CINQUIÈME LEÇON

DU iHAACRE INDURÉ.

Sommaire. — Historique. — Jean de Vigo. — Nicolas Blégny. — Hunter.— Babington. — M. Ricord. — M. Bassereau. — Description du chancre induré. — Sa couleur, sa forme. — Syphilide annulaire. — Consistance de la base et des bords du chancre. — Histologie : M. Virchow, M. Lebert, M. Baerensprung. — Fréquence du chancre induré, différente chez l'homme et chez la femme. — Siège. — Chancre céphalique. — M. Fournier. — Adénopathie multiple et indolente. — Marche du chancre induré. — Époque de l'induration. — Incubation. — Cicatrisation. — Ulcus clevaium. — Cicatrice. — Transformation en plaques muqueuses. — Terminaison : phagédénisme, gangrène. — Deux espèces d'adénopathie. — Diagnostic. — Chancre infectant du col.

Les deux chancres ont pendant longtemps été compris dans la même description. Maintenant que nous savons combien ils diffèrent l'un de l'autre, nous ne pouvons plus suivre les errements de nos devanciers.

Nous allons aujourd'hui nous occuper de l'histoire du chancre infectant.

Nous avons vu que le chancre non infectant repose sur des tissus mous ; ce qui a le plus frappé les auteurs dans la physionomie du chancre qui est le début de l'affection constitutionnelle, c'est Yinduration de sa base et de ses bords, d'où son nom de chancre induré sous lequel il est généralement connu.

11 ne faut pas croire, en effet, que ce symptôme n'a été bien observé que de nos jours. En 1514, Jean de Vigo

parle tle l'induration, qu'il regarde comme précédant les véroles pustuleuses.

En 1673, Nicolas Blégny dit nettement que les chancres calleux indurés sont appelés chancres véroliques, parce qu'ils sont bientôt suivis des autres accidents de la vérole.

Astruc distingue les chancres en bénins et malins; il signale « le fond d'un rouge foncé, les lèvres dures, calleuses, proéminentes du chancre malin. »

Le chancre induré a été décrit avec une grande précision par Hunter : « Sa base est dure, ses bords proéminents ; il est circonscrit et ne se perd pas graduellement dans les tissus environnants. »

Mais personne ne s'est prononcé avec plus de netteté sur la valeur de ce symptôme que Babington, l'annotateur de Hunter : « L'application du virus vénérien sur nos tissus entraîne, dit-il, deux phénomènes morbides : l'induration et l'ulcération. L'induration environne l'ulcère de toutes parts ; elle est à la fois au-dessous et autour de lui ; elle lui forme en quelque sorte un lit, en même temps qu'elle encadre son bord de manière à lui servir partout de moyen d'union avec les parties saines environnantes. »

Pour Babington, l'induration est le premier effet de l'infection ; l'ulcération vient ensuite.

Vous le voyez , ce caractère a de tout temps été considéré comme le signe infaillible du chancre infectant.

M. Ricord , comme les auteurs que nous venons de citer, admit l'importance de l'induration. Il croyait que c'était le signe d'une manifestalion prochaine des accidents constitutionnels. Cependant il disait qu'elle peut

échapper au médecin (1) et même ne pas exister, c'està-dire que la vérole constitutionnelle peut provenir de chancres qui ne sont pas indurés (2).

M. Ricord va jusqu'à se plaindre qu'on lui ait fait dire qu'il n'y a pas de syphilis constitutionnelle sans chancre induré, tandis qu'il a soutenu que le chancre induré est l'indice certain du développement de la syphilis constitutionnelle.

Il avait souvent appelé l'attention des élèves sur ce caraclère du chancre, mais jamais il n'avait eu la pensée que l'ulcère induré est le seul qui soit syphilitique.

On s'est plu pourtant à répéter que la distinction des deux chancres avait été pressentie par le chef de l'école du Midi. Pour moi, je n'ai rien trouvé dans ses ouvrages qui puisse justifier cette assertion.

Cette induration, prélude d'une infection constitutionnelle, était à ses yeux le résultat d'une aptitude de l'individu contaminé ; loin d'être une espèce à part, le chancre induré dépendait non de la graine (c'était son expression),

(1) « Vous comprenez que l'induration doive échapper fréquemment même aux praticiens les plus exercés et les plus avides d'un diagnostic rigoureux.

» Notez encore que l'induration, si difficilement perceptible, sur certaines régions, y est en outre essentiellement passagère. A peine produite, quelques jours suffisent pour la faire évanouir.» (Leçons sur le chancre, p. 135.)

