CHAPITRE XXVI CHOLÉRA

Définition. — Maladie aiguë, infectieuse, épidémique, caractérisée par l'expulsion en diarrhée profuse et en vomissements d'une matière séreuse incolore, par des crampes musculaires, la suppression de l'urine, l'algidité et le collapsus, la présence d'un microorganisme spécial dans l'intestin et dans les selles, et par une mortalité élevée.

Historique et distribution géographique. — Il est probable que dès l'antiquité la plus reculée le choléra a été endémique dans le Bas-Bengale (1), et que de là il s'est répandu de temps en temps sous forme d'épidémies sur le reste de l'Inde. Les médecins européens l'ont observé au xvi^, au xvii^ et au xviiie siècles mais ce n'est que lors de la grande épidémie de 1817 que la maladie a attiré sérieusement l'attention du corps médical en Europe. Le choléra s'étendit d'abord à cette époque sur toute l'Asie, atteignant à l'est Pékin et le Japon, au sud Maurice, et à l'ouest la Syrie et les rivages orientaux de la Caspienne. Il s'arrêta court à Astrakhan en 1825,et cette fois-là n'envahit pas encore l'Europe.

Epidémies d'Europe. — En 1830, le choléra visita l'Europe

(1) Quoique on désigne ordinairement le Bas-Bengale comme le pays d'origine du choléra, il n'est pas du tout certain que d'autres villes asiatiques n'aient pas à revendiquer la même distinction — Banglcok, Canion et Shanghaï, par exemple. Le Henderson, dans ses rapports médicaux, mentionné la maladie comme rarement absente dans cette dernière ville durant la saison d'été ; on pourrait faire la môme remarque pour Bangivok et pour Canton.

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pour la première fois. S'avançant à travers l'Afghanistan et la Perse, il pénétra par la Russie et balaya presque tout le continent, atteignant l'Angleterre au commencement de 1832. Dans l'été de la" même année, il traversa l'Atlantique et envahit le Canada et les États-Unis. Cette épidémie ne disparut d'Europe qu'en 1839 Depuis cette époque, il y a eu au moins cinq épidémies en Europe : 1848-51, 1851-55, 1865-74, 1884-86 et 1892-95.

La Grande-Bretagne a été sérieusement imphquée dans quatre seulement de ces épidémies, à savoir en 1832, 1848, 1854-55 et 1866. Dans les deux dernières épidémies européennes, la maladie y fut fréquemment importée, mais ne s'y répandit pas. L'Amérique n'a pas été aussi favorisée ; car l'épidémie de 1870-73, qui épargna pratiquement l'Angleterre, traversa l'Atlantique et, pénétrant par la Jamaïque et la Nouvelle-Orléans, ravagea quelque temps les États-Unis.

D'après l'étude de la marche de ces diverses épidémies, on peut poser comme règle que le choléra envahit l'Europe par trois routes distinctes : primo, par l'Afghanistan, la Perse, la mer Caspienne et la vallée du Volga ; secundo, par le golfe Persique, la Syrie, l'Asie Mineure, la Turquie d'Europe et la Méditerranée ; et tertio, par la mer Rouge, l'Egypte et la Méditerranée.

Sauf quelques exceptions, que nous mentionnerons plus loin, il n'y a guère d'importante contrée du monde qui n'ait pas été, à une époque ou à une autre, visitée par le choléra dans le cours de ses extensions pandémiques.

Étiologie. — La maladie est transportée par Vhomme. — L'étude des diverses épidémies montre que, dans ses extensions, le choléra suit les grandes voies de communication et qu'il est transporté principalement par l'homme, et probablement par l'homme seul dans les grandes épidémies. En Angleterre et aux États-Unis, par exemple, les premiers endroits attaqués ont été invariablement les ports maritimes en communication active et directe avec d'autres ports déjà infectés. En Inde, quoique la question soit beaucoup plus difficile à éclaircir, dans certains cas la diffusion par les routes humaines peut être distinctement étabUe. Ainsi les pèlerinages, si fréquents dans ce pays, sont une cause efficace d'extension du choléra. Durant ces réunions, des centaines de mille d'êtres humains sont rassemblés dans des

