III. Troubles vaso-moteurs, sécrétoires et trophiques

Ces troubles résultent de la section des fibres sympathiques qui cheminent dans la plupart des troncs nerveux.

1° Les troubles vaso-moteurs consistent généralement en une vaso-dilatation plus ou moins nette, se produisant immédiatement après la section. La perturbation vaso-motrice se traduit plus tard par une sorte de déréglage de la circulation ; c'est ainsi que l'on voit se produire des changements brusques de la coloration du membre, qui passe d'une teinte livide à une coloration violette, sous l'influence d'un simple changement d'attitude.

Les troubles vaso-moteurs ont comme corollaires des modifications thermiques qui ne paraissent pas obéir à une règle invariable. Il semble cependant que, dans la majorité des cas, il se produise d'abord une élévation de température, à laquelle succède ultérieurement un abaissement (Waller, Hayem et Terrillon). Cet abaissement oscille généralement entre 2 et 3° [Hutchinson,

Chirurgie. X. 3

Llzold (1)]. Mais il peul atteindre 6 à 9° (Kraussold) et môme 9», 8 (Rohden).

2° Les troubles sécrétoires consistent, au niveau des territoires cutanés, en une abolition des sécrétions normales, ce qui donne aux téguments une sécheresse remarquable. Il est plus rare de voir se produire des crises de sudation plus ou moins abondante-. Signalons encore, sans y insister, les troubles sécrétoires variés qui succèdent à la section des différents nerfs crâniens.

3o Les troubles trophiques proprement dits ont une importance beaucoup plus grande. Ils ont été l'objet d'un grand nombre de travaux, dont la plupart englobent toutes les lésions consécutive à une altération quelconque des nerfs périphériques, que celle altération soit ou non d'origine traumalique [Cbarcot, Paget, Weir- Mitchell, Mougeol, Couyba (2), Nicaise(3), Blum (4), ArnozaniS), etc. L'intensité de ces troubles trophiques varie beaucoup suivant les cas, et l'on admet généralement qu'ils relèvent, au moins en partie, de phénomènes de névrite venant compliquer la lésion traumalique.

A. Au niveau de la pe\u, onnote souvent des plaques rouges, lisses, luisantes, ressemblant à des engelures. On a donné à cet état spécial des téguments le nom de glossy-skin. Dans d'autres cas, on observe un épaississement de l'épiderme qui s'exfolie en larges plaques ou forme des productions cornées.

Les poils blanchissent, deviennent minces et cassants, se raréfient et peuvent même disparaître. Les ongles sont épaissis, striés longitudinalement, souvent recourbés en crochet ou relevés en corne à leur extrémité.

Le ~ona se présente parfois dans sa forme typique à la suite des plaies des nerfs. Il existe au musée à l'hôpital Saint-Louis un beau spécimen de zona de la paume de la main, consécutif à une plaie du médian. Les éruptions peuvent d'ailleurs revêtir d'autres aspects : éruptions huileuses, pustules d'ecthyma, etc. Weir-Mitchell a même signalé des lésions rappelant plus on moins fidèlement 1 aspect de l'eczéma. ,

Les altérations des téguments prennent souvent le type ulcéreux Ces ulcérations sont arrondies. Leur fond est pâle et atone, leur bord aminci. Elles se recouvrent parfois d'une mince pellicule cicatricielle,

M, Et/old Deutsche Zeilschr. f. Ghir., sept. 1889.

S) Couvba, Des troubles trophiques consécutifs aux lés.ons traumaUques de la moelle et des nerfs, Thèse de doctorat, Paris, 1871, n» 138.

St:^i£S^ «*

De, liions ***** consécutives .«* maladies du système ne,veux, Thèse d'agrégation en médecine, 1880.

PLAIES DES NERFS. ^3 donnant l'illusion dune précaire guérison. Dans certains cas, l'ulcération revêt l'aspect typique du mal perforant.

Ces ulcérations succèdent souvent à des escarres. Celles-ci se montrent de préférence à la pulpe des doigts et des orteils. Elles forment des plaques d'abord molles et grisâtres, puis denses, noires et desséchées, qui finissent par s'éliminer. Ces plaques sphacéliques succèdent parfois à une brûlure, résultant de l'anesthésie des téguments.