Dans les notes du livre de M. Hunter, M. Ricord ajoute : « On se tromperait bien souvent si, comme l'indique Hunter et comme semble le vouloir d'une manière plus absolue M. Rabington, on voulait toujours reconnaître le chancre à la présence de l'induration de sa base. »

(2) L'induration de la base et des bords du chancre n'a d'importance réelle dans le diagnostic que lorsqu'elle existe, car je le répète, des chancres privés de ce caraclère n'en conservent pas moins toutes leurs propriétés, tant sous le rapport de la contagion que sous celui des accidents consécutifs.

mais du terrain. En termes moins pittoresques, l'induration ne résultait pas de la qualité du virus , mais de la nature des tissus sur lesquels il était déposé.

C'est à M. Bassereau que revient l'honneur d'avoir, le premier en France, distingué les deux chancres, et d'avoir établi qu'ils se propagent toujours, chacun dans son espèce : l'un, infectant fatalement la constitution ; l'autre ayant une sphère d'action bornée à la région dans laquelle il a pris naissance, sans que sa virulence puisse aller au delà du premier ganglion auquel se rendent les vaisseaux lymphatiques atteints par l'ulcération.

Je sais l)ien qu'ayant été interne de l'hôpital du Midi, M. Bassereau a pu laisser croire qu'il était redevable de sa découverte aux savantes leçons de son maître ; mais l'hôpital Saint-Louis, où je l'ai connu interne, a-t-il donc été sans influence sur la direction de ses études? J'ai peine à comprendre comment on pourrait appartenir à une école, quand on a renversé la base sur laquelle elle avait été édifiée. Nous verrons, en effet, que de toutes les théories de l'hôpital du Midi, il en est bien peu que l'on puisse avouer lorsque l'on admet la dualité du virus chancreux.

M. Bassereau, dont je ne saurais trop vanter l'excellent livre, après avoir confronté l'individu infectant avec l'individu infecté , a démontré qu'il y a une variété de chancre inoculable par excellence, aussi bien sur le malade lui-même que sur une personne vierge de syphilis, ulcère qui jamais ne s'indure spontanément, et qui ne peut, dans aucun cas, transmettre la vérole. Ce chancre, communiqué à cent individus, resteralocal chez tous, et toujours semblable à lui-même. A côté de cette variété, il y en a une autre essentiellement

différente, c'est le chancre infectant, remarquable par la tendance que les tissus sur lesquels il repose ont à s'indurer;il se transmet aussi dans son espèce, sans que jamais il puisse provenir d'un chancre non infectant; mais il n'est pas susceptible de se reproduire par l'inoculation sur le malade déjà infecté.

D'après cela, le chancre infectant est aussi distinct * du chancre mou que de la blennorrhagie, puisque lui seul est apte à communiquer la syphilis.

Comme toute doctrine qui est l'expression de la vérité, la dualité du virus chancreux eut bientôt un grand nombre d'adhérents.

M. Ricord l'admit; mais, avec M. Fournier, l'un de ses élèves, il ne tarda pas à soutenir que si les deux chancres sont essentiellement distincts l'un de l'autre, il est une circonstance dans laquelle le chancre infectant peut revêtir les qualités objectives du chancre mou. C'est lorsqu'il est communiqué à un individu déjà syphilitique.

Dans ce cas, l'ulcère qui se développe n'est point induré; il a perdu, par sa transplantation sur un sujet antérieurement contaminé, le signe qui le distinguait du chancre mou; mais il n'en conserve pas moins la faculté d'engendrer un chancre induré, et de donner naissance à des accidents constitutionnels chez une personne vierge de syphilis, à laquelle il sera transmis soit par le coït, soit par inoculation.

M. le docteur Clerc soutient une opinion qui diffère autant de la précédente que de celle de M. Bassereau. Pour lui, il y a deux chancres, l'un, qui est induré, l'autre qui ne Test pas, et qu'il appelle chancroïde. Admettant

que la varioloïde est née de la variole communiquée à un sujet qui en avait été déjà précédemment affecté ; que le vaccin ne peut se transmettre que sous forme de faux vaccin à une personne déjà vaccinée, M. Clerc se croit autorisé à soutenir, en s'appuyant sur l'analogie et sur un petit nombre d'observations, que le chancre induré, quand il est communiqué à un sujet ayant eu la vérole antérieurement, perd tous ses caractères originels, devient chancre mou (chancroïde) et est inapte à se reproduire autrement que comme chancre mou, aussi bien chez les individus qui n'ont jamais été malades que chez ceux qui sont sous l'influence de la diathèse syphilitique.

Dans cette dernière manière de voir, le chancre mou ne serait autre chose qu'une dégénérescence du chancre induré; tandis que M. Bassereau, après avoir commenté les auteurs qui ont écrit avant et après 1/193, a soutenu que si l'existence du chancre mou remonte aux temps les plus reculés, celle du chancre induré ne date que de l'épidémie delà fin du xve siècle, et que ces deux ulcères forment toujours deux espèces essentiellement distinctes.

