CONTUSION DES NERFS

Au point de vue théorique, la contusion des nerfs possède une individualité assez nette. Elle se caractérisa en effet par la brièveté et la brusquerie de son traumatisme causal, se distinguant ainsi de la compression brusque, qui suppose une application tant soif peu prolongée de l'action vulnérante. Mais il est facile de voir combien cette distinction, même théorique, est en réalité subtile; elle devient plus illusoire encore sur le terrain clinique et, en fait, nombre d'observations sont indifféremment rat tachées à la contusion ou à la compression, voire même à la distension, ainsi «pie nous le verrons plus loin.

ÉTIOLOGIE. — La contusion est dite extrinsèque ou intrinsèque suivant que la cause efficiente est représentée par un traumatisme

(1) Kollikgu, Deutsche. Chir. de Lucke u. Bii.miotu, fasc. XXIH bis, 1890.

(2) Mascahel, France méd., 1883.

CONTUSION DES NERFS. 63 extérieur agissant à travers les parties molles ou par un élément du squelette rompu ou déplacé.

1° Les contusions extrinsèques succèdent au choc des corps 1rs plus variés, v compris même les projectiles des armes a feu, lorsque, arrivés au terme de leur course, ils ne peuvent perforer les téguments trop élastiques ou trop mobiles, mais ont cependant conservé une force vive suffisante pour contusionner un nert sous-

jacent. „

Tous les nerfs ne sont pas également exposes. Les nerfs superliciels et ceux qui reposent sur un plan résistant sont, on le conçoit, plus souvent atteints. On s'explique ainsi que les nerfs du membre tboracique soient plus fréquemment contus que ceux du membre abdominal, cachés sous d'épaisses masses musculaires [Avezou (1)].

Au niveau du membre supérieur, le cubital est plus particulièrement exposé dans la gouttière épitrochléenne, où trois conditions défavorables sa trouvent réunies : une situation superficielle, le contact avec un plan osseux, un certain degré de fixité [César ('2)}. Le radial au niveau de la partie moyenne du bras, le médian et le cubital au niveau du poignet sont assez souvent lésés. On cite volontiers le plexus brachial comme fréquemment contusionné, surtout au niveau de sa partie radiculaire, et Ton conçoit parfaitement que ses troncs constituants soient assez exposés à leur émergence des gouttières transversales. Mais il faut cependant observer que nombre d'observations de contusion du plexus brachial sont passibles de certaines critiques et que les lésions observées relèvent, au moins dans certains cas, d'un autre mécanisme, celui de l'élongation.

Au niveau du membre inférieur, le grand sciatique est le plus souvent atteint. Sa lésion succède généralement à une chute sur le siège, et on admet que le nerf est pins ou moins écrasé entre .le plan osseux sur lequel il repose à sa sortie du bassin et le corps contondant [Bouilly (S), Charcot (4)]. La contusion du crural est plus rare. A priori on pourrait croire fréquente celle du sciatique popliité externe dans son trajet circurmpéronier ; en fait, cette lésion a été assez rarement signalée.

Nous ne citerons que pour mémoire la contusion du facial chez le nouveau-né, car dans ces cas on admet, assez arbitrairement d'ailleurs, qu'il s'agit plutôt d'une compression du nerf,

2° Les contusions intrinsèques succèdent à une fracture ou à une luxation.

Les contusions consécutives aux /'raclures sont assez fréquentes

(1) Avezou, Thèse de doctorat, Paris, 1879, n° l'65>.

(2) César, Thèse de doctorat, Paris, 1876, n° 228.

(3) Bouilly, Arch. yen. de mcd., 1880, 7e série, t. V, p. 655.

(4) Charcot, Progrès méd., 10 mars 18-S3.

[Chalot(l), Couette (2), StureltS)]. On peut voir le radial contusionné par une fracture du corps de l'humérus, le cubilal par mie fracture de l'épitrochléc, le médian par une fracture de l'extrémité inférieure du radius. De môme une fracture du bassin ou du fémur peut déterminer une contusion du scialicjue, une fracture de la branche horizontale «lu pubis, une lésion de l'obturateur Féré el Perruchel \ 011 une fracture du péroné, celle du sciatique poplité externe. Signalons encore la contusion du plexus brachial dans 1.- fractures de la clavicule.

