DISTENSION ET RUPTURE DES NERFS

Dans les luxations, elle peut se produire soi. au "^£££î> doit le déplacement, soil au cours des manœuvres exécutées

lésions nerveuses dans les .cations de I , an e Abst^cLn faite des paralysies radiculaires ^P~"J ndéoendantes du déplacement et que nous avons d adlews déjà Ses î n est pas rare de voir nn des troncs termmaux du plexus et plus purt"culièrement le nerf circonflexe être traumat.se par la têlè ùxée B.en qu'ici encore la confusion joue un rôle nnporla , a distension s'associe à elle pour produire les lés.ons observées II)

La dSension nerveuse se rencontre dans les luxations des autres «rUculà ions. Signalons la lésion du cubital dans la luxation du ^oude'd" médian dans celle du semi-lunaire, des branches tr.rmmales du sciatique dans la luxation du genou, etc. „

Dans cerlains cas, les trônes nerveux, qu, étaient res.es mdemnes on moment de la luxation, sont lésés an cours ^s manœuvres de réduction. Mais la lésion peut alors relever non pas d une d^ „s on par lex.rémi.é articulaire impruderamenl déplacée, ma.s de la ..action excessive exercée sur le membre.

La distension des nerfs par un fragment d'os fracture est plus a, e Les déchirures nerveuses qui accompagnent les fractures renlrent le plus souvent dans le troisième groupe de fa.ts qu .1 nous resle à signaler.

3° Les tractions violentes, exercées sur un membre, peuvent distendre et arracher les parties molles de celui-ci avec ou sans fracturc du squelette. Malgré Leur élasticité cl leur force de résistance, les nerfs cèdent souvent, alors que les téguments ontgardé leur intégrité. Un bel exemple d'arrachement nerveux est fourni par l'observation célèbre de Flaubert (2). Une femme de soixante-dix ans avait une luxation de l'épaule datant de cinq semaines. Huit personnes exercèrent de concert de violentes tractions sur le membre pour réduire le déplacement. Elles y réussirent, mais la malade mourut dix-huit jours après; à l'autopsie, on constata que les quatre dernières racines du plexus brachial avaient été arrachées à leur origine médullaire; il existait une désorganisation de la moelle qui présent ait un ramollissement tel qu'elle n'offrait plus que la consistance d'une bouillie brun rougealre, où la substance grise semblait confondue avec la substance blanche.

La distension exécutée dans un but thérapeutique mérite une mention spéciale. Elle porte le nom A'élongation. Pratiquée dans un but

(1) Pierre Delret et Ai.iif.ht Catjchoix, Les paralysies dans la luxation de l'épaule {Rev. de chir., 10 mars 1910, n° 3, p. 327).

(2) Flauijert, Répertoire d'annlomie el de physioloffie, 1827.

expérimentalparHarles8etHaber(l858),puisparValentin(1864] elle lut introduite dans La pratique chirurgicale par Nussbaum (1860 el par Billroth (1869). Elle a fait depuis l'objet d'un grand nombre de recherches. Nous rappellerons plus loin cellès d'entre elles qui permettent d éclairer et de compléter l'histoire des distensions accidentelles.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - Les nerfs sont élastiques; cette élasticité est due aux nombreuses fibres élastiques que contient J appareil lamelleux et dont la tension esl mise en jeu avant que les libres nerveuses aient pu subir les effets de la distension. Sur les coupes longitudinales d'un nerf qui a été fixé en élat de repos, ces fibres montrent un aspect ondulé [qui disparaît lorsque la fixation a porté sur le nerf en état de tension.

L'élasticité des nerfs est parfaite lorsque la traction ne dépasse pas une certaine limite, et le nerf étiré reprend sa tension primitive. Mais, lorsque cette limite est dépassée, l'allongement obtenu artificiellement devient permanent. Cet allongement peut atteindre une étendue considérable avant que ne survienne la rupture. Tillaux (1) a montré qu'on peut étirer les nerfs médian et cubital de 15 à 20 centimètres, sans les faire céder. Cet allongement artificiel a été utilisé chirurgicalement pour favoriser la réunion de deux bouts écartés. Mais il ne faut pas oublier qu'un allongement môme léger ne peut pas se produire sans des altérations structurales plus ou moins graves.

