A B CD

Fig. 16. — Procédés d'avivement. — A, avivement oblique ; B, avivement en coin (Bruns); G et D, avivement par dédoublement (Bruns).

Du moins consiste-t-il simplement en une régularisation des surfaces de section. Il réclame au contraire un soin particulier dans les sections anciennes. On l'exécutera avec un bistouri bien tranchant et, sur chaque bout, on pratiquera des sections successives jusqu'à ce que l'on ait obtenu l'aspect fasciculé caractéristique du nerf normal. Généralement l'avivement est transversal. Lorsqu'il faut réunir des troncs peu volumineux, il y a avantage à faire un avivement oblique, ce qui augmente la surface de section et facilite la suture (fig. 16, A). Lorsque le névrome central est très volumineux et que le bout périphérique est aminci, disposition assez fréquente, on pourra, à l'exemple de Bruns (1), aviver en coin rentrant le bout central pour qu'il puisse recevoir le bout périphérique, taillé en coin (fig. 16, B). Quand les deux bouts se sont spontanément réunis par un cordon cicatriciel présentant un certain volume, il y a intérêt à conserver ce filament, qui, comme nous l'avons vu, contient presque

(1) Bruns, Démonstration in Der 29. Versammlunçf der Irrenârzte Niedersachs. und Weslfalens. Neurol. Centralbl., XIV, 1895, p. 521.

toujours des libres uéoforméos. On pourra, dans ce cas, fendre longitudinalement ce cordon en prolongeant la fente dans l'épaisseur dos deux bouts. On réunira ensuite transversalement la fente longitudinale ainsi obtenue, comme le montre la figure 16 C et D (Bruns).

3° L'union des deux bouts avi véspeutélre réalisée par de nombreux procédés, que nous étudierons plus loin. On a beaucoup discuté sur la nature «lu fil qu'il convient d'employer. Dans tous les cas où l'asepsie est douteuse et, par conséquent, dansla pluparl dessutures primitives, il y a avantage à choisir des fils résorbables, comme le catgut, par exemple, en utilisant de préférence des catguts préparés en vue d'une résorption assez lente. Dans les sutures secondaires, on peut sans inconvénient se servir de fils non résorbables. Ce qui imporhle plus, c'est de les choisir solides et fins. Les gros fils traumatisenl les extrémités nerveuses et peuvent provoquer autour d'eux, même en dehors de toute infection, une réaction conjonctive, gênante pour la régénération et source possible de douleurs. La soie et le fil de lin sont les substances de choix. Les fils métalliques (Nélaton) (1), dont l'emploi pouvait être justifié dans la chirurgie pré-antiseptique, ne paraissent pas très indiqués actuellement dans les sutures nerveuses.

L'aiguille doit avant tout être fine, pour ne pas léser inutilement • les tubes nerveux. Les fines aiguilles de couturières droites ou courbes, les petites aiguilles de Hagedorn suffisent dans tous les cas, et point n'est besoin d'avoir recours à une aiguille spéciale comme celle de Wolberg.

Au cours de l'opération, il faut s'abstenir avec soin de toute manœuvre pouvant traumatiser les troncs nerveux. Des pinces à mors très fins sont indispensables. Certains chirurgiens, comme Spitzky, emploient pour leurs sutures nerveuses une instrumentation spéciale.

La plupart des auteurs insistent avec raison sur les avantages de l'asepsie dans le cas particulier. L'usage des antiseptiques forts est absolument contre-indiqué.

La suture terminée, il est bon de l'isoler, dans la mesure du possible, des parties voisines. Bardenheuer (2) recommande de l'entourer à cet effet d'un lambeau taillé dans un muscle voisin. On peut également enfermer le segment suturé dans un tube d'osséine, ou dans un canal artériel ou veineux (Voy. Suture à distance).

i° Soins consécutifs. — Le membre sera immobilisé pendant dix ou douze jours dans une attitude évitant toute traction au niveau de la suture. Il faudra ensuite combattre l'atrophie musculaire, les rétractions tendineuses et ligamenteuses. On utilisera à cet

(1) Nélaton, Bull, et mémoires de la Soc. de chir., 1864, p. 301.

(2) Ba rdbnheuer, Deutsche Zeilschr. fur Chir., Bd. XCVI, Heft 1-3, déc. 1908.

PLAIES DES NERFS. 43 effet les bains, les massages, l'électricité. C'est cette dernière qui doit iouer le rôle le plus important.

On emploiera de préférence, au début, les courants galvaniques Lorsque les muscles présenteront la réaction de dégénérescence, il faudra utiliser cette réaction pour obtenir les premières contractions. On pratiquera tous les jours une séance de quarante minutes à une heure et demie. Lorsque les muscles commenceront à répondre à l'excitation faradique, les courants interrompus pourront être utilisés en même temps que les courants continus. Ils serviront à provoquer des contractions rythmiques, prolongées, assez espacées Ces contractions, dues au courant faradique, amènent rapidement la fatigue du muscle ; cette partie de la séance d'électrisation ne devra pas excéder cinq à dix minutes. Le traitement électrique devra être poursuivi jusqua la réapparition de la contractilité volontaire et jusqu'à une atténuation très sensible de l'atrophie musculaire. Nous verrons plus loin, en étudiant les résultats thérapeutiques, que ce résultat demande, pour se produire, un temps très variable suivant les cas.

5° Opérations complémentaires. — Lorsqu'il s'agit d'une suture secondaire et que la section remonte à plusieurs années et même seulement à plusieurs mois, il n'est pas rare qu'il se soit produit des altérations secondaires du côté des articulations et des muscles, altérations qui rendraient toute guérison impossible en dépit de la réussite de la suture. Le chirurgien n'est pas toujours désarmé dans ces cas. Par des interventions sur le squelette, les articulations, les muscles et leurs tendons, il peut atténuer et parfois même supprimer les lésions qui s'opposent au rétablissement complet de la fonction. Bardenheuer insiste avec raison sur l'importance de ces opérations complémentaires trop souvent négligées. Il est certain qu'il est des cas qui sont regardés à tort comme des échecs de la suture et dans lesquels la persistance des troubles fonctionnels est due, en réalité, aux altérations articulaires ou musculaires sur lesquelles il eût été peut-être possible d'agir.