La (•« .illusion des nerfs est généralement regardée comme fréquente à la suite des / u va / ions . On cite généralement comme exemple les lésions du plexus brachial consécutives à des luxations de l'épaule el survenant soit lorsque se produit le déplacement, soit au moment de la réduction. Comme nous le verrons plus loin (Voy. p. 70), le mécanisme des lésions nerveuses dans ce cas esl généralement complexe, et l'élongation se combine souvenl à la contusion .

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La description des lésions de la contusion nerveuse repose presque exclusivement sur les résultats de l'expérimentation [Tillaux (5), Weir-Mitchell ((5), Arloing et Tripier). La contusion du nerf a été généralement réalisée soit en percutant violemment le nerf mis à nu, soit en l'écrasant à travers les parties molles à l'aide d'une pince. Marchand et Terrillon (7) ont employé une technique un peu particulière en écrasant le nerf élongé sur une sonde cannelée.

Un point frappe dans les résultats de ces expériences, c'est l'intégrité du névrilemme, qui résiste même lorsque les faisceaux nerveux sous-jacents sont gravement altérés (Tillaux); il en résulte que le simple examen du nerf contus ne permet guère de juger de l'étendue réelle des lésions. On admet schématiquement trois degrés.

Dans le premier degré qui succède aune contusion légère, quelques vaisseaux sont rompus, et il se produit des hémorragies dans le tissu conjonctif interfasciculaire. A la surface du nerf, le sang épanché dessine une ecchymose sous-névrilemmatique, qui s'allonge suivant Taxe du nerf. On admet généralement que les tubes nerveux sont indemnes. Cependant Weir-Mitchell a depuis longtemps noté que quelques-uns d'entre eux; ont un aspect monoliforme, et il esl

(1) Chalot, Bull, de la Soc. de çhir., 1879, p. 189.

(2) Couette, Thèse de doctorat, Paris. 1881, n» 108.

(3) Stuhel, Thèse de doctorat, Nancy, 1884.

(4) Féké et Peurùchbt, Rev. de chir., 1889, p. 374.

(5) Tillaux, Thèse d'à;/ réyalion, 1866.

(6) Wbir-Mitchell, Des lésions des nerfs et leurs conséquences. Traduction par Dastre, 1874, p. 116.

(7) Teiuullon, Archives de physioloyie, 1877, 2° série, p. 265.

CONTUSION DES NERFS. 65 très probable que l'emploi des techniques nouvelles décèlerait des lésions plus ou moins semblables à celles que Bethe a décrites dans les cas de compression légère (Voy. p. 83).

Dans le deuxième degré, l'épanchement sanguin est plus considérable et détermine un gonflement notable de la zone contuse. Un grand nombre de tubes sont rompus, et leur segment distal subit la dégénérescence wallérienne. Les lésions sont cependant susceptibles de°se réparer ; mais on s'accorde généralement à admettre que la réparation se fait plus lentement que dans les cas de section nerveuse.

Dans le troisième degré, le nerf est complètement broyé. Le névrilemme intact recouvre une bouillie rougeâtre dans laquelle l'examen microscopique permet de reconnaître avec plus ou moins de peine des fragments de tubes désagrégés.

On conçoit qu'il soit difficile de vérifier sur l'homme ces résultats des recherches expérimentales. Les interventions ne permettent guère qu'un examen macroscopiqne ou une biopsie insuffisante. Il a fallu le hasard d'un décès, causé par une scarlatine, pour que Berger (1) pût étudier un nerf radial contusionné quelques jours auparavant par l'humérus fracturé. Le nerf présentaitau niveau du point contus un étranglement long de 4 à 5 centimètres qui le réduisait des deux, tiers. Au-dessous de ce point, son volume se réduisait encore, et les faisceaux nerveux étaient aplatis et grisâtres-.

Dans cette étude anatomique de la contusion, il importe surtout de remarquer que la lésion est loin de se résumer à l'interruption d'un nombre plus ou moins considérable de filets nerveux. L'importance des altérations du tissu conjonctif interfasciculaire et des vaisseaux est considérable. La contusion est souvent le point de départ d'une névrite interstitielle aboutissant à une sclérose qui peut s'étendre plus ou moins loin du foyer de la contusion. Or ces lésions apparaissent non seulement dans la contusion grave, mais encore dans les cas légers. C'est alors qu'on peut voir des troubles fonctionnels intenses apparaître secondairement, alors que les accidents primitifs avaiént été relativement peu marqués.