Les altérations ulcéreuses des téguments peuvent prendre une extension considérable et gagner la profondeur. C'est ainsi qu'on peut voir apparaître, au niveau de la pulpe des doigts, des ulcérations qui atteignent la phalangette et aboutissent à sa nécrose, réalisant une sorte de panaris de Morvan.

B. Au niveau du tissu cellulaire sous-cutané, on rencontre souvent de l'œdème. Celui-ci se présente sous deux aspects différents : tantôt il s'étend régulièrement sur la totalité du territoire du nerf blessé; tantôt il se répartit en plaques, rappelant les nodosités de l'érythème noueux. Ces œdèmes localisés revêlent parfois un aspect nettement inflammatoire, qui leur donne l'apparence d'un phlegmon.

G. Les articulations peuvent être le siège d'arthropathies à la suite des sections nerveuses. Mais, dans ce cas, il existe presque toujours de la névrite. Aussi, pour éviter des redites, nous renvoyons pour la description de ces arthropathies au chapitre consacré à la névrite.

D. Les lésions des os sont plus manifestement liées à la section nerveuse elle-même. Elles ont fait l'objet de nombreuses recherches expérimentales [Mantegazza, Fischer et Schiff (1)]. Ces auteurs ont constaté que les os perdent de leur poids et de leur résistance. De même, Drummond, Vander Kolk auraient constaté que la section des nerfs d'un membre exerce une influence défavorable sur la consolidation des fractures de celui-ci. Ultérieurement Ollier a, il est vrai, nié toute influence sur la consolidation osseuse. Mais des expériences plus récentes de Bouglé (2), qui n'a produit la fracture que six semaines après la section, semblent mettre hors de doute Faction fâcheuse de celle-ci sur la formation du cal.

Au point de vue clinique, des atrophies osseuses ont été signalées à la suite des plaies des nerfs par Ogle (3), Lobstein (4), Razumowsky (5).

Il) Schiff, Semaine médicale, 1887, p. 350; Assoc. Franç. pour l'avanc. des sciences, session de Besançon, 7 avril 1892.

(2) Bouglé, 77iése de doctoral, Paris, 1896, p. 68.

(3) Ogle, Regarding certains influences exercited by the nervous System upon Bones (SI Georges Hosp. Reports, 1871).

(4) Lobstein (cité par Lejars, loc. cit., p. 55).

(5) Razumowsky, Zur Frage ueber atrophische Processe der Knochen nach Nervendurchschneidung, Inaug. Disserl., St-Petersburg, 1884 (Cenlralbl. fur Chir n° 15, 1885). '

Les os deviennent plus minces, plus transparents, plus fragiles. Nous avons pu nous-mème constater ces altérations par l'examen radiographique sur une malade atteinte de plaie ancienne du plexus brachial.

ÉVOLUTION. — L'évolution des plaies des nerfs est soumise à l'influence de nombreux facteurs.

Les plaies nettes, telles que celles qui résultent d'une section, se réparent beaucoup plus facilement que les plaies confuses, dans lesquelles il existe toujours une altération plus ou moins étendue des deux bouts. Lorsque la plaie se complique d'arrachement, La réparation peut même manquer.

L'écartement des extrémités du nerf sectionné constitue une condition défavorable pouvant gêner et môme empêcher la réparation de la lésion. Il est difficile de donner des chiffres précis. On admet cependant que la réunion est douteuse lorsque l'écartement dépasse •2 centimètres. Au delà de 4 centimètres, elle devient exceptionnelle. Cependant Weir-Mitchell rapporte le cas d'un enfant, chez lequel la réparation spontanée se produisit malgré un écartement de 7 centimètres.

L'âge du sujet paraît exercer une influence indiscutable. Chez l'enfant, la régénération est beaucoup plus rapide que chez l'adulte et le vieillard.

