III. — L'INCONTINENCE D'URINE (ESSENTIELLE

L'incontinence d'urine est symptomalique ou idiopathique. Symptomatique, elle est la conséquence d'une lésion matérielle des voies urmaires, dont elle constitue un des traits cliniques, d'une maladie d'un organe voisin, ou d'une maladie du système nerveux. C'est ainsi qu'elle s'observe avec les malformations congénitales ou acquises de

(1) Winckei-, Deutsche Clururnie von Uillrolh und Luecke, Stuttgart, 1885,

l'urèlro ou du pénis (hypospadias, épispadias, phimosis, alrésie du méal, insurfisance urélrale chez la femme); elle esl un indice des calculs et des tumeurs de la vessie chez renfanl et constitue parfois un signe précoce de la tuberculose rénale. D'autres fois, elle esl produite par des oxyures du vagin ou de Tanus, ou traduit le mal de FoLt, la myélite transverse, Talaxie locomotrice infantile décrite par Remack (1). Ce n'est pas de cette variété dont nous voulons ici parler. Nous n'avons en vue que Tinconlinence dite essentielle.

Diurne ou nocturne, chez l'enfant ou l'adulte, l'incontinence essentielle est celle pour laquelle on ne décèle aucune lésion précise et définie. Le terme d' « essentielle » cache au fond rinsuffisance de nos connaisances, et il est certain que le groupe de ces incontinences se démembrera peu à peu avec les progrès de l'anatomie pathologique et de la clinique.

Albarran (2), sur une jeune fille atteinte d'une incontinence d'urine qui apparaissait essentielle, constata une adhérence anormale de la vessie à l'utérus, qui, en déprimant le fond de la vessie, ouvrait le col et déterminait une incontinence qui ne se produisait que dans la situation verticale. Le traitement, qui consista à détacher par le vagin celte adhérence et guérit la malade, suffit provisoirement à légitimer cette interprétation. Et sans un examen attentif, à l'aide du cystoscope en particulier, voilà une incontinence qui eût été à tort rangée parmi les incontinences essentielles.

Quoi qu'il en soit, l'incontinence d'urine constitue, pour le moment au moins, une entité clinique à part, un type morbide justiciable d'une description d'ensemble.

CLINIQUE. — La terme d'incontinence est lui-même impropre : en réalité, l'incontinence est bien plutôt constituée par des mictions involontaires que par cet écoulement incessant de l'urine goutte à goutte, qui caractérise l'incontinence symptomatique.

Elle débute en général en bas âge; elle fait suite à l'incontinence de l'enfance, c'est-à-dire à cette période qui va jusque vers deux ans et pendant laquelle l'enfant encore inconscient répond instinctivement à toutes les incitations de ses appareils. La transition est alors insensible ; on croit à un simple retard de développement, mais les années passent, et l'infirmité persiste, s'accentue.

D'autres fois, l'incontinence paraît chez des sujets qui pendant leur enfance en ont été absolument indemnes ; le fait, quoique rare, s'observe cependant quelquefois.

L'incontinence est presque toujours exclusivement nocturne ; elle

(1) RocHET et JounDANET, Les incontinences d'urine de l'enfance (G.i:. des hop.. Ojanv. 1897).

(2) AijiAHiiAN, Une nouvelle variété d'incontinence d'urine {Ann. des iit.il. des or(j. gén.-urin., 1895, p. 1057).

est consliluoc lanlôl par une, tantôt par plusieurs mictions involontaires. Certains enfants urinent pendant le premier sommeil, qui est le plusprofond (Vogel) (1 ), d'autres pendant la dernière période de la nuit vers le matin (Trousseau) (2); d'aulrcs enfin échelonnent les émissions pendant la durée du séjour au lit, c'est-à-dire que le nombre en est des plus variable ; il s'élève rarement au delà de trois.

L'urine ne s'écoule pas goutte à goutte, mais elle s'échappe par évacuations intermittentes, comme dans la miction normale, avec celle différence cependant que l'enfant ne se réveille pas.

