BUBON INFLAMMATOIRE. A

lymphatiques des organes génitaux externes. Hunter a décrit une lympbite de la vulve qui s'étendrait le long des ligaments ronds (1). Il y a là une erreur d'anatomie et d'observation clinique.

S'il y avait des vaisseaux lymphatiques qui allassent de la vulve vers la cavité abdominale, Hunter aurait eu l'occasion d'observer plus d'une fois leur inflammation.

L'adénite inguinale non spécifique n'affecte ordinairement que les ganglions superficiels. Quand plusieurs ganglions sont enflammés, il peut se faire que l'un d'eux soit refoulé en arrière, ou qu'ils semblent à cheval sur le pli de l'aine.

On trouve dans quelques auteurs des erreurs anatomiques qui ne sont pas moindres que celle de Hunter. Ainsi, Astruc pensait que les lymphatiques de l'anus se jettent dans des ganglions situés près de l'aorte descendante, à sa bifurcation en iliaques ; il croyait que le chancre de l'anus peut produire l'engorgement, la suppuration et l'ulcération de ces ganglions. Aujourd'hui les injections au mercure nous ont appris que des vaisseaux lymphatiques de l'anus, les uns viennent en dedans, longeant le pli génito-crural, pour se rendre aux ganglions de la partie interne de l'aine; les autres, contournant la fesse, vont se terminer dans les ganglions externes, c'est-à-dire dans les plus rapprochés de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette dernière position anatomique, étant la plus

(1) «Lorsque les chancres, dit Hunter, sont situés antérieurement, auprès du méat urinaire, sur les nymphes, sur le clitoris, sur les grandes lèvres, le pus est porté le long d'un des ligaments ronds ou de tous les deux, et les bubons se forment dans ces ligaments, au niveau du point où ils pénètrent dans l'abdomen, mais jamais, je crois, au delà de ce point. »

hh DU BUBON.

fréquente, vous guidera souvent pour soupçonner des accidents que les malades ont quelquefois intérêt à cacher, ou qu'ils ignorent parce qu'ils ne peuvent les voir.

L'adénite simple est une maladie facile à enrayer par le repos, par des boissons délayantes, par une diète un peu sévère et par l'application de cataplasmes émollients. C'est pour cette espèce d'adénite, et pour celle-là seulement, qu'une application de sangsues pourrait être utile, si les autres moyens paraissaient insuffisants.

L'inflammation simple des ganglions de l'aine, ressemblant d'ailleurs complètement à celles qui ont leur siège dans les autres régions du corps, je crois devoir ne pas vous en parler plus longuement.

Bal» on virulent.

Le bubon proprement dit, celui qui reconnaît pour cause l'existence d'un ou de plusieurs chancres mous, le bubon virulent, qui, suivant des auteurs recommandables, suppure fatalement, débute d'ordinaire à la suite de l'irritation du chancre mou. La malade ressent dans l'aine une douleur d'abord peu intense qui n'attire le plus souvent son attention qu'au moment où les questions du médecin l'obligent à s'interroger elle-même à ce sujet. A peine plus volumineux qu'à l'état normal, au début de l'inflammation, le ganglion grossit peu à peu, et bientôt il fait sous la peau une saillie appréciable à la vue, bien que le tissu cellulaire ne prenne pas encore part à l'inflammation. Un peu plus tard la peau rougit, le ganglion malade augmente de volume, la douleur devient plus vive

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et gêne l'extension du membre inférieur; c'est pour cela que les femmes qui ont un bubon volumineux fléchissent la cuisse sur le bassin et la jambe sur la cuisse. De cette manière, les muscles, étant dans le relâchement, n'exercent pas de compression sur les ganglions malades.

Les bubons ont un volume qui varie avec le degré d'intensité de l'inflammation. Le plus ordinairement ils sont moins volumineux qu'ils ne le paraissent, parce qu'ils sont englobés dans un empâtement inflammatoire du tissu cellulaire ambiant.