Cette sclérose interstitielle détermine un certain degré de compression des tubes nerveux. Mais, comme le fait remarquer avec raison Bardenheuer (2), elle trouble également la circulation interstitielle si active des troncs nerveux, et il est très vraisemblable que c'est à cette stase lymphatique, plus qu'à une névrite véritable, qu'il faut attribuer la plus grande part des accidents observés. L'observation si souvent citée de Bush (3) est intéressante à ce point de vue. A la suite d'une contusion du nerf cubital, Bush vit se développer dans l'épaisseur du nerf un kyste rempli d'un liquide filant qui dissociait

(1) Berger, Bull, de la Soc. anal., XLVI, p. 157.

(2) Bardenheuer, loc. cil., p. 177.

(3) Bush, Arch. f.klin. Chir., 1895, Bd. XLIX, p. 151 (cité par Lejars).

Chirurgie. X. 5

les fileta nerveux ; le kyste l'ut évacue et, deux mois après, les troubles fonctionnels avaient complètement disparu. Il est exceptionnel que la stase lymphatique se caractérise par dés lésions aussi évidentes. Mais sa frécpience ne saurait être mise en doute. C'est là un point qui présente une grande importance, car il nous permet de comprendre les résultais heureux obtenus dans ces cas par certaines interventions.

SYMPTOMATOLOGIE. — [. Dans la contusion légère, on nul, au moment môme de l'accident, unedouleur souvent trèsaiguësiégeant au niveau du point où a porté le traumatisme, mais s'irradiant vers la périphérie du territoire du uerflésé. Cèlte douleur s'accompagne parfois de sensation de fourmillements, d'engourdissement, plus raremenl de brûlure ou de froid. Il est rare que l'examen objectif fasse constater une aneslhésie persistante. De même les troubles paralytiques l'ont défaut ou sont extrêmement fugaces.

H. Dans la contusion grave, la douleur initiale présente une intensité beaucoup plus considérable, sans qu'on puisse cependant admettre un parallélisme étroit entre la violence de la douleur et ^importance des lésions. Il n'est pas rare que celle douleur aille jusqu'à la syncope.

Ces contusions violentes déterminent toujours des troubles sensitifs, moteurs, vaso-moteurs el trophiques.

Les troubles sensilifs consistent en des sensations anormales que nous avons déjà signalées. Il existe souvent de l'anestliésie. Mais il se passe ici ce que nous avons déjà signalé à propos de la compression brusque. Sauf dans les cas où le nerf a subi une désorganisation à peu près complète, l'anesthésie est généralement fugace et, dans tous les cas, le cède de beaucoup en étendue et en durée aux troubles moteurs.

Les troubles moteurs sont représentés par une paralysie flasque avec perle complète de l'excitabilité électrique. Ultérieurement il se produit une atrophie musculaire plus ou moins marquée, en même temps qu'apparaît la réaction de dégénérescence.

Les troubles vaso-moteurs sont de nature assez variable. On noie tantôt une élévation, tantôt un abaissement de la température. Henriet [ï] a vu la température s'élever de 1° et demi. Par contre Eulenburg (2), Terrillon (3) ont observé un refroidissement du membre. Il semble que cette deuxième éventualité soit la plus fréquente, surtout dans les contusions graves.

Les troubles trophiques sont d'une apparition tardive el dépendent de la dégénérescence du segment périphérique du nerf. Ils pré-

(1) Henrikt, Tribune mèd., 1S74, p. 87 et 111.

(2) EuLENDunG, Dcrliner lilin. Wochenschr., 1873, n° 3, p. 26.-

(3) Teiuui.lom, Archioes de physiol., 2e série, 1877, p. 265.

CONTUSION DES NERFS. 67 sentent les mêmes caractères que ceux qui succèdent aux plaies des

nerfs. S

La palpation du nerf, qui n'est possible que secondairement, en raison de la douleur et de l'hématome, est souvent négative. Elle permet de constater un épaississement fusiforme du tronc nerveux".