Le nombre de ces mictions n'est pas modifié par la quantité des boissons ingérées (Guinon) (3). En réveillant l'enfant à temps, on peut quelquefois prévenir la miction involontaire ; mais il est des sujets chez lesquels, malgré le réveil, l'incontinence n'en persiste pas moins. Le sujet a été réveillé, la miction, une miction volontaire, a été elîectuée ; mais à peine recouché et endormi, l'enfant urine involontairement, bien que la sécrétion urinaire soit plus rare, et que la pression vésicale soit certainement bien inférieure à ce qu'elle était deux heures avant (Wolheim de Fonseca) (4).

La quantité de l'urine émise à chaque miction est variable suivant les sujets et, pour le même sujet, d'une nuit à l'autre. Tel sujet n'urinant qu'une fois mouille très légèrement ses draps, alors qu'un autre émet une quantité d'urine si abondante qu'elle traverse les objets de literie et tombe sur le sol. Guinon a mesuré chez les incontinents la quantité d'urine sécrétée pendant la nuit et l'a trouvée un peu supérieure à celle du jour. Mais celle polyurie nocturne des enfants est assez commune pour qu'on n'y attache aucune valeur.

Le sommeil des incontinents est en général très profond ; d'autres cependant sont agités, se découvrent et causent.

Le jour, les incontinents nocturnes se comportent de trois façons différentes : les uns restent parfaitement continents et n'urinent pas plus souvent qu'il ne convient; d'autres ont des besoins fréquents et impérieux, ce sont des pollakiuriques ; d'autres enfin sont incontinents le jour comme la nuit.

Bokaï a étudié tout spécialement le caractère de ces enfants : il les trouve « tristes, arriérés» et attribue cela aux mauvais traitements qu'ils subissent, « au défaut d'amour-propre émoussé par le châtiment ».

En général, l'incontinence qui a débuté dans l'enfance disparaîtra au moment de la puberté, ou vers l'âge de dix-huit à vingt-deux ans.

(1) VooEL, Traité des maladies des enfants.

(2) Trousseau, Clin. mcd. de l'Hotel-Dieu, vol. II.

(.3) Guinon, De quelques troubles ui-inaircs de l'enlance, Thèse (le Paris, 1SS9. j) , 23 .

(i) WouiEiM deFo.nseca, Inaug. Disserl., Kiol, JS-.S.

Cependant, comme le montre les statistiques militaii-es, bien des adolescents peuvent conserver leur incontinence assez lard. Elle est sujette à des intermittences ; elle disparaît pendant quelques semaines, sans cause où i'i l'occasion d'une maladie aiguë, pour reparaître pendant la convalescence.

La guérison s'obtient spontanément, soit peu à peu, soit tout d'un coup, à la suite d'une maladie l'ébrile, d'une émotion, d'une grossesse. Les incontinents restent pollakiuriques : ils conservent la nuit l'habitude de se lever plusieurs fois. D'autres sont atteints de troubles névropathiques urinaires variés, spasme, irritabilité vésicale, hypocondrie urinaire. Kassowitz et Prend (1) ont observé que la moitié environ des enfants atteints d'incontinence d'urine présentaient un symptôme nerveux particulier, qui consiste dans une exagéra tion du tonus musculaire des membres inférieurs.

ÉTIOLOGIE. — PATHOGÉNIE. — L'incontinence d'urine essentielle s'observe presque toujours, quoique non exclusivement, dans l'enfance. Elle se voit quelquefois chez l'adulte ou chez les jeunes gens : cette variété est plus rare. Le sexe n'a pas d'influence sensible sur sa détermination.

Les sujets qui en sont atteints présentent des tares héréditaires ou acquises. Guinon lésa recherchées avec soin dans 35 cas. L'hérédité nerveuse sous toutes ses formes, alcoolisme, névralgies, hystérie, domine de beaucoup lastatistique. On trouve encore, chezles parents, les convulsions, l'épilepsie, la débilité mentale, l'aliénation et les différents délires. L'hérédité similaire de l'incontinence, soit d'un générateur à l'enfant, soit d'un oncle ou d'une tante au neveu, est très fréquente.

Les frères et sœurs ont souvent des anomalies fonctionnelles intéressantes, ou des stigmates nerveux accentués, convulsions, chorée, terreurs nocturnes, débilité intellectuelle ou imbécillité.