Au bout de quelques jours, le bubon prend une consistance particulière dont l'expérience et l'habitude peuvent seules donner une idée ; il faut toucher souvent et avec soin pour distinguer sûrement un ganglion enflammé des autres tumeurs qui peuvent prendre naissance dans la région de l'aine.

A cette période en succède une autre que l'on peut appeler période de suppuration. On la reconnaît à la consistance plus molle des parties malades : le ramollissement commence par le centre du ganglion, qui n'est envahi que peu à peu dans sa totalité ; une fois le pus formé, il tend à se faire jour au dehors. Ce travail d'élimination s'annonce par l'aspect de la peau qui devient luisante, tendue, et qui, s'amincissant, finit par se perforer. Le bubon peut s'ouvrir par une ou par plusieurs ouvertures; le plus ordinairement le pus est crémeux, quelquefois au contraire il est séreux et mal lié. Quand la peau s'est ouverte, les bords de l'ouverture se convertissent en une ulcération ayant tous les caractères du chancre mou. Au fond de cette ulcération on voit des bourgeons charnus qui représentent le reste du ganglion

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suppuré, quelquefois on aperçoit d'autres ganglions au fond de la plaie.

Chez l'homme, il est aisé de sentir les cordons durs que forment sous la peau les vaisseaux lymphatiques enflammés; souvent on peut les suivre à partir du chancre jusqu'au ganglion où ils se rendent. Quand les femmes sont affectées de lymphite dans la région génitale, il est hien plus difficile de constater par le toucher l'inflammation des vaisseaux lymphatiques, parce que, pour se rendre aux ganglions inguinaux, ces vaisseaux secachent dans le tissu cellulo-graisseux , plus ahondant chez la femme que chez l'homme. — Lorsqu'on a l'occasion de disséquer les ganglions enflammés d'un individu ayant succombé à une affection intercurrente , on peut les trouver avec un aspect variable, suivant la période de leur développement. Tantôt ils ont seulement un volume plus considérable qu'à l'état normal, avec une teinte rouge qui indique le premier degré d'une inflammation à laquelle le tissu cellulaire ne paraît pas encore prendre part; tantôt leur consistance n'est point altérée; tantôt le ganglion devient plus ferme; tantôt enfin on le trouve ramolli. A une période plus avancée, on trouve au centre du ganglion une teinte jaunâtre, provenant d'un dépôt de lymphe plastique. C'est en ce point que la suppuration se fera d'abord, si les moyens employés pour arrêter l'inflammation sont insuffisants

Généralement, à cette époque, le tissu cellulaire ambiant) ens'enflammantj s'oppose au glissement de la peau sur le ganglion) dans lequel le pus ne larde pas à se former, soit dans son centre, soit en un ou en plusieurs points de sa périphérie» Quand la suppuration s'établit,

BUBON VIRULENT. hl

elle détruit la substance ganglionnaire dans une étendue variable, en formant un abcès qui, d'abord circonscrit, tend bienlôt à se faire jour du côté de la peau.

En même temps que ce travail s'opère profondément, le tissu cellulaire qui s'enfonce dans le derme commence à suppurer, et la peau, s'ulcérant en un ou plusieurs points, permet au pus de s'écouler au dehors.

11 peut arriver que le tissu cellulaire, en suppurant dans une grande étendue, produise un large décollement de la peau, et peut-être une gangrène à laquelle succédera une cicatrice difforme.

