VINGT-QUATRIÈME LEÇON

ESTIIlOîHIvYE DE LA RÉGION A\0-VILVURE

Sommaire. — M. Huguier. — M. Bazin. — Desruelles fils. — Analogie d'organisation du visage et de la région vulvo-périnéale (Huguier). — Esthiomène superficiel tuberculeux. — Esthiomène erythémateux. — Esthiomène qui détruit en profondeur. — Esthiomène hypertrophique.

Il existe une maladie qui n'est bien connue que depuis l'époque où M. Huguier publia son remarquable travail sur V esthiomène , ou dartre rongeante de la région vulvoanale.

Déjà M. Bazin, en 4 8/i3, avait eu l'occasion de traiter cette maladie pour laquelle ce médecin distingué avait cru devoir pratiquer l'amputation des petites lèvres qui étaient le siège de l'affection. Mais comme Desruelles, alors interne de M. Bazin, publia l'observation de ce fait sous le titre hijpertrophie particulière de la vulve , on ne peut, ce me semble, contester à M. Huguier l'bonneur d'avoir donné à l'ulcère scrofuleux des organes génitaux de la femme la qualification qui lui convient, et de lui avoir assigné la place qu'il doit occuper dans la nosologie.

L'esthiomène de la région ano-vulvaire n'est point une maladie fréquente.

Je n'en ai vu qu'un cas en quatre ans, et la plupart des médecins de l'hôpital de Lourcine n'ont pas été aussi heureux que moi.

M. Huguier, lorsqu'il publia son mémoire (février 1848),

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avait besoin de prouver que ce qu'il appelait esthiomène de la vulve était une maladie semblable à celle que l'on observe fréquemment à la face. Il crut trouver une confirmation de son diagnostic dans l'anatomie des parties affectées, et il s'étonne , dans ses premières pages, de ce que les nombreuses et profondes analogies qui existent entre l'organisation de la région vulvo-périnéale et celle du visage n'aient pas éveillé l'attention des pathologistes : « Dans ces régions qui forment, dit-il, les deux pôles de l'axe organique, où se produisent les plus vives sensations et où viennent se refléter les émotions, les besoins les plus secrets, nous trouvons une peau mince, fine, délicate, pourvue d'un épiderme pelliculaire, d'un très grand nombre de vaisseaux artériels , veineux et lymphatiques, d'une quantité innombrable de follicules sébacés , pilifères, de glandes sudoripares, de conduits sudorifères , ainsi qu'un réseau nerveux qui enlace dans ses mailles multipliées les plus petits reliefs, les moindres enfoncements du tégument de ces régions, etc. »

J'avoue que l'existence de l'esthiomène de la vulve aurait encore besoin de m' être démontrée, si M. Huguier n'avait invoqué que cette analogie et celle qui existerait entre les fonctions de la face et les fonctions de la région vulvo-périnéale.

J'ai été bien plus convaincu par la description des symptômes de la maladie que par les considérations empruntées à l'anatomie et à la physiologie. Si vous lisez le mémoire de M. Huguier, vous aurez comme moi la conviction que l'esthiomène vulvaire est une maladie réelle, et si vous avez l'occasion de l'observer, vous ne pourrez nier qu'elle ait été parfaitement décrite.

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Avec mon prédécesseur à l'hôpital de Lourcine, nous admettrons les trois espèces principales admises pour le visage : 1° estbiomène qui détruit en surface; 2° esthiomène qui détruit en profondeur ; 3°esthiomène hypertrophique.

Je conserve le mot esthiomène employé par Alibert, parce qu'il a été préféré par M. Huguier à celui de lupus , qui est plus généralement adopté pour désigner cette maladie lorsqu'elle a son siège à la face.

L Esthiomène superficiel. — Cette espèce se développe le plus souvent sur la face externe des grandes lèvres, dans les plis génito-cruraux, au périnée et sur le mont de Vénus. M. Huguier distingue deux variétés d'esthiomène superficiel : dans l'une , il y a des tubercules très distincts les uns des autres, ou confluents et se confondant par leur base ; dans l'autre, la peau est rouge, sans qu'elle soit le siège de tubercules. La première variété constitue l'esthiomène tuberculeux; la seconde, l'esthiomène érythémateux.

