VINGTIÈME LEÇON

Sommaire. — Blennorrhagie du col. — Complications. — Traitement de la métrite blennonhagique. — Leucorrhée (tïueurs blanches) du vagin, du col et du corps de l'utérus. — Distinction du siège de l'écoulement. — Traitement de la leucorrhée du col. — Injections intra-utérines.

Bien que j'aie consacré plusieurs leçons à l'étude de la blennorrhagie , à propos de la vaginite je me suis contenté de vous mentionner l'inflammation blennorrhagique delà surface intra-vaginale du museau de tanche. Je vous demande donc la permission de revenir sur ce sujet. J'avais aussi passé un peu lestement sur l'extension de la blennorrhagie aux autres organes internes de la génération, parce que j'espérais pouvoir comprendre les maladies de ces organes clans la seconde partie de mon cours; ayant donné à la première une extension que je n'avais pas prévue, et qui m'oblige à ajourner mes leçons sur les organes génitaux internes, il faut bien que vous me permettiez de vous dire quelques mots de la propagation de la vaginite à la cavité du col, à celle de l'utérus , aux trompes et aux ovaires. Je vous promets d'être bref.

D'après certains auteurs, Yovarite blennorrhagique serait très fréquente ; l'expérience de quatre années pendant lesquelles j'ai sans cesse exploré tous les organes de l'abdomen, ne me permet pas d'accepter cette opinion. Je

crois que l'ovarite est la complication la plus rare de la blennorrhagie. On a admis sa fréquence à une époque où l'hématocèle et la pelvi-péritonite étaient peu connues, et je suis porté à croire que l'on a commis plus d'une erreur de diagnostic en se guidant moins sur l'observation rigoureuse des faits, que sur l'analogie des organes génitaux de l'homme avec ceux de la femme. Je n'admets d'autre diagnostic de l'ovarite que celui qui est justifié par le palper abdominal combiné avec le toucher vaginal.

Malgré l'autorité deMorgagni, vanSwieten pensait que la gonorrhée primitive ne pouvait pas pénétrer jusque dans r utérus lui-même. Depuis que l'on se sert du spéculum pour étudier les maladies des organes génitaux de la femme, celte opinion n'est plus discutable. Tous les médecins qui ont eu l'occasion d'observer un certain nombre de vaginites , ont vu celte maladie se propager au col de l'utérus et à la membrane muqueuse utérine.

L'inflammation peut envahir brusquement l'utérus; maif, le plus souvent, elle procède avec plus de ménagements : elle débute par la portion libre du col, envahit sa cavité, dépasse son orifice interne et s'étend peu à peu à la cavité utérine. Ce n'est guère que dans les cas de vaginite très intense que l'on observe ces chaudepisses remontées, expression que j'emploie par opposilion à celle de chaudepisse tombée dans les bourses dont on se sert pour désigner un accident analogue de la blennorrhagie de l'homme.

Celte propagation de l'inflammation s'annonce par de la fièvre ; et s'il y en avait déjà, on remarque une exacerbalion au moment où le col est envahi. Quand la maladie se propage au corps de l'utérus, il y a un frisson

bien marqué, de l'inappétence, souvent même du dégoût pour les aliments, des nausées; si l'on remarque en même temps des douleurs abdominales siégeant dans la région hypogastrique , on peut craindre que l'affection ne se soit étendue jusque dans la cavité utérine.

Plus tard, la douleur et la fièvre cessant, des symptômes locaux d'une grande valeur deviennent appréciables à l'aide du spéculum. Le mucus abondant qui d'abord s'échappait du col, se transforme en muco-pus, puis en pus jaune verdâtre, crémeux, bien lié et souvent très abondant.