On a longtemps pensé que le bubon est susceptible de devenir cancéreux ; cette terminaison n'a pu s'observer qu'à une époque où le diagnostic n'avait pas une grande précision. Il est arrivé plus d'une fois sans doute que, méconnaissant un cancer dans une des régions qui sont en communication avec les ganglions lymphatiques de l'aine, on a pris un de ces ganglions, devenu cancéreux , pour un simple bubon. Ayant méconnu la maladie principale et voulant sauvegarder la bonne opinion que chacun de nous a de soi-même, on a dû se rattacher à cette idée que l'inflammation s'était transformée en cancer; mais, de nos jours, cette terminaison n'est plus acceptable, l'histologie a démontré péremptoirement, ce me semble, que les éléments cancéreux se forment de toutes pièces, par un travail pathologique qui diffère essentiellement de l'inflammation,

La rareté du bubon chez la femme est une des choses les plus curieuses de l'histoire de cette maladie. Tandis qu'il résulte d'une statistique faite à l'hôpital du Midi, que 207 chancres non infectants ont donné naissance à

liS DU BUBON.

65 bubons, à l'hôpital de Lourcine, sur le même nombre de chancres, on trouverait à peine une vingtaine de bubons. C'est un résultat que l'on ne pouvait pas prévoir, et qui paraît en désaccord avec l'opinion généralement reçue, que les femmes sont plus disposées que les hommes aux affections des vaisseaux lymphatiques.

A quelle époque apparaît le bubon? Si je répondais à cette question en ne tenant compte que des renseignements donnés par les malades, je serais fort exposé à vous induire en erreur. Parmi eux, en effet, il y en a qui s'observent si mal et font si peu de cas de la douleur, qu'ils ne pensent à rechercher la cause de leurs souffrances qu'à l'époque où l'inflammation est déjà très avancée.

Souvent le bubon commence à se développer à l'époque de l'apparition du chancre ; c'est presque toujours dans le premier septénaire de l'existence de l'ulcération chancreuse qu'il commence à se manifester. Quand il apparaît plus tard, il y a de grandes chances pour qu'il ne soit pas virulent. Le pins souvent il reconnaît alors pour cause un pansement inopportun, ou un frottement exercé à la surface du chancre par une chemise rude ou par tout autre vêtement ; en d'autres termes, le bubon aigu qui se développe tardivement est plus souvent inflammatoire que virulent.

Il me reste à vous parler du bubon d'emblée. Les syphilographes sont loin d'être d'accord sur l'existence de cette affection. Pour les uns, on ne l'a admise que dans les cas où l'observation a été insuffisante; pourlesautres, il existerait dans la science des faits incontestables de bubons syphilitiques sans coexistence de chancres, ou, pour m'exprimer aulremenl, le virus pourrait s'infiltrer

dans nos tissus, être absorbé par les vaisseaux lymphatiques sans ulcérer la peau ou la membrane muqueuse qui lui livre passage.

C'est là une des questions les plus difficiles que nous offre l'étude de la syphilis. D'un côté, nous trouvons des observateurs consciencieux et éclairés qui déclarent avoir vu des bubons se manifester primitivement sans qu'un chancre les ait précédés ; de l'autre, des contradicteurs qui affirment que ces prétendus bubons d'emblée ne reposent que sur une observation insuffisante.

Avant de se prononcer, il est une question qu'il faut résoudre : un bubon étant donné, pour qu'il rentre dans la catégorie des bubons d'emblée, on doit établir qu'il est de nature syphilitique, car personne n'a jamais nié que des bubons strumeux ou simplement inflammatoires ne pussent exister sans ulcération préalable des parties d'où viennent les vaisseaux lymphatiques qui se rendent aux ganglions malades.

Mais comment établir la nature syphilitique des bubons? Autrefois on disait qu'une éruption ou la naissance de plaques muqueuses éclaireraient tardivement, il est vrai, mais éclaireraient le diagnostic.

Or, nous savons aujourd'hui que le bubon virùlent aigu, celui qui se termine par suppuration, est lié quatrevingt-dix-neuf fois sur cent à l'existence d'un chancre non infectant.

