HUITIÈME LEÇON

DES PLAGIES MUQUEUSES.

Sommaire. — Diagnostic de la pharyngite granuleuse. — Ordre d'apparition des plaques muqueuses. — Contagion des plaques muqueuses. — Expériences et observations de Vidal, Wallace, Waller, Rinecker, M. Bouley, l'anonyme du Palatinat, de M. Gibert. — Le chancre est-il le seul accident initial de la syphilis ? — MM. Langlebert et Rollet. — Différence des résultats aux hôpitaux du Midi et de Lourcine.

Dans la dernière leçon, j'ai tâché de vous faire comprendre que les plaques muqueuses n'ont pas toujours le même aspect; qu'elles sont, au contraire, essentiellement différentes dans leur forme extérieure, suivant les tissus sur lesquels elles se sont développées. Nous avons vu qu'au lieu d'une papule saillante d'un demi-centimètre, qui caractérise la plaque muqueuse de la peau, on ne trouve plus ordinairement qu'une légère saillie, lorsque la maladie se manifeste sur une membrane muqueuse.

La différence est telle que je vous l'ai indiquée. Tandis que les plaques muqueuses de la peau semblent être un bourgeonnement du derme ulcéré, on dirait que les plaques muqueuses buccales, par exemple, consistent uniquement dans une pseudo-membrane sécrétée sous l'épiderme. Il y a sans doute dans la bouche des plaques muqueuses ulcérées, mais celles que nous avons appelées

opalines, sont le plus souvent sèches et sous-épidermiques. C'est là, vous le voyez, une espèce qui mérite bien d'être distinguée de celle que l'on a l'habitude d'étudier sur le scrotum ou sur la peau des grandes lèvres.

Au chapitre du diagnostic, j'ai omis de vous dire quelques mots de la pharyngite granuleuse, affection que beaucoup de malades sont portés à attribuer à la syphilis. Cette pharyngite est essentiellement distincte de l'affection qui nous occupe. Caractérisée par l'hypertrophie des glandules de la membrane muqueuse du pharynx, elle s'accompagne souvent de sécheresse de la gorge et d'un besoin d'expectoration qui n'est jamais satisfait ; si vous examinez un malade affecté de pharyngite granuleuse , vous ne constatez qu'une surface parsemée de granulations légèrement rouges. Cette maladie cause une gêne qui préoccupe vivement les personnes qui en sont affectées, tandis que les plaques muqueuses de la gorge existent souvent sans que les malades soupçonnent leur existence. D'un autre côté, les plaques muqueuses s'accompagnent ou sont bientôt suivies des autres accidents constitutionnels. Ainsi la roséole apparaît souvent avant qu'elles aient disparu, ou bien elle coexiste avec leur récidive. L'alopécie et les douleurs rhumatoïdes, conséquences ordinaires de l'infection syphilitique, sont aussi des signes qui facilitent souvent le diagnostic.

Enfin la chaîne ganglionnaire bicervicale, dont je vous ai tant de fois parlé, coexiste avec les plaques muqueuses, tandis qu'elle manque dans la pharyngite granuleuse.

Je vous ai déjà dit que les plaques muqueuses peuvent se produire partout où la peau est le siège d'une sécré-

lion abondante, aussi bien que sur les membranes muqueuses de la bouche, des narines, des organes génitaux, etc. Nous devons, à ce propos, rechercher dans quel ordre elles apparaissent et quel est le siège qu'elles affectent tout d'abord. Se montrent-elles indifféremment sur tel ou tel organe ? Les voit-on naître au même moment sur toutes les parties du corps qu'elles peuvent atteindre ; ou bien, nées dans un point, se développent-elles consécutivement, de manière à se généraliser?

Bien que je n'admette pas la fréquence de la transformation des chancres, je suis pourtant intimement convaincu que les premières plaques muqueuses naissent au point où la contagion s'est exercée. A cet égard, elles se rapprochent donc encore du chancre, mais elles en diffèrent en ce que l'ulcère chancreux ne se montre que dans le point contaminé, tandis que, plus tard, les plaques muqueuses, se généralisant, peuvent affecter tous les tissus sur lesquels elles sont susceptibles de prendre naissance. Sous ce rapport elles ressemblent aux syphilides, dont elles diffèrent en ce que ni la roséole, ni les affections papuleuse, pustuleuse ou tuberculeuse ne se développent au point contaminé avant d'apparaître sur la généralité du tégument externe.