III. Méthodes de réunion. — Les extrémités nerveuses peuvent être réunies : par la suture simple, par la suture à distance, par la suture tubulaire, par uneautoplastie, par une anastomose ou par une greffe.

1° Suture (neurorraphie). — Il existe plusieurs variétés de suture :

A. La suture indirecte pàraneurotique (Hueter) ne prend que le tissu cellulaire adjacent au névrilemme, en respectant celui-ci. Elle risque d'être insuffisante.

B. La suture indirecte périneurotique (Baudens) prend le névrilemme. Lorsque le tronc nerveux est volumineux, une couronne de points périneurotiques constitue une suture solide et donnant un

bon affrontement. Sur les nerfs de petit volume, cette suture est d'application malaisée et mieux vaut avoir recours à la suture directe G. La suture directe (Nélaton) ou neurotique se pratique de la façon suivante : le fil traverse transversalement le bout supérieur, à 1 ou 2 centimètres de la section, et descend ensuite verticalement, puis traverse le bout inférieur à une dislance égale de la section. On

Fig. 17. — Procédés de suture. — A, suture indirecte paraneurotique; 13, suture indirecte perineurotique ; C, suture directe ou neurotique; D, suture mixte.

le noue latéralement. Ce procédé, d'une extrême simplicité, donne une suture très solide, mais réalise l'affrontement plus difficilement que les procédés de suture indirecte.

D. La suture mixte (Tillmanns, Mikulicz) cherche à combiner la solidité que donne la suture directe à l'affrontement plus exact obtenu par la suture indirecte. Dans la plupart des cas, un seul fil de suture suffit à maintenir le rapprochement des bouts, dont deux ou trois points de suture périneurotiques assurent l'affrontement. Cette suture mixte constitue le procédé de choix.

Quand les deux bouts sont écartés, la simple traction exercée par les fils de suture est insuffisante pour obtenir leur rapprochement. Pour faciliter celui-ci, on peut avoir recours à ïélongation du bout central (Max Schuller). On peut ainsi obvier à un écartement de 4 à 5 centimètres en moyenne. Il est même des cas où l'élongalion a pu permettre démettre au contact les deux bouts, après qu'un

(1) Tillmanns, XIV« Congrès de chirurgie allemande, 1885. p. 218.

(2) Mikulicz, Wiener med. Wochenschr., 1883, Bd. XXXIII, n°» 39 et 40.

PLAIES DBS NERFS. 45 segment intermédiaire de 10 centimètres eût été supprimé (Barden heuer) (1) Les expériences récentes de Verga ont montré que cet e élongation du bout central n'exerçait aucune influence délavorable sur le processus de régénération. c;ctp avpr

Dans certains cas exceptionnels où la section nerveuse coexsiste avec une fracture compliquée ou une pseudarthrose, on pourra profite! delà nécessité d'intervenir sur le squelette pour raccourcir celm-ci et favoriser ainsi l'affrontement des deux bouts [Lobker (2), Trendelenburg, Neugebauer (3), Kùttner (4)].

Le plus souvent, on remédiera à l'écartement des fragments en utilisant une des méthodes suivantes :

2o Suture à distance. - La suture à distance a été préconisée pour la première fois par Gluck (5) (1881). Tillmanns (6) la recommanda ensuite (1885). En 1886, Assaky(7) consacra sa thèse à l'étude expérimentale détaillée de ce mode de suture et en précisa la technique. Le fil de choix est un long catgut fin qui va d'un fragment à l'autre, formant ainsi une série d'anses juxtaposées. Deux ou trois anses suffisent pour un nerf moyen. 11 en faut de six à huit pour un nerf volumineux. Autant que possible, elles ne devront comprendre que le névrilemme. Les fils de catgut, interposés aux deux bouts, servent de soutien aux libres en voie de régénération.

Gluck et Bunhardt (8) ont publié le premier cas de suture à distance chez l'homme. 11 s'agissait d'une suture ancienne du radial avec écartement de 5 centimètres. La restauration fonctionnelle demanda un an. Depuis, les observations de suture à distance sont devenues très nombreuses.

Lorsque l'écartement est notable, il importe d'employer un catgut se résorbant lentement, sous peine de voir les fils disparaître avant que les fibres néoformées aient atteint le bout périphérique. Une intéressante observation de Guelliot (9)

(1) Bardenheuer, loc. cit., p. 92.

(2) Lôbker, Centralblatt fur Chir., 1884, p. 841.

(3) F. Neugebauer, Zur Neurorhaphie und Neurolysis (Beilrag. z. klin. Chir., Bd. XV, 1896, p. 465-530).

(4) Ki'iTTNER, Résection de la diaphyse numérale pour les pertes de substance étendues des nerfs du membre supérieur {Berlin, klin. Wochenschrift, 1909, 11 janvier, Bd. XLVI, p. 80).

(5) Gluck, Berl. klin. Wochenschr., Bd. XXV, 1888, p. 701-904.

(6) Tillmanns, XIVe Congrès de chirurgie allemande, 1885.

(7) Assaky, Suture des nerfs à distance, Thèse de doctorat, Paris, 1886, n° 149, et Soc. de biol., 3 avril 1886.

(8) Gluck et Bunhardt, Berl. klin. Wochenschr., Bd. XXV, 1888, p. 701-904.

(9) Guelliot, Bulletin de la Soc. de chir., fév. 1893, p. 73.

Fig. 18. — Suture à distance.

avec autopsie prouve que celle crainte n'est pas chimérique. Dans ce cas, la sulure à dislance avail été combinée avec la sulure lubulaire.

Fig. 19. — Suture tubulaire.

3o Suture tubulaire. — Préconisée par Van Lair(l), la suture tubulaire consiste à interposer entre les deux bouts un drain d'osséine (os décalcifié) ; les deux extrémités sont engagées dans le drain et réunies par un fil de catgut. Le tube contient et dirige Les nouvelle fibres en voie de régénération et favorise ainsi l'action neurotrophique exercée par le bout, périphérique.

