LE COMM A-BACILLE

par des injections mtra P^n^o^e production

Zlt^r exactement semblables en employant le bacille de Ï'.t eîprior et d'autres bacilles. Les expériences les plus mto- Fmkler-Pnor « « Jablotny sur le

ressantes dans '^l^^ '^JvtZàMon de cultures du vibrion

r" ïLbn Tà obLnu un" maladie semblable au choléra T. alcahn .1 a obten ^^^^ ^^^^.^^ .^^^^^

Lr rranrafi^fe'tt. i, a trouvé des lésions cbolériformes nn^qi bien aue des bacilles-virgules. .

"^VMé Au .Wrion ch» - Les études bactériologique, toujours difficiles, le sont extrêmement en ce qui --emicrobe du choléra, à cauae de la grande variabdue de cet orga Tme autant au point de vue morphologique que Pat^o^^^^^^^^^^ A ce suiet, Haffkine fait les remarques suivantes : « Quand on découvrît l'e bacille du choléra, on décrivit d'abor - P-P^^^^^^^^^ avec une extrême précision, qm eut pour résultat de concentrei plndant longtemps toutes les études sur des sp cimens bien d finis et soigneusement choisis. Peu à peu, le champ d observation s'trgissant un certain nombre de variétés ont été trouvées nrésenter des caractères assez différents des premiers pour anmhiler presque complètement la description originale. Si nous ouvrons l'intestin d'un individu mort du choléra, et que nous y recherchions les microbes, les méthodes usuelles nous feront découvrir des vibrions dont la forme extérieure, au heu d'être classiquement en virgule ou spirillaire, variera de celle du coccus à celle d un filament rectiligne ; le nombre et la disposition des cils, la sécrétion d'acides, les caractères des cultures sur bouillon seront variables ; au heu d'une hquéfaction discrète et bien définie do la gélatine, nous aurons tous les degrés, depuis la perte complète, de cette propriété jusqu'à la dissolution rapide du miheu tout entier ; il y aura des variétés qui croîtront abondamment dans un miheu' donné, d'autres qui n'y pousseront pas du tout ; certaines cultures seront phosphorescentes à l'obscurité, les autres non • les unes donneront la réaction de l'indol, les autres seront

CHOLÉRA

formes extrêmes ne paTaUront lt t'™?™' 1™ '"^

plus grandes. Le comma-baoille moyen meurt „r nl , qu on l'introduit sous la peau d'un' an^^r du^ r\

naissance a une septicémie mortelle. Le comma ordinaire est sans effet sur les oiseaux; mais plusieurs spécimens a^? ont et. jso es et considérés comme typiques, tuent ais men 'le' igeon en ZTCXotyr J'ai grande conflanc:

variétés T l'une d e? '''' '"'""^'' "'^^^'^^ '""'^s ces Ttln ^. P"'" "°""e étalon et servant à la préna-

ut lité r ^T™..^"^"*"^''™- Cette -éthode sera d'une sér euse

«r^de présentent ul

grande afflmte avec le comma moyen. Mais une fois oue ces

"rmild:'';'''"'^ ^™ '^"^ P™»"™"^ ParticiiiérTs son mises a étude, ils commencent à changer de forme dès le premier

jou de leur introduction dans le laboratoire, et aucun r&Z

pratique ne peut être fourni par cette étude Dans un exemple

rcirfu'Ût:^ f ''r"""^ virulenceprimltiveduS a celle qu il montra dans un essai ultérieur était de 75 à 1 le mi crobe ne possédant plus alors que 1/75 de sa virulence primitive ,> Ces remarques d'un des maîtres les plus compétents en la matière tout en indiquant un moyen de concilier les discordanc s

ui ent: tft f "^-^ --lusion

qm en ont ete tirées, et tout en donnant une explication des principaux traits cliniques du choléra, nous engagent à nous ten sur nos gardes avant d'accepter comme démontrée la relation causale entre le vibrion cholérique et la maladie à laquelle il est SI invariablement associé.