PRONOSTIC. — Les contusions légères évoluent rapidement vers la guérison et leur pronostic est bénin. Il n'en est pas de même des contusions graves. Dans celles-ci, la restauration est toujours lente et peut même faire défaut. Lorsqu'elle se produit, elle est souvent complète, et il persiste des troubles fonctionnels dus aux lésions cicatricielles dont nous avons signalé la fréquence au niveau de la zone contusionnée. Le pronostic s'aggrave encore de leclosion possible de troubles névritiques. Ceux-ci pourraient même prendre le type de la névrite ascendante, comme le montre une observation discutable, il est vrai, de Charcot (1). Mais, quelle que soit la pathogénie exacte des séquelles de la contusion violente, on ne saurait assez insister sur leur fréquence et leur gravité pronostique.

DIAGNOSTIC. — La contusion d'un tronc nerveux a comme conséquences des troubles trop évidents pour qu'ils soient méconnus, et il est non moins aisé de les rapportera une lésion nerveuse. Ce qui est souvent beaucoup plus délicat, c'est de préciser l'intensité des altérations du nerf. S'agit-il d'une contusion légère dont les conséquences disparaîtront en quelques jours par un traitemennLanodin ? Existe-t-il, au contraire, des lésions graves et notamment une interruption complète du tronc nerveux ? Au moins dans les premiers jours, la réponse n'est pas aisée. L'exploration électrique peut fournir des renseignements très précieux. Une contusion peu intense, qui représente l'équivalent d'une compression légère, laisse intacte l'excitabilité électrique du nerf. Par contre, une contusion grave détermine la perte complète de cette excitabilité (Voy. Diagnostic de la compression aiguë).

TRAITEMENT. — I. Dans les cas de contusion légère, on se bornera en premier lieu à calmer les phénomènes douloureux par des applications de compresses chaudes au niveau de la zone cdntusë et par l'administration de médicaments analgésiques. Pour favoriser la guérisou des troubles fonctionnels, on aura recours au massage et à l'électrisation des muscles parésiés. 11 y a également avantage à masser le tronc nerveux contusionné. Ce massage, d'abord léger,

(1) CnAncor, Prnyrès méJ., 3 et 10 mars 1883.

pourra progressivement devenir assez énergique. Il constitue le meilleur moyen pour rétablir la circulation interstitielle el faire disparaître les phénomènes douloureux.

IL La contusion grave réclame une thérapeutique plus active. Si l'on pense qu'il s'agit d'une contusion au troisième degré, il n'y a que des avantages à opérer primitivement. Mais, comme nous l'avons vu, il est souvent difficile d'être !i\é dès le début sur l'importance des dégâts. On est donc le plus souvent amené à intervenir secondairement. Pour Bardenheuer, l'opération est formellement indiquée lorsque, au bout de deux à trois semaines, il n'y a aucune amélioration et que les muscles paralysés présentent la réaction de dégénérescence.

L'opération consiste à découvrir le nerf au niveau de la zone contuse. Deux cas peuvent alors se présenter:

1° Si la continuité du nerf n'est pas interrompue, sa simple libération et l'extirpation du tissu cicatriciel qui l'entoure peuvent suffire à amener la guérison. Il y a néanmoins avantage à pratiquer l'élongation du tronc nerveux. Bardenheuer (1) conseille même d'inciser la gaine et, s'il le faut, de fendre longitudinalement le nerf pour évacuer les exsudats qu'il peut contenir et supprimer l'hypertension qui existe au niveau du foyer de la contusion. Il désigne cette opération sous le nom de paraneurotonoiomie . Élongation ou incision de la gaine visent ce même but: favoriser le rétablissement de la circulation interstitielle au niveau de la zone contuse.

2° Si le nerf présente une rupture sous-névrilemmatique, il faut pratiquer une suture. On suivra une technique analogue à celle que nous avons décrite en étudiant les plaies des nerfs. Le seul point un peu particulier est la persistance du névrilemme, dont il y a intérêt à conserver la continuité. On le fendra donc longitudinalement et on procédera à une suture neurotique des deux bouts (Voy. p. 44). On fermera ensuite par quelques points isolés la fente du névrilemme.

Lorsque le traumatisme a déterminé un écrasement complet du tronc nerveux sur une certaine étendue, il est préférable de supprimer le segment altéré. Les deux extrémités seront alors réunies par l'un des nombreux procédés que nous avons décrits en étudiant la suture pour plaies des nerfs avec écartement des deux bouts.