Pour éviter l'inconvénient de la résorption trop rapide des drains d'osséine, Van Lair a préconisé ultérieurement des drains en caoutchouc deOmm..") ;'i 1 millimètre d'épaisseur. Payr (2) conseille des tubes de magnésium ; Lotheissen (3), des tubes de gélatine durcie par le formol ; Foramitti (4), des artères et des veines fraîches ou fixées dans le formol et conservées dans l'alcool. Levings (5) propose d'interposer entre les deux bouts un faisceau musculaire qui, par sa structure fibrillaire, constitue un tuteur très approprié pour guider les fibres nerveuses.

Ces procédés n'ont pour la plupart aucune supériorité sur la suture à distance, qui a l'avantage de ne nécessiter aucun matériel spécial. Cependant le procédé de Foramitti est assez séduisant, d'autant qu'il est toujours facile de se procurer sur le sujet même un fragment de veine sous-cutanée. Pour les nerfs de petit volume, il est d'application plus facile que la suture à distance (6).

4° Autoplastie nerveuse. — On doit réserver le nom de procédés autoplastiques à ceux dans lesquels la réunion est assurée à l'aide de lambeaux taillés dans chacun des deux bouts.

(1) Van Lair, Archives de biol. de van Beneden, t. IV, fasc. 1, 1885 (lier, de chir., août 1886).

(2) Payh, Blutgefâss und Nervennaht (nebst Mittheilungen uber die Verwendung eines resorbibaren Metalles in der Chirurgie) (Bericht Verhandl. Deulsch. Ges. Chirurg., XXIX. Congress, Beilage s. Centralbl. f. Chir., 1900, p. 31).

(3) Lotheissen, Zur Technik der Nerven und Sehnennaht (Arch. /. klin. Chir.. Bd LXIV, 1901, p. 310-313).

(4) Foramitti, Zur Technik der Nervennaht (Arch. f. klin. Chir., 1904, Bd. XXIII,

P'(5^Levings Iniurv to peripheral Nerves and their surgical Treatment (Journ. americ. med. '.4 Joe, 1898, p. 407), analysé in Centralhlatl fur Chir 1898 p. 1289.

(61 Récemment Hashimoto et Tokuska iLangensbeck s Arch. fdr C/ur., iJci. LXXXIV,Heft 2) ont publié plusieurs cas de suture nerveuse par le procédé de Foramitti avec résultats très encourageants.

PLAIES DES NERFS. 47 A Procédé de Letiévant (1). - Ce procédé, appliqué pour la première fois chez l'homme en 1872, consiste à tailler dans chacun des deux fragments un lambeau dont l'épaisseur répond au demi-diamètre du tronc nerveux et dont la longueur dépasse légèrement la moitié de l'espace séparant les deux bouts. Les deux lambeaux ainsi taillés sont laissés soigneusement adhérents à l'extrémité même de chaque bout, puis rabattus et suturés l'un à l'autre par leurs extrémités (Voy.

fig. 20). 4

B. Procédé de Brenner (2). — Dans le procédé de Letiévant, les deux lambeaux n'ont qu'une attache fragile; de plus l'affrontement de leurs extrémités est assez délicat.

Brenner a essayé de pallier ce double inconvénient en taillant chacun d'eux

sur le côté opposé des deux bouts en présence et de les réunir non plus par leurs extrémités, mais par une partie de leur surface d'avivement (Voy. fig. 21).

Fig. 20. — Autoplastie nerveuse par le procédé de Letiévant.

Fig. 21. — Autoplastie nerveuse par le procédé de Brenner.

5° Anastomose nerveuse. — L'anastomose nerveuse consiste à suturer soit le bout périphérique seul, soit les deux bouts du nerf sectionné à un nerf voisin préalablement avivé.

Proposée par Denonvilliers, l'anastomose nerveuse a été plus particulièrement étudiée par Letiévant. Dans ces dernières années, elle a fait Lobjet de nombreux travaux en raison de son utilisation dans le traitement de la paralysie faciale et de la paralysie infantile.

Les procédés d'anastomose peuvent se ramener à deux : l'anastomose termimo-latérale et l'anastomose termino-terminale.

A. L'Anastomose termino-latérale consiste à implanter le bout périphérique du nerf sectionné sur un tronc adjacent, sans inter-

(1) Letiévant, Traité des sections nerveuses. Phys. Pathol. Indic. Proc. opér. Paris, 1873.

(2) Brenner, Wien. klin. Wochenschr., 1891, p. 387.

rompre la continuité de ce dernier (implantation simple). Il importe cependant d'aviver celui-ci, car seules les fibres sectionnées pourront être le point de départ du processus de neurotisation. A cet effet, on pourrait pratiquer un avivement latéral du nerf intact. Mais le mieux est de fendre celui-ci et d'introduire dans la fente le bout périphérique avivé en forme de coin. Cette simple fente suffit à léser un nombre de fibres suffisant pour que le travail de régénération puisse s'accomplir (Voy. fig. '22). Quelques sutures périneurotiques maintiendront en contact les deux nerfs.

On peut implanter sur le nerf intact non seulement le bout périphérique, mais encore le bout central du nerf sectionné comme l'a fait Wôlfler (1), qui sutura au sciatique poplité interne les deux bouts du sciatique poplité externe, trop éloignés pour être réunis. C'est Y implantation double.

(suture par croisement .

B. L'anastomose termino-terminale consiste à suturer le bout périphérique du nerf blessé au bout central d'un nerf voisin. Letiévant avait proposé ce mode de suture dans le cas de section simultanée de deux nerfs adjacents à des niveaux différents. Mais, si un seul nerf est blessé, on peut sectionner délibérément un tronc voisin et utiliser son bout central. Est-il besoin de faire remarquer que cette manière de procéder n'est justifiée qu'autant que la suppression de ce second

(1) Woi.fleh, Nervennaht und Nervenlosung. Vortrag im Ver. f. Psychiatr. u. Neurologie, par Sachs, Neurol. Centralisait, 1895, p. 959.

nerf puisse être amplement compensée par la régénération du tronc

primitivement lésé? \a i,™.

On peut compléter cette suture par l'implantation sur le tronc ainsi reconstitué du bout central du nerf blessé et du bout périphérique du nerf volontairement sectionné (Voy. fig. -23). On obtient ainsi une véritable suture par croisement (Tillmanns).

