COMPRESSION BRUSQUE

Une compression à la fois légère et très brève ne détermine, on le conçoit, que des désordres minimes et une réaction insignifiante. Pour que les lésions prennent quelque importance, il faut que la compression soit assez énergique ou assez prolongée. Il n'y a cependant compression au sens rigoureux du mot que si l'action du trau-

(1) Tufpier, Soc. de chir., 1899, p. 11 et 16.

(2) Bahdenhbueb, loc. cit., p. 420.

COMPRESSION BRUSQUE. 77 matisme se prolonge pendant un temps suffisant, car une compression violente, mais très brève, mériterait le nom de contusion. Aussi bien faut-il reconnaître que la distinction entre ces deux lésions est fort artificielle et avant tout une affaire de terminologie.

ÉTIOLOGIE. — Une compression vive ne peut se produire que si le sujet ne peut ou ne veut se soustraire à son action, car la douleur immédiate quelle détermine tend à provoquer sur l'instant une réaction de défense. En fait, abstraction faite des compressions volontaires, supportées dans un but expérimental, cet accident frappe surtout des sujets en état d'analgésie. C'est ainsi que la paralysie radiale, type clinique le plus fréquent, se produit presque exclusivement pendant le sommeil. Cette cause occasionnelle est si nette que l'on a peine à comprendre qu'elle n'ait pas frappé les anciens observateurs qui, à la suite de Bégin (1815), avaient étudié cet accident et avaient adopté sans discussion l'origine rhumatismale invoquée par Duchenne (de Boulogne). En réalité, comme l'a bien montré Fanas (1) (1871), c'est à la compression du bras replié sous la tête du sujet qu'il faut attribuer cette paralysie radiale. La situation de la zone comprimée explique l'intégrité des branches du triceps, dont l'origine est sus-jacente.

Si le sommeil naturel détermine une insensibilité suffisante pour que la compression passe inaperçue, il en est de même, à plus forte raison, du sommeil de l'ivresse et de l'anesthésie chirurgicale. Les paralysies post-anesthésiques sont loin d'être rares. La compression s'effectue dans ce cas par les mécanismes les plus divers. Tantôt une abduction forcée des membres supérieurs provoque une paralysie brachiale du type radiculaire supérieur ; tantôt le contact prolongé sur le rebord de la table détermine une paralysie radiale, ou la pression de l'angle du plan incliné paralyse le sciatique poplité externe. Dans d'autres cas, c'est la bande d'Esmarch qui doit être incriminée. On observe alors des paralysies frappant tous les nerfs d'un segment de membre [Kôbner (2), Frey (3)]. Dans le cas de Frey, une compression de trois quarts d'heure avait suffi à provoquer les accidents.

Les paralysies obstétricales méritent une mention spéciale. Bien étudiées par Bianchi (4), Boulland (5) et plus récemment par Guillemot (6), elles peuvent siéger soit sur la mère, soit sur le nouveau-né. Chez la mère, la paralysie peutporter sur le sciatique, l'obtu-

(1) Panas, Académie de médecine, séance du 21 nov. 1871.

(2) Kôdner, Deutsche med. Wochenschr., 1888, n° 18.

(3) Frey, Wien. klin. Wochenschr.. 1894, n°s 23-24.

(4) Bianchi, Des paralysies traumatiques des membres inférieurs chez les nouvelles accouchées, Thèse de doctorat, 1867.

(5) Roixi.ANn, Thèse de doctoral, Paris, 1887, n° 12. (6] Guillemot, Thèse de doctorat, Paris, 1896, n" 431.

râleur cl exceptionnellement sur le crural. Le plus souvent on observe des troubles moteurs intéressant d'une façon plus ou moins typique les muscles innerves par le sciatique poplité externe. Cette localisai ion s'explique par la lésion au niveau du détroit supérieur du tronc lombo-saeréqui contient la plupart des fibres motrices du sciatiqne poplité externe (Arnould) (1). L'agent de la compression est la tête fœtale. Bien que les accidents soient peut-être plus fréquents dans les accouchements ayant nécessité une application de forceps, rien ne prouve que ce soit à cetinstrumentqu'ilfailleimputer les troubles obsen és.