M.vssoN. — Maladies des pays chauds. . 24

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conditions absolument insalubres — comme aux pèlerinages d'Hurdwar ou de la Mecque. Le choléra éclate parmi les pèlerins qui, lorsqu'ils se séparent, transportent la maladie vers leur pays d'origine et contaminent tous les endroits qu'ils traversent. Le choléra ne se déplace jamais plus vite que ne le fait l'homme lui-même ; mais dans les temps modernes, étant donné la rapidité de la locomolion et le nombre toujours croissant des voyageurs, les épidémies se répandent plus rapidement et ont une marche plus erratique qu'il y a soixante ans.

Uisolement assure V immunité. — Dans les contrées isolées, l'absence d'une communication active et fréquente avec les pays étrangers procure l'immunité, même durant des extensions presque pandémiques. Ainsi, quoique très voisines du foyer cholérique, les îles Andaman n'ont jamais été visitées par la maladie. De même, l'Australie et la Nouvelle-Zélande ont jusqu'ici joui d'une réelle exemption. On peut en dire autant des îles du Pacifique, du cap de Bonne-Espérance, de la côte occidentale d'Afrique, des Orkney et Shetland, de l'Islande, des îles Féroé et de beaucoup des îles de l'Atlantique.

Inégale diffusion dans les zones endémiques et épidémiques. — Bien que le choléra soit toujours présent dans quelque point de la zone endémique du Bengale, il n'y est pas également répandu, et sa fréquence varie suivant les saisons et les années. Ainsi, même dans cette zone, il y a des points qui jouissent d'une immunité absolue ou relative, et il y a des saisons et des années d'abondance spéciale. On doit aussi remarquer que la saison de l'immunité pour un endroit peut être la saison de l'abondance pour un autre, et vice cer^a. Les mêmes observations s'appliquent aux zones d'extension épidémique.

Quand le choléra se répand sous forme d'épidémie, sa marche est souvent singulièrement erratique. Certains points, qui paraissent placés sur la route directe que suit la maladie, sont laissés de côté, pour être attaqués parfois à une période ultérieure. De même, certains quartiers d'une ville peuvent être épargnés, tandis que d'autres quartiers de la même ville sont ravagés par la maladie.

Conditions locales favorisant sa présence. — En règle générale, on peut dire que les terrains à basse altitude, particulièrement ceux qui sont le long des cours d'eau, sont plus exposés au choléra

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que les lieux secs et élevés ; et que les conditions anti-hygiéniques l'encombrement favorisent ordinairement sa diffusion. Néanmoins, l'élément principal et spécial qui détermine cette diffusion est, sans aucun doute, le caractère de l'eau de boisson.

Le choléra est surtout une maladie d'origine hydrique, pénétrant par Vestomac. — De temps en temps on a émis maintes théories sur la cause et la nature du choléra ; beaucoup d'entre elles sont manifestement absurdes et incorrectes. La plupart ont été abandonnées en faveur de cette opinion que la cause du choléra est un germe spécifique qui a surtout une origine hydrique. Les preuves fournies en faveur de cette théorie sont à peu près concluantes, quoiqu'il puisse encore y avoir quelque doute sur le point de savoir si le germe lui-même a été réellement découvert.

