TROUBLES DE SENSIBILITÉ DE LA VESSIE

Un seul symptôme, la douleur, caraclérise la névralgie vésicale. Tantôt la douleur est fixe et continue, tantôt elle se montre par accès. Ces accès sont réveillés par les mictions. C'est pendant la miclion, surtout à la fin, que se produisent des douleurs vives qui s'irradient au bout de la verge et à l'extrémité du gland, à la vulve, aux petites lèvres, autour du méat urinaire chez la femme, ou encore au clitoris, au coccyx, au sacrum, à l'anus. Dans l'intervalle des accès, le malade accuse une douleur continue en arrière du pubis ; elle diminue par le repos, s'aggrave par la fatigue. Mais souvent cette douleur disparaît complètement dans l'intervalle des accès, et le malade jouit d'un calme parfait, jusqu'à ce qu'une nouvelle miction vienne réveiller une crise.

11 existe en même temps de la pollakiurie; les mictions sont plus fréquentes, surtout le jour; la nuit, les besoins se répètent une fois ou deux tout au plus. Dans certains cas, alors que l'irritabilité vésicale est très vive, les besoins pendant quelques minutes se répètent coup sur coup, s'accompagnant de douleurs vives, d'épreintes, de ténesme, comme dans les cystites douloureuses les plus accentuées. Ces douleurs, rattachées à tort à la contracture du col, sont dues en réalité à la contraction de tout le muscle vésical.

Le spasme de l'urètre accompagne souvent ces étals très douloureux : il en résulte que la miction est difficile, le jet petit et tortillé.

La névralgie vésicale peut durer ainsi indéfiniment : en général, elle procède par accès, par périodes, disparaissant pour un temps, et se reproduisant pour ainsi dire sans cause, sans que la santé générale soit compromise.

b. IVcvralg-ics symptomatiques. — Elles sont moins constantes, dans leurs allures cliniques, que les névralgies idiopathiques : les formes sont multiples; elles varient autant que l'alTection causale.

Dans le tabès, la névralgie vésicale peut être le premier symptôme révélateur. Le Fournier rapporte plusieurs exemples de ce genre. Leur évolution cependant n'est pas intimement liée à celle de la lésion médullaire (1). Lorsque le malade arrive à la période confirmée de l'ataxie, on voit les accidents névralgiques, tantôt persister, s'aggraver, et tantôt s'atténuer. D'autres fois enfin ces troubles n'apparaissent qu'alors que la maladie est confirmée, à la période d'ataxie et d'incoordination motrice.

La miction est douloureuse : la douleur se fait sentir soit au col de la vessie, soit surtout le long du canal, au moment du passage de l'urine. Des spasmes douloureux du col se produisent plus spécialement à la fin de la miction, rappelant les épreintes de la cystite blennorragique. Les malades, en dehors des mictions, ressentent des sensations obscures de douleur et de pesanteur du côté de la vessie :

i>Ei.\-VivE, Des névralpries vésicalcs, Thèse de Paris, 1888.

elles sonl accompagnées de chaleurs, de cuissons, d'irradiations vers Turèlre et le rectum.

Lorsque ces douleurs sonl très accentuc'^es, elles conslituciit ce que Fournier appelle hîs coliques vésicales : ce sont des douleurs soudaines dans leur apparition, qui s'étendent à la vessie, à l'urètre, au périnée. Ces douleurs sont suraiguës, poignantes, angoissantes, atroces, mais elles ne durent que quelques inslants, une demi-heure, rarement plusieurs heures. Pendant la crise, les besoinsd'urincr sont impérieux et irrésistibles, le malade urine avec efl'ort, et chaque miction s'accompagne de contractures déchirantes du col vésical (Fournier). Brusquement une détente se produit, et tout est fini. Ces phénomènes douloureux sont facilement pris pour des coliques néphrétiques, des calculs vésicaux. Ils sont rares à la péi'iode préataxique du tabès.