On pourrait alors prendre la blennorrhagie utérine pour un catarrhe utérin lié à une métrite chronique. Ma?s si l'écoulement utérin coïncide avec une uréthrite, on est autorisé à le croire de nature virulente. Les commémoratifs, un coït suspect, le début récent d'une vaginite intense , aideront le diagnostic. Un phlegmon des ligaments larges et une pelvi-péritonite suppurée dont le pus se ferait jour au fond du vagin, pourraient faire croire aune affection blennorrhagique du col ou de l'utérus; mais si l'on se souvient de la marche de ces abcès, dont le développement s'annonce par des douleurs vives, par une tumeur située en dehors de l'utérus, et dont on retrouve des vestiges longtemps après l'évacuation du pus, qui est presque toujours partielle, on sera rarement embarrassé pour distinguer ces maladies de la blennorrhagie propagée au col et à la membrane interne de l'utérus. Si on pouvait les confondre, on trouverait encore des éléments de diagnostic dans la coïncidence de la vaginite et de l'uréthrile.

La propagation de la blennorrhagie se faisant du vagin vers l'utérus , on a pu supposer qu'elle devait fréquem-

ment atteindre les trompes et arriver jusqu'à l'ovaire. Il n'est pas douteux que l'inflammation des trompes ne soit fréquemment consécutive à la blennorrhagie, mais de la membrane muqueuse tubaire elle s'étend au péritoine pour constituer la pelvi-péritonite.

J'ai dit déjà que je ne puis admettre l'opinion des auteurs qui regardent l'extension de l'inflammation du vagin à l'ovaire comme très fréquente. Je ne nie pas la possibilité de cette propagation, je n'en conteste que la fréquence.

J'ai vu, en effet, quelques femmes affectées de vaginite, qui avaient une ovarite appréciable par la douleur et par une augmentation de volume que l'on reconnaissait par le toucher.

Dans les cas où F ovarite vient compliquer la vaginite , elle s'annonce par des douleurs à droite ou à gauche de 1a matrice. Elle est rarement double , et en combinant le toucher vaginal avec le palper abdominal, il est possible de constater la forme de l'ovaire et son augmentation de volume, à moins que cet organe ne soit retombé en arrière vers les replis de Douglas.

Gomme mon intention n'est pas de faire ici l'histoire de F ovarite, je dirai tout de suite que cette complication de la blennorrhagie est, avec la pelvi-péritonite, la seule qui réclame des émissions sanguines.

La blennorrhagie du col est quelquefois très opiniâtre ; tant qu'elle persiste, la vaginite se reproduit sans cesse. Le meilleur moyen pour en triompher consiste en des cautérisations du col avec le crayon de nitrate d'argent. Pour cela, il faut un crayon long de 3 centimètres, que l'on enfonce tout entier dans le col , où on le maintient pendant une minute environ. Je vous préviens que le

premier effet de cette cautérisation est d'augmenter l'hypersécrétion du col. Cette petite opération doit être répétée deux ou trois fois, et à deux ou trois jours de distance. En même temps, on conseille les bains, les boissons délayantes, la diète, lorsque l'état général se ressent de la lésion locale.

Lorsque du pus s'écoule de l'intérieur du col , il peut se faire qu'il provienne de la cavité de. l'utérus. On se fera une opinion à ce sujet d'après les douleurs, la fièvre et le frisson que l'on observe dans la blennorrhagie de l'utérus et non dans celle du col. Si l'écoulement purulent existe depuis quelques semaines, on pourra, par le toucher rectal et vaginal, combiné avec le palper abdominal, constater une augmentation du volume de l'utérus dans la première de ces affections, et non dans la seconde.

Quand une fois on aura bien constaté l'existence de la blennorrhagie utérine, je crois que le moyen le plus sûr et le plus expéditif est l'injection de nitrate d'argent. Pour ne pas dépasser le but que l'on se propose, il est prudent d'employer une solution faible. L'expérience m'a prouvé que 10 centigrammes pour 30 grammes d'eau suffisent pour tarir l'écoulement purulent provenant de l'utérus.

Nous avons fini l'étude des maladies qui affectent les glandes de la membrane muqueuse de la vulve et du vagin. Comme vous vous le rappelez, nous avons distingué une hypersécrétion simple, transition entre l'état physiologique et l'état morbide, ou plutôt exagération de l'état physiologique ; 2° une hypersécrétion inflammatoire, c'est-à-dire s'accompagnant de tous les symptômes de l'inflammation; 3° enfin, la sécrétion purulente, dernier degré des sécrétions anormales.

