LIGATURES ET PINCEMENTS DES NERFS

On peut rat tacher à 1 élude des plaies la description des ligatures et des pincements des nerfs. Comme il est facile de le prévoir, il s'agit toujours d'un accident opératoire.

Le nerf est généralement lié en môme temps que l'artère adjacente. Dans le «-as de ligature dans la continuité, le nerf est pris dans l(> m faute d'une dénudation suffisante. En réalité, l'accidenl est rare, lorsque le nerf satellite de l'artère a un certain volume; cependant Larrey rapporte une observation de ligature simultanée de l'humérale et du médian. Lorsque le nerf satellite est peu volumineux, il est plus exposé. Les ligatures du pneumogastrique an niveau du cou ne sont pas exceptionnelles. La prise du récurrent au cours de la ligature de la thyroïdienne inférieure est assez fréquente pour qu'il y ait lieu d'attirer l'attention du chirurgien sur la possibilité de cet accident au cours d'une thyroïdectomie. Le nerf peut même être lié à la place de l'artère, ce qui est encore plus fâcheux. A vrai dire, c'est là surtout une erreur d'exercice cadavérique. Mais oserait-on affirmer qu'elle serait exceptionnelle sur le vivant, si les ligatures dans la continuité n'étaient pas très rarement pratiquées chez celui-ci ?

La forci-pressure du nerf et sa ligature consécutive peuvent se produire plus facilement encore quand une pince est hâtivement placée sur un jet qui donne à la surface d'un moignon d'amputation. Lorsqu'en raison de la disposition anatomique il y a lieu de craindre qu'un nerf puisse être pris dans la pince qui a saisi l'artère, il est prudent de vérifier la prise avant de placer le fil.

Les documents abondent sur les lésions observées dans la ligature expérimentale des nerfs. En effet un grand nombre de recherches sur la dégénérescence wallérienne ont été exécutées par la mise en place d'une ligature.

En fait, une ligature serrée ne diffère en rien d'une section, au point de vue des conséquences qu'elle entraîne. Il est donc absolument inutile de revenir ici sur des points que nous avons longuement développés dans le chapitre précédent.

Par contre, lorsque la ligature est médiocrement serrée, elle est compatible avec une conservation partielle de la disposition anatomique normale. Comme nous le verrons en étudiant la compression du nerf, Bethe a montré qu'une ligature peu serrée détermine simplement la disposition du proloplasma non différencié avec conservation des fibrilles.

Môme, dans les cas de ligature serrée, une partie des tubes nerveux peut être épargnée dans certaines conditions. C'est ainsi que, lorsque

LÉSIONS TRAUMATIQUES NON EXPOSÉES. 61 la ligature porte sur un nerf d'un certain volume, les fibres centrales ne sont pas interrompues. Hâtons-nous d'ajouter que, dans ces cas, la suppression de la fonction est néanmoins totale Moing et Tripier). De môme l'interposition d'un élément quelconque" Mdre le fil et le nerf, tel qu'une artère, un lambeau de muscle, de peau, etc., atténue les effets fâcheux de la ligature.

La nature du fil a également son intérêt, et il n'est pas besoin d'insister sur la différence de gravité qui existe entre une ligature faite avec un catgut fin et celle qui sera pratiquée avec une soie plus ou moins volumineuse.

Si la ligature est septique, sa gravité devient plus considérable encore. On conçoit même que, dans ces conditions, une ligature qui respecte la continuité apparente du nerf soit plus grave qu'une section. Le fil, entouré par un tissu fibreux, peut en effet constituer un sérieux obstacle à la régénération.

Nous n'insisterons pas sur la sywptomatologie des ligatures des nerfs. C'est, à peu de chose près, celle des sections nerveuses. Cependant il faut réserver ici une placeprépondéranle à l'élément douleur. Le nerf enserré par le fil est le siège de phénomènes douloureux intenses. Un certain nombre de névralgies observées après les amputations relèvent de ces ligatures accidentelles.

Le pronostic de cet accident varie suivant le degré de striction, la nature du fil, l'asepsie du lover opératoire, etc. Il est classique de signaler la fréquence du tétanos après ces ligatures accidentelles. Encore faut-il que le fil transporte l'agent pathogène de la maladie. Mais, sous cette réserve, il est certain que le fil, en mettant le microbe au contact du nerf, voie de dissémination normale de la toxine tétanique, facilite l'éclosion de cette terrible complication.

Le traitement est surtout préventif. On évitera cet accident, qui est en somme le résultat d'une maladresse ou d'un défaut de soin, en dénudant de près les vaisseaux que l'on doit lier. En présence du fait accompli, il peut être indiqué d'intervenir pour supprimer le fil nocif et le remplacer par une ligature correcte.