A. Esthiomène superficiel tuberculeux. — Celte forme est caractérisée par de petites saillies le plus ordinairement indolentes, d'une rougeur obscure ou violacée; en les touchant, il est facile de reconnaître à leur consistance qu'elles ne renferment ni pus , ni tout autre liquide. Au début de la maladie, ces saillies paraissent affecter exclusivement la couche la plus superficielle du derme ; elles constituent l'élément pathologique connu en dermatologie sous le nom de tubercules.

Ordinairement arrondis, plus larges que hauts, les tu-

hercules de Y esthiomène ou lupus sont assez bien limités quand ils sont de date récente; mais bientôt la peau voisine participe plus ou moins à l'injection vasculaire qui les constitue ; tantôt de larges surfaces cutanées les séparent : tantôt au contraire , la maladie est concentrée dans un point que les tubercules recouvrent presque entièrement.

En disant qu'ils sont indolents, j'ai voulu rappeler que le toucher n'y détermine pas de sensation pénible ; mais tandis que quelques malades éprouvent une démangeaison désagréable, il y en a d'autres qui , sous l'influence d'une excitation quelconque, locale ou générale, ressentent de temps en temps une chaleur cuisante qui devient une véritable douleur.

Au bout d'un temps extrêmement variable , mais qui est au moins de quelques mois, les tubercules, après s'être recouverts de squames lamelleuses, s'ulcèrent à leur sommet. L'ulcération est précédée d'un peu de ramollissement de la partie la plus superficielle, où se dépose une espèce de lymphe trouble qui n'est pas encore du pus ; quand le travail ulcératif a commencé, il continue d'une manière plus ou moins lente, transformant les saillies tuberculeuses en ulcères excavés dont la profondeur est variable. Tantôt ces ulcères restent bornés au derme, dont ils peuvent même ne pas atteindre la partie profonde; tantôt ils s'étendent assez profondément pour que leur fond repose sur le tissu cellulaire sous-cutané. Leur couleur est d'un rouge foncé, et la peau qui les entoure devient de plus en plus violacée. La surface ulcérée est granuleuse, et M. Huguier dit qu'elle a l'aspect du velotirs grossieryconmt généralement sous le nom develoursd'Utrecht \

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Elle saigne facilement, mais le sang qui s'en écoule n'est pas abondant, à moins qu'on n'en provoque l'écoulement par le frottement ou par l'application d'un corps irritant.

Le liquide sécrété par ces ulcères est en petite quantité ; c'est une espèce de sérosité trouble plutôt que du pus.

L'extension de la maladie se fait tantôt parle développement de nouveaux tubercules qui ont la même marche que les premiers, tantôt par l'agrandissement des ulcères déjà existants.

Souvent les premiers ulcères se guérissent à mesure qu'il s'en forme de nouveaux ; la maladie rampe d'un point à un autre , de manière à mériter la qualification d'esthiomène serpigineux.

B. Esthiomène erythémateux. — C'est cette espèce d'esthiomène que Biett a décrite sous le nom iVérythème centrifuge. Cet habile observateur se trompait en croyant qu'elle n'est pas susceptible d'affecter d'autres parties que la peau du visage, et je crois que M. Cazenave est le premier qui ait fait rentrer cette maladie dans la classe des lupus.

Caractérisé au début par une petite saillie qui a plutôt l'apparence d'une papule que d'un tubercule, l'esthiomène érythémateux se manifestebientôtsousla forme de plaques lamelleuses d'une couleur rouge foncée et un peu saillantes au dessus du niveau de la peau. Dans quelques cas, la maladie commence par une plaque dont les bords s'étendent à mesure que le centre se guérit. C'est sur ce caractère que Biett avait fondé sa dénomination d'érylhème centrifuge. Souvent aussi les plaques se développent en

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même temps ou successivement, suivant une ligne plus ou moins régulière.

C'est la forme de lupus la plus superficielle ; elle ne produit ni douleur, ni chaleur ; le plus souvent même elle n'occasionne de démangeaison que dans des circonstances particulières, comme à l'époque des règles, pendant le coït, etc. Les parties qui ont été le siège de l'esthiomène ressemblent aux cicatrices qu'une brûlure superficielle du derme laisse après elle ; tendue et luisante , la peau est violacée ou bleuâtre ; souvent alors elle est d'une sensibilité plus grande qu'à l'état normal, quand on la touche. On n'a pas d'ailleurs observé que les cicatrices d'esthiomène fussent susceptibles d'être affectées de névralgie.