Chez le fœtus, on observe généralement une paralysie faciale double, qui relève d'ordinaire de l'action du forceps. Cepèndanl on Ta observée dans des accouchements normaux (Depaul). Quanl aux paralysies du plexus brachial qui affectenl le type radiculaire supérieur, nous pensons que c'esl à tort qu'on les considère comme des paralysies par compression (Roulland). Elles relèvent, en effet, d'une pathogénie identique à celle des paralysies de l'adulte, et, comme celles-ci, elles sont le résultat d'une véritable élongalion.

Enfin, dans quelques cas, un hématome traumatique, un anévrysme diffus peuvent jouer le rôle d'agent de compression extemporanée. Il s'agit là de faits exceptionnels. De môme nous ne ferons que signaler le rôle attribué à la compression des filets nerveux pour expliquer les douleurs intenses qui accompagnent certains phlegmons, bridés dans des loges aponévrotiques. Il est en effet très vraisemblable que la compression joue dans ces cas un rôle accessoire et que la périnëvrite par propagation est la cause principale des phénomènes douloureux 6bser\ és.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les lésions que détermine une compression brève sont assez mal connues. Les recherches expérimentales instituées dans le but de trancher la question s'appliquent plutôt à la compression lente (Voy. p. 83), et les observations anatomiques sont exceptionnelles. Dans un cas de paralysie radiale chez un cardiaque, décédé vingt-cinq jours après le début des accidents. Dejerine (2) n'a constaté que des lésions relativement légères. Au niveau du point sur lequel avait porté la compression, il existait une hyperémie considérable: mais les tubes nerveux étaient intacts. Audessous, on notait de légères altérations de la gaine myélinique qui présentait une certaine tendance à la fragmentation.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les effets de la compression nerveujse

. (1) A.itxoui.r>, Structure intime du plexus sacré, Thèse de doctoral, Bordeauv, 1892, n° 32.

(2) Dejehim:. Paralysie radiale par compression: lés. anat. (Soc. de RettttH.» 1899).

COMPRESSION BRUSQUE. 79 ont fait l'objet de nombreuses recherches expérimentales [(Bastian, Weir-Mitchell (2), Ch. Richet(3)].

Ces auteurs, qui ont généralementexpérimenié sur eux-mêmes, ont ressenti, au début, des fourmillements, des picotements ou une sensation de cuisson superficielle. Cette phase initiale ne dure que quelquelques instants, puis la douleur devient plus profonde et fait enfin place à l'anesthésie. Les différentes sensibilités disparaissent dans Tordre suivant: la sensibilité thermique, la sensibilité tactile et la sensibilité à la douleur. Les muscles sont d'abord le siège d'une sensation de lassitude profonde; puis ils présentent des crampes plus ou moins intenses. Les mouvements deviennent de plus en plus difficiles et finissent par être complètement abolis.

Lorsque la compression est suspendue, les différentes sensibilités reviennent dans un ordre inverse de leur disparition. Le retour complet est précédé dune sensation de froid à laquelle succède une impression de lourdeur considérable du membre. Les mouvements volontaires réapparaissent progressivement. D'abord incertains, incoordonnés, tremblotants, ils deviennent peu à peu plus fermes el plus assurés.

Lorsque la compression a eu une certaine intensité, il n'est pas rare de voir la fin de l'expérience s'accompagner d'une sensation de malaise général pouvant aller jusqu'à La syncope (Charles Richet).

Ces expériences de compression ne sont pas toujours inoffensives. Waller ayant fait subir à son nerf radial une compression de quarante-cinq minutes présenta une paralysie qui se prolongea pendant onze jours. Weir-Mitchell a pu constater que des troubles plus ou moins marqués de la sensibilité pouvaient se prolonger pendant plus d'une semaine.

Au point de vue clinique, il n'est d'intéressant que les compressions susceptibles d'entraîner des troubles de quelque durée. On prend généralement comme type de description la paralysie radiale.

