LES CICATRICES

alors, la maladie fait apparaître sur le limbe labial un certain nombre de fissures dont la profondeur peut atteindre 1 et même 2 millimètres. Le plus souvent on les trouve sur la lèvre supérieure de chaque côté du lobule, et sur Tinférieure au niveau de la ligne médiane. Fréquemment aussi elles atteignent les commissures. Dans ce dernier siège, la perte de substance est beaucoup plus étendue et semble creusée dans une sorte de végétation du tégument. Ces fissures déterminent chez ceux qui les portent des cicatrices d'autant plus apparentes qu'elles ont eu plus de profondeur et de durée. Celles-ci sont blanches, occupent toute Tépaisseur de la lèvre, et leur largeur peut dépasser un millimètre. Aux commissures, elles s'étalent sur la peau voisine en une petite plaque nacrée dont la périphérie est assez régulièrement arrondie. Seule la syphilis héréditaire est capable de produire les ulcérations multiples dont je viens de vous parler et les cicatrices qui leur succèdent. Mais il peut se présenter une circonstance embarrassante, c'est lorsqu'il n'existe qu'une fissure et qu'elle occupe le sillon médian de la lèvre inférieure. Le froid, en effet, produit souvent à ce niveau une gerçure profonde et durable, dont l'empreinte cicatricielle ne saurait être distinguée de celles qui ont une origine spécifique; mais cette cicatrice est unique et ne se montre jamais ailleurs.

Chez quelques sujets, la partie cutanée de la lèvre inférieure et le menton deviennent malades en morne temps que les lèvres, et il s'y développe des crevasses masquées par des croûtes, durant leur période d'acuité. Elles donnent naissance à de nombreuses cicatrices linéaires, blanches, qui tantôt s'entre-croisent sous des angles divers, à la manière d'un réseau, qui d'autres fois affectent la forme d'un éventail étalé dont la périphérie répondrait à la lèvre et le sommet au menton. Ces restes de la syphilis héréditaire ont un aspect tout à fait caractéristique, et l'on ne peut hésiter sur leur origine.

Le tissu cellulaire sous-cutané et la peau elle-même, dans sa couche la plus profonde, sont le siège de gommes syphilitiques qui, bien qu'assez communes, ont été étudiées et mentionnées seulement par un petit nombre d'auteurs, qui les ont en général confondues avec d'autres affections. M. Lancereaux cite comme les ayant observées, Putégnat et Bassereau. M. Julien, dans un ouvrage récent, ne leur consacre que quelques lignes. Quant aux empreintes qu'elles laissent à la peau, personne n'en a parlé.

Le plus souvent elles passent inaperçues durant la première période de leur évolution, précisémentà cause de la région où elles prennent naissance. Ce sont d'abord de petites masses indolentes, dures, de la grosseur d'un grain de chènevis ou d'une cerise. Quand, au début, elles sont mobiles sous le tégument, ce qui est le plus habituel, elles ne tardent pas à lui

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adiirrer ri à roii^M^rcM» tlan*^ leur processus. 11 existe alors une saillie r- Icicre. et si on ooiiipriinr la tumeur entre deux doigts, on voit apprJ.'.!' au centre une tache d'un blanc jauniltre, duc à ramincissemcDt je . peau, qui laisse voir par transparence la matière ramollie de la tunit^j: Si, comme il atlvient [iresque toujours, révolution du mal n'est past;i> blée soit par un traumatisme, soit par une intervention thérapeutique;, se fait en un poiul de Fahcès une petite ouverture circulaire quilk souvent lu» dépasse pas un millimètre, par laquelle s'échappe son contenu; d*aiitrt*s fois c'est par une fente que celte évacuation a lieu, laissuune cavité (pii se comble 1res rapidement; après quoi, rorilîcc cutanée ferme, et linalement il ne reste plus de ce travail pathologique quoLr petite cicatrice indélébile et de forme tout à fait caractéristique.