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Si nous continuons cette étude pour l'intérieur du col de l'utérus et pour l'utérus lui-même , nous trouverons les mêmes distinctions (1). De même nous aurons une hypersécrétion des glandules sans trace d'inflammation ; à un degré plus avancé , nous verrons l'hypersécrétion s'accompagner de tuméfaction de la membrane muqueuse tout entière et s'étendre aux tissus sous-jacents.

Les produits sécrétés se modifient en même temps ; la sécrétion, transparente d'abord, puis opaline et visqueuse, enfin muco-purulente et purulente, peut être ou simple ou virulente. Enfin, dans un dernier degré, nous trouverons les orifices des glandules utérines ulcérées. Toutes ces affections ont été confondues sous le nom de /lueurs blanches, de catarrhe utérin, expressions commodes qui expriment en deux mots le produit d'une foule d'altérations très différentes.

Les /lueurs blanches pouvant être constituées par les sécrétions mélangées du vagin et de la muqueuse utérine, il est bien important de distinguer les produits de ces deux organes : la sécrétion du vagin est laiteuse ; celle de l'utérus est albumineuse. Du reste, la distinction est très aisée à faire, souvent même à la simple inspection de la vulve. Il n'est pas rare, en effet, de constater, dans les

(1) Bien que le temps consacré à ces leçons ne m'ait pas permis d'aborder l'histoire des affections de l'utérus, j'ai cru devoir reproduire ici une leçon sans laquelle l'étude de la blennorrhagie de la femme serait incomplète. Les élèves, et même les médecins les plus expérimentés, ayant souvent l'occasion de se demander où finissent les flueurs blanches et où commence la vaginite, j'ai pensé que quelques pages fixeraient utilement l'esprit de mes lecteurs sur les diverses sources d'où proviennent les écoulements des organes génitaux de la femme. Je me suis d'ailleurs imposé des limites qui me feront, je l'espère, trouver grâce auprès de ceux qui me reprocheraient d'être sorti du cadre que le temps m'a tracé.

liquides qui s'écoulent deux espèces de mucus : l'un, visqueux et albumineux, qui vient du col ; l'autre, plus fluide, plus aqueux, provenant des parois du vagin.

L'écoulement de mucus qui provient de l'utérus constitue le catarrhe utérin, expression un peu effrayante pour les femmes qui ignorent que pertes blanches et catarrhe utérin peuvent être des maladies identiques.

Quand le liquide provenant du col est incolore, il n'y a pas de symptômes locaux autres que l'hypersécrétion ; pas la moindre douleur, point de chaleur, peu ou pas de prurit ; seulement les femmes se plaignent de douleurs lombaires sourdes, et leur état général dénote une certaine souffrance.

Les causes de celte maladie sont souvent inappréciables. La cause organique consiste dans une irritation des glandules utérines, succédant d'ordinaire à une congestion de l'utérus. Ce qui le prouve, c'est l'augmentation des pertes blanches pendant et après la grossesse.

Les flueurs blanches sont rares avant l'âge de la puberté ; elles se montrent pendant tout le temps de la menstruation, devenant plus abondantes avant et après les règles ; on les observe pendant tout le temps que dure l'activité des organes génitaux, et elles disparaissent après la ménopause.

Elles sont généralement considérées comme appartenant presque exclusivement au tempérament lymphatique ; on les observe pourtant chez les femmes sanguines, avec cette différence que ces dernières sont plus disposées aux affections inflammatoires. Mais on rencontre régulièrement le catarrhe utérin avec la chlorose et l'anémie. Certaines habitudes provoquent sûre-

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ment les flueurs blanches : nous voulons parler de l'onanisme, du coït prolongé et souvent répété, des excitations habituelles des organes génitaux. Les passions comprimées, les fatigues excessives de l'équitation, la tension d'esprit, l'insomnie, les veilles prolongées, doivent aussi être comprises dans Pédologie des pertes blanches. Les climats et les habitations humides y prédisposent ; il en est de même du séjour des grandes villes. Les pertes blanches sont très rares dans les campagnes et sur les bords de la mer. Parmi les aliments, le café au lait a la réputation bien établie de les provoquer.