Dans l'immense majorité des cas, c'est aux organes génitaux que l'on observe les premières plaques muqueuses. Plus tard, on les trouve à l'isthme du gosier, sur la membrane muqueuse buccale. Les autres sièges sont affectés bien plus rarement.

Il ne faut pas croire, pourtant, qu'après un chancre induré de la vulve, les premières plaques muqueuses doivent toujours affecter les organes génitaux. C'est

souvent à la bouche ou à la gorge qu'on les voit apparaître , lorsque la membrane muqueuse buccale est irritée par une cause quelconque, ou quand, sous une influence étrangère à la vérole, une angine se développe à l'époque de la manifestation des accidents constitutionnels de la syphilis.

Il faut, messieurs, que je formule ici mon opinion sur une question qui a beaucoup agité le monde médical, et qui aujourd'hui ne peut plus nous passionner, parce qu'elle n'a plus la même importance. Le chancre induré est-il le seul accident initial de la syphilis?

Pendant longtemps, l'école du MkH ne pouvait pas répondre négativement à cette question.

On avait fait une première loi d'après laquelle le chancre était le seul accident inoculable, et l'on en avait une autre qui voulait qu'il n'y eût pas d'autres accidents primitifs que ceux qui étaient susceptibles de s'inoculer. Quand on admettait ces lois, il fallait bien professer que les plaques muqueuses n'étaient pas susceptibles d'être l'accident initial de la syphilis.

Vous savez ce que l'on entendait par inoculabilité, il y a vingt ans. On parlait de la possibilité de l'inoculation de l'ulcère sur le malade qui en était affecté; or, maintenant nous savons que le chancre ainsi inoculable était le chancre infectant. Je vous ai répété cela à satiété, parce que je ne veux pas que vous sortiez d'ici avec la pensée qu'il subsiste encore quelque chose des lois dont on a fait tant de bruit.

Mais si, aujourd'hui, on admet que le chancre infectant n'est pas inoculable sur le malade lui-même, il ressemble sous ce rapport aux plaques muqueuses , et la

théorie ne s'oppose plus à ce que ce dernier accident soit la manifestation initiale de la syphilis.

Les plaques muqueuses ne seraient pas pour cela un accident primitif dans le sens que l'on donnait à cette expression, puisque ceux qui l'employaient croyaient que la vérole se manifestait par des lésions locales avant de se généraliser, avant d'infecter la constitution.

Vous voyez que notre langage doit changer avec les doctrines. Il n'y a plus accident primitif, il y a une manifestation initiale. Eh bien ! les plaques muqueuses peuvent-elles être une manifestation initiale, peuvent-elles apparaître sans qu'un chancre induré les ait précédée^? Voilà la question qu'il faut résoudre.

Hunier, après lui M. Ricord et tous ses élèves, ont dit non, en se fondant :

1° Sur ce que les plaques muqueuses diffèrent essentiellement du chancre, par l'impossibilité où l'on est de les inoculer.

2° Sur ce que, chez tous les malades qui ont été examinés peu de temps après un coït infectant, le chancre a toujours précédé l'apparition des autres accidents syphilitiques.

Pour démontrer que les plaques muqueuses peuvent être la manifestation initiale, il faut donc prouver :

1° Que la syphilis peut se transmettre sans chancre;

2° Que tous les syphilitiques n'ont pas de chancres.

Les adversaires de l'école du Midi sentaient bien que pour faire prévaloir leur opinion, il fallait prouver la transmissibilité de ce qu'on appelait alors les accidents secondaires. Aussi les expériences se répétaient en France, en Angleterre, en Allemagne, et Vidal, William

Wallacè (de Dublin), Waller (de Prague), Rinecker (de Wurtzbourg), un anonyme du Palatinat, rapportaient des observations dont quelques-unes étaient très favorables à la doctrine de l'inoculabilité des plaques muqueuses.

J'avoue qu'un fait auquel Vidal attribuait une grande valeur en a bien peu pour moi. Un malade étant entré dans son service avec des accidents syphilitiques, on lui appliqua un vésicatoire que l'on pansa avec du coton cardé imbibé du liquide provenant des plaques muqueuses dont il était infecté, et une ulcération de nature syphilitique se produisit sur la peau dénudée (voyez l'observation à la fin du volume) (1).