Dans ce cas, les troubles sensitifs initiaux passent inaperçus, en raison même des circonstances étiologiques, puisque l'accident survient au cours du sommeil. S'ils persistent après le réveil, ils n'ont généralement qu'une durée limitée, et le malade ne vient consulter que pour sa paralysie. La persistance de la sensibilité s'explique par la résistance plus grande des fibres sensitives, dont le fonctionnement est compatible avec un certain degré d'altération des fibres nerveuses, suffisant pour interrompre le passage de l'influx moteur.

(1) Bastian, C.is. méd. de Paris, 1855, p. 794.

(2) Weir-M i tg h n i. i. , Des lésions des nerfs et leurs conséquences, trad. Dastre^ 1874, p. 116.

(3) Ch. Ricimpt, Thèse de doclor.il, 1877,' n° 69.

La paralysie esl une paralysie flasque. Elle affecte raremenl d'une façon égale tous les muscles du territoire lésé. Certains d'entre eux sont beaucoup plustouchés que d'autres. La réaction électrique varie suivant La profondeur des Lésions. L'existence de La réaction de dégénérescence est un indice fâcheux au poinl de vue du pronostic. Le nerf ne répond plus à l'excitabilité faradique au-dessous du point comprimé.

L'évolution de ces t roubles est, comme on le conçoit, très variable. En règle générale, ils ne sont que temporaires el ne persistent guère plus d'un mois ou deux.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la compression temporaire ne prête guère à des considérations générales, car il se présente dans des conditions fort différentes suivant les circonstances étiologiques et suivant le nerf qui est atteint.

En pratique, il se pose surtout avec les paralysies relevant des névrites périphériques. C'est ainsi que la paralysie radiale par compression peut simuler la paralysie des extenseurs, due aux différentes névrites toxiques. La participation du long supinateur à la paralyse que l'on donne comme caractéristique de la compression n'a rien de caractéristique et dépend uniquement du siège de la lésion. En réalité, le diagnostic se fait surtout en raison des circonstances étiologiques.

Dans certains cas où l'origine traumatique des accidents n'est pas douteuse, il eet en revanche difficile de savoir quelle est l'importance des lésions. S'agit-il d'une simple compression, dont les effets se dissiperont rapidement? S'agit-il au contraire d'une contusion grave, ayant interrompu la continuité du nerf. L'exploration électrique prend ici une importance de premier ordre. Les recherches de Tigerstedt(l), de Luderitz (2), de Zederbaum (3), ont montré qu'une compression légère, suffisante pour amener une perte de la conductibilité du nerf pour les mouvements volontaires, laissait intacte son excitabilité. Celle-ci disparaît au contraire complètement dans les cas de contusion grave, ce qui paraîtra tout naturel si l'on songe que celle-ci est l'équivalent d'une section. La recherche de la conductibilité élec* trique permettra donc de poser le diagnostic entre la compression et la contusion grave, ce qui est d'une importance capitale au point de vue du pronostic.

TRAITEMENT. — Lorsque la compression n'a pas été forte, les

(1) Tigeiistedt, Studien iïber mcclianische Nervenreizunj;-, Hclsingfors, 1880.

(2) Luderitz, Versucbc iïber die Einwirckung des Druckes auf die motorischen u. sensibl. (Xerven Zeilschr. /'. klin. Med., Berlin, 1881.)

(3) Zbdehdaum, Ncrvcndclmungund Nervcndruck [Arch. f. Physiol., 1883, p. 17)

COMPRESSION LENTE. 81 troubles qu'elle a déterminés n'ont qu'une durée assez courte et ne nécessitent pour ainsi dire aucun traitement. Lorsque les phénomènes paralytiques semblent devoir persister, il faut avoir recours au massage et à 1 electrisation, en suivant les règles que nous indiquerons en étudiant les plaies des nerfs.

COMPRESSION LENTE

Pour obéir à l'usage, nous étudierons la compression lente à la suite des traumatismes non exposés, bien que cette lésion n'appartienne pas à proprement parler au groupe des affections d'origine traumatique.

ÉTIOLOGIE. La compression lente peut relever de causes multiples. On les classe généralement de la façon suivante : traumatismes faibles et répétés, compression par un tissu de cicatrice, par un cal, par un néoplasme bénin ou malin.

