VINGT-TROISIÈME LEÇON

ACÏWÉ HILVA1RË.

Sommaire. — Siège. — Fréquence. — Distinction de la vulvite sébacée. — Acne simplex. — Acné varioliforme. — Exdermoptosis. — Influence des règles. — ■ Diagnostic de l'acne simplex.

Uacné est une maladie constituée par l'inflammation des glandules de la peau ; on la rencontre sur tous les points du corps où ces glandules ont un certain développement. A ce titre, les organes génitaux devraient en être fréquemment le siège. Nulle part, en effet, la matière sébacée n'est sécrétée plus abondamment que sur le scrotum, dans le pli génito -crural, dans l'interstice des grandes et des petites lèvres.

Mais l'hypersécrétion n'est pas la seule condition de l'existence de l'acné. Pour constituer cette maladie, il ne faut pas seulement que les follicules sécrètent anormalement, il faut encore que le produit de sécrétion soit retenu dans la cavité de l'organe sécréteur, ou que les parois de cette petite glande soient hypertrophiées. Chez la femme, la sécrétion exagérée des glandules sébacées des grandes lèvres, des nymphes et du voisinage du clitoris est souvent liée à une inflammation que je vous ai indiquée en vous parlant de la vulvite sébacée; ce n'est point là de l'acné proprement dite, si, pour que les glandules constituent cette maladie, il faut que, d'une manière ou d'une

ACNÉ VULVÀIRE. 395

autre, ils deviennent saillants au-dessus du tégument dans lequel ils sont implantés; on observe rarement cette saillie sur les nymphes de la femme et sur le gland de l'homme. Pourquoi l'acné sébacée est- elle rare dans cette région, et est-elle fréquente au pourtour du nez, par exemple? On pourrait trouver plus d'une raison à cela. La première est, à mon sens, la fluidité du sébum sur le tégument muqueux des nymphes, de la face interne des grandes lèvres, du pourtour du clitoris, etc., plus grande que celle des glandules cutanées; la seconde raison est, je crois, que les petites glandes des grandes et des petites lèvres sont moins lobulées que celles de la peau.

L'acné proprement dite forme de petits boutons saillants que nous diviserons en deux classes très différentes l'une de l'autre. Nous décrirons successivement Yacne simplex et Yacne varioliforme.

Acne simplex.

L'acné proprement dite, l' acne simplex^ se montre assez fréquemment sur la face externe ou cutanée des grandes lèvres, sur le pénil, dans le pli génito-crural, ou dans le voisinage de ces parties.

Ëtiologie. — Les causes sous l'influence desquelles cette petite maladie se développe sont : 1° une prédisposition provenant d'une exagération naturelle du système des glandules sébacées ; 2° l'excitation fréquente des organes génitaux; 3° tout ce qui peut produire la stase du sang dans cette région ; h° le défaut de soins , le contact prolongé des produits de sécrétion de la vulve avec les

o9(> ACNÉ VULVÀIfiE.

orifices des glandules sébacées, et par suite l'obstacle à l'excrétion du sébum.

L'acné apparaît quelquefois à la vulve d'une manière périodique, à l'époque des règles.

Symptômes. — Sur les organes génitaux comme sur les autres régions du corps, l'acné débute par une petite sail- * lie qui rougit à sa base et dont le sommet ne tarde pas à blancbir : c'est l'acné simple à sa période d'acuité; la douleur est à peu près nulle quand il n'y a qu'une ou deux pustules d'acné. Si la maladie devient un peu confluente, il se développe de la chaleur dans la partie malade, puis une sensation de cuisson qui alterne avec la démangeaison.

Diagnostic, — Cette petite affection n'a réellement d'intérêt qu'au point de vue du diagnostic. Elle est en effet sans gravité, et saguérison arrive bien vite quand les malades veulent se soumettre au traitement dont je vous parlerai dans un instant.

L'acné pourrait être confondue avec un chancre naissant qui aurait son siège sur la peau voisine de la vulve; mais il ne peut y avoir de doute qu'au début de la maladie; car si c'est un chancre mou, son sommet se creuse, tandis que la pustule d'acné reste saillante. Si cette pustule s'ouvre, elle ne s'ulcère pas, tandis que dès le surlendemain de la naissance du chancre, l'ulcération a déjà envahi sa base ; l'erreur ne parait pas plus facile pour un chancre infectant qui, très promptement, acquiert des dimensions que n'atteignent pas les pustules d'acné.

