gênera lui-même en se regardant uriner, le jour où il se servira lui-même d'étranger assistant à la miction » (Janet).

En général cependant la rétention complète d'ordre psychique a besoin pour se produire d'une cause occasionnelle ou de quejque accident qui affaiblisse la contractilité vésicale : ainsi agit la rétention volontaire habituelle, qui finit par faire perdre à la vessie son tonus habituel; ainsi agissent encore les Iraumatismes locaux ou à ■dislance.