1° Le type de la compression chronique par traumatismes répétés est la paralysie déterminée par la pression des béquilles trop longues ou insuffisamment rembourrées, traumatisant le plexus brachial dans son trajet axillaire [Laféron (1)].

2o L'englobement d'un nerf par un tissu de cicatrice est une éventualité qui est loin d'être rare. Le médian (Lefort) (2), le radial, le viatique (Poirier) (3), le crural (Gérard-Marchant) (4) et, d'une façon générale, tous les troncs nerveux, quels que soient leur volume et leur situation, sont susceptibles d'être ainsi comprimés. Le nerf est parfois simplement au contact de la masse indurée, mais le plus souvent il est emprisonné dans la gangue fibreuse, et sa libération le montre altéré môme à l'examen macroscopique.

3° La compression qui succède à la réparation d'une fracture est la plus intéressante en raison de sa fréquence et des interventions qu'elle a provoquées. De nombreuses variétés de fractures peuvent déterminer ces accidents de compression. Une fracture de l'extrémité inférieure du radius peut comprimer le médian: une fracture de l'épitrochlée, le cubital ; une fracture de l'extrémité supérieure du péroné, le sciatique poplité externe, etc. Mais la variété qui s'accompagne le plus fréquemment d'accidents de compression nerveuse est la fracture de la diaphyse humérale, qui comprime le radial. Les rapports du nerf et du cal sont d'ailleurs très variables. Dans certains cas, le radial est simplement soulevé et en quelque

(I) Laféron, Recherches sur la paralysie des nerfs, etc., résultant de l'usage de béquilles, Thèse de Paris, 1868.

i9' Lefort, Soc. de chir., 26 juillet 1882.

(3) Poirier, Soc. de chir., séance 11 janvier 1899 [Bulletin, p. 14).

(4) Gérard-Marchant, Soc. de chir., séance du 29 janvier 1890 {Bulletin, p. 84).

Chirurgie. X. 6

sorte élongé par la saillie osseuse. Dans d'autres cas, il est emprisonné dans une véritable gangue osseuse et chemine dans une sorte de tunnel; cette disposition est assez fréquente. D'autres J'ois, le nerf est simplement englobé par une masse fibreuse. Nous verrons plus loin que, dans les cas de compression osseuse, le nerf peut être très altéré, môme au simple examen macroscopique i Voy. Anatomie pathologique).

1° Toutes les tumeurs peuvent comprimer les nerfs adjacents. Parmi celles qui déterminent le plus souvent ces phénomènes de compression, il faut citer les anévrysmes. Cela tient non .seulement aux rapports de contiguïté des artères et des nerfs, mais encore à la réaction que l'anévrysme provoque dans le tissu conjonctif adjacent. C'est cette périartérite qui englobe le nerf et le comprime plus que ne le fait la pression de la poche elle-même. Aussi est-il fréquenl de voir les troubles nerveux persister lorsque la guérison est survenue à la suite de la guérison par simple ligature.

Les néoplasmes bénins ne déterminent généralement des symptômes de compression que lorsqu'ils ont acquis un volume considérable ou lorsqu'ils se développent dans des régions où la résistance des partievoisines empêche leur expansion. C'est ce que l'on observe dans la cavité pelvienne, dans la boite crânienne, l'orbite, etc.

Les exostoses sont assez souvent signalées comme cause de compression. Celle-ci peut également relever d'une formation osseuse accidentelle, comme dans le cas de Panas, où le cubital était comprimé par un sésamoïde développé dans le ligament latéral interne du coude. Les ostéomes traumatiques ou les ossifications capsulaires de l'arthrite sèche ont pu également comprimer les nerfs voisins.

On peut rapprocher de la compression par exoslose les accidents dus à la côte surnuméraire développée au niveau de la septième vertèbre cervicale.

Les néoplasmes MALitfs déterminent des accidents de compression parmi mécanisme tout différent. Dans ces cas, en effet, il n'y a pas seulement contact et pression, mais envahissement du nerf. Les adénites secondaires semblent plus spécialement provoquer ces accidents. La compression du plexus brachial par les adénopathies consécutives au cancer du sein en représente l'exemple le plus habituel.