Pour moi, sans toucher à la question relative aux âges des diverses manifestations vénériennes, j'adopte entièrement la distinction établie par M. Bassereau. Je crois qu'il y a un chancre qui, dans aucune circonstance, ne peut donner lieu à des accidents constitutionnels; tandis qu'il y en a un autre qui les engendre fatalement, et qui se reproduit toujours semblable à lui-même.

Je sais bien que si la transformation du chancre induré, quand il est transmis à un syphilitique, s'opérait comme le veut M. Clerc, il faudrait apporter une restriction à la distinction des deux chancres, puisque le chancre

infectant dans cette théorie pourrait donner naissance à un ulcère qui perdrait pour lui-même et pour ses descendants la propriété d'infecter la constitution. Mais je ne sais comment MM. Ricord, Fournier et Clerc s'y sont pris pour inoculer le pus d'un chancre induré sur un sujet syphilitique. Vainement j'ai tenté cette inoculation ; dans aucune de mes tentatives je n'ai réussi à développer le chancre le plus simple ; je dirai même une apparence, un semblant de chancre,

Aussi je suis heureux de pouvoir vous assurer que la proposition de M. Ricord, relative à l'unicité de l'infection, est parfaitement vraie d'une manière générale. J'admets bien qu'après plusieurs années, lorsque le malade est arrivé à l'époque des accidents tertiaires, ou bien lorsqu'il a suivi un traitement qui a détruit chez lui le principe syphilitique, j'admets, dis-je, que ce malade peut contracter une seconde vérole; mais des expériences cent fois répétées m'autorisent à dire que chez un sujet en pleine syphilis l'inoculation du pus infectant, constamment négative, ne donne jamais naissance au chancroïde ou à toute autre ulcération.

Nous examinerons plus tard les objections que l'on peut faire à la doctrine de la dualité du virus, celles qui s'élèvent contre l'unicité, et j'espère vous amener à reconnaître que sans la distinction des deux chancres, il est impossible d'instituer un traitement qui ne soit pas dans les deux tiers des cas inutile et dangereux.

Étudions maintenant les caractères physiques du chancre infectant.

Symptômes. — Le chancre infectant a une forme arrondie, subordonnée à celle des parties qu'il occupe ; cir-

culaire sur les grandes lèvres et à la bouche, il est souvent allongé lorsqu'il chevauche sur les grandes et les petites lèvres à la fois, et surtout lorsqu'il existe à la fourchette. Il peut n'occuper que le bord d'une lèvre, où il fait une échancrure qui rappelle exactement les ulcères qui se développent sur les oreilles des chiens. Son fond est lisse et régulier; il est rouge, avec une teinte jaune. Depuis Fallope, on dit que sa couleur est celle de la chair de jambon.

Il est circonscrit par un anneau dont la teinte blanchâtre tranche sur la couleur rouge jaune du reste de l'ulcère. Cet anneau, proéminent au-dessus des tissus voisins, a valu au chancre induré le nom de syphilide annulaire, qui lui a été donné par William Wallace.

Ce bord annulaire et le fond sur lequel le chancre repose ont une consistance qui tantôt peut être comparée à celle d'un fibro-cartilage, tantôt à celle d'une feuille épaisse de parchemin.

L'induration de la base et des bords du chancre sépare nettement cet ulcère des tissus voisins. Benjamin Bell l'a comparée sans beaucoup de justesse à la sensation que donnerait un demi-pois qui serait placé au-dessous de l'ulcération.

Le chancre infectant est parfois tout aussi nettement accusé chez la femme que chez l'homme; mais souvent aussi il a des bords d'une consistance qui ne suffit pas pour établir un diagnostic précis. Il faut, dans ces cas, recourir à d'autres symptômes sur lesquels je fixerai dans un instant votre attention.

C'est surtout à la fourchette qu'il est difficile de distinguer l'induration. Vous savez, en effet, que dans ce

8ll DU CHANCRE INDURÉ.

point l'entrecroisement des faisceaux musculaires des sphincters et des fibres aponévrotiques forme un plan très résistant, duquel il n'est pas facile d'isoler la base de l'ulcère pour en apprécier la consistance.

Histologie. — On a demandé au microscope de nous éclairer sur la nature de l'induration du chancre. Malheureusement, les micrographes ne sont pas encore d'accord à ce sujet.

Pour M. R.Virchow (1), le fond induré de l'ulcère chancreux présente la même prolifération du tissu conjonclif, la même destruction des éléments en fines granulations graisseuses, le même épaississement que l'on remarque dans la tumeur gommeuse des parties internes. Ceci serait de nature à enlever de son importance à la classification qui reconnaît des symptômes primitifs, secondaires et tertiaires, puisque les altérations dites primitives seraient les mêmes, au point de vue microscopique, que les altérarations subséquentes. Mais l'opinion de M. Yirchow n'est pas partagée par tout le monde. M. Lebert a trouvé dans la base du chancre induré les noyaux ovales et ronds du tissu fibro-plastique, un certain nombre de corps fusiformes, et proportionnellement une petite quantité de cellules complètes. Tous ces éléments se trouvent compris entre les fibres du derme, qui sont écartées par cette exsudation fibro-plastique.