Mais déjà Waller avait publié le résultat d'une inoculation qui ne laissait guère de doute dans les esprits impartiaux. Après avoir scarifié, le 6 août 1850, la cuisse d'un jeune garçon de douze ans, atteint depuis plusieurs années d'une teigne faveuse du cuir chevelu, mais n'ayant d'ailleurs aucune autre affection, il insinua dans les plaies faites par le scarificateur, du pus provenant des plaques muqueuses d'une femme affectée de syphilis depuis un temps trop long pour que les accidents pussent être confondus avec un chancre.

Au bout de quatre jours les plaies étaient fermées, mais vingt et un jours plus lard (vingt-cinq jours après l'inoculation) on découvrait en cet endroit quatorze tubercules cutanés qui, pour la plupart, avaient pris naissance dans les cicatrices mêmes. Voilà succinctement cette observation à laquelle on n'a pas d'objection sérieuse à faire,

(1) Vidal, p. 247.

l/i/l DES PLAQUES MUQUEUSES.

quand on la lit tout entière dans le mémoire de Waller (1).

Je ne parle pas des observations cliniques que vous pourrez lire dans ce mémoire de Waller, elles sont sans doute plus vraies que probantes. Je ne les trouve pas irrésistiblement convaincantes, parce qu'elles sont susceptibles d'objections sérieuses (*2).

Avant Waller, dès 1835, William Wallace professait, contrairement à Hunter, que les manifestations de la syphilisconstitutionnelle sont contagieuses. « J'ai, disait-il, acquis convictions sw* convictions que les condylomes (plaques muqueuses) se propagent dans des familles entières, des vieillards aux enfants et vice versâ; je les ai vus, ajoute-t-il, envahir tout un village en passant de maison en maison (3). » Mais une de ses premières observations avait été contredite trop souvent en France par des expériences faites avec soin, pour que l'on ne se crût pas en droit de révoquer en doute les conclusions que le professeur de Dublin tirait de l'ensemble de ses expériences ; il y en avait pourtant qui sont en parfait accord avec celles qui ont été faites tout récemment à l'hôpital Saint-Louis, et devant lesquelles se sont inclinées toutes les personnes qui en ont été les témoins.

Dans l'observation de Wallace, qui ne me satisfait pas, il s'agit d'un mari qui infecta sa femme avec des plaques muqueuses. La syphilis ayant été bien constatée chez eux, on cherche à différentes reprises à inoculer le mari avec le produit de sécrétion de ses plaques, et toujours en vain. On aie même résultat négatif pour la femme. Jusqu'ici

(1) Voyez Annales de la syphilis el des maladies, p. 18/1.

(2) Voyez Annales, p. 177 et suiv.

(3) Voyez l'article de M, Schnepf sur les leçons de Wallacp.

INOCULABlLlTÉ DÉS PLAQUES MUQUEUSES. 1A5

cette expérience concorde parfaitement avec notre manière de voir. Mais voilà que l'on inocule à la femme le produit des plaques muqueuses de son mari, et, vingt-six jours après l'inoculation, apparaissent au point inoculé des saillies tuberculoso-squameuses qui, pour Wallace, sont caractéristiques. Eh bien ! je dis que celte inoculation bouleverserait toutes mes idées, s'il m'était démontré, contrairement à tout ce que j'ai vu, que les malades en pleine vérole sont encore aptes à subir l'inoculation des plaques muqueuses (I).

Il n'en est pas de même pour les quatrième, cinquième et sixième expériences (2), qui, ayant été faites sur des personnes saines avec le produit de cond viornes (plaques muqueuses), auraient dû convaincre ceux qui, jusqu'à ces derniers temps, ont persisté à soutenir que le chancre seul est contagieux.

M. Bouley, aujourd'hui médecin de l'hôpital Necker, ne pouvait pas être chargé d'un service à l'hôpital de Lourcine, sans chercher à jeter quelque jour sur la grande question de la contagion des divers accidents syphilitiques. Dans une année, il a vingt fois tenté d'inoculer des accidents constitutionnels de la syphilis (plaques muqueuses et ecthyma), et toujours il a échoué, quand il a pratiqué l'inoculation sur une malade avec le produit de sécrétion des plaques muqueuses dont elle était affectée.