Du reste , à un degré plus ou moins grand , presque toutes les femmes sont affectées temporairement de pertes blanches; seulement, comme cette affection ne cause ni gêne ni douleur, les médecins sont rarement consultés à ce sujet. A Lourcine, toutes les femmes de nos salles sont affectées de cette maladie. Celles qui font le plus d'excès, qui se livrent avec plus de frénésie à leurs passions désordonnées, sont les plus malades.

Je résumerai ce qui précède en peu de mots. Il y a une sécrétion normale : l'exagération peut se rapprocher de l'état physiologique, et alors le médecin est rarement appelé ; il n'intervient guère que dans les cas où la sécrétion est trop abondante, et surtout lorsqu'elle est altérée dans sa qualité. Il en est de la membrane muqueuse de l'utérus et du vagin comme de la pituitaire, dont la sécrétion peut être augmentée sans constituer précisément une maladie. La maladie n'est bien appréciable qu'au moment où le coryza se dénote par de l'enchifrèneirent, de la douleur ou par une hypersécrétion très considérable.

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Diagnostic. — Un écoulement par le vagin étant donné, comment diagnostiquer sa nature et sa source ? C'est là un point du diagnostic qui est généralement très négligé. L'immense majorité des médecins ne me paraît se préoccuper que de l'hypersécrétion du vagin, lorsque la malade est une jeune fille, comme si le catarrhe utérin n'était possible qu'après des relations sexuelles.

C'est à cause de cela qu'avant de prendre congé de vous, j'ai tenu à vous mettre en garde contre cette tendance.

Rien d'ailleurs n'est plus facile que de distinguer le mucus vaginal du produit de sécrétion du col et du corps de l'utérus : d'abord, si en examinant le linge de la femme, on remarque qu'il est couvert de taches analogues à celles que ferait une solution d'amidon, ressemblant aux taches faites sur la chemise par le liquide prostatique ; si le mucus est filant, incolore, comme albumineux, ressemblant à du verre fondu, on est à peu près sûr qu'il provient de l'utérus ou de son col. Il ressemble beaucoup au liquide fourni à l'entrée du vagin par la glande vulvo-vaginale ; mais il est rare que cette glande en fournisse suffisamment pour induire en erreur quand elle n'est pas tuméfiée. Le liquide fourni par le vagin est laiteux et blanchâtre; on dit aussi qu'il est acide, tandis que l'albumen utérin est alcalin. Je n'attache qu'une importance secondaire à ce signe chimique, car il s'en faut beaucoup qu'il soit toujours très tranché et facile à constater.

Pour éclairer le diagnostic, le spéculum est d'un grand secours : en isolant le col, en attendant quelques minutes, et en disant à la femme de pousser comme pour aller à la

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selle, on voit sourdre de la cavité utérine le liquide qui provient, soit de la cavité du col lui-même, soit de l'intérieur de l'utérus. Un bon signe pour distinguer l'origine du liquide est de comprimer les lèvres du col avec un tampon ou un pinceau : si la quantité de liquide augmente alors, on peut affirmer que l'écoulement provient de la cavité utérine.

Le pronostic n'est pas grave ; cependant la cause qui a produit le mal peut aggraver l'état local, amener une inflammation de la muqueuse utérine avec toutes ses conséquences.

Les femmes se plaignent beaucoup des pertes blanches, et, malheureusement, sans inspecter les organes génitaux, sans s'inquiéter du siège du mal, la plupart des médecins prescrivent, pour les combattre, soit des injections de tannin, soit des feuilles de noyer, etc. Que peuvent faire ces injections ? C'est tout au plus si elles agissent sur les parois du vagin ; faites au hasard, avec une force qui ne peut être calculée, elles ne dépassent jamais la cavité vaginale.

Je sais bien que l'on a soutenu devant l'Académie de médecine qu'en faisant des injections dans le vagin, il est possible de faire parvenir dans la cavité du péritoine une partie du liquide injecté; mais il faudrait pour cela que la canule rencontrât l'orifice du col et qu'elle s'y adaptât assez exactement pour que la matière de l'injection ne trouvât d'issue que vers l'intérieur de l'utérus. 11 me semble bien plus rationnel d'admettre qu'une pelvi-péritonite, ayant été méconnue, a été aggravée par une injection faite avec violence.