M. le docteur Baerensprung a trouvé qu'une partie de la substance granulaire amorphe, formant la base du chancre induré, était colorée en rouge par la solution iodée ; il conclut de ce fait que l'exsudat formant l'indu-

(1) Syphilis constitutionnelle, p. 481.

ration spécifique du chancre est différent de l'exsudat inflammatoire, et qu'il est identique avec les épanchements qui se forment sous l'influence de la syphilis constitutionnelle dans les divers autres organes. Je vous cite ces opinions sans me prononcer, n'étant pas juge compétent de ces recherches micrographiques.

Le chancre induré est rarement multiple : le plus souvent on n'en trouve qu'un chez la femme ; quelquefois il y en a deux, l'un à droite, l'autre à gauche. Dans ce cas, ils se correspondent souvent : on les voit siéger en face l'un de l'autre sur les petites ou les grandes lèvres. On a pu croire que l'un d'eux était le résultat de l'inoculation du pus provenant de l'autre.

Je crois qu'il est plus rationnel de les considérer comme étant nés ensemhle du contact avec le pus virulent qui les a touchés en même temps.

D'après un relevé de M. Puche, la fréquence du chancre induré chez l'homme est à celle du chancre non infectant comme 1 est à h; il y a une vérole pour quatre sujets présentant des chancres mous.

Ce rapport proportionnel est indiqué dans une note de M. Fournier, qui a fait à ce sujet un rapprochement très curieux : il résulte de là, dit-il, que sur trois ou quatre chancres pris au hasard, un seul est suivi d'infection constitutionnelle, et doit produire des accidents spécifiques. Or, des vénériens ayant été à peu près abandonnés aux suites naturelles de leur maladie, on a trouvé que sur quatre un seul avait eu des accidents constitutionnels (1).

Les chancres indurés sont encore plus rares chez la

(1) Voyez Virchow, Syphilis constitutionnelle , traduction du docteur Picard.

femme que chez l'homme. A Lourcine, avec la plus scrupuleuse attention, nous n'en voyons pas une trentaine par an. Prenant une année au hasard et faisant le relevé des diagnostics, MM. Azémar, Dibos et Mathé, mes externes, ont trouvé que, dans mon service et dans celui de mon collègue M. Lallier, il y avait eu cinquante-quatre individus affectés de chancre induré.

Il y a bien longtemps que l'on a remarqué cette rareté du chancre induré chez les femmes.

Nicolas Massa croyait pourtant que la syphilis est plus fréquente chez la femme que chez l'homme, parce que les femmes sont plus flegmatiques ; l'observation est fausse, et l'explication n'est pas heureuse. MM. Davasse et Deville ont cru avoir trouvé la raison de la rareté du chancre induré chez la femme. D'après eux, c'est qu'il se transforme rapidement en plaque muqueuse , et cette explication est répétée depuis près de vingt ans par tout le monde. Je ne veux pas nier absolument cette métamorphose, mais je la crois beaucoup plus rare qu'on ne le dit; si elle a paru fréquente, c'est que l'on a pris des plaques muqueuses commençantes pour des chancres en voie de transformation. Je reviendrai sur ce sujet en parlant des plaques muqueuses.

Les chancres infectants peuvent exister partout; le plus souvent, comme ils sont transmis par le coït, on les trouve aux grandes et aux petites lèvres, au clitoris et à son capuchon, à l'urèthre, à la fourchette. Je ne crois pas les avoir jamais observés au vestibule ; je les ai vusbien rarement aux plis rayonnés de l'anus. Ils sont au contraire très fréquents à la bouche ; je n'ai pas besoin de vous dire pourquoi.

Hunter pensait que les malades y portaient les doigts

couverts de pus. Je crois que le plus souvent la contagion se fait autrement : la volupté apparaît à ceux qu'elle enivre avec une coupe qu'il est dangereux déportera ses lèvres. Si tout le monde était convaincu de ce danger, les organes génitaux seraient presque exclusivement le siège des premières manifestations de la syphilis ; mais il n'en est pas ainsi, ou du moins si l'on sait à quoi on s'expose, on n'est pas plus prudent pour cela. Nous avons, en ce moment, dans nos salles, une femme qui a un énorme chancre induré du bord gauche de la langue, et je la soupçonne fort de ne pas l'y avoir mis avec ses doigts.

En parlant du chancre mou, je vous ai déjà dit la prédilection du chancre induré pour les téguments de la tête.