L'estime que nous avons tous pour le caractère de M. Bouley, pour son savoir et pour l'élévation de son esprit, donnait à ces expériences une importance majeure ; mais si M. Bouley n'avait pas réussi sur des ma-

(d) Voyez celte observation aux notes.

(2) Annales, p. 36 et suiv.; voyez aux notes.

lades affectés d'accidents dits secondaires, il fallait bien avouer que le résultat avait été positif sur une malade qui était arrivée à la période ultime de la syphilis. Gomme, dans ce cas, on avait dû emprunter la matière de Tinoculation à une autre malade, M. Schnepf, qui rendait compte des résultats obtenus, n'hésitait pas à conclure que le succès de l'inoculation dépendait de cette dernière circonstance. Permettez-moi de vous lire un passage très remarquable de ce compte rendu : « Jamais, dit-il, en portant le produit de sécrétion des affections consécutives d'une partie du corps d'une malade sur un autre point du corps de la même malade, nous n'avons pu reproduire les accidents qui ont fourni la matière à inoculation, et c'est en procédant ainsi, c'est après de semblables résultats négatifs que l'école de Hunier s'est crue autorisée à poser une loi générale qui proclame la non-transmissibilité des accidents constitutionnels par voie d'inoculation. Mais à qui ne sont-ils pas transmissibles ? Quelles sont les limites de la contagion? N'est-ce pas sur l'homme infecté déjà que la syphilis constitutionnelle n'a pas de prise ? »

Vous voyez qu'en 1851 on était déjà bien près de la vérité. Malheureusement M. Schnepf ne comprit pas que la malade de M. Bouley, sur laquelle l'inoculation avait été positive , avait franchi la période de la syphilis où une nouvelle contagion est presque impossible, et il crut que le fait prouvait l'inoculabilité des accidents constitutionnels sur un syphilitique quelconque, pourvu que la matière à inoculation fût prise sur un autre malade. Évidemment, il était influencé par l'observation de Wallace dont je vous ai déjà parlé.

Rinecker (de Wurzbourg) fit connaître, en 1852, en faveur de l'inoculabilité des accidents secondaires, des expériences qui n'étaient pas moins concluantes que celles de Waller et de Wallace. Un étudiant en médecine, vierge de syphilis, d'une santé parfaite, se fit inoculer avec le pus d'une acné syphilitique dont un enfant nouveau-né était affecté. Pour cela, un vésicatoire ayant été appliqué sur le b'ras gauche de ce jeune homme, on introduisit la matière à inoculation entre l'épiderme et la peau sousjacente. Après une incubation de vingt-neuf jours, l'évolution de la syphilis commença par des tubercules qui existaient encore trois mois plus tard. Vers le cinquième mois après l'inoculation, de nouveaux tubercules muqueux naissaient sur le scrotum du malade. Un traitement mercuriel fut alors institué, et bientôt les accidents disparurent.

Cette observation, que je ne puis reproduire que succinctement, est très concluante. Il n'en est pas de même d'une autre que Rinecker regarde comme aussi probante.

Il y avait environ cinq semaines que l'étudiant en médecine dont je viens de vous parler s'était soumis à l'inoculation du virus syphilitique, lorsque le docteur Warnery (de Lausanne) s'inocula le produit de sécrétion de ses tubercules.

Après une inoculation de vingt et quelques jours, quelques élevures papuleuses se manifestèrent; elles devinrent bientôt de véritables tubercules dont la couleur et l'aspect dénotèrent de la manière la plus irrécusable leur nature syphilitique.

Si ce dernier fait était seul, il me paraîtrait insuffisant, parce qu'il faudrait, pour qu'il eût une grande impor-

4 AS PLAOTËS MUQUEUSES,

tance, qu'il fût bien démontré que l'étudiant en médecine avait bien des tubercules muqueux et non une ulcération chancreuse, à l'époque où le docteur Warnery lui emprunta son virus.

Vous comprendrez bientôt pourquoi je soulève ici celte objection. Des sypbilographcs distingués soutiennent, en effet, qu'un chancre est toujours la première manifestation de la vérole, même lorsque ce sont des accidents constitutionnels (plaques muqueuses, ecthyma syphilitique) qui ont fourni la matière de l'inoculation. Dans un instant, je reviendrai sur cette question.

