II. — TAILLE

La taille, c'est l'ouverture de la vessie, c'est la cystotomie. Suivant qu'elle se pratique par le périnée ou par l'abdomen, la taille est ûiie périnéale ou hypogaslrique (3).

l. - TAILLE PÉRINÉALE.

La taille périnéalc fut la première en date : longtemps elle conserva sur la taille haute une supériorité, que la pratique de l'antisepsie Im a fait perdre. Actuellement la taille hypogaslrique est une

(1) Lalesquu, Ann. des mal. des org. gén.-nrin., 1890.

p 4I2 '.v-oîrr/rï"™' o ^^^'^^o-drainage hypogastriques {Sent, méd., 1893. p. 402, et Leçons lie chu:, Pans, 1894, p 455)

criL'l£![r''''V'';'ï estjustement abandonnée et ne mérite plu.s

c cire acuité. - La taille puvareclale ou sacrée a été faite par Kerria (Ann des mal. des org. gén.-urin., 1894, p. 652). ^

Chirurgie. XXX. ^~

opcM-alion courante ; la taille périncale ne reste que comme une opération d'exception.

Un nombre inlini de procédés ont été proposés pour la pratique de celte opération; des instruments multiples ont été inventés lour à tour pour ses besoins. Tout cela n'intéresse plus que l'historien, eL nous nous bornerons ici à dire comment on l'ait encore aujourd'hui la taille pcrinéalc, renvoyant ceux que l'histoire de celte opération intéresse à des ouvrages plus spéciaux ou plus étendus (I).

Dans toutes les tailles périnéales, il y a deux points communs : une incision périnéale superficielle et une incision profonde portant àur l'urètre profond, la prostate et le col de la vessie, et destinée à augmenter le diamètre de ces parties.

Suivant le siège et la forme de la première incision, suivant la direction et le nombre des sections profondes, il y a plusieurs procédés de taille périnéale ; nous n'étudierons que les principaux.

1° Taille médiane. — Préconisée d'abord par Maréchal et Vacca Berlinghieri, et plus récemment par Bouisson (de Montpellier), elle se rapproche beaucoup du procédé inauguré par Jean des Romains, et que Maranus Sanclus et les CoUot surtout contribuèrent à vulgariser.

Fig. 75. Calhéler cannelé.

Pig. 76. — LithoLome.

Une incision médiane est faite sur le périnée depuis la naissance du scrotum jusqu'à 1 centimètre en avant de l'anus. On divise toutes les parties molles jusqu'à l'urètre, qui est lui-même sectionné sur la cannelure d'un cathéter (fig. 75). Le lithoLome (fig. 76) est alors mtroduit jusque dans la vessie. Cet instrument se compose d'une lame coupante, cachée dans une gaine fenêtrée et pouvant, par une simp e pression exercée sur une plaque métallique disposée le long du manche de l'instrument, en être écartée dans une étendue facde a calculer d'avance : le cathéter cannelé est enlevé, et le lithotome, qui

(1) Chauvel. art. Cyslotomie, du Bld. encyclop. des se. mcd.. 1- série, t. XXV. 1" partie, p. 8; et JmL RocHAno, Histoire de là clurarg.e française au >c>.x- Mècle, Paris, 1875.

TAILLE PÉRINÉALE. 259

esl ouvei-l dans une élendiic de 15 millimètres, est retiré, de telle sorte que la lame coupante regarde en bas et (juc la section porte exactement sur la ligne médiane poslérieiirc.

Dans cette taille, tout est donc médian, et l'incision des parties superlicielles, et l'incision profonde de l'urètre au lilhotome. Et c'est là d'ailleurs un des principaux écueils de cette opération; en efl'et ■cette incision profonde, unique, pour donner un calibre suffisant, doit être largement effectuée; elle expose à la blessure du rectum.

2» Taille latéralisée. — Malgré de nombreuses modificalions, ce procédé de taille n'est autre que celui préconisé et pratiqué dès 1748 par le frère Côme.