II. Esthiomène qui détruit en profondeur. — Cette forme d'esthiomène commence par la rougeur et le gonflement de la peau. Il y a aussi de la douleur, contrairement à ce que nous avons observé pour l'esthiomène qui ne s'étend qu'en surface. Dans les points où la peau a rougi et s'est tuméfiée, apparaissent bientôt de petites ulcérations qui s'étendent autant en profondeur qu'en largeur ; ce travail ulcératif se fait sourdement, sans que les malades en aient d'abord conscience, parce que les points ulcérés se recouvrant de croûtes que l'on s'empresse d'arracher, on est porté à croire que cet arrachement est la cause de l'extension de la maladie.

La marche de cette variété d'esthiomène n'est pas toujours la même; au lieu de détruire lentement les parties qu'elle affecte, cette maladie peut envahir les tissus profonds avec une rapidité désespérante. Ainsi, M. Cazenave

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dit avoir vu le nez d'une malade presque entièrement rongé en dix ou douze jours. Ne vous étonnez donc pas si , à la région vulvaire, vous voyez cet esthiomène, que M. Huguier a appelé perforant, ulcérer la peau et les tissus sous-jacents avec une rapidité qui ne peut être comparée qu'à la destruction produite par les chancres phagédéniques.

J'ai eu, dans la salle Saint-Louis, une femme affectée d'un esthiomène de la vulve et de l'entrée du vagin, qui, après s'être développé lentement pendant plusieurs mois, gagna subitement en profondeur et en largeur, disséquant le vagin, le rectum, détruisant tous les tissus de cette région jusqu'à la branche ascendante de l'ischion dont le périoste disparut dans l'ulcération. On peut affirmer que dans le dernier mois de l'existence de cette femme, l'absorption ulcérative se fit dix fois plus vite que dans les mois précédents.

Cet esthiomène peut être la terminaison de la forme qui, pendant longtemps, n'a détruit qu'en surface. Ces deux variétés peuvent exister en même temps sur la même femme, et souvent les malades affectées de lupus à la région vulvaire ont aussi le visage rongé par celte affreuse maladie.

Tandis que l'esthiomène superficiel a une prédilection marquée pour la peau, la forme dont nous nous occupons envahit promptement les membranes muqueuses. M. Huguier dit même ne l'avoir observée que sur les parties cachées des organes génitaux externes. Son siège de prédilection, ajoute-t-il, est le vestibule, le méat urinaire, l'orifice du vagin celui de l'anus et la fourchette.

Cette différence relativement aux parties affectées suf-

lirait seule pour distinguer les deux formes d'esthiomène dont nous nous sommes occupés jusqu'ici , si le mode d'extension n'établissait pas déjà une distinction profonde entre ces deux variétés. Tandis que l'esthiomène qui détruit en surface ne dépasse guère le derme, celui qui détruit en profondeur pénètre entre le vagin et le rectum, dissèque les organes d'une manière irrégulière , laissant des lambeaux de peau, irréguliers et flottants , qui donnent à la partie malade l'aspect le plus repoussant. Cette dernière variété pourrait être appelée esthiomène disséquant.

Quelle quesoitla rapidité de la marche de l'esthiomène, l'ulcère a des bords blafards, violacés, peu saillants, mais cependant épais. Son fond est grisâtre et granuleux; les tissus qui l'avoisinent sont comme boursouflés, d'où résulte souvent le rétrécissement des orifices du rectum et du vagin.

Nous avons vu que le début de l'esthiomène qui détruit en profondeur s'annonce par de la douleur. Eh bien ! chose curieuse, quand la maladie a détruit profondément les tissus , il peut arriver que la sensibilité soit presque éteinte. M. Huguier, que je me plais à citer à cause de l'importance de ses travaux, dit que les malades souffrent peu ou point : la fatigue, le coït, dit-il, ne sont pas même douloureux, à moins qu'ils ne soient poussés à l'excès. Si je ne devais m'en rapporter qu'à ce que j'ai vu, je n'oserais pas soutenir cette opinion, car la femme dont je vous ai déjà parlé, ressentait des douleurs intolérables qui n'étaient calmées d'une manière durable ni par l'opium, ni par le mélange de chloroforme et d'acide carbonique.