D'un autre côté, ceux qui, niant l'existence du bubon d'emblée, reprochaient à leurs adversaires de ne pas avoir inoculé le pus du bubon pour constater sa nature syphilitique, avaient recours à un argument qui est maintenant sans valeur, puisque la pierre de touche à laquelle

ils voulaient que l'on eût recours a aujourd'hui une signification opposée à celle qu'ils lui donnaient.

La question n'est plus pour les dualistes ce qu'elle était il y a douze ans, puisque pour eux l'adénite virulente qui suppure, l'adénite qui constitue le bubon type, n'est pas suivie des accidents constitutionnels de la syphilis ; reste à décider si les ganglions indurés qui constituent les chaînes ganglionnaires du cou et de l'anus peuvent exister sans ulcères préalables. Pour résoudre cette question, il faut une série de nouveaux faits recueillis avec soin et intelligence. Je ne chercherai donc point à vous convaincre, ne trouvant dans la science que des observations sujettes à contestations, mais je dois vous dire que je n'ai point encore trouvé de femme qui, ayant eu un bubon virulent, n'ait été précédemment affectée d'un ulcère syphilitique. Quelques malades m'ont bien affirmé qu'elles n'avaient point eu de chancres, mais un examen attentif me démontrait une cicatrice ou une coloration anormale des organes génitaux.

Le virus, en circulant dans nos vaisseaux, offre une particularité très remarquable, si l'on en croit M. Ricord et ses élèves ; il ne se rencontrait jamais au delà des premiers ganglions en rapport direct avec les chancres qui ont été la source de cette contagion; en d'autres termes, il trouverait un obstacle infranchissable dans le premier ganglion lymphatique qu'il rencontre, de telle sorte que deux ganglions de l'aine venant à suppurer sous l'influence d'un chancre, l'un étant superficiel, l'autre profond, le pus du second, c'est-à-dire de celui qui reçoit ses vaisseaux du premier, ne serait pas inoculable, ce qui veut dire que les vaisseaux afférents contiendraient

un liquide inoculable, tandis que le pus qui se forme dans les vaisseaux efférents ne serait pas entaché de virulence. Je crois volontiers à cette théorie, n'ayant point eu l'occasion d'en contester l'exactitude au lit des malades ; mais je ne puis pourtant m'empêcher de faire remarquer que l'on a dû, malgré la vérité de cette opinion, rencontrer plus d'une fois deux ganglions virulents sur la même personne. Or, pour que la théorie de M. Ricord fût bien démontrée, il faudrait qu'il en fût autrement ; si, en effet, Je rencontre du pus inoculable dans deux ganglions, ne pourra-t-on pas m'objecter que celui du second provient du même chancre que celui du premier; car quand plusieurs bubons se forment et suppurent, il n'est pas toujours aisé de distinguer ceux qui sont nés profondément de ceux qui primitivement étaient superficiels, le pus des uns et des autres tendant également à s'ouvrir au dehors.

Cette question me semble d'autant plus difficile à résoudre d'une manière rigoureuse, que le bubon qui nous occupe (le bubon qui doit suppurer) provient d'une espèce de chancre dont la multiplicité est un des caractères essentiels. Ne savons-nous pas que des chancres qui avoisinent l'anus produisent un bubon au côté externe de la chaîne ganglionnaire?

Supposons qu'il y ait deux bubons : l'un affectant un ganglion rapproché du pubis, l'autre n'étant pas très éloigné de l'épine iliaque. En se développant, ils se rapprocheront, tous les deux contiendront du pus virulent; comment reconnaîtrons-nous, au milieu des tissus indurés de leur base, qu'ils sont en rapport direct avec des chancres?