Un cathéter cannelé est introduit dans l'urèti-e et incliné de telle ananière que le pavillon de l'instrument confine à l'aine droite du malade. Un aide le maintient d'une main dans cette situation et de l'autre relève les bourses. Sur la gauche du raphé, on mène une incision oblique, qui part de la ligne médiane à 3 centimètres environ en avant de l'anus, et se termine sur le milieu d'une ligne qui de l'anus irait aboutir à la tubérosité de l'ischion ; cette incision est poursuivie dans la profondeur jusqu'à ce que l'index gauche, introduit dans la plaie, perçoive, à travers la paroi de l'urètre, la cannelure du cathéter. A ce moment, le chirurgien, se guidant sur son index, fait, à l'aide du bistouri, une ouverture à l'urètre sur la cannelure du cathéter. A travers cette boutonnière, le lithotome est introduit jusque dans la vessie, de telle façon que son bord concave soit appliqué contre l'arcade pubienne du côté droit et que sa lame tranchante soit dirigée dans le sens de l'incision des parties molles. L'instrument est ouvert à 15 ou 20 millimètres et retiré bien horizontalement, de manière à sectionner la prostate dans la direction très oblique de la plaie superficielle. La brèche ainsi créée est assez large pour qu'on puisse introduire dans la vessie une lenette droite ou courbe et saisir le calcul.

Ce procédé est à peu près complètement abandonné : il en est de môme de la taille de Celse, que nous ne ferons qu'indiquer, et nous exposerons le seul procédé actuellement recommandable de taille périnéale (I).

3° Taille prérectale à sections bilatérales. — Ce procédé est une combinaison de plusieurs autres. A Nélaton appartient l'incision prérectafe, c'est-à-dire l'incision transversale faite audevant de l'anus, le décollement de la paroi antérieure du rectum jusqu'au bec de la prostate; à Dupuytren appartient la substitution d'une double incision profonde sur la prostate, venant avanta-

(1) MoNTEMOVESi (clc Rotiic) a préconise, en 1895 {Sein, mcd., 1895. p. 9G), un procède de taille pcrinéalc, qui consiste ù inciser le périnée le long et parallèlement à la branche ascendante de l'ischion. La vessie est abordée directement sur le cùlé et non par rintermédiaire de l'urctre, qui n'est pas touche.

gcusomciiL remplacer l'incision médiane cl postérieure uiii(|ue de la taille médiane.

Sur le devant de l'anus, à égale distance à peu près entre ce

conduit et le cul-de-sac du bulbe, repéré par un cathéter cannelé, menez une incision de G centimètres. Pour donner plus de jour, M. Guyon ajoute sur la ligne médiane une petite incision verticale, qui vient rejoindre la première à angle droit en ±. Sur le doigt introduit dans le rectum, pulpe en haut, guidez-vous pour disséquer au ciseau la paroi antérieure du rectum : arrivé au bec de la prostate, sentez le cathéter cannelé du doigt introduit dans la plaie. Avec le bistouri dirigé lame en haut, dans la courbure, incisez la paroi urétrale. La brèche est créée : il faut l'asTrandir. Un litliotome à deux branches de Dupuytren (fig. 77) est guidé sur le cathéter jusque dans la vessie, puis celui-ci est retiré. Le lithotome est ouvert à 20 centimètres ; ses lames sont dirigées en bas et ramenées vers la plaie superficielle, sectionnant de chaque côté, à droite et à gauche et très obliquement, le col de la vessie et la prostate.

Actuellement, si on a à faire une taille périnéale, le mieux est de faire une incision prérectale, de sectionner le muscle urétro-rectal, de décoller le rectum de façon à bien exposer la face postérieure delà

servani a reyier i euai ic- •» ' t i i

ment des lames; C, lames prostate commc pour une prostateclomic lermces et cachées dans le piSi^niéale puis alors d'inciser l'urètre et foun.eau; D, l'instrument J'^ ^^^^^^^^^^ ^^.^^^^^^ ^^^^^-^^^

Fig. 77

Lithotome double de Dupuytren. — A, vis servant à régler l'écarle