Pour obtenir la rupture, il faut une traction considérable, comme l'ont montré les recherches de Gillette, Tillaux, Marshall, Trombetta. Ce dernier auteur donne les chiffres suivants :

Kilogrammes.

Nerf sciatique 84

Nerf crural 38

Nerf médian ... 38 187

Nerf radial ^750

Nerf cubital 26,5

Plexus brachial dans l'aisselle 17 à 37

Nerf poplité 52

Branche sus-orbitaire '2,720

Branche sous-orbitaire 5,177

Branche mentonnière 2,492

5« branche cervicale 22,820

6« branche cervicale 24,134

7e branche cervicale 23,416

Se branche cervicale et l" dorsale 29,460

Il existe d'ailleurs des différences individuelles considérables, puisque, d'après les recherches de Gillette, le poids de rupture du sciatique peut osciller entre 42 et 200 kilogrammes.

Lorsque la rupture se produit, elle paraît avoir pour chaque nerf

(1) Tillaux, Thèse d'agrégation, Paris, 1866.

DISTENSION ET RUPTURE DES NERFS. ?3 un siège d'élection. Ce point de rupture répond pour le grand sciatique à la sortie du bassin, pour le médian à la partie inférieure du bras, pour le cubital à la gouttière rétro-épitrochléenne, etc. Il semble que ces zones de moindre résistance soient la conséquence dune disposition anatomique déterminée, comme le contact avec un plan osseux, par exemple.

Suivant l'intensité des désordres, on peut répartir les lésions déterminées parla traction en trois variétés: la distension, la rupture sous-névrilemmatique, l'arrachement complet.

1° La distension succède aux tractions légères. Elle répond anatômiquement kVélongation pratiquée dans unbut chirurgical. En fait, ce sont les expériences exécutées au sujet de l'élongation ou les constatations anatomo-cliniques qu'a permises celle-ci qui nous renseignent sur les lésions de la distension accidentelle (Weir- Mitchell, Marchand et Terrillon (1), Tarchanoff, Marcus (2), Gecherejli (3), etc.).

Macroscopiquemenl, le nerf ne présente aucune modification appréciable. On peut cependant constater, si la traction a été assez forte, des suffisions sanguines sous le névrilemme. Ouand le traumatisme date de quelques jours, la zone élongée présente parfois un aspect fusiforme.

Au point de vue hislologique, on note une hyperémie plus ou moins marquée et des hémorragies dans le tissu conjonctif interfasciculaire. Au niveau de certaines fibres, il existe une fragmentation du cylindraxe et de la myéline, alors que la gaine de Schwann est restée intacte (Tarchanoff). Le cylindraxe peut être séparé de la gaine de myéline par une zone jaunâtre (Marcus), qui répond vraisemblablement à une hyperplasie du protoplasma non différencié.

De plus, l'élongation détermine toujours la régression cellulaire d'un certain nombre de fibres au-dessous de la région traumatisée. Les phénomènes de régénérescence paraissent se produire avec une facilité notable lorsque l'élongation n'a pas dépassé certaines limites. Il n'est pas besoin d'insister sur l'intérêt que présentent ces constatations anatomiques au point de vue de l'élongation pratiquée dans un but thérapeutique.

2° La rupture sous-névrilemmatique nécessite un traumatisme beaucoup plus violent. Elle peut être partielle ou totale. Dans ce dernier cas, les deux bouts du nerf subissent un certain degré de rétraction et ne sont plus unis que par le névrilemme étiré. Lorsque la lésion est ancienne, le segment de névrilemme intermédiaire se transforme en un cordon fibreux, qui réunit les deux bouts plus ou moins renflés.