M. Ricord a encore soutenu que le pus ganglionnaire est seul virulent, et que celui qui se forme dans le tissu cellulaire ambiant n'a que les qualités du pus ordinaire. C'est une idée ingénieuse, mais j'avoue que dans bien des cas on doit avoir de la peine à en démontrer la réalité. Pour cela, il faut d'abord n'inciser que la peau et prendre avec la lancette le pus développé dans le tissu cellulaire, car si l'on ouvrait l'abcès ganglionnaire lui-même, le pus qui s'en écoulerait se mêlerait promptement à celui qui s'est formé autour du ganglion, et rendrait ainsi l'expérience impossible. Mais je doute que l'on puisse rencontrer souvent un abcès du tissu cellulaire parfaitement distinct du bubon proprement dit, et je serais bien plus convaincu de la vérité de cette. théorie, si les médecins qui traitent les bubons par les incisions voulaient répéter les inoculations nécessaires pour rendre incontestable une idée que quelques personnes considèrent encore comme une loi inattaquable.

Diagnostic. — L'inoculabilité du pus d'un bubon a eu une certaine importance au point de vue du diagnostic, à l'époque où, n'ayantpas suffisamment distingué les diverses espèces d'adénites, on pensait que les manifestations constitutionnelles de la syphilis n'étaient jamais plus assurées que dans le cas où il existait un bubon donnant du pus inoculable. Nous verrons, en parlant du chancre infectant, combien cette opinion est erronée. Je vous ai déjà dit plusieurs fois que le pus inoculable appartient à l'espèce de chancre dont l'action ne s'étend pas au delà d'une sphère très bornée.

L'inoculabilité du pus ne pourrait donc servir qu'à distinguer le bubon causé par le chancre non infectant de

celui qui est simplement inflammatoire. Ce diagnostic ne me semble pas avoir une assez grande utilité au point de vue de la thérapeutique pour justifier l'inoculation.

Il est plus important de ne pas confondre un bubon avec une hernie. La hernie inguinale ne pourrait causer quelque embarras que si l'on admettait les lymphatiques qui, d'après Hunter, suivraient les ligaments ronds pour se terminer à un ganglion situé près de l'anneau interne, et, dans ce cas, le diagnostic pourrait présenter des difficultés insurmontables. Mais je vous ai déjà dit ce que je pense de cette opinion; il n'y a point de ganglions dans cette direction. Ce n'est donc que par une distraction impardonnable que l'on pourrait prendre une hernie inguinale pour un bubon.

Le diagnostic n'est pas aussi facile pour la hernie crurale. La Gazette des tribunaux rendait compte récemment d'un procès fait à un médecin qui, ayant pris une hernie crurale pour un bubon, l'avait largement ouverte et avait ainsi donné lieu à un anus contre nature. Il faut bien le dire, messieurs, ce diagnostic peut être entouré de difficultés qui suffisent à excuser une erreur. La hernie crurale , quand elle est petite , résistante, appuyée sur une large base, douloureuse au toucher, ressemble singulièrement à un bubon. Mais, dans ces deux affections, la consistance est un peu différente, à quelque période qu'on puisse les étudier, et puis le bubon est sans pédicule, il n'augmente pas de volume par la toux ou par un effort quelconque d'expiration. Dans un cas de hernie, si la peau est flasque, on peut arriver au pédicule ; si elle est tendue, et que la malade ait beaucoup d'embonpoint, le diagnostic est moins facile. La per-

cussion détermine un son tympanique dans quelques hernies; on peut aussi produire le gargouillement, quand l'intestin hernié est réductible. Dans ce cas, la réduction s'opérant, la tumeur disparaît et lève toute incertitude.

Mais il n'est personne qui, ayant vu beaucoup de malades, n'aient pas trouvé des cas embarrassants. Tout le monde sait que Sabatier appliqua un bandage herniaire sur un bubon dont il avait méconnu la nature. La compression étant un des modes de traitement de l'adénite, cette erreur ne pouvait pas avoir de bien graves inconvénients.