Quels sont les résultats de l'anastomose nerveuse? Il y a lieu d'envisager séparément la reconstitution du nérf dégénéré et l'adaptation fonctionnelle secondaire.

La réalité de la régénération est établie par les expériences déjà anciennes de Flourens, de Philippeaux et de Vulpian. Elle se produit même lorsque les deux nerfs sont de nature différente.

Cliniquement, si les premières tentatives appartenant à la chirurgie préantiseptique n'ont guère donné que des échecs, la réussite est aujourd'hui la. règle. En ce qui concerne notamment les anastomoses spino ou hypoglosso-faciales, on a obtenu la ncurotisation plus ou moins complète du bout périphérique du facial dans un grand nombre de cas. Il est même établi que, conformément aux données expérimentales, un petit nombre de libres du nerf intact suffit à neuroliser suffisamment le nerf dégénéré.

A ce point de vue du moins, les implantations valent les anastomoses termino-terminales. Pour ces dernières, le nerf régénérateur peut être choisi d'un calibre notablement inférieur à celui du nerf à régénérer. C'est ainsi que l'on a cru pouvoir suturer le bout périphérique du facial au bout central de la branche descendante de l'hypoglosse (Pierre Delbet, Cunéo) (Voy. Traitement chirurgical de la paralysie faciale).

Mais, si l'anastomose permet de compter sur la neurotisation du bout périphérique, il importe de faire des réserves sur la valeur fonctionnelle du nerf ainsi reconstitué. Quel que soit le mode d'anastomose, le bout périphérique est dorénavant en connexion avec le centre du nerf auquel on l'a uni. S'il y a anastomose terminoterminale, le nerf blessé ne peut retrouver ses fonctions primitives que si le centre s'adapte à son nouveau rôle. S'il y a implantation, il faut qu'il se produise un dédoublement du centre du nerf porteanastomose.

Les expériences de Kennedy prouvent que, chez l'animal, cette adaptation fonctionnelle des centres corticaux est parfaitement possible. Ces expériences peuvent être schématisées de la façon suivante : chez un chien, le nerf des extenseurs et le nerf des fléchisseurs de la patte sont sectionnés simultanément. Le bout central du nerf des extenseurs est suturé au bout périphérique du nerf des fléchisseurs, et réciproquement. Toutes les précautions sont prises pour assurer la permanence de cette disposition. L'animal coin- Chirurgie. X. 4

menée à se servir de sa patte le troisième jour. Au bout de quatrevingt-dix jours, la coordination des mouvements est absolument complète. A ce moment, l'éleclrisation du nerf des extenseurs, pratiquée au-dessus de la suture, détermine une contraction des fléchisseurs, et l'excitation du nerf des fléchisseurs t'ait contracter le» extenseurs. Mais point plus intéressant, l'exploration électrique du cortex montre que l'ancien centre fléchisseur est devenu extenseur, et réciproquement. Comme on le voit, on peut conclure de ces expériences qu'après croisement de deux nerfs périphériques les centres nerveux correspondants peuvent être interchangés sans qu'il en résulte le moindre trouble dans l'exécution des mouvements réflexes el volontaires.

Les faits cliniques sonl moins démonstratifs. Dans la plupart des observations d'anastomoses spino ou hypoglosso-faciales, il se produit une contraction simultanée des muscles de la face et de ceux de l'épaule ou de la langue. En d'autres termes, la dissociation ou la substitution des centres ne se sont pas effectuées. Quelques observation- [Morestin (1), Ballance (2), Pascale (3), Hackenbruch (4)] semblent cependant montrer que l'adaptation corticale est possible au moins dans une certaine mesure. Il est difficile actuellement de savoir si, à ce point de vue, l'implantation l'emporte sur l'anastomose terminoterminale. Quoi qu'il en soit, ce qu'il importe de retenir au point de vue pratique, c'est que, si l'anastomose permet décompter presque à coup sûr sur la neurotisation du bout périphérique, il y a toujours lieu de faire des réserves sur l'adaptation centrale nécessaire pour que l'anastomose donne un résultat fonctionnel satisfaisant.

6° Greffe nerveuse . — La greffe ou transplantation nerveuse consiste à interposer entre les deux bouts du nerf coupé un fragment de de nerf emprunté soit à un animal d'une espèce différente (hétérotransplantation), soit à un sujet de même espèce (homo-transplantation).

L'expérimentation (Merzbacher) a montré que les résultais étaient très différents dans l'un et l'autre cas. Dans Yhéiéro-imMptantaièon, il se produit une nécrose du nerf transplanté. Le eylindraxe subit une sorte de désintégration granuleuse qui ne rappelle en rien l'axolyse de la dégénérescence ; quant au protoplasma non différencié, loin de s'accroître, il disparait par nécrose de coagulation. La disparition des cellules de Schwann est, finalement complète, et en aucun cas il ne se forme de cellules apotrophiques.

(1) Morestin, XVe Congrès de chir., 1907, p. 900.

(2) Cn.-A. Bamance; H. -A. Ballance, Purvb Stewart, Remarks on the operativ. Treatment of chronic facial Paralysis of perif. orig. (Brilish med. Jour»., 1903, n° 2209).

(3) Pascale, informa medica, 1908, 1909 et 1910.

(4) Hackbwbruch, XXXII' Congrès allemand de chirurgie.

PLAIES DES NERFS. 51 Lorsque la greffe est empruntée à un animal de même espèce {horno-transplantation), les choses se passent tout autrement. Les éléments du fragment transplanté subissent les mêmes modifications que lr |„>ul périphérique d'un nerf sectionné, et ces modilicafions aboutissent en dernière analyse à lia formation des cellules apotrophiques, éléments précurseurs de la régénération.

Comme on le voit, la greffe homogène ne saurait fournir à la régénération qu'un tuteur qui ne diffère en rien de ceux que nous avons décrits avec la suture à distance et qui leur est même inférieur à certains égards. La greffe homogène est au contraire suscepUble de fournir des éléments pouvant collaborer activement au processus de régénération (1).