Quand vous avez affaire à une chlorotique, il est essen-

tiel de traiter l'état général et de combattre la chlorose. Faites cesser les mauvaises habitudes, si le sujet y est adonné ; conseillez la vie à la campagne, l'exercice, les travaux manuels; empêchez la patiente de rester assise et de trop travailler à l'aiguille; soumettez le corps à des exercices propres à empêcher les dérèglements de l'imagination. Surveillez l'époque des règles; voyez si elles sont suffisamment abondantes, sans l'être trop cependant. Conseillez alors les plus grands ménagements, le repos au lit; que la malade se tienne les pieds chauds et ait le ventre libre.

Reste à vider une question qui a bien son importance : lorsque les fïueurs blanches sont constituées par une hypersécrétion du col, la cautérisation à l'aide du crayon de nitrate d'argent peut en avoir raison; il n'en est plus de même quand elles proviennent de la membrane muqueuse du corps de l'utérus.

Si le régime, si le traitement général par les préparations de fer et de quinquina, n'ont point amené d'amélioration sensible ; si l'hydrothérapie, qui donne de bons résultats chez les chlorotiques, est restée impuissante, le chirurgien ne doit pas reculer devant une pratique qui compte plus d'adversaires que de partisans , mais qui mérite d'être réhabilitée : je veux parler des injections intra-utérines.

En vous parlant de ces injections pour les cas de blennorrhagie de l'utérus, je vous ai laissés prévoir que je ne les repousserais pas pour le traitement du catarrhe utérin.

Je n'ai point adopté cette pratique sans hésitation. Je n'ignorais pas, en effet, les objections qu'elle avait sou-

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levées. Je savais que des accidents terribles avaient été la conséquence d'une injection intra - utérine d'eau de feuilles de noyer; il m'était arrivé à moi-même de provoquer des signes de péritonite en injectant une solution de nitrate d'argent dans l'utérus d'une femme affectée de métrorrhagie ; mais après avoir longtemps étudié ce sujet, je me décidai à recourir à ce moyen pour mettre un • terme aux flueurs blanches provenant de la cavité utérine (catarrhe utérin). Je commençai par faire des injections très faibles que je poussais avec une grande timidité, et qui, le plus souvent, ne devaient pas dépasser la cavité du col; puis, peu à peu, je m'enhardis et j'en vins à injecter la cavité de l'utérus avec prudence, et bientôt avec la plus grande sécurité.

Après avoir pris connaissance des expériences que Vidal avait faites sur le cadavre, je compris qu'une injection serait dangereuse toutes les fois que la canule de la seringue, entrant à frottement dans l'orifice du col, ne permettrait pas au liquide injecté de revenir dans le vagin dès que la cavité de l'utérus serait à peu près pleine. En tenant compte de cette condition et du résultat des expériences, et en faisant l'injection lentement, de manière à me rendre compte exactement de la résistance que le liquide injecté rencontre, au lieu de pousser le piston brusquement, comme Vidal le conseillait, je suis arrivé à faire des injections de nitrate d'argent dans l'utérus avec autant de tranquillité d'esprit quej'en aurais pour une injection vaginale.

Si l'on tient compte de l'efficacité de ce moyen, qu'il suffit d'employer une ou deux fois pour supprimer un écoulement leucorrhéique ; si l'on considère, d'ailleurs,

que les flueurs blanches sont une cause très active d'épuisement et d'anémie, et que les injections vaginales ne peuvent rien contre elles, on adoptera la pratique que je m'efforce de faire prévaloir contre les attaques dont elle a été l'objet.

Bien que souvent, à l'hôpital de Lourcine, j'aie pratiqué ces injections, jamais une malade n'en a ressenti une douleur un peu vive, et toujours une amélioration très notable (sinon la guérison) en a été la conséquence.

Pour le traitement de la leucorrhée utérine, je me contente d'un liquide contenant 5 centigrammes de nitrate d'argent pour 100 grammes d'eau, et cela suffit.