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III. Esthiomène avec hypertrophie. — Cette espèce de lupus se montre sous deux formes : tantôt la tuméfaction de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané s'épaississent, sans que les tubercules soient plus volumineux que dans l'esthiomène qui détruit en surface ; tantôt, au contraire, ce qui domine dans l'aspect de la malade, ce sont des saillies mamelonnées, rouges, molles et comme fongueuses, existant au milieu d'une peau molle, flasque, bouffie et d'une teinte violacée.

Dans la première forme, les tissus affectés se détruisent par absorption lente; les tubercules s'élargissent à leur base, et à la desquamation de leur sommet, qui s'est souvent renouvelée, succèdent des ulcérations qui détruisent en profondeur.

Dans la seconde forme, les tubercules sont arrondis, saillants, acquérant parfois le volume d'une petite cerise, ayant une consistance molle et une teinte violacée ; tantôt isolés, plus souvent pressés les uns contre les autres, ils reposent ordinairement sur une base large. Résultant en partie de l'hypertrophie du tissu cellulaire, ils sont recouverts par la peau qui est quelquefois peu altérée à sa surface, tandis que quelques-uns de ses éléments, subissant une sorte de végétation, la distendent et la poussent devant eux.

La période d'accroissement des tubercules peut durer des années , mais chez quelques malades exceptionnels , elle n'est que d'un petit nombre de mois. A cette période succède celle dans laquelle les tubercules suppurent et s'ulcèrent. L'ulcération ne se faisant pas également sur toute la surface malade, l'aspect de l'ulcère est vraiment hideux. Sa surface se couvre de végétations arrondies ou

irrégulièrement coniques , couvertes de sanie ou de pus grisâtre; l'ulcère est rouge et granuleux dans l'intervalle des végétations; il repose sur un fond fibreux, induré , qui s'oppose à l'envahissement des tissus sous-jacents.

Je ne pense pas, messieurs, vous avoir donné une idée suffisante des formes que le lupus peut recevoir quand il affecte la région ano-vulvaire. Pour que cette leçon pût vous être d'un grand profil, il faudrait que je vous montrasse chacune des formes que je viens de décrire ; mais, je vous l'ai déjà dit, l'esthiomène vulvaire est tellement rare, que quelques personnes doutent encore de son existence.

Sa rareté ne nous impose pas moins l'obligation de penser à cette affection lorsque nous avons à nous pro noncer sur la nature d'un ulcère qui siège aux organes génitaux de la femme.

Diagnostic. — Pour ne pas donner trop de développement à l'étude de cette maladie, je vous dirai succinctement les caractères qui pourront vous servir à distinguer l'esthiomène, quelle que soit sa forme, des affections ulcéreuses ou hypertrophiques qui peuvent exister à la région ano-vulvaire.

Quand une femme se plaint d'avoir, soit une douleur, soit une tuméfaction aux organes génitaux externes, nous sommes tout d'abord portés à penser qu'elle pourrait bien avoir une maladie vénérienne. Ce que nous avons dit des caractères propres aux chancres et aux plaques muqueuses nous dispenserait, à la rigueur, de rappeler les signes distinctifs de cette affection , mais il peut être utile de les rapprocher de ceux qui appartiennent à l'esthiomène.

Un chancre induré n'est guère susceptible d'être con-

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fondu avec la maiadie dont nous nous occupons. Il ne peut y avoir de difficultés que lorsqu'il s'agit d'un chancre phagédénique; or vous savez que cette espèce d'ulcère est le plus souvent une complication du chancre non infectant; mais dans ce cas, il est fort difficile de se prononcer, quand on n'a pas encore une notion bien précise de l'une et de l'autre maladie.

L'esthiomène superficiel ressemble peu au chancre phagédénique tant qu'il est constitué par des tubercules non ulcérés. A cette période, il est même, je crois, impossible de se tromper; mais il n'en est plus ainsi quand l'ulcération a détruit une certaine étendue de la peau. La forme serpigineuse de l'esthiomène est surtout propre à être confondue avec une forme analogue du chancre phagédénique; mais ces deux ulcères diffèrent par la couleur : le fond de fulcèrede l'esthiomène est rouge et granuleux, la peau qui l'entoure est violacée; le fond du chancre phagédénique est grisâtre et pultacé, la peau qui le circonscrit est à peu près de la couleur des tissus voisins.

Le chancre phagédénique détruit vile; la marche de l'esthiomène est habituellement lente.