Il est difficile de savoir dans quelle mesure les observations cliniques corroborent ces résultats expérimentaux. Les tentatives de greffe nerveuse [Albert (2), Vogt, Landau, etc.] sont anciennes, et il s'agit, dans la plupart des cas, de greffes hétérogènes. Ces tentatives n'ont donné que des résultais nuls ou peu encourageants. Un cas de greffe homogène avec succès partiel a été publié par Mayo Robson (3). Aitkinson (4) a publié une observation analogue. Mais, à l'heure actuelle, les documents cliniques sont encore insuffisants pour qu'il soit possible de juger la transplantation nerveuse. En tout cas, il parait acquis que, le cas échéant, c'est à l'homo-transplantation qu'il conviendrait d'avoir recours.

Quelles sont les indications respectives de ces différentes méthodes lorsque la suture directe ne peut pas être exécutée? Il est assez difficile de répondre, car il faut tenir compte des circonstances particulières qui peuvent imposer, dans un cas donné, telle ou telle règle de conduite. On peut admettre cependant que les méthodes qui tendent à rétablir la disposition analomique normale (suture à distance, greffe, autoplastie) doivent être préférées à celles qui nécessitent l'annexion du nerf coupé à un nerf voisin (anastomoses). Parmi despremières, laneuroplastie nous semble la méthode dechoix. Mais elle peut être contre-indiquée soit par le petit volume ou la brièveté du bout central, soit parce que ce bout donne naissance, un peu au-dessus de la section, à une branche collatérale importante qui pourrait être lésée par le tracé du lambeau. Lorsque l'autoplastie

(1) Dans le travail déjà cité, Vbrga considère que la greffe homogène n'a pas plus de valeur que la greffe hétérogène, car, dans l'un et l'autre cas, il y a dégénérescence de» fibres du segment greffé. Cette dégénérescence est en effet indiscutable. Mais là n'est pas la question. Il s'agit de savoir si les cellules apotrophiques du transplant sont susceptibles de garder leur vitalité et de favoriser la progression des <rylindraxes du bout central. Or les conclusions de VEncv sont muettes sur ce point. . (2) Albert, Wiener med. Presse, n» 41, 1885.

(3) Mayo Robson, Brit. med. Journ., February, 1889, p. 244.

(4) Aitkinson, Remarks on nerve grafting (Brit. med. Journ., 1890 vol II p. 624). " '

est impossible, on préfère généralement la suture à distance à la greffe. Cependant, si les expériences de Mer/bacher étaient confirmées, il y aurait lieu de revenir sur celle opinion, car la greffe aurait sur la suture à dislance l'avantage de ne pas constituer simplemenl un tuteur inerte et de collaborer activement à la régénération.

I V; Résultats thérapeutiques. —La -cri mu d'un tronc nerveux ayant comme conséquence fatale la dégénérescence ou, si l'on préfère, la régression cellulaire du boul périphérique, la suture nerveuse ne peul avoir d'autre effet que de permettre aux éléments du boni rentrai d'apporter une collaboration nécessaire à la régénération du bout distal. Or, comme le processus de régénération ne peut être terminé qu'au bout d'un certain temps, la restauration fonctionnelle ne se montre qu'après un délai plus ou moins long, el très variable suivanl les cas. Cependant, dans certaines observations, on a constaté, après la suture, un rétablissement pour ainsi dire immédiat defonctions. Nous étudierons à parlées cas, d'ailleurs assez rares, qui, en raison de leur interprétation difficile, ont suscité les plus vives discussions.

Un premier point à établir est la proportion des succès et des insuccès après la suture. Mais que faut-il entendre par succès ? Celui-ci comporte le refour des fonctions sensitives et motrices. Il impolie, en effet, d'insister sur ce point que le rétablissement de la sensibilité est insuffisant à lui seul pour faire admettre la réussite de la suture, c'est-à-dire la régénération du bout périphérique. Comme nous l'avons vu, indépendamment des nombreuses causes d'erreur tenant à l'intervention d'un élément subjectif non contrôlable dans la recherche de la sensibilité, celle-ci peut réapparaître en dehors de toute réunion par une sorte de suppléance exercée par les nerfs des territoires adjacents [Krause (1), Schede (2)]. Il en est tout autrement des fonctions motrices, et l'on s'accorde à reconnaître que leur restauration plus ou moins intégrale implique le succès de la suture. Encore convient-il ici de rechercher comme il convient le retour de la motricité. On ne se contentera pas de l'examen des mouvements volontaires, mais on s'assurera par l'exploration électrique de l'état des muscles appartenant au territoire du nerf lèse. Il n'est pas inutile d'attirer l'attention sur la nécessité de celte précision de l'examen clinique, car, si la question des résultats de la suture nerveuse est encore si controversée, cela tient peut-être en grande partie à ce qu'un grand nombre d'observations sont incomplètes ou én onces.

(1) F. Khaitsb, Erfahrungen liber die intracranielle Trigeminusresection [Arch.

f' Sl^Sw,' Clli.wgîePder Vei'ip'l'eren Nervc.i uncl des RÛ6kenmark« (flandiacfi derspeciellen Thérapie innerer Kranhhdlen, Bd. V. Ablh. S, p. 1033-1134).

cas recueillis de 1890 à IW2% »? V améliorations et

ce e n ion de succès complets, l-V P- 1U" u,sl , 6b,o p. iuu ae ww* 1 ■ que ]a proportion des

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CbLe" Sres précédents représentent une ^^^^ prenant les cas de suture primitive et secondaire. 1 est d un grand fntérêt d'envisager séparément les résultats de ces deux ordres d me e t ici, A cf point de vue, la plupart des statistiques [Chaput Hodges, Huber effiowdl (3)] tendent à démontrer que les résultat de la suture secondaire sont plus favorables que ceux de la su u e primitive. Cette supériorité des résultats de la suture secondée t ent souvent, comme nous le verrons plus loin, à la neurotisation préalable par v0i; indirecte au bout périphérique; mais elle tient surtout à ce que la suture secondaire s'exécute dans des conditions beaucoup plus favorables à la réalisation de l'asepsie.