Ces mêmes stigmates se retrouvent sur le sujet atteint d'incontinence d'urine, asymétrie du crâne, prognathisme, malformation des oreilles, anomalie des organes génitaux (phimosis, ectopie testiculaire, hernie congénitale). Au point de vue intellectuel, les uns sont de vrais dégénérés, lesautressontseulemenlémotifs, excitables. Aussi Guinon a-t-il considéré l'incontinenced'urine comme un stigmate d'hérédité nerveuse, restant parfois isolé comme la dernière trace de cette hérédité.

Les causes invoquées sont multiples, mais leur influence est loin d'être démontrée; souvent même on ne trouve aucune cause logique à invoquer. Sur 62 cas d'incontinence infantile, étudiés à ce point de vue, Harold Williams (2) put 52 fois rechercher la donnée étiolo-

(1) Kassowitz et Fuenii, Sem. "^èd . ,U-^pfVfi^^-

(2) IlAnot.D Williams, The Boslo/^lài}-.imi«SrU-Joarn., VI mars 1896, p. 2Db.

gique ; dans 13 cas seulemenl, une cause l'uL trouvée : c'étaient des ox-yures vermiculaii-os(5 Ibis), des adhérences préputiales (4 fois), une vulvo- vaginite à gonocoques (1 l'ois), une iléo-colite, un prolapsus rectal. Dans tous les autres cas, il était impossible d'assigner à l'incontinence une cause appréciable, et celle-ci méritait le terme d'essentielle.

Plusieurs théories ont été émises pour expliquer l'incontinence d'urine (1).

Quelques-unes ne méritent qu'une simple mention : telles sont les théories chimiques, qui l'attribuent à l'excès de sels dans l'urine (Laurence), ou à Faccumulalion de l'acide carbonique dans le sang chez les enfants porteurs d'amygdales hypertrophiées (Balme).

Les autres, et ce sont les seuls admissibles, sont basées sur la psychologie et la physiologie de la miction. Elles ne s'excluent pas les uiles les autres, mais elles se prêtent réellement un mutuel appui. Il n'y a pas une incontinence d'urine essentielle, mais il y en a aussi plusieurs variétés pathogéniques ; une seule théorie ne suffit pas à les expliquer toutes. Il n'existe entre elles qu'un point commun: c'est le terrain névropathique sur lequel la maladie paraît : mais ce point étant établi, le mécanisme de l'incontinence sera variable pour chaque individu suivant que l'hyperexcitabilité nerveuse porte sur le muscle vésicalou sur le sphincter urétral ; de là plusieurs variétés: 1» incontinence par irritabilité vésicale; 2° incontinence par atonie du sphincter; 3° incontinence par spasme du sphincter et rétention.

1° Incontinence d'urine par irritabilité vésicale. — Trousseau rangeait l'incontinence dans la classe des névroses. Et pour lui cette névrose était caractérisée par l'irritabilité excessive et la tonicité exagérée des fibres musculaires de la vessie. Celle-ci est elle-même provoquée par des irritations périphériques variées, telles que phimosis, atrésie du méat, agissant par voie réflexe sur la vessie.

Cette excitabilité s'observe en dehors de toute lésion causale provocatrice : elle est la conséquence d'un trouble psychique apporté à la physiologie normale de la miction et constitue une des modalités de la poUakiurie psychopathique.

La pollakiurie psychopathique, dont nous avons vule rôleau chapitre précédent, se manifeste souvent d'une façon précoce, dans la plus tendre enfance. Les causes qui la produisent sont obscures : peut-être faut-il invoquer la polyuriede l'enfance, ou une irritabilité vésicale excessive héréditaire.

. Quoi qu'il en soit, le résultat sera l'incontinence d'urine : la nuit, l'enfant, préoccupé des reproches déjà reçus, rêve de miction, et comme le sommeil est lourd à cet âge, le réveil ne se fait pas, et

(1) Choux, Considérations sur l'incontinence d'urine observée chez les jeunes soldats, et sur une de ces variétés de cause psychique {Arch. gén. de méd. 1893 9" série, t. I, p. 39>. ' ,

rinconlinence'se produit. Si lenfant se réveille après coup, il conserve encore le souvenir de son rôve ; s'il ne se réveille pas, le souvenir de son rôve s'ed'ace coinplëteiïuiui, et il passe inapeiru. Le jour, le psychopathe reste ce qu'il est la nuit, poUakiurique; les envies sont impérieuses et fréquentes.