L'esthiomène qui détruit en profondeur, quand il est arrivé à sa période terminale, a la plus grande ressemblance avec un chancre phagédénique. Il me semble pourtant que l'ulcération chancreuse détruit plus que l'esthiomène sans distinction de tissus; elle envahit aussi bien les parois vaginales et le rectum que le tissu cellulaire interstitiel ; nous avons vu, au contraire, que l'esthiomène qui détruit en profondeur, dissèque les organes avant de les envahir.

L'âge des malades ne peul être d'aucune utilité pour le

diagnostic, car si l'esthiomène du visage apparaît ordinairement dans l'enfance ou dans la première jeunesse, celui de la région ano-vulvaire se développe le plus souvent chez des femmes qui approchent de l'âge mûr.

Les antécédents seront toujours d'un grand secours; il est rare, en effet, que l'esthiomène envahisse la vulve sans s'être manifesté à la face. En tous cas, c'est une maladie qui, appartenant en propre à la classe des scrofulides, se développe exclusivement chez les femmes dont la constitution est entachée du vice scrofuleux; pour le chancre phagédénique, il n'est pas toujours impossible de remonter à la source d'où il émane.

J'ai dit que l'esthiomène superficiel qui est caractérisé par des tubercules non ulcérés ne peut être confondu avec un chancre phagédénique; mais cette forme peut très- facilement être prise pour une syphilide tuberculeuse. Pour ne pas commettre cette erreur, on se souviendra que ces deux affections diffèrent essentiellement l'une de l'autre par la couleur. En effet, tandis que les tubercules de l'esthiomène reposent sur une peau violacée, ceux de la syphilide sont caractérisés par une teinte cuivrée qui les circonscrit. Arrivée à cette période, la syphilis ne s'annonce plus toujours par l'engorgement et l'induration des ganglions; les ganglions peuvent d'ailleurs être volumineux dans l'esthiomène. Le caractère distinctif tiré de l'état du système lymphatique, si utile dans la première période de la vérole, ne peut donc être d'une grande utilité pour le diagnostic de la syphilide tuberculeuse, du moins quand cette forme revêt l'apparence serpigineuse qui peut la faire confondre avec la variété analogue de Testhiomène.

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Mais la couleur et les antécédents seront d'excellents guides pour un praticien expérimenté.

L'esthiomène peut être confondu avec le cancer; je ne vous parle, bien entendu, que de cette forme de lupus qui, détruisant en profondeur, a, suivant la remarque de M. Huguier, une prédilection marquée pour les membranes muqueuses.

Le cancer peut, en effet, affecter l'entrée du vagin, sans que le col de l'utérus soit cancéreux. Ce n'est pas fréquent, maisj'en ai déjà rencontré plusieurs exemples, et cette année j'ai été consulté avec M. Velpeau par une dame qui avait un ulcère cancéreux borné à la portion du vagin qui correspond au canal de l'urèthre.

On distinguera l'ulcération du cancer de celle de l'esthiomène par la marche de ces deux maladies. Dans le cancer, tous les tissus sont promptement envahis, et ils sont affectés indistinctement; dans l'esthiomène, au contraire, la vulve et l'extrémité inférieure du vagin sont à peu près les seules parties qui soient atteintes.

Le fond de l'ulcère cancéreux est plus dur que celui de l'esthiomène ; la sanie du premier est plus abondante et d'une odeur plus repoussante que celle qui s'écoule du second ; les tissus qui touchent à l'ulcère cancéreux sont indurés, et les ganglions lymphatiques ont une induration bien plus marquée que ceux qui s'engorgent dans l'esthiomène. La douleur lancinante est un caractère qui manque rarement dans le cancer ; l'esthiomène est peu douloureux, et, quand il l'est, c'est de la cuisson que les malades ressentent.

Enfin, pour terminer ce diagnostic différentiel, rappelons la marche lente de l'esthiomène, si différente de celle

du cancer qui détruit les tissus d'autant plus rapidement, que le sujet sur lequel il s'est développé est moins avancé en âge.

Je crois, messieurs, vous avoir fait pressentir la gravité du pronostic del'esthiomène.

Liée à la constitution, cette maladie peut être difficilement enrayée dans le point où elle menace des organes importants ; quand on la guérit à la vulve, elle a de la tendance à se reproduire à la face ou sur une autre partie du corps ; elle ne disparaît pas sans laisser des traces indélébiles qui pourraient en imposer pour des cicatrices d'une affection vénérienne.