Sur 126 chancres céphaliques, M. Fournier n'en avait pas trouvé un qui ne fût induré; cette rareté du chancre mou à la tête avait fait penser qu'il n'était pas susceptible de s'y développer, lorsque de nouvelles recherches ont démontré le contraire.

Les chancres indurés de la vulve, n'ayant pas toujours des caractères aussi tranchés que ceux de la verge ou de la bouche, peuvent passer inaperçus. Lorsqu'ils siègent dans le vagin et sur le col de l'utérus, il est encore plus difficile de les reconnaître. « Au delà de l'anneau vulvaire, dit M. Ricord, dans le vagin, l'induration perd de sa rénitence, de sa netteté ; elle peut manquer même , ou devenir moins facilement appréciable. »

Nous verrons plus loin que l'induration ne s'observe presque jamais à la base des chancres du col de l'utérus.

Le produit de la sécrétion du chancre infectant diffère de celui du chancre mou. C'est un pus séreux, mal lié, sécrété en petite quantité.

88 DU CHANCRE 1NDUUÉ.

Un des signes importants pour le diagnostic est l'état des ganglions voisins. Les chancres mous s'accompagent d'un seul ou cle deux bubons volumineux, empâtés, douloureux, avec tendance à la suppuration. L'adénopatbie propre au chancre infectant est une tuméfaction de la plus grande partie ou de la totalité des ganglions qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques de la région sur laquelle l'ulcération s'est produite. Tous les ganglions superficiels et profonds sont pris : le premier est plus volumineux; mais comme lui, les autres sont durs, indolents, roulant sous le doigt qui les presse, séparés des tissus sous-jacents, constituant ainsi ce que l'on a appelé la pléiade ganglionnaire. Souvent on sent à travers la peau les vaisseaux indurés qui les relient les uns aux autres.

Cette adénopathie est connue depuis longtemps. Dès le commencement du xvie siècle, Guillaume Rondelet, le même qui jouait dans la farce de la Femme muette, et qui figure dans Rabelais sous le nom de Rondibilis, savait que « les bubons rétrocédés et indurés, qui n'ont pas de tendance à suppurer, donnent la vérole constitutionnelle ».

Il est rare de voir suppurer Fadénopathie multiple syphilitique. Je suis porté à croire que la suppuration de ces ganglions n'est possible que dans les cas où le chancre induré a été irrité par des pansements de mauvaise nature, ou déchiré par le frottement ou l'arrachement d'un linge adhérent à l'ulcère. Depuis quatre ans que je suis à l'hôpital de Lourcine, je n'oserais pas affirmer que j'ai vu une de ces tumeurs ganglionnaires donner lieu à un abcès. Je ne nie pas pourtant que l'un puisse voir un bubon suppuré

coexistant avec un chancre infectant. Cela doit avoir été souvent observé dans les cas où les deux variétés de chancre existent chez le même sujet. Dans ce cas , un bubon peut être virulent et avoir de la tendance à suppurer ; alors il a son siège dans le ganglion le plus interne, les autres gardant leur physionomie typique, avec induration, indolence et mobilité sous la peau.

Cette coexistence des deux chancres sur le même individu est un des faits les plus curieux de l'histoire de la syphilis. Elle nous donnera l'explication de plus d'une erreur, lorsque nous nous occuperons de la question relative à la dualité du virus.

Il nous reste à étudier la marche du chancre infectant, son diagnostic et sa terminaison. Je me réserve d'embrasser d'un seul coup d'œil, dans la leçon suivante, les questions de doctrine que vous comprendrez bien plus aisément lorsque vous serez édifiés sur les éléments de la discussion.

Le chancre induré est ordinairement indolent à son début, c'est à peine s'il s'annonce par un peu de prurit; il naît à la manière des tumeurs malignes, qui envahissent nos tissus sans prévenir et sans crier gare.

Les femmes, en particulier, paraissent d'une insensibilité remarquable] à ce travail pathologique. Le plus souvent elles ne soupçonnent la vérité qu'à une période avancée de l'ulcération, et parfois leur attention est attirée non par l'existence du chancre, mais par l'œdème qui le complique.

On dit que le chancre débute constamment par une pustule. Je n'ai pas de raisons pour dire le contraire ; mais à l'époque où l'on faisait naître ainsi le chancre

induré, n'oublions pas qu'on le confondait avec le chancre mou.

Noyant point été tenté d'inoculer le chancre infectant sur des sujets sains, je n'ai jamais eu l'occasion d'assister à la naissance de cette espèce d'ulcération, car les femmes n'entrent à Lourcine qu'à l'époque où le volume des parties, un suintement purulent, ou tout autre symptôme attirent forcément leur attention.