V asepsie du foyer opératoire est en effet une des conditions les plus importantes de la réussite de la suture et de la rapidité du processus de régénération. Bien qu'il existe quelques observations où la suture a pu donner d'excellents résultais malgré a produc ion de graves complications septiqucs [Lucas 4), Glaus (5), Jacobi ib , en règle générale l'infection du foyer opératoire présente de sérieux inconvénients. Elle peut, en effet, déterminer une névrite plus ou moins grave qui n'est pas sans troubler le processus «le régénération Mais, même lorsque l'infection touche relativement peu les extrémités nerveuses, la périnévrite suffit à favoriser la formation d'une gangue inflammatoire, intermédiaire aux deux bouts, et

(1) Schm.tt, Ein Beitrag zur Casuislik der Ncrvennaht, Inaug. Diss., WÛrzburg,

(2) Speiser, Ueber die Prognose der Nervennaht (Forlschritle der Médian., n° 5,

Bt3)XC^ri°T2twT/,. cjèn. de mcd,, 1884, t. XIV, p. 205 à 333) relève en effet 39 cas de suture primitive avec 15 échecs et 27 cas de suture seçondan-e avec 7 insuccès seulement. - Hodges (Med. Aews, 12 nov. 1892) a note H p 100 de succès pour la suture primitive, 88 p. 100 pour la suture secondaire. - ttBW^i et Huber (Inc. cit.) ont note : pour la suture primitive, 40 p. 100 de succès 5,39 p. 100 d'améliorations ; 21 p. 100 d'échecs ; pour la suture secondaire : 38 p. 100 de succès, 50 p. 100 d'améliorations, 12 p. 100 d'insuccès.

(4) Lucas, cité par SrEiSRR.

(5) Claus, Ein Fall von Doppelschragbruch am unteren Humerusende mit Zerrcissung der N. radialis (Centralbl. f. Ohir., XX, 1893, p. 833).

(6) Jacobi, Ueber Nervennaht, Inaug. Diss., Gôttingen, 1892.

54 BERNA1W CUNfiO. — MALADIES DES NERFS,

s'opposanl mécani.piemenl à la progression des jeunes cylindraxes On admet généralement que, chez les sujeisjeunes,]^ suture donne des résultats plus sûrs et surlo.il plus rapides. Cela semble exact dans Je plus grand nombre des cas. Mais les exceptions sont noml>.1M,^es.ClauselFinoLli(J)suLurenlle radial, déchiré par une fracture de riiumérus. Dans les deux cas, l'opération a lieu deux mois après l'accident. L'opéré de Claus, Agé de dix ans, est guéri au boni de deux mois, bien qu'il y ait eu suppuration de la plaie. Le malade de Fmotti, âgé de cinq ans et cicatrisé par première intention, n'obtient l'Heur oomplel de la mobilité qu'au boni de dix mo Le siège de la plaie parait avoir une importance assez grande. Les résultats de la suture sont d'autant plus complets et plus rapides que la plaie est plus périphérique. Les lésions des plexus ont une gravité toute particulière, bien qu'il existe quelques beaux succès de suture des racines rachidiennes (Bardenheuer, Tuffier). Celle infériorité des résultats dans les cas de section à siège proximal s'explique non seulement par ce fait que les cylindraxes néoformés ont à effectuer un trajet beaucoup plus long, mais surtout, à mon avis, parce que ces sections proximales entraînent la dégénérescence d'un territoire beaucoup plus étendu. La neurotisation par voie collatérale, s'effectuanl on dehors de la réunion des deux boni.-, produit alors beaucoup plus difficilement que dans les cas de plaie distale. Mais ici encore les exceptions sont nombreuses, et il serait facile de mulliplier les exemples de cas où la régénération d'un bout périphérique très court a demandé beaucoup plus .le temps que celle d'un autre bout, considérablement plus long.

Non- Ji insisterons pas sur l'importance de la nature de la plaie. Il est évident que les sections nettes, sans perte de substance, se prêtent mieuxà la réparation que les plaies contuses, dans lesquelles les deux bouts sont modifiés par le traumatisme sur une étendue plus ou moins grande.

En ce qui concerne les sutures secondaires, on peut se demander si la durée de V intervalle compris entre le moment de la section et celui de la suture a une influence défavorable sur les résultats «le celle-ci. Il ne semble pas qu'il en soit forcément ainsi. Il existe même de nombreuses observations où la suture secondaire a élé pratiquée avec un plein succès, dix ans (Brenner), douze an- Marsh) et même quatorze ans (Tillaux), après l'accident. En réalité, ce (pu iniporle surtout, c'est moins l'ancienneté de la lésion que la gravité des désordres secondaires que présente le territoire innervé. Lorsque, dans un cas de section remonlanf à de longueannées, les altérations musculaires et articulaires sonl peu niai-quée-

(1) Finotti, Bcibrape zur Chirurgie und pailhologùsclien. Analomie der peripheren Nerven (Virchow's Arch., Bd. CXLIII, 1896, p. 133-169).

quelque éloignée que soit l'époque de la section.

Comme on le voit, les causes qui peuvent exercer une influence sur ù sullats de suture sont relativement nombreuses. Par contre sur le ' résullats posséder ^ réguhère et

^Tnte Pour expliquer la différence de, résultats dans deux cas Sues f Zs é~ rds, on en es, réduit à admettre, faute de mieux, qt Aptitude à la régénération varie dans de grandes proposons

ir^:J"s SU on conçoit combien il est difficile de fixer dîme façon même approximative la chronologie de la ^neraW Si l'on veut cependant essayer de donner quelques chiffres, a titre d'indication, il est indispensable de distinguer les sutures primitives et les sutures secondaires, de même qu'il faut séparer la restauration sensitive du rétablissement de la mobilité

D'une façon générale, le retour des fonctions est notablement plus rapide dans les cas de suture secondaire, ce qui s explique par la neurotisation préalable du bout périphérique. Nous reviendrons plus loin sur ce point en étudiant les restaurations immédiates. De même, la sensibilité revient beaucoup plus rapidement que la mobilité. Cette particularité tient en premier lieu à ce que la transmission des phénomènes sensitifs est compatible avec une reconstitution anatomique relativement incomplète des fibres nerveuses. En second lieu, le rétablissement de la motilité suppose une reconstitution des fibres musculaires et des plaques terminales, reconstitution qui ne s'effectue qu'avec une assez grande

lenteur. . ,

Après une suture primitive du médian ou du cubital au niveau du poignet la sensibilité réapparaît du premier au troisième mois. Après une suture secondaire de ces nerfs, la réapparition précoce de la sensibilité est la règle (Kennedy, Jessop, Harrison, Ogston, Robson). Elle commencerait à se montrer dès le cinquième jour d après Kennedy. Il semble qu'il y ait là quelque exagération. Mais, sous la réserve de l'existence d'exceptions assez nombreuses, on peut admettre dix à quinze jours comme date d'apparition du début de la restauration sensitive (1).