Celle théorie de l'incontluence d'urine d'origine psychopathique, déjà entrevue quoique incomplètement par J.-L. Petit, par Heiioch, a été défendue par .Janet (I).

Ce n'est pas la profondeur du sommeil qui rend les malades incontinents, comme le pensait J.-L. Petit : c'est l'activité cérébrale, qui n'est pas supprimée par un sommeil môme profond, c'est le rôve mictionnel, qui fait l'incontinence d'urine assimilable aux pollutions noclurnes.

Guinon a soutenu une opinion différente : au lieu d'invoquer l'activité cérébrale, il invoque le défaut de celle activité. Il pense que le cerveau devient inactif, parce que le sommeil est très profond; et l'influence du cerveau s'exerçant sur le sphincter urétral pour maintenir à un niveau suffisant sa tonicité normale, le sphincter se relâche dès que l'activité cérébrale diminue, et la vessie, obéissant seulement à la moelle,' se contracte dès qu'elle est distendue. A la rigueur, cette théorie est analogue à la suivante.

2° Incontinence d'urine essentielle par défaut de contractilité DU SPHINCTER URÉTRAL. — Pour M. Guyou (2), l'incontinence d'urine est due à une parésie de tout l'urètre postérieur ; notre maître base sa théorie sur ce fait d'observation que l'explorateur parcourt tout le canal sans résistance. Le sphincter urétral se laisse traverser sans difficulté : chez les incontinents, il y a moins exagération de force expulsive que faiblesse du côté de la résistance sphinctérienne. L'incontinence est aussi bien diurne que nocturne. Dès que la vessie est distendue, le sphincter ne peut résister, et la miction s'opère. Cette atonie du sphincter, cette parésie de l'urètre postérieur est liée à l'infantilisme des organes génitaux externes ; elle ne s'accompagne d'aucune lésion apparente et semble occasionnée par une insuffisance de l'innervation causée par un trouble médullaire encore mal élucidé.

L'anesthésie du sphincter détermine une incontinence d'urine de même nature ; lorsque le sphincter est paralysé, les quelques gouttes, qui y sont chassées au moment où la vessie est pleine, ne provoquent plus le réflexe qui aboutit à sa contraction, et l'incontinence s'établit.

C'est par l'anesthésie du sphincter que s'explique rincontinence d'urine hystérique.

(1) Janet, loc . cit., p. 61 et 67.

(2) GuYON, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, 3« édit., 189-S, l. I, p. 261.

Dans les deux cas, rincontinences'eneclue parlarges évacuations : elle est à la l'ois diurne et nocLurne.

3° Incontinence pm\ rétention (spasme de l'urictre). — Il est des inconlinenls infantiles qui sont rélentionnistes. Civiale le premier les avaits décrits, et Roche et Jourdanet ont à nouveau mis en relief cette catégorie d'incontinences. Quand on examine l'enfant, on trouve la vessie pleine et distendue; l'urètre membraneux est contracté au point de rendre le cathétérisme impossible. Pendant le jour, il y a seulement de la poUakiurie, mais l'enfant sent le besoin, a le temps de le satisfaire. La nuit, au contraire, le sommeil est très lourd, la miction se fait involontairement.

Cette incontinence est donc produite indirectement par la rétention, et la rétention à spn tour est produite par un spasme de l'urètre d'origine névropathique (Rochet).

Il est probable que l'incontinence d'urine d'origine épileptique et hystérique relève de l'un des mécanismes précédemment énumérés.

Trousseau a bien caractérisé l'incontinence d'urine d'origine épileptique. « Tout adulte, disait-il, non porteur d'une lésion vésico-urétrale, qui pisse au lit, la nuit, sans se sentir, est un épileptique. » Cette incontinence est variable comme les crises auxquelles elle fait suite : elle est diurne ou nocturne. Elle se reconnaît à l'abattement, à la fatigue, aux pesanteurs de tète, au faciès hébété, aux morsures de la langue que présente le malade au réveil.