(1) Mahchano et Teriullon, in Thèse de Duvault, Paris, 1876, n° 403 bis.

(2) Marcus, Gaz. méd. de Paris, 1881, n° 13.

(3) Cecherelli, Lo Sperimentale, 1883.

Au point de vue hisloloyiquc, on constate, du côté du bout péri pliénque, des phénomènes de régression cellulaire absolument calqués sur ceux qui succèdent à une section. De même, au niveau du bout ceutral, il existe une prolifération intense des cylindraxeset une multiplication des névroblastes en tout point comparable à celles que nous avons décrite au niveau du névrome de régénération. Mais ce bout central présente en outre des altérations beaucoup plus étendues que dans le cas de section simple. Nous reviendrons plus loin sur ce point, qui présente une importance considérable.

3°. Lorsqu'il y a arrachement complet, la gaine conjonctive est rompue à son tour, et les deux bouts, plus ou moins irrégulièrement déchiquetés, sont complètement séparés. Farabeufa publié une observation curieuse dans laquelle les libres du bout central s'étaient repliées sur elles-mêmes, à l'intérieur de leur gaine fibreuse, de façon à former une sorte d'invagination à trois cylindres. Il s'agissait d'un arrachement du médian rompu à '2 centimètres du poignet. Le bout supérieur ainsi replié sur lui-même était à 10 centimètres plus haut.

Les lésions histologiques du bout périphérique sont, comme dans le degré précédent, celles de la dégénérescence wallérienne banale. Quant aux lésions du bout central, elles sont encore plus marquées.

Lorsque nous avons étudié l'anatomie pathologique des sections nerveuses, nous avons fait remarquer que, à une certaine distance audessus de la section, le bout central pouvailètre considéré pratiquement comme indemme. Lorsqu'il présente des lésions, ce sont toujours des altérations légères, consistant en une dégénérescence graisseuse discrète du protoplasma non différencié etenune diminutionde la chromophylie de la myéline. Il n'en est plus de même lorsqu il va arrachement. On constate, dans ce cas, des lésions très marquées qui atteignent les centres nerveux. Ceux-ci peuvent même présenter des modifications macroscopiques profondes, lorsque l'arrachement se produit au voisinage de l'émergence du nerf lésé, comme dans l'observation déjà citée de Flaubert.

Mais, en dehors de ces lésions grossières, l'arrachement du nerf détermine au niveau de ses noyaux d'origine des altérations graves sur lesquelles Hayem et Gilbert ont déjà depuis longtemps attiré l'attention et qu'il est facile de mettre en évidence même dans les cas légers, grâce à la méthode de Nissl. Ces altérations, que nous n'avons pas à décrire ici, sont si électives qu'elles ont pu servir ;i préciser la topographie des noyaux d'origine d'un nerf donné, en procédant à l'arrachement de celui-ci (van Gehuchten). Ces lésions nucléaires, consécutives à l'arrachement périphérique, retentissent à leur tour sur les fibres du bout central el déterminent leur dégénérescence. Celle dégénérescence, à marche, centrifuge, el ayant

DISTENSION ET RUPTURE DES NERFS. ?5 tous les caractères de la dégénérescence wallérienne, a reçu le nom de dégénérescence indirecte. ,

En dehors de cette dégénérescence d origine nucléaire, le bout central peut présenter des lésions plus ou moins marquées, a marche centripète et consistant dans l'extension des altérations, normalement limitées au voisinage de l'interruption du tronc nerveux.

Ouelles que soient, d ailleurs, leur modalité et leur pathogenie, qui nous ne pouvons discuter ici, les lésions du bout central ont une o-rande importance pratique. Elles nous expliquent la gravite pronostique des arrachements, comparée à celle des sections, et la lenteur de la guérison même après les réunions opératoires.