La paraplégie douloureuse des cancéreux relève parfois de la •compression des nerfs rachidiens par les groupes ganglionnaire, prévertébraux dégénérés. Mais il s'agit le plus souvent, de noyaux néoplasiques, développés dans les corps vertébraux eux-mêmes .et comprimant les racines dans le trou de conjugaison.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — L'aspect macroscopique du nerf

COMPRESSION LENTE. »6

comprimé est très variable et dépend de la nature de l'agent de compression ainsi que de l'intensité de celle-ci. C'est dans les cas de compression par cal vicieux que les altérations sont les plus considérables. Le nerf peut être aminci, comme étiré sur une étendue de plusieurs centimètres. Il n'est pas rare que cette zone atrophique soit comprise entre deux renflements plus ou moins volumineux. Lorsque la compression est irrégulière, on peut voir se succéder une série de segments renflés et rétrécis, donnant au nerf un aspect moniliforme. Presque toujours le nerf a perdu son aspect normal, pour prendre une teinte grisâtre, ce qui lui donne l'apparence d'un tractus fibreux.

Les lésions microscopiques varient suivant les cas. Les altérations dues à une compression légère ne sont guère connues que grâce à l'expérimentation. Bethe, en déterminant la compression d'un nerf par un fil de soie modérément serré, a constaté que cette striction déterminait une régression du protoplasma non différencié avec intégrité des fibrilles. Il insiste sur ce point que le protoplasma inlerfibrillaire peut avoir presque entièrement disparu, alors que la fibre possède encore sa conductibilité. Si la compression est plus forte, les fibrilles s'altèrent à leur tour et perdent leur colorabilité. Enfin, une compression intense détermine une désintégration totale des fibres nerveuses à son niveau et devient l'équivalent d'une section.

Il semble cependant que la régression des fibres nerveuses audessous de la section soit moins marquée que dans les cas de section du nerf. On trouve en effet dans le segment distal du nerf comprimé des tubes nerveux atrophiés, dont la myéline a presque complètement disparu, mais dont le cylindraxe est conservé, tout en ayant subi une réduction de volume considérable (Ducceschi) (1). Ces fibres atrophiées représenteraient, d'après Durante (-2), « une forme chronique de la régression cellulaire que l'on observe à l'état aigu après un écrasement ou une section du tronc nerveux ».

Les quelques observations pathologiques que Ton possède concordent avec les recherches expérimentales. La conservation de fibres assez nombreuses, encore que plus ou moins atrophiées, dans le segment périphérique du nerf comprimé est un fait généralement noté. Il est intéressant de remarquer que cette conservation peut exister môme avec une anesthésie ou une impotence complète, comme le montre un examen d'Egger et d'Armand Delille (3).

La gravité des troubles fonctionnels dans les cas de lésions

(1) DuncEsem, Ub. die Wirkung engbegenster Nervencompression (Ptlùaers Arch., LXXXIII, 1900).

(2) Durante, loc. cil., p. 542.

(3) Eogeh et Armand Delille, Étude hislologique des nerfs dans un cas de parai, radiculaire totale du plexus brachial d'origine traumatique (Rev. de neurol., 1903).

anciennes tient d'ailleurs moins aux altérations dégénératives, conséquences directes de la compression, qu'aux lésions de sclérose interstitielle qui l'ont rarement défaut. Cette sclérose est vraisemblablement le résultat des troubles de là circulation interstitielle, troubles qui jouent un rôle important dans la genèse des altérations tardives dues à la compression (Bardenheuer).

SYMPTOMATOLOGIE. La compression lente d'un tronc nerveux provoque des troubles sensitifs, moteurs et trophiques.

Les troubles sensitifs apparaissenl généralement les premiers. Ils se manifestent le plus souvent sous forme de douleurs à caractère névralgique. On peut citer, comme exemples, les névralgies intercostales du mal de Potf,la sciatique double des tumeurs pelvienne-, la névralgie du trijumeau symptomatique des néoplasmes de la base du crâne. Ces troubles subjectifs de la sensibilité sont suivis plus ou moins rapidement de troubles objectifs, consistant en une anesthésie de tout le territoire du nerf, ou distribuée en plaques plus ou moins étendues.