Symptômes. - Une attaque de choléra peut commencer d une ou deux manières : elle peut survenir au cours de ce qui

paraissait être une diarrhée ordinaire, ou se produire soudainement et sans stade prémonitoire bien accusé. Durant les épidémies de choléra, la diarrhée est extraordinairement abondante. C'est un fait de commune observation que, dans un moment semblable, une affection de cette dernière nature peut, après un jour ou deux, prendre les caractères du vrai choléra ; on l'appelle en pareil cas « diarrhée prémonitoire ». Il est difïïcile de déterminer si cette diarrhée est Hée spécifiquement à la maladie subséquente, ou s'il s'agit seulement d'un catarrhe intestinal prédisposant à la maladie spécifique. Il est possible que cet état catarrhal — non spécifique en lui-même — ait pour effet de diminuer le pouvoir de résistance de la muqueuse ; il est possible encore que le hquide diarrhéique existant en abondance dans l'intestin fournisse au germe cholérique un miUeu favorable pour son développement. Outre la diarrhée, on note parfois d'autres prodromes, tels que langueur, dépression intellectuelle, bourdonnements d'oreilles, etc.

Lorsque le vrai choléra s'établit, les selles, liquides et abondantes, accompagnées ou non de coliques, et présentant au début un caractère fécaloïde, se succèdent avec fréquence. Bientôt elles perdent leur caractère fécal et deviennent incolores, ou plutôt semblables à de l'eau de riz contenant de petits flocons blancs en suspension. D'énormes quantités — des litres — de cette matière sont généralement excrétées par le malade. En même temps, des vomissements se produisent, également abondants, d'abord ahmentaires, mais très rapidement formés de la même matière à aspect riziforme. Des crampes, d'un caractère angoissant, attaquent les extrémités et l'abdomen ; les muscles impliqués se raidissent comme des barres ou sont projetés en masse par la violence des contractions. Le malade peut tomber rapidement dans le collapsus. En raison surtout de la perte de liquide par la diarrhée et les vomissements, les parties molles s'affaissent, les joues se creusent, le nez se pince et s'amincit, les yeux s'enfoncent, et la peau des doigts se ride comme celle des blanchisseuses. La surface du corps devient froide, livide et baignée d'une sueur visqueuse ; l'urine et la bile sont supprimées ; la respiration est rapide et superficielle ; l'haleine est froide et la voix est réduite à un chuchotement. Le pouls devient rapidement filiforme, petit et rapide, et peut même, après de légères fluctuations, disparaître

CHOLÉRA

complètement. La température de la peau tombe de plusieurs degrés au-dessous de la normale — 34o,5 ou 35°, tandis que dans le rectum elle peut être à plusieurs degrés au-dessus — SS» à 40°. Le malade est maintenant agité, se retourne dans son lit, jette les bras de côté et d'autre ; il se plaint faiblement d'une soif intense et d'une sensation de brûlure à la poitrine. Il est torturé par les crampes. Bien qu'apathique, l'intelligence est généralement conservée. Dans d'autres cas, le malade peut délirer ou tomber dans, le coma.

Ce « stade algide » du choléra peut se terminer de trois manières : par la mort, une convalescence rapide ou une réaction fébrile.

Quand la mort succède au collapsus, elle peut se produire de deux à trente heures après le début de la crise — ordinairement de dix à douze heures. D'un autre côté, la cessation graduelle des vomissements et de la diarrhée, la réapparition du pouls radial et le retour d'une certaine chaleur à la surface peuvent annoncer la convalescence. Dans un pareil. cas, après plusieurs heures, la sécrétion de l'urine se rétablit et en quelques jours le malade peut être pratiquement hors de danger. Mais, d'ordinaire, aux symptômes plus aigus du stade algide succède un état appelé « stade de réaction ».