Il semble bien qu'une partie des désordres persistants, que l'on attribue trop souvent à une complication névritique surajoutée, puisse s'expliquer par cette diffusion des lésions. Il faut d'ailleurs reconnaître que ces altérations, d'ordre purement traumatique, ne peuvent que favoriser l'apparition d'une infection d'origine circulatoire et l'éclosion d'une névrite au sens rigoureux du mot,

SYMPTOMATOLOGIE. —Dans les cas légers, répondant auxobservations d 'élongation chirurgicale, les troubles fonctionnels sont minimes. On note cependant une aneslhésie plus ou moins complète avec persistance de la motilité. Il est intéressant de comparer cette prédominance des troubles sensitifs dans les cas d'élongation à l'intégrité de la sensibilité avec troubles importants de la motilité que Ton observe dans la compression.

L'exploration électriqua donne des résultats différents suivant les cas. Une élongation légère semble exagérer l'irritabilité du nerf. [Haber(l), Ranke (-2), Schleich (3), Conrad (4), Tigerstedt (5)]. Une élongation plus forte la diminue. On note également, après une distension modérée, une légère élévation de la température [Lépine(6)].

Dans les cas d'arrachement complet ou sous-névrilemma tiques, la symptomatologie est la môme. On constate une perte absolue de la sensibilité et du mouvement avec disparition de la conductibilité électrique. Le membre est refroidi, en état de stupeur locale. Dans ces cas, il existe presque toujours un état de shock plus ou moins prononcé.

PRONOSTIC. — Très bénin dans les distensions légères, il est au contraire grave dans les arrachements. Nous avons signalé, en effet,

(1) Hauer Areh. f. Phys., 1859, S. 109.

(2) Ranke, Lebensbcdingungcn der Nerven, Leipzig, 1868, S. 122.

(3) Schleich, Zeilschrifl fur Riol., 1871, Bd. VII, S. 370.

(i) Conrad, Experimentelle Untersuchungcn ûber Nervendelmung, Dissertation, Greifswald, 1876.

(5) Tigehstedt, Studie.n iiber mechanische Nervenreizung, Helsingfors, 1880, S. 40.

(6) Lépine, Soc. (le hiol., 17 mars 1883.

combien les désordres pouvaient être étendus. Il en résulte que la réparation sera longue el difficile, môme après suture des deux bouts.

La possibilité de complications du côté des céntres nerveux telles qu'une myélite, par exemple, assombrit encore le pronostic.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la distension nerveuse est en général facile. La distinction avec la compression ou la contusion n'a aucun intérêt pratique. Comme pour tous les traumatismes fermés desnerfs, le seul pointdélicat est de préciser l'intensité des désordres. C'est l'exploration électrique qui, en permettant d'établir l'étal de la conductibilité du nerf, fournira le meilleur élément d'appréciation.

TRAITEMENT. — La distension légère sera traitée par les bains locaux, le massage et par l'électrisation du nerf et des muscles par les courants continus.

Les ruptures sont justiciables de la suture nerveuse. Il n'y a pas lieu de distinguer entre les cas ou le névrilemme est conservé et ceux où il est rompu, ne serait-ce que pour cette raison que le diagnostic différentiel n'en est pas possible.

Si l'opération permet de constater l'intégrité de la gaine du nerf, faut-il s'en tenir à la simple mise à nu? Nous ne le pensons pas. Il y aura avantage, dans ce cas, à inciser longitudinalement le névrilemme, comme le conseille Bardenheuer, et à suturer les deux bouts comme dans le cas de rupture complète. La fente du névrilemme sera ensuite refermée (Voy. Contusion des nerfs).

Lorsqu'il y a rupture complète, on appliquera l'un des procédés de suture que nous avons décrits en étudiant le traitement des plaies des nerfs. Bien que moins favorables que dans les cas de sections nettes, les résultats de la suture peuvent être très satisfaisants. Deux observations, l'une deTuffier (1), l'autre de Bardenheuer(2), montrent que le siège radiculaire de l'arrachement n'empêche pas d'obtenir de beaux succès thérapeutiques lorsque la suture peut s'effectuer dans de bonnes conditions.