Ces cicatrices ne se rencontrent pas indiiTércmiiicnt sur toutes lespties du corps. Je n'en ai jamais observé à la face, non plus qu au\ membres supérieurs. Leur sièfre de prédilection est la peau des fesses. Je* cuisses et des jambes, en arrière et en dehors. Elles sont en général p nombreuses et à une assez jrrande distance les unes des autres. U est rare que Ton en trouve plus de deux ou trois groupées sur le même poinl. Toujours on les voit sous la forme d'une ligne ou d'un point blanc.au centre d'une dépression craulanl plus marquée que lo mal est plus récent, et d'une teinte violacée ([ui s'elTace peu a peu. Profondément existe une induration cpii disparait avec une grande lenteur. A partir de quatre ou cinq ans, c(»s cicatrices, (jui se sont amoindries peu à peu, ont de très petite* dimensions ; mais elles gardent toujours un aspect et une topo<^rapliiequi leur sont absolument propres, et qui en font l'un des stigmates les plu> certains de la syphilis héré<lilaire.

La dépression en entonnoir du début de la période cicatricielle s'expHipie aisément par le siège des tumeurs, et par ce fait qu'après s'être vidées rapidement, elles sont remplacéespar une caverne dont la paroi cutanée, très amincie, se déprime immédiatement et tend à s'appliquer sur les parties profondes, où ne tardent pas à la fixer des adhérences réparatrices. La déformation produite de la sorte, d'abord très marquée, s'efface peu à peu, comme s'elTacent toutes les empreintes morbides chez les enfants, sousTinlluencede révolution physiologique.

C'est dans les deux derniers tiers de la première année que les gommes souS'CUtanécs sont le plus fréquentes ; après cet âge on ne les observe que rarement. Il est exceptionnel qu'elles apparaissent toutes en une seule poussée; c'est d'une manière successive qu'elles se développent. U y a d'assez grandes variétés dans leur évolution. Il en est qui restent longtemps dures; d'autres, au contraire, se ramoHissent très rapidement.

Si l'on croit devoir intervenir, ce qui n'est pas indispensable, comme

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te prouve la marche naturelle de raiTection, il faut se cootenter de faire une petite ponction avec une lancette au niveau de la tache blanche dont je vous ai parlé.

Les cicatrices syphilitiques dont je viens de vous entretenir étant limitées ù des points tout à fait spéciaux, tirent de cette localisation même une physionomie qui leur est propre et les dislingue très nettement de celles •que je vais maintenant vous décrire. Beaucoup plus fréquentes, sans être pour cela moins typiques, celles-ci doivent être recherchées avec le plus grand soin, car, de toutes les empreintes que laisse la syphilis héréditaire, ce sont les plus communes et partant les plus intéressantes au point de vue du diagnostic.

Les syphilides cutanées qui leur donnent habiluelleinent naissance sont la syphilide en plaques ou papuleiise, et Vecthjmateme ou pustuleuse,

La première, vous le savez, consiste en des plaques saillantes, discoïdes, larges de quelques millimètres à un centimètre et demi, d'un rouge cerise ou cuivré, parfois même violacées ou légèrement jaunâtres, presque toujours couvertes de petites squames furfuracées ou d'une croûte parcheminée, le plus souvent isolées les unes des autres, ou bien groupées et formant ainsi des plaques larges et irrégulières, limitées à leur périphérie par des segments de circonférence.

Leur marche est lente. Après avoir disparu, elles se reproduisent. 11 n'est pas rare de les voir s'ulcérer au niveau des régions soumises au contact des corps irritants, telles que les fesses, la face postérieure des cuisses et le scrotum. Elles peuvent atteindre les divers points du tégument externe mais elles ont une véritable prédilection pour la région postéro-inférieure du corps, et surtout pour les fesses et la partie des cuisses qui leur confine.