La première preuve, et l'une des plus saisissantes, en faveur de l'origine hydrique de la maladie, nous a été fournie par le Snow. En août 1854, il y eut une épidémie de choléra en certains points de Londres, notamment dans le voisinage de Sainte-Anne (Golden Squai-e). Un enfant, au n^ 40 do Broad Street, après trois ou quatre jours de maladie, mourut du choléra le 2 septembre. Les selles de ce malade avaient été vidées dans une fosse non étanche qui, on le découvrit par la suite, communiquait avec un puits situé seulement à un mètre de distance. Ce puits fournissait de l'eau de boisson aux maisons du voisinage. Dans la nuit du 31 août, le choléra éclata parmi ceux qui buvaient de cette eau, et peu d'entre eux furent épargnés. Le 2 septembre, une dame mourut du choléra à Hampstead. Ce cas attira spécialement l'attention, car jusque-là la maladie ne s'était pas montrée dans ce quartier. Une enquête prouva que cette dame buvait habituellement de l'eau du puits de Broad Street, ayant jadis habité cette rue et ayant conservé une préférence pour ce puits particulier. Elle but de l'eau fournie le 31 août, pendant deux jours de suite. Le second jour, c'est-à-dire le 1" septembre, elle fut atteinte du choléra. Une nièce qui était venue la visiter et avait bu de la même eau fut aussi atteinte du choléra et mourut. Une domestique but aussi de cette eau ; elle contracta la maladie, mais en réchappa. Autant qu'on put s'en assurer par une sérieuse enquête, ces personnes n'avaient eu absolument aucun rappor t avec le quartier contaminé, sauf par l'eau tirée du puits infecté de Broad Street. Le cholérav

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nous l'avons dit, n'était pas épidémique à Hampstead à ce moment. La conclusion que le germe fut apporté dans l'eau polluée ■est difficile à rejeter.

Un autre exemple remarquable de diffusion du germe cholérique par l'eau est fourni par la récente épidémie de Hambourg. A cette époque, les conditions hygiéniques dans lesquelles vivaient les habitants des cités contiguës de Hambourg, Altona et Wandsbeck étaient pratiquement identiques, sauf en ce qui concernait la distribution d'eau. Hambourg et Altona prenaient toutes deux leur eau dans l'Elbe ; mais, tandis que l'eau distribuée à la population d'Altona était très soigneusement filtrée, celle que buvaient les habitants de Hambourg était simplement pompée dans le fleuve et envoyée directement dans les conduits sans filtration ni purification d'aucune sorte. L'eau de Wandsbeck venait d'un lac et était filtrée. A Hambourg, durant l'épidémie, il y eut 8 605 décès de choléra, soit une moyenne de 13,4 p. 1 000, tandis qu'à Altona il n'y eut que 328 décès, c'est-à-dire 2,1 p. 1000. La moyenne de Wandsbeck fut semblable à celle d'Altona. Hambourg et Altona sont contiguës et ne forment en pratique qu'une seule cité. A un endroit, la limite entre les deux municipalités est constituée par une rue. D'un côté de cette rue, le côté de Hambourg, il y eut de nombreux cas de choléra ; du côté d'Altona il n'y en eut aucun. Les maisons situées des deux côtés de la rue étaient semblables et occupées par une même classe de population. La seule différence qu'on ait pu établir résidait dans l'eau de boisson : les maisons du côté indemne recevaient l'eau d'Altona ; celles du côté contaminé, l'eau de Hambourg. On remarqua que certaines des maisons du côté de Hambourg furent épargnées par l'épidémie. Il fut établi que, contrairement aux autres maisons de la même rangée, celles-ci recevaient leur eau de la canalisation d'Altona.

En ce qui regarde sa relation avec la distribution d'eau, cette épidémie de Hambourg est la contre-partie exacte de ce qui se passa à Londres-Sud en 1854. Primitivement, ce quartier recevait son eau de deux compagnies : la Compagnie Southwark et Vauxhall, et la Compagnie Lambeth. Les deux compagnies tiraient leur eau de la Tamise, la première près de Battersea Fields et la seconde près du pont Hungerford. L'épidémie de choléra qui éclata à Londres en 1849 fut particulièrement intense à Londres-

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Sud. Plus tard, la Compagnie Lambeth transporta sa prise d'eau en amont, à Thames Ditton, et par conséquent l'eau qu'elle fournissait au moment de l'épidémie de 1854 était d'une meilleure qualité. La Compagnie Southwark et Vauxhall ne changea pas sa prise d'eau, et en 1854 elle puisait toujours son eau près de Battersea Fields. Lorsque le choléra éclata à Londres cette année-là, la mortalité par suite de cette maladie fut de 153 habitants sur 10 000 parmi ceux qui recevaient leur eau de la Compagnie Southwark et Vauxhall, tandis que dans les maisons fournies par la Compagnie Lambeth elle fut seulement de 26 sur 10 000. Les conduites des deux compagnies étaient placées côte à côte, et certaines maisons recevaient de l'eau d'une compagnie, les maisons voisines de l'autre