Les différentes variétés de sensibilité sont inégalement touchées. Il n'est pas rare de voir coïnciderl'anesthésie tactile et thermique a\ ec une hypereslhésie très marquée. C'est ce que l'on remarque assez fréquemment dans la généralisation vertébrale du cancer (anesthésie douloureuse des cancéreux).

Les troubles moteurs varient depuis la simple parésie jusqu'à, la paralysie complète. Cette paralysie, toujours flasque, s'accompagne d'une atrophie du muscle. Il est môme fréquent de voir les phénomènes atrophiques précéder la paralysie. Les muscles atrophiés présentent la réaction de dégénérescence.

Les troubles trophiques ne sont point constants. Ils se limitent parfois à des phénomènes vaso-moteurs ou séorétoires. Plus intenses, ils consistent en altérations ou chute des ongles, des poils, et, dans les cas graves, en ulcérations révélant les caractères du mal perforant.

Il semble qu'une grande partie de ces symptômes, et plus particulièrement certains troubles sensitifs et trophiques, relèvent moins de la compression elle-même que de la névrite qui l'accompagne si fréquemment (Voy. p. 105).

DIAGNOSTIC. — Le tableau clinique de la compression lente peut simuler celui de nombreuses affections du système nerveux. En réalité le diagnostic se fait par la découverte de la lésion qui détermine la compression et par la constatationdu rapporlqui existeentre le siège de celle lésion et les troubles fonctionnels constatés. Il tant cependant savoir qu'il est des cas où le hasard réunil une lésion susceptible d'entraîner des phénomènes de compression el des

COMPRESSION LENTE

,oubles nerveux d'origine périphérique

de celle lésion. Dans ees cas complexe s u,e un ^ ^ ^ minutieuse permettra dlév.ter une erreur qui p <

ner°f échappe à l'exploration.

mu a TTPiVfFNT -Letraitementde la compression chronique peutse

identique, les détails de son exécut.on varient suivant Terc^^Sp«,-e gangue cicatricielle nécessitent la libération du nerf et l'ablation du tissu inodulaire qui 1 ^be' ^ tintas, l'opération est des plus simple et consiste dune bride comprimant le tronc nerveux. Mais le plus souven ei- n peut être'libéré qu'au prix d'une ^ ^ ^ ieuse Sa découverte est souvent d'autant plus malaisée qu il a peidu es ^caractères habituels pour prendre l'aspect d'une bande fibreuse B?en" td^

cas nous -insisterons sur la nécessité d'une longue incision donnant un iour suffisant et permettant de découvrir le nerf en dehors du ^ catriciel, en unpoint où ilaconservé son aspect et ses rapports

un bon résultat définitif. L'englobement seconda.re est relativement fréquent. Wœlfler n'a-t-il pasdûintervenirà trois reprises différentes pour dégager le médian comprimé? Le meilleur moyen de prévenu ces récidives est l'ablation complète du tissu modulaire « 1 exact déblaiement du foyer cicatriciel », suivant l'expression de Lejars.

Certains chirurgiens ont cru prudent de compléter cette libération cette neurolyse, comme on la désigne souvent(l), enentourantle nerf d'une gaine protectrice. Wœlfler a utilisé à cet effet des lamelles épidermiques, taillées suivant la méthode de Thiersch. On a employé é-alement des tubes d'osséine, des fragments de vaisseaux et même des lambeaux de protection ou de gaze stérilisée. Bardenheuer conseille d'enfouir le nerf dans un muscle adjacent. Cette manière de procéder, qui est la plus simple, nous paraît la méthode de choix lorsqu'elle est possible en raison de la topographie de la région. Si on ne peut y avoir recours et si l'on estime l'engainement du nerf (1) Voy. Neugebauer, Zur Neurorraphie uncl Neurolysis (Beilrâge zur klin. Chir., Bd. XV, 2, p. 465, 1H96).