En 1856, le secrétaire de l'Association de médecine du Palatinat a communiqué à ses collègues le résumé d'expériences faites par un de ses confrères, qui est aujourd'hui connu dans la science sous la désignation de X anonyme du Palatinat. Huit hommes et six femmes, tous prisonniers, consentirent à se soumettre à l'inoculation syphilitique. On emprunta le virus à une tille qui n'avait que des accidents constitutionnels, et l'on obtint des résultats positifs sur dix malades.

C'est un ensemble de faits bien suffisant pour convaincre les plus incrédules. A l'hôpital du Midi, on doutait pourtant encore, lorsque M. Gibert, inoculant un malade affecté de lupus, mais vierge de syphilis, démontra à tous ceux qui doutaient encore, que le produit de sécrétion des accidents dits secondaires est manifestement inoculable.

Les expériences peuvent, ce me semble, s'arrêter là. Celles que je vous ai fait connaître doivent clore la discussion.

Il nous reste maintenant à rechercher la nature de

ORIGINE DES PLAQUES MUQUEUSES. ll\0

la lésion qui se produit dans l'inoculation des plaques muqueuses sur un individu vierge de syphilis.

M. Langlebert, dès 1856, soutint que c'est un chancre induré; de telle sorte que les plaques muqueuses devraient toujours leur origine à un chancre et qu'elles seraient incapables de produire un autre accident primitif (1). M. Rollet, en 1859, reprit cette opinion et se l'est en quelque sorte appropriée par l'ardeur qu'il a mise à la soutenir. Disons aussi que les faits de M. Rollet étant à l'abri de toute objection sérieuse, ont prêté à l'opinion de M. Langlebert un appui qui leur avait manqué jusqu'à l'époque ou l'excellent travail du chirurgien de Lyon fut publié dans les Archives.

M. Ricorcl avait de tout temps professé que le chancre est toujours l'accident initial de la vérole. Il n'a pas changé de manière de voir, quand il a dû reconnaître la transmissibilité des accidents secondaires.

En théorie , cette opinion est assez séduisante. « La graine que nous semons, dit M. Langlebert, ne donne pas immédiatement une fleur semblable à celle qui l'a produite, et les fièvres éruptives qui se transmettent à l'époque de leur déclin engendrent des maladies qui débutent toujours par des symptômes prodromiques. Mais ce n'est qu'avec les faits bien observés que s'établissent les doctrines impérissables. »

Il est incontestable que la syphilis qui est transmise par

(4) Voici le texte de la proposition de M. le docteur Langlebert : « La syphilis constitutionnelle a constamment pour point de départ un chancre, et spécialement un chancre induré, lors même qu'elle a été communiquée par le produit d'un accident secondaire. » (Procès-verbal de la Société du Panthéon.)

une plaque muqueuse peut débuter par un chancre. Mais est-il également vrai qu'elle ne puisse pas débuter autrement? C'est ce qui nous reste à décider.

Pour moi, j'aurais besoin que l'on me démontrât que le résultat est toujours le même, soit que la transmission s'opère physiologiquement, soit qu'elle résulte de l'inoculation, et indépendamment des tissus par lesquels la contagion s'opère. Tandis qu'à l'hôpital du Midi on n'hésite pas à déclarer que jamais la syphilis ne débute autrement que par un chancre, ici, à l'hôpital de Lourcine, où nous n'étudions la vérole que chez la femme, une plus grande réserve nous est commandée.

Malgré l'observation la plus attentive, il est en effet impossible, dans un très grand nombre de faits, de trouver un chancre comme point de départ de l'évolution des accidents syphilitiques ; on nous objecte que, chez les femmes, le chancre, ayant une très courte durée, doit le plus souvent passer inaperçu. Mais d'abord, je nie que le chancre de la femme soit aussi éphémère qu'on veut bien le dire. J'en ai vu qui^ont duré six semaines et plus, et même je dois dire que cette durée n'a jamais été beaucoup moindre toutes les fois que les chancres ont été incontestables. Et puis, pourquoi y aurait-il des chancres infectants qui ne vivraient que ce que vivent les roses, tandis que d'autres auraient chez la femme la durée qu'ils ont chez l'homme? Ce serait un fait en contradiction avec l'ordre qu'on se plaît généralement à reconnaître dans l'évolution de la syphilis. Si cet ordre n'est pas immuable, je ne vois pas de raison pour que la vérole ne débute pas par une plaque muqueuse aussi bien que par un chancre,