Le diagnostic présente bien plus de difficultés pour les papules muqueuses, surtout quand il s'agit de la récidive de cet accident syphilitique. Dans ce dernier cas, en effet,

ACNÉ VULVÀÏHE. o97

il n'est pas rare de voir naître quelques papules isolées dans le pli génito-crural, et il en est parfois qui ressemblent beaucoup à de l'acné. Disons, toutefois, que cette ressemblance diminue à mesure que l'on apprend par l'expérience à mieux saisir les caractères distinctifs des différentes lésions de la vulve. Les pustules de l'acné sont d'un rouge plus net; celles des plaques muqueuses prennenl 1res vite une teinte qui n'est précisément ni celle de la chair de jambon , ni celle du cuivre , mais qui lui est propre et que l'on apprend bien vite à reconnaître. D'ailleurs, l'acné a une forme conique ; la plaque muqueuse s'étale et s'aplatit, à moins qu'elle ne devienne végétante, cas dans lequel il ne peut plus y avoir de doute relativement au diagnostic dont il s'agit.

Il faut s'habituer à bien saisir ces caractères différentiels, car dans les cas de récidive de plaques muqueuses * à la vulve , il peut se faire qu'il n'y en ait plus ni à la gorge, ni à la bouche, et que les pléiades ganglionnaires aient perdu , sous l'influence d'un traitement antérieur, la consistance et le développement sur lequel j'ai beaucoup insisté en vous faisant l'histoire de ce symptôme de la syphilis. Disons pourtant que c'est souvent à l'isthme du gosier et à la langue que l'on trouve les premières plaques muqueuses dans le cas de récidive, et que, le plus ordinairement, si les ganglions ont diminué de volume, ils conservent une induration qui suffît pour déceler l'infection syphilitique.

Le diagnostic exige que l'on ne procède pas à l'examen des parties génitales avec un esprit prévenu. Il peut se faire, en effet, que sans analyser suffisamment les saillies rouges que l'on découvre sur la vulve en même teftpa

398 ÀCNÉ VULVÀIRE.

qu'un écoulement vaginal, on ne soit trop enclin avoir dans cette coïncidence une preuve d'une affection syphilitique.

Quand l'acné devient chronique , ses pustules acquièrent une consistance qui diffère essentiellement de celle du chancre induré, mais qui pourraient éveiller des doutes dans les cas où la pustule d'acné, à moitié guérie, n'a plus de caractères bien tranchés.

On voit assez fréquemment, chez les femmes qui n'ont pas soin de leur personne, des papules disséminées sur le pubis et sur la peau qui avoisine les grandes lèvres. Ces papules, moins grosses que les plus petites pustules d'acné, sont le plus souvent déchirées à leur sommet, et constituent ce que l'on a appelé prurigo pedicularis, parce que cette maladie est produite par les pediculi pubis.

Avec un peu d'attention, on ne confondra jamais cette maladie avec l'acné.

Pronostic. — J'ai déjà dit que l'acné de la vulve n'a pas de gravité. Bien moins tenace dans cette région qu'au visage, cette maladie cède le plus souvent dans un temps qui varie de deux à quatre septénaires; mais elle a longtemps de la tendance à reparaître.

Traitement. — Dans les cas où la maladie est récente, on en triomphe facilement par des lotions d'eau de savon fréquemment répétées.

Les bains simples pour la période d'acuité; les bains alcalins quand la maladie est devenue chronique, sont un des moyens les plus efficaces auxquels on puisse avoir recours.

Il faut éviter l'application de corps gras, tels que le cold-cream et la glycérine. Les pommades sont contre-

ACNÉ VULVAIRE. 399

indiquées pour cette raison, quel que soit le principe actif qu'elles contiennent. J'en excepterais toutefois celles qui ont pour but de provoquer la suppuration des follicules sébacés. La pommade la plus efficace pour atteindre ce but est celle qui contient 1 gramme de cbloro-iodure de mercure pour 30 grammes d'axonge ; mais son emploi doit être réservé pour les couperoses du visage qui résistent à tous les autres moyens.