Les plaies des nerfs sensitifs se répareraient plus vite que celles des nerfs moteurs (Schiff). Cette opinion est discutable. Par contre, on s'accorde à admettre que la réparation d'une plaie siégeant sur un tronc nerveux se fait d'autant plus aisément que cette plaie est plus éloignée de l'origine du nerf. Nous verrons plus loin que la même remarque a été faite pour les lésions traumaliques non exposées

(L. Bruns). , . r

Mais le facteur qui exerce sur l'évolution des plaies des nerls l'influence la plus nette est la présence ou l'absence d'infection. Celle-ci, en déterminant une irritation plus ou moins intense et plus ou moins prolongée du foyer traumatique, détermine la formation d'un tissu inflammatoire qui se transforme ultérieurement en tissu cicatriciel. Ce tissu constitue pour les neuroblastes un obstacle dit Licite et parfois même impossible à franchir. Mais l'infection du foyer peut exercer une influence encore beaucoup plus fâcheuse en déterminant une névrite des extrémités sectionnées. Nous y reviendrons en étudiant les complications.

La présence d'un corps étranger dans le foyer traumatique constitue encore une cause d'aggravation. Celle-ci résulte beaucoup plus de ce que le corps étranger favorise l'apparition et la persistance d, l4fection qu'à l interposition d'un obstacle mécanique plus ou m

facile à tourner.

PLAIES DES NERFS. 37 Lorsqu'une plaie nerveuse est abandonnée à elle-même, il est rare qu'elle se trouve dans des conditions favorables à la régénération. On peut même admettre que la guérison spontanée primitive est assez rare chez l'homme, même en l'absence de toute complication (Speiser).

COMPLICATIONS. — L'évolution des plaies des nerfs peut être troublée par l'apparition de différentes complications dont la plus importante est la névrite.

1° Névrite. — Nous étudierons plus loin la névrite traumatique, et nous verrons qu'elle se présente anatomiquement sous deux types très différents. Tantôt il s'agit d'une névrite interstitielle, résultant de l'infection de la charpente conjonctive du nerf par les microorganismes qui ont envahi le foyer traumatique. Tantôt il s'agit de lésions dégénératives frappant les éléments nerveux eux-mêmes et paraissant résulter surtout de l'action des toxines sécrétées par les agents pathogènes.

Au point de vue de son évolution, la névrite peut rester localisée ou au contraire s'étendre à distance.

a. La névrite localisée se traduit par une douleur plus ou moins vive, siégeant au niveau même du foyer traumatique, mais pouvant s'irradier vers la périphérie du nerf blessé. Les extrémités nerveuses sont douloureuses à la pression et présentent une augmentation de volume, parfois reconnaissable à la palpation.

b. La névrite extensive se présente sous des aspects différents. Tantôt le processus diffuse plus particulièrement dans le segment périphérique du nerf, et cette extension se traduit par des phénomènes douloureux plus ou moins intenses et surtout par les troubles trophiques que nous avons signalés. Tantôt les lésions de névrite frappent le bout central. Elles ont alors tendance à gagner l'origine du nerf. Mais il est des cas où elles n'atteignent pas celle-ci, mais semblent s'arrêter au niveau du plexus pour redescendre dans les autres nerfs du membre. On admet même que la névrite peut remonter jusqu'au niveau de la moelle et redescendre ensuite dans les nerfs du côté opposé. C'est la névrite ascendante traumatique, dont nous aurons à discuter plus loin la réalité (Voy. Névrites).

2° Uépilepsie a été signalée comme complication des plaies des nerfs. Brown-Séquard a déterminé expérimentalement des crises épileptiformespar l'excitation du sciatique, et Larrey, Swann, Billroth, Magnan, Weir-Mitchell, etc., ont cité des cas d'épilepsie consécutive à une plaie d'un nerf périphérique. Dans certaines observations, on a noté que l'aura partait de la cicatrice, et l'ablation de celle-ci a amené la disparition des accidents. Il est vraisemblable que, dan? ces

cas, la plaie nerveuse n'a été que la cause occasionnelle, uYelenchanl les accidents dans un organisme prédisposé.