Dans quelques cas, le diagnostic présente de grandes difficultés: ainsi, une hernie peut se former au-dessous d'un ganglion , on peut alors ou méconnaître un étranglement herniaire, ou prendre le ganglion pour la hernie. Dans le premier cas, l'abstention du chirurgien causera infailliblement la gangrène de l'intestin ; dans le second, après avoir découvert le ganglion pour ne pas s'apercevoir qu'il y a derrière lui autre chose, il faudrait être bien dénué des qualités les plus vulgaires de l'opérateur.

Un abcès formé dans un vieux sac herniaire peut en imposer pour un ganglion suppuré ; à cela il n'y a pas grand inconvénient, si ce n'est qu'il serait bien plus urgent de donner issue au pus du sac que d'ouvrir l'abcès ganglionnaire.

C'est, sans aucun doute, une bien grosse faute que celle qui fait ouvrir une hernie pour un bubon; mais si quelque chose peut consoler le chirurgien qui a eu ce malheur, c'est de penser que le plus souvent on voit échapper à la mort les malades qui ont été victimes de ces erreurs de

diagnostic. Jean-Louis Petit raconte qu'un vendeur d'orviétan incisait toutes les tumeurs de l'aine, hernies ou bubons, ce qui n'empêchait pas les malades de guérir (1).

Il est une autre erreur de diagnostic non moins fâcheuse que la précédente. Je veux parler delà méprise qui ferait prendre un anévrysme pour un bubon. A l'époque où l'auscultation était peu connue, ces erreurs devaient être plus fréquentes que de nos jours où les signes stéthoscopiques ne tarderaient pas à faire reconnaître un anévrysme, si l'expansion de la tumeur et ses battements iso chrones avec le pouls n'avaient déjà suffisamment éclairé le chirurgien. Parmi les erreurs de ce genre, on cite toujours celle de Gullerier l'ancien, qui ouvrit un anévrysme pour un bubon.

Dans ce cas encore l'accident ne fut pas mortel : l'artère ayant été comprimée et la plaie étant tamponnée, l'hémorrhagie ne se reproduisit pas, et le malade guérit.

Terminaison. — Les bubons peuvent se terminer par résolution, par suppuration, par ulcération simple, par ulcération phagédénique, et par gangrène. Le bubon ouvert peut encore rester fistuleux, c'est une des terminaisons les plus ordinaires et les plus fâcheuses.

Il y a de grandes probabilités de résolution pour ceux qui sont simplement inflammatoires ou symptomatiques d'une blennorrhagie. Il y a, au contraire, de grandes chances pour la suppuration, quand des chancres non infectants sont la cause qui leur a donné naissance; pour M. Ricord, ces derniers (les bubons virulents) se terminent fatalement par suppuration. Nous verrons

(1) Voyez l'observation à la fin du livre.

bientôt que ce pronostic est d'une gravité très exagérée.

Quand les bubons se terminent par gangrène, ce ne sont pas les ganglions malades qui se mortifient, mais la peau qui les recouvre. En voyant la large plaie qui en résulte, on est tenté de croire que la guérison se fera longtemps attendre. Eh bien ! il n'en est pas toujours ainsi; j'ai vu, au contraire, dans ces cas-là, la cicatrisation se faire avec une rapidité merveilleuse, sans doute parce que la cause qui avait mortifié la peau avait en même temps détruit la virulence de la plaie.

Les bubons virulents qui s'ouvrent naturellement se transforment fatalement en ulcères semblables aux chancres mous. Ils se guérissent donc lentement, et la cicatrice qui leur succède est souvent irrégulière et difforme. C'est bien autre chose pour ceux qui se terminent par un ulcère phagédénique. Vous comprendrez la gravité de cette terminaison, si vous vous rappelez ce que je vous ai dit du phagédénisme, en vous faisant l'histoire du chancre non infectant.

Donc obtenir la terminaison des bubons par résolution ou détruire leur virulence, est le but que l'on doit s'efforcer d'atteindre. Nous rechercherons dans la prochaine leçon si cela est possible, et je tâcherai de vous prouver qu'il est pour cela un moyen infaillible.