La relation del'incontinenceavec Vhyslérie est moins bien établie. Laveran (1) observa un hystéro-épileptique incontinent qui présentait en même temps de l'anesthésie et de l'électro-anesthésie complète de la muqueuse urétrale, du gland et du fourreau de la verge, et il invoque la suppression des réflexes pour expliquer l'incontinence dont se plaignait ce malade. L'incontinence des hystériques diffère des précédentes en ce que, au lieu d'avoir lieu par de larges évacuations, elle se produit d'une façon presque continue, goutte à goutte, ou par petits jets, au moindre effort que fait le malade. Les muscles abdominaux par la pression qu'ils exercent suppléent à - l'insuffisance du muscle vésical.

Mais l'interprétation proposée par Laveran est passible de quelques objections : l'anesthésie de l'urètre et du rectum s'observe souvent chez les hystériques, sans qu'ils présentent pour cela de l'incontinence. D'ailleurs les anesthésies des hystériques nesonlque desanesthésies psychiques; elles n'entravent nullement les phénomènes réflexes.

DIAGNOSTIC. — Il s'agitd'aborddedistinguerl'incontinenceessentielle de l'incontinence symptomatique ; ^Exploration de l'urètre, de

(1) Laveh.vn, Scw. Diéd. des hôp., 29 avril 1892.

254 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, la vessie, de l'appareil urinairc LouL entier, des organes voisins, du système nerveux révélera la cause d'une incoiiLineiicesympLomalique.

Il faut entre autre penser à la possibilité de 1 epilepsie ; mais alors l'étaL de dépression qui suivra le réveil, l'espace qui sépare les nuits où l'onlant se mouille attireront l'attention. 11 faut savoir aussi que l'incontinence nocturne peut être le premier signe de la tuberculose rénale.

En l'absence de toute cause, on portera le diagnostic d'incontinence idiopathique ; mais il ne convient pas de s'arrêter là, il laut encore rechercher, si possible, de quel mécanisme elle relève. C'est par l'examen de l'urètre et de la vessie qu'on y parvient : le sphincter est-il contracté et la vessie en rétention ? ou le sphincter au contraire est-il en état d'atonie? Le traitement doit être basé sur les indications fournies par ces résullats.

Il est une cause d'erreur ù laquelle il faut penser: c'est la simulation. A l'armée, la simulation de l'incontinence est un des moyens les plus souvent tentés pour obtenir la réforme. La surveillance du malade permet facilement de la reconnaître.

PRONOSTIC. — Infirmité pénible, l'incontinence d'urine n'est pas grave : elle est souvent tenace, mais il est rare qu'elle résiste à un traitement approprié.

Traitement de rincontinence. — Contre cette infirmité si pénible de l'incontinence essentielle d'urine, bien des traitements ont été employés ; tous peuvent réussir, aucun n'est infaillible. Bazy et Deschamps les ont tous passés en revue dans leur rapport à l'Association française d'urologie de 1908 (1). .

Il convient tout d'abord, en présence d'une incontinence infantile, de s'assurer s'il n'existe pas quelques lésions : rétrécissement du méat, phimosis, polype du rectum, troubles généraux dus à l'appendicite chronique ou à des végétations adénoïdes, etc., dont le traitement amènerait la guérison de l'infirmité.

S'il n'en est rien, on graduera le traitement en commençant par les méthodes les plus simples. Il ne faut pas négliger l'influence morale et l'éducation. Au lieu de gronder l'enfant, de le menacer, de le punir, il faut lui rendre confiance, le persuader de sa guérison, diminuer pour lui ses préoccupations miclionnelles. On peut en même temps lui apprendre à résister un peu dans la journée à ses besoins d'uriner. Dans la nuit, on cherche à rendre son sommeil moins profond ; on peut le réveiller à heure fixe, ou employer l'appareil très ingénieux de Genouville (2), qui réveille par une sonnerie le petit malade lorsqu'il commence à se mouiller.

(1) 13a/.y et DiiscHAMPs, Associalioii /'rançnise d'Urologie, p. 2. ^2) Genouville, Assoc. frnnt; . il'urol., 1908, p. 97. , ,

La suggestion dans le demi-sommeil est assez souvent efficace.

La mé.dication interne est employée souvent ainsi ; malheureusement elle n'a pas grande efficacité, et le discrédit où elle est tombée est assez légitime ; il faut signaler surtout l'emploi de la belladone, de l'antipyrine et de la strychnine.