:*° La prédisposition individuelle joue de même un grand rôle dans l'apparition des accidents hystériques ou neurasthéniques que Ton a signalés à la suite des plaies des nerfs.

i° Nous n'insisterons pas sur les différentes infections locales qui peuvent succéder aux plaies des nerfs, car elles n'offrent rien de spécial à ces dernières. Seul le tétanos mérite une mention spéciale à cause de la fréquence avec laquelle il a élé signalé. Il est. bien évident que la plaie nerveuse n'entre point comme facteur étiologiqmdans l'éclosion de celle infection. Mais il est intéressanl de rapprocher celte fréquence du tétanos dans les plaies des nerfs de ce fait que la toxine spécifique emprunte comme voie exclusive les troncs nerveux pour atteindre les centres.

5° Citons enfin comme complication possible d'une plaie des nerfs la formation d'un névrome traumatique. Nous avons vu (Voy. Analomie pathologique, p. 11) qu'après une section complète le bout central se renflait à son extrémité terminale pour former une masse ovoïde constituée par la prolifération combinée des éléments nerveux et conjonctifs. Ce névrome terminal peut devenir une véritable complication soit par son volume, soit par les phénomènes douloureux dont il est le siège. Des formations analogues peuvent d'ailleurs se produire au niveau des plaies incomplètes telles que les piqûres par exemple, constituant ainsi des névromes traumatiqu.es partiels, s'accompagnant de phénomènes névralgiques (Voy. Névromes traumaliques, p. 87).

PRONOSTIC. — La recherche des différentes particularités que nous avons signalées en décrivant l'évolution des plaies des nerfs comme pouvant exercer sur celle-ci une certaine influence, nous donne la clef du pronostic, dans un cas donné.

Parmi les éléments d'appréciation de ce pronostic, il en est un qui a une grande importance, c'est le rôle physiologique du nerf lésé. En principe, les plaies des nerfs moteurs sont toujours beaucoup plus graves que celles des nerfs sensitifs. La lésion de certains nerfs, comme le cubital, prend une importance de premier ordre, en raison de la gêne fonctionnelle considérable et de la terrible difformité qu'entraîne leur paralysie.

Enfin il ne faut pas oublier de tenir compte de l'influence heureuse que peut exercer le traitement sur l'évolution des lésions. La possibilité d'une intervention curative atténue beaucoup la gravité du pronostic.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic d une plaie nerveuse est en génér

PLAIES DES NERFS. 39 facile. Il se base sur la constatation des troubles fonctionnels que nous avons décrits. Parmi ces troubles, c'est aux phénomènes moteurs qu'il convient d'attacher le plus d'importance. Nous avons vu, en effet, combien les troubles sensitifs, de recherche d'ailleurs plus difficile, étaient infidèles et trompeurs.

Seul un examen insuffisant permettrait de confondre une plaie des nerfs avec une névrite périphérique ou une lésion des centres. L'erreur a cependant été commise, dans des cas où une cicatrice occupait par hasard le trajet d'un tronc nerveux, atteint de névrite ou touché par une lésion centrale.

Si le diagnostic de plaie est aisé, il est parfois difficile d être hxe sur l'étendue des lésions, de savoir, par exemple, si la plaie est complète ou incomplète, s'il existe un écartement, etc. Dans les cas de lésions anciennes, on peut, lorsque le nerf est superficiel, sentir les extrémités renflées des deux bouts, et plus particulièrement du bout central. Lorsqu'on soupçonne la présence d'un corps étranger au voisinage de la plaie, il faut faire pratiquer une radiographie. De même, on aura toujours soin de procéder à un examen électrique des muscles paralysés.

Les signes de névrite seront recherchés avec soin, en raison de l'importance pronostique de cette complication.

TRAITEMENT. — Nous envisagerons successivement: 1° les indications opératoires ; 2° les règles générales de l'intervention, quelle que soit la technique employée ; 3° les différents procédés opératoires et leurs indications respectives; 4° les résultats de la suture en général.

I. Indications opératoires. — Il y a lieu de distinguer à ce point de vue les plaies complètes et les plaies incomplètes.