Réaction ; typhoïde cholérique. — Quand le malade entre dans cette période, la surface du corps devient plus chaude, le pouls radial reparaît, la figure se remplit, l'agitation cesse, l'urine est sécrétée de nouveau et les selles diminuent en nombre et en quantité, devenant en même temps biheuses. Coïncidant avec l'apaisement des symptômes principaux du stade algide et avec l'amélioration, générale dans l'aspect du malade, un état fébrile d'une gravité plus ou moins grande s'établit. Les plus légères formes de cette réaction s'arrêtent en quelques heures ; mais, dans les formes plus sévères, l'état fébrile s'aggrave et il s'ensuit un état ressemblant à beaucoup d'égards à la fièvre typhoïde et appelé « typhoïde cholérique ». Cet état peut durer de quatre à cinq jours, quelquefois une quinzaine et même davantage. Dans les cas graves, la face est congestionnée, la langue brune et sèche, et il peut y avoir du délire à voix basse comme dans la typhoïde, avec tremblement et soubresauts ; ou encore le malade peut tomber dans un état de torpeur particuher. Les selles sont mainte-

nant verdâtres ou semblables à de la purée de pois, et peuvent contenir une quantité variable de sang ; elles sont souvent fétides. La réapparition de l'urine peut être retardée de deux à six jours D'abord rare, haute en couleur, trouble, albumineuse et contenant un dépôt, elle devient graduellement plus abondante, plus paie et moins chargée d'albumine. Très pauvre au début en uree, en acide urique et en sels, l'urine peut contenir plus tard ces substances en quantité dépassant la normale pendant un certain

temps. ..^ Durant le stade de réaction, la mort peut survenir par suite d'une foule de complications : la pneumonie, l'entérite et la diarrhée, l'asthénie, ou les effets de l'empoisonnement urémique tels que coma et convulsions.

Le choléra présente de grandes variétés de caractère et de degré dans ses symptômes, suivant les individus et suivant les épidémies. On admet généralement que, durant une épidémie, les premiers cas sont les plus sévères, tandis que ceux qui se produisent vers la fin sont plus légers pour la plupart.

Des cas ambulatoires (c'est-à-dire n'obhgeant pas le malade à s'ahter) se produisent pendant toutes les épidémies. Ils sont caractérisés par de la diarrhée et par un certain malaise seulement ; il n'y a jamais de suppression complète de l'urine, la diarrhée ne perd jamais son caractère bilieux et n'est pas accompagnée de crampes. L'attaque s'arrête ordinairement sans être suivie d'un stade de réaction.

Cholérine. — Dans une autre catégorie de cas, la diarrhée peut être un peu plus. aiguë, et les selles prendre l'aspect bien connu d'eau de riz ; mais le flux intestinal cesse bientôt sans qu'il y ait suppression de l'urine, sans symptômes algides, ou même sans crampes sérieuses et sans stade de réaction consécutif. Ces cas sont quelquefois désignés sous le nom de « diarrhée cholériforme » ou « cholérine ».

Choiera sicca. — Un type très grave est celui qu'on a appelé choiera sicca. Dans cette forme il y a peu ou point de diarrhée et de vomissements, mais le collapsus s'établit si rapidement que lo malade est accablé comme par une dose excessive de quelque poison, et meurt en quelques heures sans débâcle intestinale, sans une tentative quelconque de réaction. On trouve, à l'aulopsie, la matière à aspect riziforme si caractéristique du choléra,

OOr.

CHOLÊn 4.

qui existe en abondance dans l'intestin, quoique n'ayant pas été expulsée durant la maladie. Dans d'autres cas, la mort se produit subitement par suite d'apnée due apparemment à la présence de coagula dans le cœur droit, ou à un spasme des artériolcs pulmonaires, les poumons ne pouvant transmettre un sang trop épaissi. En certains cas, après une amélioration passagère, des rechutes se produisent et sont presque toujours mortelles.

"L'hyperpyrexie est un symptôme assez rare dans le cholérala température axillaire atteint en pareil cas jusqu'à 41o,5 la température rectale peut monter à 42o,5; ces cas sont presque invariablement mortels.

Suites. — Le choléra peut avoir des suites plus ou moins importantes, telles que l'anémie, la débilité physique et intellectuelle, l'insomnie, des états pyrétiques, l'entéro-cohte chronique, la néphrite, diverses formes d'inflammation pulmonaire, des parotidites pouvant suppurer, l'ulcération de la cornée, des plaies de position, ou la gangrène de différentes parties du corps. L'ictère se produit parfois et est considéré comme une grave comphcation. Les femmes enceintes avortent presque invariablement, et le fœtus présente des lésions cholériques.