Elle est plus rebelle encore à la région vulvaire qu'à la face, où pourtant on la voit résister pendant plusieurs années aux moyens employés pour la combattre.

Comme pour guérir l'esthiomène il faut recourir à la cautérisation des parties ulcérées , il peut résulter de la cicatrisation des ulcères un rétrécissement de la vulve et du rectum.

Cette maladie ne compromet pas par elle-même la vie des malades lorsqu'elle affecte le visage ; à la vulve, elle peut s'étendre profondément et devenir mortelle.

Ainsi, c'est une des affections les plus fâcheuses dont une femme puisse être atteinte , puisque , longtemps rebelle, elle peut causer la mort, et que , dans les cas heureux, elle laisse après elle des cicatrices compromettantes qui sont propres à gêner les fonctions dévolues au rectum et au vagin.

Traitement. — Ce que je viens de vous dire du pronostic de l'esthiomène vulvaire impose au médecin l'obligation d'enrayer cette maladie le plus tôt possible, de s'op-

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poser aux mutilations qu'elle entraîne si souvent après elle, et enfin de la guérir en s'efforçant de rendre les cicatrices peu difformes.

Lorsque vous serez consultés pour un esthiomène commençant, gardez-vous bien de le confondre avec une syphilide tuberculeuse. Je vous ai dit les caractères distinctifs de ces deux affections ; vous serez rarement embarrassés si vous y prenez garde. C'est pourtant à son début que l'esthiomène vulvaire pourrait être méconnu. Cette erreur serait très-fâcheuse, car le traitement mercuriel, en débilitant la malade, agirait dans un sens favorable au développement de la maladie. C'est aussi dans les premiers temps de son existence qu'il est le plus facile d'obtenir une guérison prompte et sans trop de difformité. Pour cela, il faut attaquer les tubercules par un caustique qui pénètre jusqu'aux tissus sains. L'agent le plus sûr sera celui qui, agissant profondément, ne dépassera pourtant pas en largeur la surface sur laquelle il aura été appliqué. Sous ce rapport, la pâte de Vienne est un des meilleurs caustiques auxquels vous puissiez avoir recours.

Quand les parties que Ton veut détruire n'ont pas une grande étendue, on peut employer la pâte arsenicale. Je lui préfère pourtant la pâte au chlorure de zinc, dont on dose Faction en ajoutant au sel une plus ou moins grande quantité de farine. Ainsi, lorsque les tubercules seront superficiels, il suffira de mettre une partie de chlorure de zinc pour quatre parties de farine; tandis que vous pourrez faire une pâte à parties égales, quand l'esthiomène aura acquis assez de développement pour qu'il fasse craindre la propagation de la maladie à des organes

qu'il a respectés jusque-là. Mais quand on emploie la pâte de chlorure de zinc, il faut se souvenir que son action est lente et ne peut être aussi bien surveillée que celle de la pâte devienne. Celle-ci, en effet, ne reste pas appliquée plus de dix minutes ; l'autre peut rester une heure en contact avec les tissus qu'elle doit détruire, avant d'avoir produit une cautérisation suffisante.

Je rejette complètement le chlorure d'antimoine qui peut s'étendre beaucoup plus qu'on ne le désire, et la potasse caustique (pierre à cautère) dont la sphère d'action est toujours inconnue.

Le nitrate acide de mercure est presque toujours insuffisant; il faut l'appliquer à plusieurs reprises pour arriver à une profondeur de quelques millimètres. On cause ainsi une somme de douleurs plus forte qu'en ayant recours à un caustique plus puissant.

L'huile animale de Dippel et le nitrate d'argent agissent comme modificateurs de la vitalité plutôt que comme caustiques.

Il est inutile que je vous énumère tous les produits empruntés à la matière médicale qui ont été vantés contre la cruelle maladie dont je vous entretiens, ce serait sortir du cadre qui m'est imposé par la spécialité de ce cours, que de vous faire l'histoire de tous les moyens à l'aide desquels on peut détruire les tissus qui sont le siège de l'esthiomène.

Pour la face, on n'a pas recours ordinairement à la cautérisation par le fer rouge ; c'est un' procédé trèseffrayant pour les malades et qui agit moins "profondément qu'une bonne pâte caustique.