Durant l'épidémie de Hambourg, on constata aussi que la fréquence du choléra était trois fois plus grande chez ceux qui buvaient l'eau de la ville que chez ceux qui s'approvisionnaient à des puits. Ces faits, et beaucoup d'autres semblables qu'on pourrait leur ajouter, montrent clairement que l'eau est le principal milieu par lequel s'opère la diffusion du germe cholérique.

Le virus est contenu dans les déjections. — Des preuves également concluantes tendent à démontrer que le germe, lorsqu'il est ingéré par l'homme, se multiplie dans le tube digestif et, expulsé avec les selles, trouve une route plus ou moins directe pour se rendre ensuite dans l'eau de boisson où, dans des conditions favorables, il continue à se multipher. Un exemple, qui équivaut presque à une preuve, du fait que le germe est contenu dans les selles des cholériques, est fourni par Macnamara. Des déjections cholériques à aspect caractéristique d'eau de riz furent mélangées accidentellement à quelques litres d'eau. Celle-ci fut exposée au soleil pendant douze heures. Le lendemain matin, de bonne heure, dix-neuf personnes burent à peu près une gorgée de cette eau. En trente-six heures, cinq d'entre elles furent atteintes du choléra.

• Les conditions d'infection sont complexes. — Il est évident que l'ingestion du germe est une condition nécessaire pour la production de la maladie, mais il existe de nombreux faits prouvant que ce n'est pas la seule condition. Car s'il en était ainsi, chacun des dix-neuf individus de l'exemple de Macnamara aurait pris la maladie. Quelles peuvent être les autres conditions

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nécessaires? Il est diiïicile, impossible môme, de le dire dans l'état actuel de nos connaissances.

Il y a des raisons de croire que ces conditions sont complexes, non seulement en ce qui regarde la susceptibilité individuelle, mais aussi en ce qui regarde le germe lui-même au point de vue do ses propriétés pathogéniques, proliférantes et diffusantes.

Le germe du choléra. — Théories anciennes. — Depuis que les médecins européens ont dirigé leur attention sur la question, un grand nombre d'opinions ont été émises sur la nature exacte et la cause du choléra. Quelques-unes de ces théories étaient absolument fantaisistes. On invoquait de mystérieuse» conditions telluriques et atmosphériques, et des notions superstitieuses, dignes du moyen âge, étaient produites, il y a quelques années à peine, dans de doctes assemblées et par des esprits éclairés. Parmi ceux qui se hasardèrent à formuler des hypothèses définies et plus raisonnables, quelques-uns considéraient que le choléra, comme les fièvres exanthémateuses, était directement contagieux. D'autres pensaient qu'il n'était pas directement contagieux, mais qu'il était communiqué par les déjections des malades, après que ces déjections avaient subi certains processus fermentatifs en dehors de l'organisme. D'autres encore, comme von Pettenkofer, regardaient le virus comme un ferment chimique qui se développait dans le sol en présence de certaines conditions épidémiques inconnues.

Découverte du comma-hacille. — Depuis l'apparition de la théorie de l'infection par un germe, beaucoup de ces spéculations ont été définitivement abandonnées, ou ont reçu une expression plus précise dans l'hypothèse que le choléra est causé par une certaine bactérie, connue sous lé nom de comma-bacille ou vibrion cholérique, découvert par Koch qui l'a trouvé, en pratique, invariablement présent dans les selles et le contenu intestinal des cholériques. Koch rencontra pour la première fois ce microbe en Egypte en 1883. Convaincu de son importance, il le rechercha en Inde, où il avait été chargé d'une mission spéciale, et le trouva à Calcutta, en 1884, dans le contenu intestinal de 43 cadavres et dans les selles de 30 autres cholériques ; en fait, il le trouva dans chaque cas examiné. Bien plus, ses recherches furent absolument négatives dans toute autre maladie et chez les