Jusqu'ici je n'ai pas encore rencontré d'acné de la région vulvaire qui ait réclamé ce traitement.

Je conseille les lotions d'eau légèrement aromatisée aux femmes qui sont exposées à des retours de cette maladie. Un peu de vinaigre de Bully, de lait virginal, ou même d'eau de Cologne, que l'on mêle à l'eau des lotions, rafraîchit les organes génitaux et contribue à prévenir une éruption de pustules d'acné.

Les soins de propreté que réclament la conformation de la vulve et les fonctions qui lui sont dévolues, sont encore plus indispensables aux femmes qui sont sujettes à l'acné. J'ai vu une malade de la salle Saint-Louis, ayant peut-être une centaine de pustules sur les grandes lèvres et sur la peau de la surface interne et supérieure des cuisses, qui guérit en moins de sept jours par les bains et les lotions qui étaient jusque-là chose inconnus pour elle.

Acné variolïforme.

Longtemps méconnue, cette maladie n'a été bien étudiée que depuis l'époque où M. Huguier la fit connaître sous le nom peu euphonique iïexclermoptosis des follicules vulvaires. C'est pourtant une affect ion que l'on ren-

^|00 ACNÉ VULVA1RE.

contre très-fréquemment à la vulve et sur la peau voisine des cuisses et au ventre. Je n'ai point dressé de statistique qui m'autorise à établir la fréquence relative de l'acné varioliforme à la vulve et sur le reste du corps; mais si mes souvenirs ne me trompent pas, je crois pouvoir affirmer que nulle part on ne la rencontre plus fréquemment qu'à la vulve ou dans son voisinage.

J'ai vu assez fréquemment, sur les grandes lèvres et sur la peau du haut des cuisses , une douzaine de follicules constituant l'acné varioliforme. M. Huguier en a rencontré jusqu'à vingt dans la région ano-vulvaire d'une malade de l'hôpital de Lourcine.

Anatomie pathologique. — L'acné varioliforme a son siège dans les glandules sébacées. Elle est constituée par l'agglomération de la matière sécrétée renfermée dans les parois distendues de la glande. Pour comprendre comment se fait cette distension , il faut étudier la disposition anatomique des glandules sébacées qui ne sont point formées, comme beaucoup de personnes le croient encore, par un simple tube terminé en cul-de-sac. Quand on les examine au microscope, on reconnaît qu'elles sont constituées par six ou huit lobules s'abouchant dans un conduit excréteur. Comme les lobules sont allongés et que leur cul-de-sac est plus large que l'extrémité qui répond au conduit excréteur, on comprend avec quelle facilité l'accumulation de matière sébacée doit se produire dans les culs-de-sac, dès que la sécrétion augmente, puisqu'il n'y a qu'un conduit excréteur pour les six ou huit lobules, et que l'orifice de ces organes sécréteurs est plus étroit que leur extrémité opposée.

Si vous admettez que sous une influence quelconque,

AGNÊ VULVÀIRE. 401

la sécrétion augmente, vous comprendrez qu'il arrive un instant où l'orifice de la glande doit paraître fermé par rapport à la masse de matière qui est contenue dans sa cavité.

Lorsque M. Huguier décrivit Y exdermoptosis, il considéra cette maladie comme étant formée uniquement par de la matière sébacée. Depuis cette époque, comme vous pouvez le voir dans les leçons de M. Hardy, on y a constaté l'existence de spores contenues dans des tubes ramifiés, où elles apparaissent sous la forme de points blancs, sphériques ou ovoïdes d'un volume variable.

M. Hardy a vu encore, dans la matière constituant l'acné varioliforme. des granulations arrondies et luisantes, qu'il croit n'être autre chose que de la graisse, et des corps carrés ou losangiques de volume inégal, qui seraient des débris d'épiderme.

L'élément le plus important de cette masse sébacée est sans contredit la spore, qui est l'organe de reproduction des cryptogames.

Symptômes. — L'acné varioliforme apparaît sous la forme d'une petite saillie qui varie du volume d'une tête d'épingle à celui d'une très petite lentille. Sa couleur est à peu près celle de la peau , si ce n'est qu'elle a parfois une teinte plus blanche. Dans quelques cas elle est légèrement rosée et comme transparente. Sa forme, qui lui a valu le nom sous lequel M. Bazin l'a désignée et sous lequel elle est généralement connue, est celle d'une pustule de varioloïde, ombiliquée à son centre, résistant sous le doigt qui la presse, et entourée d'une peau parfaitement saine.