Dans les cas de plaies incomplètes, telles que piqûres ou sections partielles, l'intervention est inutile. Les fibres sectionnées sont maintenues suffisamment par les faisceaux intacts, et une suture partielle risquerait d'avoir plus d'inconvénients que d'avantages. Il est cependant un cas dans lequel le chirurgien peut être appelé à opérer, c'est lorsqu'il existe un corps étranger au contact du nerf blessé. L'intervention aura alors simplement comme but l'extraction de ce corps étranger.

Lorsqu'on est en présence d'une section complète, on peut dire qu'en principe l'intervention est toujours indiquée. Il existe bien des cas où, par suite de conditions spéciales, les extrémités sectionnées sont restées en contact et où il a pu se produire une réunion et une régénération spontanées. Mais ce sont là des faits exceptionnels, et,comme, en général, il est impossible d'être fixé sur les rapports des deux bouts, leur découverte opératoire s'impose.

Un point plus discutable est le moment de i intervention. Dans les plaies récentes, faut-il opérer sans délai? Tripier, Lejars(l) conseillenl la suture immédiate. Cette opinion est peul être trop absolue. Si l'on croit à l'infection probable du loyer opératoire, la suture n'offre guère d'avantages et présente même des inconvénients. Les manœuvres qu'elle nécessite ne peuvent que favoriser et disséminer l'infection, qu'aggravent encore les corps étrangers constitués par les lils .le suture. Il y a donc intérêt à attendre. Lorsque le foyer traumatique sera désinfecté et guéri, une intervention secondaire exécutée aseptiquement, aura beaucoup plus de chances de réussilc 11 ne faudrait cependant pas prendre au pied de la lettre cette manière de voir, qui conduirait à ne jamais intervenir primitivement dans tous les cas de plaies accidentelles, presque toujours septiques, en quelque sorte par définition. 11 va de soi qu'il y a là une question d'espèces. Une plaie nette, désinfectée et pansée sans délai, peut être considérée pratiquement comme une plaie aseptique. L'abstention ne s'impose que dans les plaies anfraclueuses, souillées et n'ayant pu recevoir en temps utile les soins appropriés.

Dans les plaies anciennes, pour peu qu'il persiste des troubles fonctionnels de quelque importance, l'opération est toujours indiquée. Les seules réserves qu'il convient de faire visent les faits où il s'est produit des lésions musculaires ou articulaires telles, que le rétablissement du courant nerveux ne puisse, de toute évidence, amener leur rétrocession. La suture serait alors au moins inutile. Encore importe-t-il de remarquer que, même dans ces cas défavorables, certains troubles trophiques très anciens peuvent être notablement améliorés par la suture du nerf sectionné.

IL Technique générale. — Exécutée immédiatement après le traumatisme, la suture est dite primitive. Pratiquée après cicatrisation de la plaie, elle est qualifiée de secondaire. Dans l'un et l'autre cas, la technique employée comprend les mêmes temps opératoires : la découverte et la libération des deux bouts, l'avivemeiif la suture.

1° La découverte des deux bouts ne présente aucune difficulté dans les plaies récentes. Il peut ne pas en être de même dans les plaies anciennes. Les extrémités nerveuses sont alors souvent englobées dans un tissu cicatriciel et ont perdu leurs rapports anatomiques normaux. De plus, et cela est vrai surtout pour le bout périphérique, les moignons nerveux n'ont plus leurs caractères morphologiques habituels et peuvent être facilemennt confondus avec un tendon, un trousseau fibreux, etc. Dans ces cas difficiles, le plus simple est de découvrir chacun des bouts au-dessus et

(1) Lejahs, Traité de chirurgie Duplay-Reclus, 2e édit., 1897, t. II, p. 68.

PLAIES DES NERFS. 41 au-dessous du foyer iraumatique et de le suivre progressivement jusqu'au niveau de celui-ci. Toute chance de confusion sera ainsi évitée, et la libération de chaque extrémité ne sera plus qu une affaire de patience. La bande d'Esmarch facilite beaucoup cette dissection souvent minutieuse.

2° Vavivement est pour ainsi dire inutile dans les plaies récentes.