En ce qui concerne le retour de la mobilité, on ne trouve plus une différence aussi grande entre la suture primitive et la suture secondaire. Dans l'un et l'autre cas, la mobilité ne revient guère qu'au

(1) Faut-il répéter encore qu'il ne s'agit là que de moyennes. Kennedy lui-même, dans un cas de suture secondaire du cubital au niveau du coude, n'a obtenu le retour de la sensibilité qu'au bout d'un an.

bout de cinq mois pour le médian, <le onze mois pour le cubital (1). Dans les sutures du radial au bras, le rétablissement de la mobilité est généralement achevé au bout de quatre mois.

Il est non moins délicat de fixer la durée du délai au delà duquel il faudra, en cas d'échec, renoncer à l'espoir de toute restauration. Comme l'a montré Speiser, il existe des cas de guérisons relardées dans lesquels, après une longue période d'attente, on voit apparaître quelques signes d'une restauration fonctionnelle qui se complète ensuite rapidement. C'esl ainsi que, dans un eus de Jacobi, une suture du médian demeure treize mois sans donner de résultats : mais, au bout de ce laps de temps, on constate quelques signes avant-coureurs d'une guérison qui est complète onze mois après. Dans une observation de Zitske (2), qui avait suturé le radial au bras, le retour de la motilité ne débuta que deux ans après la suture ( >n pourrait multiplier ces exemples.

De plus, il ne faut pas oublier, en cas d'échec, que la guérison peut être obtenue par une intervention secondaire. Celle-ci peul consister en une simple libération du nerf (neurolyse). Mais il est parfois nécessaire de pratiquer une nouvelle suture, lorsque la première n'a pas permis d'obtenir la coaptalion recherchée (Ehrmann. Bowlby, Le Fort, etc.).

Des restaurations fonctionnelles immédiates. — Dans un certain nombre de cas, assez rares à la vérité, on constate après la suture une réapparition extrêmement rapide des fonctions du nerf. Mais si ces faits sont rares, par contre ils sont indiscutables, et il importe de voir comment il est possible de les expliquer.

Il y a lieu de distinguer avec soin les observations concernant des sutures primitives de celles qui ont trait à des sutures secondaires.

La restauration fonctionnelle immédiate est exceptionnelle dans les sutures primitives. Chaput en aurait relevé 4 cas. Il est classique de rappeler l'observation de Hueter (3), qui, ayant blessé le nerf cubital dans une résection du coude, le suture et voit la sensibilité et la mobilité reparaître dès le troisième jour. Dans une observation de Kraussold (4), le médian, le cubital et le radial sont coupés

(1) Il est curieux de constater que les fibres motrices du cubital semblent ne se régénérer qu'avec une difficulté et une lenteur toutes particulières, surtout lorsque la section du nerf siège au niveau du poignet. On peut peut-être expliquer cette fâcheuse singularité par la situation isolée de la branche profonde et des muscles qu'elle innerve, circonstance qui rend plus difficile la neurotisation par voie collatérale aux dépens (les nerfs voisins.

(2) Zitske, Casuislischer Beitrag zur Nervennaht, Inaug. Diss., Greifswald, 1899.

(3) Hueter, Ve Congrès de la Société Allemande de chirurgie, 1876. t. L, p. 110-1 11!.

(4) Kraussom), Cenlrnlblatt f. Chir., 1882, n» 13.

PLAIES DES NERFS, des deux côtés. Ces six nerfs sont suturés séance tenante, et la sensibilité revient dès le deuxième jour. „n«ihilîté

C'est à propos des faits de ce genre que 1 on a invoque la g d'une réunion immédiate. Mais il paraît bien acquis aujourd hm que cette éventualité nest-pas réalisable, en raison du carac^re abîment fatal de la régression du bout périphérique (Ranger, Quénu). Les expériences d°e Gluck, Bakowiecki, Wolberg, qui avaient pu permettre de songer à la possibilité de cette réunion, n ont pas é é confirmées par les recherches ultérieures. Même lorsqu'à exemple de Krause on limite la section à quelques faisceaux centraux, en Opérant ainsi, d'ailleurs peut-être à tort, réaliser le maximum des conditions favorables à la réunion immédiate, on assiste invariablement à la régression du segment périphérique des fibres intéressées Par conséquent, il est impossible d'admettre qu une suture si parfaite qu'elle soit, puisse empêcher la régression du bout

périphérique. . . ,

En réalité, les rares observations de sutures primitives suivies de succès immédiat sont loin d'être démonstratives. Pour certaines d'entre elles, où la suture a suivi la section au cours du sommeil anesthésique, on peut se demander si elles n'appartiennent pas a ces cas de névrotomies sans troubles sensitifs dont nous avons signale la possibilité.

Il peut encore exister d'autres causes d'erreur. Dans 1 observation de Kraussold, par exemple, il s'agit d'une résection nerveuse pour néoplasme : or nous verrons plus loin qu'il n'est pas rare qu'au cours de l'extirpation d'une tumeur développée sur un nerf le chirurgien soit amené à respecter à son insu des fibres rejetées dans la capsule du néoplasme. Dans les sections accidentelles, il importe de remarquer que c'est surtout la sensibilité qui est en jeu, et nous avons vu qu'elle constituait une base bien peu solide pour apprécier l'état des fonctions des nerfs sectionnés. Dans ces différentes observations de soi-disant réunions immédiates, le retour de la mobilité est toujours beaucoup plus tardif. En somme, la possibilité d'une restauration immédiate après la suture primitive ne nous paraît pas démontrée.

Par contre, le rétablissement immédiat ou tout moins très rapide de la sensibilité après la suture secondaire est rigoureusement établi.