On dit que la pression en lait sortir de la matière sé-

402 ACNÉ VULVAIRE.

bacée. Cela est vrai pour un certain nombre de cas, mais cette excrétion est assez souvent impossible, à moins que Ton ne comprime assez vigoureusement pour écraser la saillie et causer ainsi une douleur assez vive. Soit que j'aie eu peur de faire souffrir les malades, soit que la pression exercée par moi n'ait pas été faite comme il convient, je suis obligé de reconnaître que j'ai rencontré des boutons d'acné varioliforme dont je n'ai pas pu exprimer le contenu avant d'y avoir fait une ponction.

Cette maladie ne s'accompagne ni de douleur, ni de démangeaisons. Il y a pourtant quelques malades qui éprouvent une sensation de prurit qui les porte à écorcher avec les ongles les glandules hypertrophiées.

L'acné varioliforme, comme vous le voyez, n'est ni une pustule, ni une papule, ni un tubercule. Si l'on pouvait la comparer à quelque chose, c'est â une tanne qu'elle ressemblerait. L'acné, comme la tanne, est en effet constituée par de la matière sébacée, seulement la saillie de l'acné est au-dessus du niveau de la peau, tandis que la tanne se développe dans l'épaisseur du derme.

Il me semble que dans l'acné varioliforme c'est surtout dans le canal excréteur de la glande que s'opère l'accumulation de la matière sébacée qui, se trouvant près de la surface de la peau, a une tendance naturelle à faire saillie au dehors ; dans la tanne, au contraire, je crois que le dépôt de matière sébacée est plus considérable dans les lobules de la glande que dans son conduit.

Je sais bien que toute la glande sébacée est comme rejetée au dehors dans l'acné varioliforme ; mais voici comment je m'explique ce déplacement : la matière sébacée, en s'accumulant dans le conduit excréteur de la glandule,

ACNÉ VULVAÎRE. £03

exerce une compression sur les lobules qu'elle aplatit et qu'elle entraîne à mesure qu'elle se porte à la surface du derme.

Quoiqu'il en soit, ces deux maladies qui se développent dans les glandules sébacées, diffèrent essentiellement l'une de l'autre par leur volume, la tanne étant susceptible d'acquérir des dimensions considérables. Dans l'une et dans l'autre, un point noir peut indiquer l'orifice fermé du canal excréteur de la glandule malade ; dans l'acné varioliforme, ce point, le plus souvent, n'est pas sensiblement coloré.

Quand l'acné varioliforme est récente, les petites saillies qu'elle forme à a surface de la peau ont ordinairement leur base plus large que leur sommet. Si l'on abandonne la maladie à elle-même, la matière sébacée, en s'accumulant, donne à la petite poche qui l'enveloppe une forme globuleuse, et quelquefois même il y a des boutons qui deviennent pédiculés.

Cette maladie résulte d'un défaut d'harmonie entre l'excrétion et la sécrétion. Elle n'est point inflammatoire, mais l'inflammation peut se développer dans les glandules qui en sont le siège. Cela arrive plus vite pour l'acné varioliforme de la vulve que pour celle des autres parties di* corps, à cause du contact avec les liquides irritants qui baignent les organes génitaux des femmes qui n'ont pas de grands soins de propreté.

L'inflammation s'emparant des glandules , une petite suppuration s'y établit, la peause crève, la matière sébacée s'écoule, la petite saillie s'affaisse, et est bientôt remplacée par une cicatrice qui paraît gaufrée quand on l'examine à la loupe, mais qui souvent est à peine visible à l'œil nu.

Lorsque l'acné a acquis un volume considérable avant

AO/l ACNE VULVAIRE.

de se vider, il peut se faire qu'une espèce de poche flasque, pédiculée, succède à la saillie que formait l'accumulation de matière sébacée. Les auteurs qui se sont occupés de cette maladie pensent assez généralement que c'est là ce que Bateman a décrit sous le nom de molluscum contagiosum*

Cette qualification du dermatologiste anglais me rappelle une propriété de l'acné varioliforme que j'allais oublier, et qui pourtant a bien son importance.