M. Ricord professe que l'ulcération peut s'établir d'emblée. Je ne veux pas nier ce fait, mais je crois pourtant que cette opinion repose sur une mauvaise observation. Un malade s'écorche, se fait une plaie qui reste ouverte pendant quelques jours, puis se ferme, et au bout d'un certain temps d'incubation, moindre peut-être que lorsqu'il n'y a pas eu d'écorchure , une ulcération se produit. Comme le travail ulcératif trouve des tissus mal cicatrisés, l'ulcère apparaît vite, et le malade assure que la plaie ne s'est jamais fermée. J'affirme quelle a dû se fermer, si par des manœuvres malhabiles ou par un traitement intempestif on ne s'est pas opposé à sa cicatrisation.

L'induration apparaît peu de jours après le début de l'ulcération. M. Ricord pense qu'elle est très rare avant le troisième jour; que le plus souvent elle se produit vers la fin du premier septénaire. Ce n'est que très rarement, suivant cet auteur, que l'on voit un chancre s'indurer dans la troisième semaine. La difficulté que l'on éprouve pour constater l'induration chez la femme serait de nature à faire croire qu'elle se produit vite et disparaît de même; nous verrons plus tard ce qu'il faut penser de cette explication.

Babington a soutenu que l'induration envahit les tissus avant que le travail ulcératif s'y produise. Mais c'est là une erreur. Elle est toujours précédée par un commencement d'ulcération.

On a dit que l'induration est proportionnée à la richesse des vaisseaux lymphatiques de la partie ulcérée. Ce que l'on observe chez la femme me semble en contradiction flagrante avec cette assertion. Les lymphatiques, en effet, forment à la valve des réseaux extrêmement abondants : il est peu de tissus qui en aient d'aussi riches. Et cependant l'induration est beaucoup moins fréquente chez la femme que chez l'homme. Si vous avez injecté ces vaisseaux au mercure, vous avez pu voir que la vulve entière est couverte d'un réseau dont les mailles sont tellement serrées qu'il semble que toute l'injection soit une couche argentée, appliquée sur la préparation. Les lymphatiques des grandes et des petites lèvres, du vestibule et de la fourchette, entourent entièrement l'orifice vaginal; ils reçoivent ceux de la moitié antérieure du vagin, et tous ceux de la membrane muqueuse de l'urèthre, ce qui explique comment le bubon de l'aine peut se montrer dans l'uréthrite. De ces réseaux naissent trois, quatre ou cinq troncs assez volumineux, qui vont se jeter dans les ganglions superficiels et internes de l'aine. Que l'on cherche donc une autre explication de l'induration, si l'on tient à en donner une.

La cicatrisation du chancre induré se fait d'une manière très remarquable : elle s'opère de la circonférence au centre; le cercle primitif se restreint, un autre cercle se reproduit en dedans du premier, et celui-ci se resserre vers le centre , de telle sorte que ces anneaux successifs

semblent presser la portion encore ulcérée du chancre et l'exprimer en la rendant plus saillante. C'est à cette période que le chancre induré mérite le nom iïulcus elevatum.

L'induration survit à la cicatrisation et persiste quelquefois pendant un temps très long : on dit l'avoir observée pendant des années. Cette remarque, faite sur l'homme, n'est pas vraie pour la femme. En général, l'induration chez elle disparaît vite, et dès que les plaques muqueuses apparaissent, il est difficile de dire où était le chancre infectant, et l'on peut se demander si même il a existé.

Chez l'homme, la cicatrice du chancre induré présente parfois des stigmates bronzés. On les observe surtout sur la peau fine qui recouvre la verge. Je n'ai jamais vu ces taches brunes chez la femme; chez elle les cicatrices sont blanches et ne se distinguent point par leur couleur et leur aspect de la cicatrice qui succède à une ulcération simple.

Quand une fois le chancre induré s'est cicatrisé, il ne récidive pas.

Au lieu de se guérir comme nous venons de l'indiquer, il peut se transformer en plaque muqueuse. Peut-il subir la déviation phagédénique?

Nous avons dit ailleurs que cette transformation est très rare pour le chancre infectant.

Chez deux femmes je l'ai vu s'étendre par gangrène : dans l'un des cas, cet accident se borna; dans l'autre, la femme mourut.

Avant d'aller plus loin, permettez-moi d'attirer votre attention sur l'adénopathie qui accompagne le chancre infectant.

Il faut distinguer deux sortes d'adénopathies : celle qui répond à la partie où l'infection a débuté, et celle qui signale sur d'autres points les manifestations constitutionnelles de la maladie.

L'appareil génito - urinaire et l'anus étant chez les femmes les parties où débute l'infection, les premiers ganglions qui seront affectés devront se trouver aux aines. Chez les nourrices, ce seront les ganglions sous-pectoraux et axillaires; les ulcérations de la bouche auront leur premier retentissement sur les ganglions sous-maxillaires.