Pour cette dernière raison, je crois que l'esthiomène

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vulvaire ne réclame pas l'intervention du cautère actuel.

M. Huguier conseille Y extirpation de la partie malade, procédé qui ne peut être discuté pour le lupus facial, mais qui a été pratiqué pour l'esthiomène de la vulve. Il consiste à circonscrire avec le bistouri les parties ulcérées, à les enlever et à exciser celles qui ne tiennent plus au reste du corps que par un pédicule.

Je n'ai pas besoin de vous dire qu'il y a des cas où cette opération est impraticable. Vous comprenez bien que M. Huguier n'a pas pu avoir la pensée de plonger son bistouri profondément dans la région périnéale, pour enlever des organes importants à la vie ; mais l'opération qu'il conseille, et qu'il a pratiquée, rendra de grands services lorsque l'esthiomène aura à moitié détruit les grandes ou les petites lèvres, et lorsque ces organes, tombant audevant de la vulve, constitueront une difformité repoussante.

Pour résumer en quelques mots ce que je viens de dire du traitement local de l'esthiomène vulvaire , il faut détruire les tubercules à leur naissance, substituer la plaie résultant du cautère aux ulcères qui se produisent dans une période avancée de la maladie. On peut aussi, à l'exemple de M. Huguier, extirper les parties malades en se servant d'un instrument tranchant ; mais dans l'immense majorité des cas, vous ferez bien de vous servir de la pâte de Vienne, qui m'a paru être le caustique le plus puissant et le plus facile à manier.

Dans les cas d'esthiomène superficiel, avant d'en venir à l'application des caustiques, pourrez avoir recours à un agent dont M. Cazenave dit avoir retiré d'excellents effets pour le lupus facial.

Je veux parler du biiodure de mercure. Voici comment M. Cazenave l'emploie :

Mêlant 15 grammes de biiodure de mercure à 10 grammes d'huile d'amandes douces et à 5 grammes d'axonge, il en fait une pâte à peu près liquide qu'il applique à l'aide d'un pinceau.

Après dix minutes de l'application de ce mélange, le malade ressent une vive douleur qui augmente pendant une demi-heure, espace de temps après lequel elle va en s'amoindrissant, sans que pourtant elle soit complètement calmée avant huit ou dix heures.

Les parties qui ont été badigeonnées avec ce mélange rougissent et se tuméfient, de manière à faire craindre un véritable érysipèle.

La rougeur et la tuméfaction sont d'ailleurs des phénomènes qui suivent souvent l'application d'un caustique sur les parties affectées d'esthiomène, mais à un degré moindre à la vulve qu'au visage.

Cet érythème artificiel dure de trois à quatre jours. Plus tard, une matière plastique est sécrétéepar les surfaces touchées et se mêle au caustique, de manière à faire une croûte qui tombe du huitième au dixième jour.

M. Çazenave croit avoir remarqué qu'à la suite de l'application de son mélange de biiodure de mercure , les ganglions lymphatiques qui reçoivent leurs vaisseaux des parties cautérisées ont toujours diminué de volume. Il y aurait donc absorption d'une partie d'iodure qui agirait alors comme résolutif sur les ganglions engorgés.

Je livre, messieurs, à vos méditations et à votre future expérience ce moyen vanté par un des praticiens les plus habiles de notre époque.

/j428 ESTHIOMÈNE DE LA RÉGION AN0-VULVA1RE.

Vous vous souvenez, messieurs, que pour moi, comme pour la plupart des médecins qui ont étudié l'esthiomène, c'est une affection scrofuleuse qui, tout en ayant une prédilection marquée pour le visage, a de la tendance à s'étendre de proche en proche. Çela s'explique par l'essence de la maladie qui , étant une affection constitutionnelle , ne peut être guérie que par des modificateurs puissants de la constitution.

Le traitement général devra donc consister dans une alimentation substantielle, l'administration de médicaments, tels que l'huile de foie de morue à haute dose, l'iodure de potassium, l'iodure de fer, le chlorure de calcium, le chlorure de baryte, etc., qui ont une influence heureuse contre le vice scrofuleux.

L'air de la campagne, une vie sans travail, sans fatigue, sans émotions pénibles, les bains de mer de quelques minutes et l'hydrothérapie sont les moyens les plus propres à modifier la constitution sous l'influence de laquelle l'esthiomène a pris naissance.