Je veux parler de la contagion. C'est à M. Caillaux, interne de l'hôpital des Enfants, que revient l'honneur d'avoir rappelé cette faculté de l'acné varioliforme, qui paraît avoir été bien connue de Bateman.

Je serais tenté de croire qu'il faut des conditions spéciales pour que la contagion s'exerce. J'ai, en effet, tenté vainement d'en faire naître sur le dos de mes mains, en y écrasant le contenu enlevé d'un bouton d'acné, et je n'ai jamais réussi. Peut-être n'aurais-je pas échoué si j'avais expérimenté sur la peau du cou, sur celle des paupières, en un mot, sur une peau plus fine que celle des mains.

Ce qui est vrai , c'est qu'à l'hôpital des Enfants , deux ou trois petits malades ayant été atteints d'acné varioliforme, la maladie se propagea vite à presque tous les enfants de la salle. Mais à l'hôpital de Lourcine , où nous avons eu l'occasion d'observer bien des faits d'une autre espèce de contagion, nous n'avons jamais vu la transmission de l'acné d'une malade à une autre.

On dit qu'à l'hôpital Saint-Louis il y a eu des exemples incontestables de contagion. M. Hardy, par exemple, raconte qu'une des malades de ses salles transmit cette maladie aux deux infirmières qui lui donnaient des soins ; il

ACNÉ VULVA1HE. Zi05

dit aussi avoir observé l'acné varioliforme sur le sein d'une nourrice dont l'enfant avait de petites saillies semblables sur les points du visage qui, dans l'acte de l'allaitement, devaient être en contact avec les boutons de la malade.

L'acné varioliforme peut rester stationnaire pendant plusieurs années. Je ne peux m'expliquer ce fait qu'en admettant la suppression de la sécrétion de la matière sébacée, sous l'influence de la pression que le sébum accumulé exerce sur les lobules de la glande malade.

Étiologie. — L'âge paraît avoir une influence bien marquée sur la fréquence de la maladie. L'acné varioliforme a en effet une grande prédilection pour la jeunesse ; on l'observe rarement chez les sujets arrivés à l'âge mûr.

La maladie se développe de préférence sur les parties du corps où la peau est la plus fine. Aussi est-ce sur le haut des cuisses, sur le ventre, sur le périnée, sur le cou, sur les paupières et sur les joues qu'on l'observe le plus souvent.

Diagnostic. — La première fois que cette maladie se présente à l'observation d'un médecin qui n'a pas une connaissance approfondie des affections vénériennes, elle doit nécessairement lui causer quelque embarras.

Elle ne ressemble pourtant pas aux plaques muqueuses qui peuvent bien présenter une petite dépression à leur centre, mais qui, bientôt, s'étalent de manière que toute erreur soit impossible. La couleur des plaques muqueuses est d'ailleurs d'un rouge cuivré ou d'une teinte violacée, tandis que les boutons de l'acné varioliforme sont blancs ou opalins.

A 06 ACNÉ VULVAIRE.

L'acné diffère encore plus des chancres ; elle n'a pu réellement en imposer que pour des végétations.

Ressemblant beaucoup aux verrues, les saillies de l'acné doivent en effet éveiller dans l'esprit de l'observateur inexpérimenté la pensée qu'elles appartiennent à la classe des végétations ; elles en diffèrent pourtant, nonseulement par leur constitution anatomique, mais encore par leur aspect extérieur. Tandis que les saillies de l'acné sont blanches, les végétations ont une teinte plus ou moins rougeâtre. L'acné est ombiliquée ; les végétations, quand elles sont petites , se terminent en pointe ; quand elles sont volumineuses, il n'y a plus de confusion possible. Si l'on effleure avec les ciseaux la surface d'un bouton d'acné, on découvre à l'intérieur une petite sphère de matière sébacée; si l'on coupe la pointe d'une végétation, on fait une plaie saignante qu'il est impossible de méconnaître.

On a pourtant commis des erreurs bien regrettables. Ainsi, M. Huguier raconte qu'une jeune femme vint le consulter pour savoir à quoi s'en tenir sur une affection vulvaire qu'un médecin lui avait dit être une maladie vénérienne. Au premier coup d'œil, M. Huguier reconnut l'acné varioliforme.