Quel que soit par la suite le point de départ de la vérole, les chaînes ganglionnaires se prennent sur différents points du corps : ce sont les ganglions postcervicaux, ceux qui se trouvent derrière l'extrémité supérieure du bord postérieur du sterno -clido- mastoïdien ; puis la chaîne du bord antérieur de ce muscle, et celle des ganglions qui se trouvent à la naissance du plexus brachial, entre les deux scalènes. On trouve ensuite les ganglions de l'aisselle, et enfin le ganglion sus-épitrochléen, qui est le plus tardif et le plus persistant : c'est lui qui dans certains cas reste comme le dernier indice d'une syphilis incomplètement guérie.

Les ganglions profonds n'échappent pas plus que les superficiels à l'induration. C'est ce qu'on peut constater toutes les fois que l'on a l'occasion de faire l'autopsie des individus qui ont succombé pendant la diathèse syphilitique.

Les ganglions qui ont subi la transformation propre à la syphilis sont indurés et indolents. Comme ils sont devenus volumineux, on dit qu'ils forment une pléiade.

9ll DU CHANCRE INDURÉ.

Reliés les uns aux autres par des cordons durs et résistants, ils roulent sous la peau, et se distinguent aisément des tissus environnants, qui ne sont ni douloureux, ni enflammés.

Dans le début de la vérole, ils sont tous tuméfiés et d'une consistance chondroïde. Celui dans lequel se rendent les lymphatiques venant directement de la partie primitivement affectée, se distingue souvent par son volume, qui l'emporte sur celui de ses voisins. Il est ordinairement le plus proche du point ulcéré. Quand le chancre a son siège sur une lèvre du côté droit, c'est à droite que l'on trouve les ganglions les plus volumineux ; quand l'ulcération siège sur le clitoris, des ganglions sont également développés des deux côtés.

Les ganglions s'indurent en même temps que le chancre qu'ils accompagnent, c'est-à-dire vers la fin du premier septénaire ou au commencement du second.

En parlant du chancre mou, j'ai dit que chez la femme les vaisseaux lymphatiques enflammés ne sont point, comme sur la verge de l'homme, visibles à travers la peau; mais quand un chancre induré siège à la vulve, on peut souvent sentir avec les doigts les vaisseaux lymphatiques indurés au milieu du pannicule graisseux qui double la peau du mont de Vénus. Quand la malade est maigre, on pourrait parfois compter les cordons durs et arrondis formés par les vaisseaux.

Les ganglions indurés sont- ils les satellites obligés du chancre infectant? On peut d'une manière générale répondre affirmativement; mais cette induration ganglionnaire est parfois bien peu marquée. Je crois pou-

voir affirmer qu'elle est en raison directe de l'intensité de la syphilis.

Diagnostic. — Le chancre infectant a des caractères qui le distinguent de toutes les autres ulcérations ; aussi le diagnostic de cet ulcère n'offre-t-il aucune difficulté, lorsque l'induration est nette et qu'elle a envahi les ganglions; mais il y a des cas dans lesquels on a hesoin de beaucoup de prudence pour ne pas être induit en erreur.

On ne confondra pas le chancre infectant avec une plaque muqueuse, si l'on se souvient des signes du chancre. Je sais bien qu'une plaque muqueuse peut avoir quelque ressemblance avec cet ulcère, surtout quand elle a son siège sur une grande lèvre œdématiée ; elle peut alors avoir jusqu'à un certain point une consistance qui rappelle celle des tissus indurés. Mais les plaques muqueuses sont rarement isolées chez la femme, et puis, en les pressant dans le sens transversal, on n'a pas la même sensation qu'en palpant dans le sens de la longueur de la grande lèvre.

Ajoutez à cela que les plaques muqueuses de la vulve s'accompagnent souvent de lésions semblables à l'isthme du gosier, et que jamais elles ne sont entourées par le cercle de tissu fîbro-plastique qui entoure le chancre,

Ce diagnostic a d'ailleurs moins d'importance qu'autrefois, maintenant que l'on considère les plaques muqueuses et le chancre infectant comme une manifestation d'une infection de l'économie, et que leur contagion n'est plus niée par personne.

Quand au voisinage de la vulve on trouve des tissus indurés, il ne faut pas trop se hâter d'y voir la trace d'un

chancre infectant. J'ai vu l'orifice d'une fistule de l'anus qui avait été pris pour un chancre induré par un homme qui se croyait très fort en syphilographie.

Vous rencontrerez aussi des furoncles en voie de guérison qui pourront vous faire hésiter un instant.

Les ulcérations des gencives, consécutives à une stomatite, peuvent dans quelques cas présenter l'aspect des ulcères syphilitiques.