En même temps que ces douleurs vésicales, on observe les troubles de la motilité, dont nous avons parlé, la paresse vésicale, la rétention : ces divers troubles, loin de se contremander, s'associent en des combinaisons variées.

PRONOSTIC. — Il est subordonné à la cause, pour les névralgies symptomatiques au moins. Pour les névralgies idiopathiques, le pronostic est sérieux sans jamais compromettre l'existence; l'afleclion est tenace et difficile à guérir, et souvent toutes les médications échouent.

DIAGNOSTIC. — « Lorsqu'on se trouve, dit Hartmann, en présence d'un malade qui depuis un temps assez long souffre de la vessie, qui se plaint de difficultés pour uriner, et que les urines restent claires, que l'examen méthodique des organes urinaires ne dénote rien qu'une sensibilité et une résistance excessives de la région menbraneuse, on peut, même en l'absence de toute autre recherche, conclure à l'existence d'une névralgie vésicale. »

C'est moins en eiï'et la nature et le caractère des douleurs que leur isolement, d'une part, et que l'intégrité de la vessie, qui permet d'établir le diagnostic. La douleur existe seule : les troubles de la miction qui lui sont associés ne présentent jamais cetlé corrélation si intime qu'ils alTectent dans les autres alTections de la vessie, dans les cystites par exemple. Les urines restent absolument limpides; la vessie est peu ou pas douloureuse au toucher ; elle est toujours absolument insensible à la distension. Et cet élément sur lequel M. Guyon a insité a, en matière de diagnostic, une importance de premier ordre, surtout pour le diagnostic dilTérentiel avec la cystite.

Grâce à ces éléments, il est facile de distinguer la névralgie de la cystite calculease, des cystites douloureuses, avec lesquelles elle fui souvent confondue.

Quant au diagnostic de la cause, il est delà plus haute impor-

tance : il ne peut se faire qu'après une exploration minutieuse de tout l'appareil urinaire et des autres organes, de l'utérus, des annexes et plus particulièrement du système nerveux. C'est seulement après avoir constaté l'intégrité de ces organes qu'on sera autorisé à conclure à une névralgie idiopathique.

TRAITEMENT. — Avant tout, il faut traiter la cause, si on la trouve. La néphrotoraie, l'ablation d'un calcul du rein, le traitement de la métrite ou d'une déviation, l'incision d'un phimosis, ont fait disparaître une névralgie qui ne reconnaissait pas d'autre cause.

Le trailenicnt propre de la névralgie n'intervient qu'en tant que celle-ci est idiopathique : il est local ou général.

Civiale introduisait dans l'urètre des bougies, tous les deux jours ou tous les jours. La bougie doit agir par contact et non par distension (Guyon) : il est donc inutile et de les passer très volumineuses et de les laisser longtemps en place.

On a pratiqué des injections intravésicales à l'eau tiède légèrement antiseptique ou des douches locales. Ces divers moyens ont donné des succès : comme ceux qui suivent, ils agissent plus, à notre avis, par suggestion qu'autrement.

C'est ainsi que les révulsifs, les vésicatoires, les pointes de feu à l'hypogastre ont donné des succès.

Le traitement chirurgical a été utilisé dans des cas très rebelles ; Winckei (1) a proposé, et le P-" Duplay a pratiqué la dilatation forcée de l'urètre pour vaincre la prétendue contracture du col.

M. Guyon repousse absolument ce moyen, et nous partageons cette répulsion. Nous en dirons autant de la cystostomie périnéale ou vaginale, qui nous semble sans aucune utilité.

Le traitement général est de beaucoup le plus important. L'opium et la morphine pour la douleur, la belladone pour calmer les spasmes et les contractures sont d'abord indispensables. L'hydrothérapie, les douches froides ou écossaises chez les sujets très nerveux sont particulièrement utiles. La suggestion peut encore rendre service, tout autant que l'électricité, dont Nefsel (de New- York) prétend avoir obtenu de bon résultats.