Anatomie pathologique et pathogénie. — La rigidité cadavérique apparaît rapidement et persiste pendant longtemps. De curieux mouvements des membres peuvent se produire par suite de contractions musculaires post mortem. A l'autopsie, les lésions les plus caractéristiques du choléra sont celles qu'on rencontre dans la circulation et dans le tube digestif.

Si la mort s'est produite durant le stade algide, la surface du corps présente l'aspect ratatiné et livide déjà décrit. Tous les tissus sont extraordinairement desséchés. Les muscles sont fermes et de couleur sombre ; quelquefois certains d'entre eux présentent des ruptures, évidemment dues à la violence des crampes durant la vie. Le cœur droit et les troncs veineux sont remphs d'un sang noir, épais, imparfaitement coagulé, qui tend à adhérer aux parois des vaisseaux. Des caillots fibrineux peuvent être trouvés dans le cœur droit et s'étendre même aux vaisseaux. Les poumons sont ordinairement anémiés, secs et contractés ; parfois cependant ils peuvent être congestionnés et œdématiés. Les artères pulmonaires sont remphes de sang, les veines pulmo-

naires vides. Le foie est généralement gorgé de sang ; la vésicule biliaire pleine de bile ; la rate petite. Comme toutes les autres cavités séreuses, le péritoine ne contient aucun liquide, sa surface est sèche et visqueuse. La surface extérieure de l'intestin a généralement une teinte rouge pâle, parfois un aspect congestionné. Si l'on ouvre l'intestin, on y trouve une quantité plus ou moins grande de la matière caractéristique à aspect riziforme, quelquefois du sang. La muqueuse stomacale et intestinale est généralement rosée par suite de la congestion ; elle peut présenter encore des plaques ou des arborisations congestives plus localisées. On peut, en outre, rencontrer des taches ecchymotiques dans la muqueuse ou sous sa surface. Les lésions du tube digestif sont surtout marquées à l'extrémité inférieure de l'iléon, où les plaques de Peyer et les folHcules solitaires sont congestionnés et engorgés. Dans quelques cas, l'intestin est pâle dans toute son étendue ; très souvent la muqueuse a un aspect ramoUi et pulpeux dû à l'exfoliation de l'épithélium, qui se produit peut-être après la mort ; quelquefois, surtout vers l'extrémité inférieure de l'iléon, on rencontre une exsudation croupale. Les ganghons mésentériques sont engorgés. Les veines superficielles du rein sont rempHes de sang ; la substance médullaire est très congestionnée, la substance corticale beaucoup moins ; les tubuh sont remphs de matière granuleuse ; l'épithéhum est trouble, granuleux et graisseux, et, à un stade avancé, peut être desquamé. La vessie est vide et contractée. Rien de spécial n'est à noter pour le système nerveux.

Si la mort s'est produite durant le stade de réaction, les tissus sont imbibés ; le système veineux est moins engorgé ; les poumons sont congestionnés et œdématiés, parfois enflammés. On constate le plus souvent une entérite très étendue.

L'examen microscopique du contenu intestinal pendant le stade aigu de la maladie fait, la plupart du temps, découvrir le bacille-virgule, ordinairement en grande abondance, et parfois presque en culture pure. Les coupes de l'intestin montrent le bacille dans les cellules et entre les cellules épithéliales des villosités et des glandes. Dans aucun autre organe ou tissu du corps on ne trouve le bacille. Par conséquent, si l'on admet que le vibrion cholérique est bien la cause du choléra, il faut en conclure que les phénomènes chniques ne sont pas le résultat d'une septicémie, mais qu'ils tirent leur origine soit d'une irritation locale produite

Manson. — Maladies des pays cliaïuls. 25

CHOLÉRA

par le microbe, soit d'une toxine que celui-ci élabore dans l'intestin et qui est absorbée, soit d'une combinaison de ces deux facteurs.