J'ai vu à la consultation une femme qui a été infectée par son nourrisson. L'enfant, affecté de plaques muqueuses, m'avait été présenté précédemment, et j'avais prévenu sa nourrice qu'il y avait danger pour elle. Mon conseil n'ayant pas été suivi, l'enfant mourut, et la nourrice eut un chancre induré au mamelon droit.

Cette femme m'amena plus tard une petite fille de six ans qui avait une large ulcération taillée à pic des gencives qui correspondent aux deux incisives droites du maxillaire supérieur. Ces ulcérations avaient un fond grisâtre qui ressemblait un peu à celui d'un chancre mou. Leur aspect était complètement différent de celui d'un chancre infectant, et c'était celui-là que l'enfant eût pu contracter dans ses relations avec sa mère.

Ce n'était qu'une stomatite ulcérée ; mais il ne serait pas impossible de confondre cet état avec un chancre non infectant, si l'on ne remarquait que les bords de l'ulcère ne sont pas décollés, et que son fond, qui est à la vérité grisâtre, est plus homogène que celui d'un chancre mou.

On peut encore être embarrassé par certaines ulcérations à fond rouge et à bords nets, qui succèdent à la cautérisation des végétations par des acides concentrés; il suffit que Ton soit prévenu pour que l'erreur soit

évitée; du reste, le fond de ces ulcérations n'est pas induré comme celui du chancre dont je m'occupe en ce moment.

Pour reconnaître le chancre infectant sous toutes ses formes, il faut que vous sachiez qu'il peut revêtir celle de l'ecthyma, plus rarement à la vérité chez la femme que chez l'homme. Je n'ai vu ce chancre, à l'hôpital de Lourcine, qu'à la partie externe des grandes lèvres et sur le pubis, en un mot, sur les parties qui sont recouvertes par la peau.

Personne ne doute plus qu'un chancre puisse exister dans l'urèthre; on sait tout le parti que M. Ricord a tiré du chancre uréthral pour soutenir que la blennorrhagie est une maladie purement locale. Nous savons maintenant que les chancres de l'urèthre dont on inoculait le pus sur le malade lui-même, et qui produisaient la pustule caractéristique, n'étaient pas de nature à infecter la constitution. La raison invoquée était donc mauvaise; eh bien! plus que toute autre, elle a influencé notre génération médicale pour l'amener à reconnaître que la blennorrhagie n'est jamais syphilitique.

Les chancres que l'on inoculait ne sont pas les seuls que l'on rencontre dans le canal de l'urèthre. On peut y trouver un chancre induré; dans ce cas, le diagnostic est entouré de grandes difficultés. N'étant pas inoculable sur le malade lui-même, l'ulcère ne peut être reconnu qu'à une induration plus ou moins marquée dont on con state l'existence à l'aide du doigt indicateur introduit dans le vagin. Chez la femme, il arrive assez souvent que le chancre induré existe près du méat, dont il maintient les bords béants. Le diagnostic est alors plus facile.

Quand le chancre infectant a son siège sur les petites lèvres, ou sur le clitoris, il revêt la forme parcheminée, à induration superficielle. On peut alors avoir quelque peine à le distinguer des plaques muqueuses. Pour établir un diagnostic précis, on se souviendra que le chancre est entouré d'un cercle proéminent, et que, dans ce point, à l'absence d'induration les plaques muqueuses joignent un aspect opalin.

Les chancres du col sont rarement de nature à infecter l'économie. Ceux que l'on y rencontre sont, dans l'immense majorité des cas, des chancres mous. On aura l'explication de ce fait, si l'on réfléchit que le pus des derniers est excessivement contagieux, tandis que le produit de sécrétion du chancre infectant l'est à un bien moindre degré, et pendant un temps très court.

Si l'on tient compte de ce que le col est souvent recou vert par le mucus albumineux qui provient de ses nombreuses glandules, on comprendra que fréquemment aussi le virus du chancre induré doit avoir de la peine à se trouver en contact immédiat a^vec le museau de tanche. Je ne nie pas qu'il y ait des chancres infectants du col; mais, quand ils existent, je crois qu'il est bien rare que l'induration de leurs bords et de leur base puisse être perçue à l'aide du doigt introduit dans le vagin. Si M. Ricord a pu une fois la constater sur le museau de tanche, c'est que, dans ce cas, il y avait un prolapsus de l'utérus qui permettait de voir le col au dehors de la vulve et de le prendre entre les doigts.

Mon ami le docteur Bernutz, qui a étudié avec soin les chancres du col, soutient qu'ils sont presque tous infectants; mais je ne peux pas partager sa manière de voir,

parce qu'il ajoute qu'ils sont tous inoculables sur la malade elle-même.

Nous sommes amenés à discuter une question qui domine l'histoire de la syphilis : Peut -on distinguer le chancre non infectant de celui dont la présence est l'indice d'une affection constitutionnelle?