La syphilide ecthyinateuse, infiniment moins fréquente que la précédente, est exceptionnelle dans les points qui viennent d'être indiqués. Quand elle se développe, c'est plutôt sur les régions inférieures du tronc, et en particulier sur le ventre.

Les empreintes que laissent ces éruptions sont indélébiles. Elles tirent toute leur valeur de leur forme et surtout de leur siège. Elles sont circulaires et leur contour est régulier, bien qu'il manque parfois de netteté. Suivant le temps qui s'est écoulé depuis leur formation, et par le fait d'autres circonstances qui le plus souvent nous échappent , elles font une légère saillie au-dessus de la peau saine; ou, ce qui est infiniment plus fréquent, s'y marquent par une dépression de profondeur variable. U est tout à fait exceptionnel que celle-ci dépasse un demi-millimètre. Leur surface est souvent lisse, d'autres fois un peu inégale, avec de très petites cupules. Jamais l'on n'y distingue de véritables brides. Leur

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couleur a un grand intérêt et varie surtout avec Tâge. Dans la plupart d» cas, au début, elle est uniforme et d*un rouge violacé ; mais bientol Toi y peut distinguer trois teintes, qui afTectcnt la disposition suivante lao centre, un «iisque ou le blanc tend à dominer chaque jour davantage, puis une zone vi(»lacée, et tout h fait à la périphérie une seconde zone d'un rouge brunâtre, beaucoup moins nettement délimitée que la précédente. Peu h peu la coloration rouge ou violacée qui dominait au débol s*e(Tace; au contraire, la partie centrale qui correspond à la cicatrice proprement dite deviiMit de plus en plus blanche, et le pigment qui l'entoure se fonce. (\»lte dernière zone, très large et très apparente chez les sujets à peau brune, est au contraire à peine visible chez ceux qui Tonl très blanche. Klle p(»rsiste longtemps, mais elle finit par disparaître, et il est bien rare que Ton en puisse constater quelque indice chez les sujets qui ont drpassé six ans. Par les progrès de Tâge et les modifications qui en n'Miltent dans les ])ariies où siègent les cicatrices, la dépression et la coloration toudent conslamnient à sefTacer, et, bien que sur un grandi nombre dtî sujrls on puisse encore les constater dans l'adolescence et même dans Ta*:*» adulte, elles y sont très frustes. Pour les reconnaître, il faut beaucoup d'attiMition et un éclairage très approprié. 11 m'est arrivé «le ne pouvoir les <léeouvrir (juVi Taide d'une loupe. Avec son secours on constate; rà et là de petites plaques arrondies, légèrement écailleuse^* ridées et pAIes.

Non seulement sur dilTérents sujets, mais sur le même individu il est habituel de nMicoulrer des cicatrices de largeur, de profondeur et de coloration très ditîérenles. L(;s unes ont à peine un millimètre de diamètre, «l'autres ont plus d'un centimètre et demi. Il y en a de teinte encore violacét», à coté de quelques-unes qui sont déjà très blanches. La zone pigmentée n'existe (|irà la périphérie d'un certain nombre • enfin. comme je Tai déjà dit, le tégument, à leur niveau, est déprimé à des degrés très divers. J'ajoute (|ue toutes ces variétés sont assez fréquemment associérs à une syphilide actuelle, et de la sorte on a sous les yeu\ le processus pathologique tout entier.

Le point <h; vue topogr.i[diique a une importance capitale, et nous ne pouvons lui accorder trop d'attention, car, bien souvent c'est de la place (proccupeut les cicatrices ([ue dépend leur valeur diagnostique. Succédant d'ordinaire à la syphilide en plaques, elles doivent nécessairement se rencontrer sur les régions ([u'affecte celle-ci. On les trouve, en effet, disséminées sur la partie la plus inférieure du tronc, en arrière, c'est-àdire tout à fait au bas de la région sacrée et sur la peau du coccyx, sur les fesses et la face postérieure des cuisses et des jambes. U n'est pas rare de les constater simultanément sur tous ces points chez le même sujet;.