Trousseau a tracé les règles de l'emploi de la belladone. On commence par donner le soir 1 centigramme d'extrait de belladone. Tous les quatre ou cinq jours, on augmente la dose de 1 centigramme jusqu'à arriver à 15 ou 20 centigrammes; on continue durant un mois ou deux, et on diminue progressivement. 11 est entendu qu'en présence de signes d'intoxication on cesse brusquement. Comby (1) emploie une solution de sulfate neutre d'atropine au millième. Pour les enfants jeunes, on commence par deux gouttes, trois fois par jour, en augmentant progressivement jusqu'à XV gouttes.

Vanlipi/rine a été conseillée par Guinonet Pousson : elle peut agir en diminuant le réflexe vésico-raéduUaire et aussi en modifiant la sécrétion de l'urine.

La s/r/yc/z/ime a été employée par Trousseau, par Comby, etc., sous forme de teinture de noix vomique.

A côté de la médication interne prend place l'opothérapie ; chez certains de ces enfants à développement défectueux, l'extrait thyroïdien peut donner des résultats ; on a signalé aussi des succès à l'actif des extraits ovarien ou testiculaire.

Le traitement local urétral agit dans un assez grand nombre de cas. Le simple sondage peut sufiire ; et nous voyons que Frank (2) a vu guérir après la cysloscopie les malades qu'il cystoscopait dans un simple but de diagnostic. Mais le vrai traitement local est l'électrisation, suivant les principes établis de Guyon, Courtade, Genouville et Compain; il s'agit de la faradisation du sphincter urétral soit au moyen d'une olive métallique intra-urétrale, soit au moyen, d'un tampon appliqué sur la région périnéale ou dans le vagin (3).

Enfin, dans ces dernières années, toute une série de procédés sont nés, qui consistent à faire des injections dans les régions, d'où part un influx nerveux agissant sur la vessie.

Cathelin(4)emploielesinjectionsépidurales, c'est-à-dire faites entre la dure-mère et le canal rachidien. On injecte de 5 à 10 centimètres cubes de sérum artificiel simple ou cocaïné à 1 p. 200. Les injections sont inoflensives et tout à fait indolores si on pique bien sur la ligne médiane. Dans 70 p. 100 des cas, à l'aide de cette méthode, la guérison serait obtenue ; elle est surtout efficace lorsqu'il n'existe

(1) CoMUY, Arck. <le méil. dea enfiinls, 1907.

(2) FnANK, Association française cV Urologie, 1908, p. 123.

(3) Lacaii,i.e, De l'inconLiiienctî d'urine et de sou Iraitemcnt par l'cileclrisalion localisée, Thèse de doctoral, Paris, 1900. — Gii.NOiivii.T.H eL Gkmi'ain, Trnilement de r.inconlinence d'urine [l'resss inéd., 190i, p. 501).

(4) Catiiemn, Presse niéd., 20 mars 1901, cL Thèse de (/oc«or.i<. Paris, 1903.

(pio riiiconlinoncc nocturne simple ; si de jour il y a de la poilakiurie ou sui'Loul de riuconlinence, les résultais sont moins favorables.

Jaboulay l'ait des injections forcées de 100 à 150 grammes de sérum physiologique dans le tissu cellulaire situé entre le rectum et le sacrum. Cette manœuvre a pour but de produire l'élongation des filets du plexus hypogastrique. L'injection est très simple k pratiquer si on a soin de faire en môme temps le toucher rectal, pour empêcher l'aiguille de perforer les parois du rectum. On recommence les injections, si cela est nécessaire. Les résultats paraissent très favorables (I).

Enlin récemment Cahier (2) a obtenu les mômes résultats satisfaisants, en injectant le sérum dans le périnée. On fait cette injection à 1 ou 2 centimètres sur les côtes de la saillie bulbaire et à mi-distance de l'anus et de la racine des bourses, et cela de chaque côté, en employant environ 60 à 70 grammes de liquide.

Babinski (3) enfin a guéri aussi rinconlinence d'urine par la ponction lombaire.

Quant aux opérations chirurgicales sur la vessie et le col, elles ne peuvent s'appliquer qu'à des cas tout à fait exceptionnels.