On dit aussi que cette maladie a pu en imposer pour une varioloïde; mais cette erreur doit être bientôt reconnue , puisque dans un cas il y a des symptômes généraux qui font complètement défaut dans l'autre. D'ailleurs, ce n'est pas l'acné vulvaire, mais l'acné faciale qui pourrait donner l'idée d'une variole. Si la malade était couchée pour une maladie fébrile, en apercevant les boutons ombiliqués du visage, le médecin serait exposé à se prononcer trop vite. Quand on découvre l'acné vulvaire, les malades sont

ACNÉ VULVAIRE.

ordinairement sans fièvre , et l'on n'est guère exposé à supposer une varioloïde.

Traitement. — Ayant reconnu que la matière sébacée se dissout dans l'ammoniaque, M. Cazenave prescrit les lotions ammoniacales contre l'acné varioliforme. M. Bazin emploie les bains alcalins et les lotions avec le mélange suivant :

M. Bazin prescrit encore des frictions avec une pommade contenant 3 grammes de carbonate de potasse pour 30 grammes d'axonge.

L'huile décade en frictions lui inspire aussi une grande confiance.

Le traitement par les bains et par les frictions peut certainement triompher de l'acné varioliforme, mais c'est un moyen long et gênant. On arrive au même but d'une manière plus sûre et plus prompte en excisant la peau des boutons d'acné pour extraire la matière sébacée qui y est contenue. C'est le moyen conseillé par M. Huguier dans son mémoire sur Yexdermoptosis ; c'est celui auquel j'ai eu constamment recours. On peut , ou bien exciser les boutons à leur base, ou bien les ouvrir pour faire sortir leur contenu.

Quand l'acné est pédiculée , le premier procédé peut convenir; il n'en est plus de même lorsque les boutons ont une base large. Dans ce dernier cas, la cicatrice serait plus grande que lorsqu'on a recours au second procédé. S'il n'y avait qu'un bouton d'acné, la cicatrice au-

Eau commune

Carbonate de potasse ......

500 grammes.

h grammes.

liOS ACNÉ VULVA1RE.

rait peu d'importance; il n'en est plus de même lorsqu'il y en a un certain nombre.

J'ai habituellement recours à une excision très superficielle : avec des ciseaux courbés sur le plat, j'excise le sommet du bouton, sans toucher à son contenu que j'aperçois très-distinctement après l'excision de ce petit lambeau de peau.

Je me sers ensuite d'une des lames des ciseaux pour énucléer la petite masse sébacée que je m'efforce d'enlever sans ouvrir le sac dans lequel elle est enveloppée.

Après cette petite opération, je presse avec un doigt sur la plaie, et je maintiens cette légère compression pendant quelques secondes , pour mettre en contact la peau et les parties sous-jacentes.

La réunion se fait par première intention, ou bien il y a un suintement séreux qui précède la formation d'une petite croûte sous laquelle la cicatrisation s'opère.

Il ne faut pas croire que ce soit une opération douloureuse ; on peut la faire sans que les malades s'en doutent. Elles ont bien une sensation désagréable, comme serait celle que cause une piqûre d'épingle, mais non celle à laquelle elles s'attendraient, si on leur parlait de section avec des ciseaux.

Ce n'est point une opération sanglante, car on ne peut pas donner ce nom à celle qui fait sortir du réseau veineux une ou deux gouttelettes de sang.

Bien que j'aie toujours vu la maladie guérir sans retour par l'excision des boutons de cette espèce d'acné, plusieurs auteurs très recommandables conseillent un traitement général; les tisanes amères, les préparations ferrugineuses, les purgatifs, en modifiant la constitution

ÀCNÉ VULVAIRE. 409

des malades, peuvent, dit-on, prévenir une récidive.

Si, comme on l'a soutenu depuis quelques années, l'acné varioliforme est due à un cryptogame , si ses boutons renferment des spores, on comprendrait l'influence d'une médication qui tendrait à détruire ces organes de reproduction. Il me paraît donc convenable de prescrire des bains alcalins, et surtout des bains sulfureux; mais, je le répète, j'ai toujours guéri mes malades par l'excision du sommet des boutons et par l'énucléation de leur contenu. ,