nécessaire, on évitera l'emploi de subslances pouvant jouer le rôle

fendu longitudinalement, V^£J^ ^g**

au±T7rf0n Par "n-rl esl une indicali0» opératoire fré- TXrrlV 1 rVeU' '' d" radial -M-',,', au niveau

a une fracture de 1 humérus. Bien qu'il soit classique de rappeler à

imprirntSdeas eCaS ^ ^ q" ™™ * ^ Ie ^2 ' mpn„. anl des mouvements appropriés aux fragments osseux, on

s accorde à condamner ces tentatives de libération aveugle. Ledégagement à ciel ouvert est la seule conduite logique. LVM„,,,ion être précoce; elle est indiquée dès que le diagnostic esl posé La temporisation n offre aucun avantage et a l'inconvénient de favoriser lesaltérations profondesdu troncnerveux. Oril importe de remarquer que c est de 1 élat du nerf que dépend le pronostic opératoire; des aiterat.ons graves retardent la restauration fonctionnelle quand elles ne la compromettent pas plus ou moins irrémédiablement.

La nature de l'intervention varie non seulement suivant la région, maissuivantledegré de consolidation, la formeetles rapports des fragments, etc. C'est dire que les règles que nous pouvons formuler ici ne sauraient avoir qu'un caractère très général. En principe, l'opération est presque toujours délicate. Le nerf est tantôt simplement enfoui dans une gangue fibreuse, tantôt logé dans une gouttière et même dans un véritable tunnel osseux. Dans ce dernier cas, la libération peut être longue et difficile.

Il n'est pas rare que le nerf, plus ou moins méconnaissable, soit accidentellementsectionné au cours des manœuvres de dégagement. Dans d'autres cas, la libération terminée, on constate que le tronc nerveux présente des altérations si manifestes, telles qu'un amincissement extrême, que le sacrifice d'un segment malade plus ou moins étendu s'impose au chirurgien.

Pour réunir les deux bouts qui sont parfois assez éloignés, on peut avoir recours aux divers modes de suture à distance que nous avons déjà décrits. En fait, dans la plupart des observations, on a utilisé la neuroplastie. Kûftner (2) admet cependant que, dans ces cas, la résection osseuse, au moins au niveau du membre supérieur, constitue la méthode de choix. Celte manière de voir, Ires défendable

(1) Voy. Mondan, Des paralysies du nerf radial liées aux fractures de l'humérus et des opérations qu'elles comportent (Rev. de chir., 188-i, p. 196).

(y) KOttner, Résection de la diaphyse numérale pour les peites de substance étendue des nerfs du membre supérieur (Berlin. Min. Wochenschr., Bd. XLVI, n» 2, janv. 1909, p. 80).

NÉVROMES TRAUMATIQUES.

,ors<1Ue la fracture est insuffisamment .consolidée ou l que les

^^Zl^ -oXL pouJt en effet exposer

ac lur d l avan -bras (Puzey) ,3), du médian soulevé par une fracure de Extrémité inférieure du radius, etc. Les compressions du pleLsbracMal parle cal des fractures de la clavicule ont également nécessité de nombreuses interventions. . coo7S

Les résultats de ces opérations de désenclavement sont assez satis faisants. Lorsque existe des douleurs, elles disparaissent sitôt. Les troubles de la sensibilité cèdent ensuite. C est la mo hto qui revient le plus lentement. Le pronostic dépend avant tout de Pétât du nerf, d où la nécessité d'une intervention précoce.

Nous n'insisterons pas sur le traitement des compressions par tumeurs bénignes. Ici encore l'ablation de La tumeur constitue le seul traitement. Elle peut donner des résultats très rapides. Ces! ainsi que, dans un cas de compression du plexus brachial par une côte cervicale surnuméraire, Délia Vedova La vu des troubles trophiques très intenses de la main disparaître complètement un mois après la

résection de la côte.

Parfois cependant, et notamment dans les cas de tumeur maligne, il est impossible de supprimer la cause de la compression. On pourra alors être conduit à pratiquer la section du nerf comprimé au-dessus de la tumeur ou à réséquer les racines postérieures correspondantes, pour amener la sédation des phénomènes douloureux.