Ce furent Laugier (1) et Nélaton (2) qui, en 1864, attirèrent pour ia première fois l'attention des chirurgiens sur la possibilité d une restauration sensitive immédiate après une suture secondaire. Mais les recherches expérimentales (Vulpian, Magnien) semblaient si formellement en opposition avec ces deux faits cliniques qu'on n'ac-

(1) S. Laugieh, C. 7}. Académie des sciences, 1864.

(2) Nélaton, Bull, et mémoires de la Soc. de chir., 1864, p. 301.

eepta ceux-ci qu'avec quelque réserve. La défiance s'accrut lors de la publication d'une observation de Riche! qui montra que, après une section (Ju médian, la sensibilité pouvait exister dans presque toute l'étendue du territoire cutané du nerf sectionné, et l'on se demanda si l'examen prr-opératoire des deux malades de Laurier et de Nélaton avait été suffisant. Mais, en 188i, la question se posa de nouveau après que Tillaux eut communiqué à l'Académie des sciences un cas de suture secondaire du médian, avec retour de la sensibilité dès le lendemain. Depuis, les observations analogues se sont multipliées. Elles sont aujourd'hui si nombreuses quelles en sont devenues banales. Remarquons cependant qu'ici encore il s'agit presque toujours de la sensibilité et que les faits de restauration motrice immédiate demeurent exceptionnels.

Comment interpréter ces faits? Comparer, avec Le Fort, le retour de. la sensibilité au rétablissement du courant dans deux fils électriques unis bout à bout ne constitue pas une explication. Il es! d'ailleurs un l'ail indiscutable dont il faut tenir compte dans les interprétations que l'on peut proposer, c'est la dégénérescence forcée du bout périphérique.

Brown-Séquard a tenté d'expliquer les faits qui nous occupent par sa fameuse théorie de la dynamogénie et de Yinhibilion. File peu! se résumer ainsi : un nerf est sectionné, et l'on constate une anesthésie à peu près complète dans toute l'étendue de son territoire. L'innervation de celui-ci est cependant anatomiquement assurée parles fibres que le bout périphérique reçoit des anastomoses l'unissant aux nerfs voisins. Mais la fonction de ces fibres est momentanément supprimée par un phénomène d'inhibition. Lorsque le chirurgien pratique la suture, celle-ci joue le rôle d'un excitant qui fait brusquement cesser l'inhibition. Les fibres intactes, jusqu'ici jinactives, entrent aussitôt en fonction, et la sensibilité reparaît, i

La théorie de Brown-Séquard avait l'avantage de concilier les recherches expérimentales et les faits cliniques. Elle fut adoptée pour ainsi dire sans discussion. En 1 888, à l'occasion d'un cas personnel et d'une observation de Tillaux, Ouénu défendit celte théorie devant la Société de chirurgie sans rencontrer de contradicteur. Il faut bien reconnaître que le cas de Tillaux était véritablement troublant. Un malade, présentant une section ancienne du médian, subit la suture de ce nerf. L'aneslhésie disparaît en quelques heures. Quelques mois après, le malade l'ait une chute, et son avantbras est fortement contusionné. L'anesthésie reparaît avec les carao tères qu'elle présentait avant la première intervention. Tillaux pense à une rupture de la cicatrice et met à nu celle-ci. Elle apparaît intacte. Deux heures après, la sensibilité était revenue.

II nous paraît cependant excessif de dire avec Lejars que ce fait a la valeur d'une expérience. En réalité, il est susceptible d'une inter-

PLAIES DES NERFS. 59 prétatîon bien différentede celle qu'en a donnée Quénu, et il ™^ semblable qne l'hvsténe n'est pas sws avoir joue un certain rôle dans la disparition et la réapparition brusque de la sensibilité lois du deuxième traumatisme et de l'opération qui a suivi

Au demeurant, il nous semble qu'il faut être peu difficile poui et, satisfait par la théorie de l'inhibition. Je conçois mal pour ma pari, une inhibition qui peut supprimer la fonction de libres nerveuse s pendant plusieurs mois, voire même plusieurs années. D antre part, si la suture jouait simplement le rôle d'un excitant, si le nerf était dvuamogénié par celle-ci, le retour des fonctions devrait être immédiat et complet. Or, cette brusquerie, que l'on trouve a la vente signalée clans le deuxième épisode de l'observation de Tillaux, est loin d'èire la règle. La sensibilité demande au minimum quelque? heures pour réapparaître, et elle ne se complète que progressivement. Une telle évolution ne cadre guère avec ce que nous savons des phénomènes d'inhibition.

Les données que les travaux de ces dernières années nous ont fournies sur l'évolution anatomique des nerfs sectionnés nous permettent aujourd'hui une interprétation beaucoup plus satisfaisante. Nous ne reviendrons pas ici sur les faits que nous avons longuement décrits en étudiant l'anatomie pathologique des plaies des nerfs, et nous nous bornerons à montrer comment ils peuvent expliquer d'une façon très satisfaisante les faits de restauration fonctionnelle immédiate.

Homme nous l'avons vu, la neurotisation du bout périphérique peut s'effectuer par les voies les plus diverses. On peut admettre que, chez les jeunes sujets, la neurotisation du bout périphérique par voie collatérale constitue le fait habituel. Les schémas A et 1» de la figure 8 montrent comment celle neurotisation peu! reconstituer d'une façon plus ou moins complète le bout périphérique. Dans le schéma R, on voit que le boni péTÎpMrique \bp) recul des libreprovenant de la végétation des cylindraxes d'un filet d'un nerf adjacent é-alemeni intéressé par le traumatisme. Lorsque le bout périphérique contient des fibres récurrentes venues d'un nerf voisin (schéma A . ces fibres peuvent jouer le même rôle régénérateur. Le bout périphérique,, ainsi reconstitué anatomiquement, peut cependant ne pas reprendre ses fonctions, faute d'une adaptation centrale. Mais si, par une suture, il vient à être mis en rapport avec son ancien centre, on conçoit très bien que l'union de ses cylindraxes avec ceux du bout central puisse nedemander que quelques heures. Cette union est possible pour les fibres motrices, comme pour les fibres sensitives. Si la réapparition précoce de la motricité demeure néanmoins exceptionnelle, il faut en chercher la raison dans ce fait (pie l'influx moteur exige, pour se propager, une différenciation plus parfaite des fibres Qéoformêes.