Le pouvoir irritant du vibrion cholérique peut être facilement démontré en faisant une injection sous-cutanée de culture virulente. Il se produit alors non seulement un œdème local, mais, à moins qu'on ne prenne des précautions, une nécrose des tissus chez certains animaux et une ulcération au siège de l'injection. On peut donc concevoir que, dans le cours de la maladie acquise d'une manière naturelle, les bacilles prohférant dans l'intestin agissent, soit par eux-mêmes, soit par leurs produits, comme irritants de la muqueuse et provoquent ainsi un catarrhe intestinal et une déshydratation consécutive des tissus, symptômes principaux de la maladie. D'autre part, l'injection hypodermique de cultures du vibrion est suivie d'un violent mouvement fébrile qui dure d'un à trois jours et témoigne de la présence d'une toxine pyrétogène capable de causer les symptômes constitutionnels. Ce fait, joint à la prostration intense et rapide qui paraît, dans certains cas de choléra naturel, être hors de proportion avec le degré du catarrhe intestinal, indique que les effets mortels du vibrion doivent être attribués, dans une certaine mesure, non à la seule perte de hquide du sang et des tissus, mais aussi à l'absorption d'une toxine cholérique élaborée dans l'intestin. Il est assez étrange, cependant, si la toxine joue le principal rôle dans la production des symptômes du choléra naturel, que le catarrhe ne soit pas l'un des effets de la maladie expérimentale produite par l'injection, et que, d'autre part, la fièvre n'apparaisse pas plus tôt et d'une manière plus prononcée dans la maladie acquise naturellement. La tendance moderne est de regarder les phénomènes cliniques comme le résultat à la fois d'une irritation locale et d'une toxémie ; les variations dans l'intensité des divers symptômes dépendraient du degré de virulence de l'espèce microbienne introduite, et des circonstances où se trouve le malade, ainsi que de son idiosyncrasie.

Diagnostic. — Au fort d'une épidémie de choléra, le diagnostic est d'ordinaire chose facile ; la diarrhée profuse et l'aspect riziforme des déjections, l'affaissement du malade, la peau couverte d'une sueur froide, la cyanose, les traits tirés, les doigts et les

orteils ridés, la voix sourde, faible et rauque, l'haleine froide, les crampes et la suppression de l'urine sont des caractères qui, ajoutés au chiffre élevé de la mortalité, suffisent à reconnaître la maladie. Mais, au début, lorsqu'il se produit quelques cas de diarrhée dont il importe de préciser la nature et qui peuvent devenir ou non du choléra, le diagnostic n'est pas toujours aisé. Des symptômes cholériformes peuvent survenir dans le cours d'une diarrhée ordinaire à forme grave ; on les rencontre très fréquemment dans le choléra nostras, dans l'empoisonnement par les champignons, par les ptomaïnes, dans le début de la trichinose et dans un certain type de fièvre paludéenne pernicieuse. Dans aucune de ces affections, néanmoins, la mortalité n'est si élevée que dans le choléra ; on peut donc poser en principe qu'une diarrhée épidémique donnant une mortalité de plus de 50 p. 100 est du choléra.

Dans les autres formes de diarrhée, il est rare que les selles soient d'une manière aussi persistante dépourvues de colorants biliaires qu'elles le sont dans le choléra. Un examen attentif des d jections peut par ailleurs donner de précieux renseignements. Ainsi, dans l'empoisonnement par les champignons, on peut trouver des fragments des champignons qui ont produit le catarrhe ; dans la trichinose, le microscope décèlera des trichines adultes. Dans les accès paludéens cholériformes, la présence de l'hémato- .zoaire dans le sang, la périodicité des symptômes, l'influence de la quinine, réunies au caractère de l'épidémie régnante, aideront généralement à faire un diagnostic correct.

La découverte du bacille-virgule dans les selles est maintenant regardée comme une indication positive du choléra. Il swait cependant téméraire d'affirmer qu'un examen à ce point de vue, donnant dans un cas particulier des résultats négatifs, permet de rejeter l'hypothèse de choléra. Bien plus, on doit se rappeler que de telles recherches, pour être concluantes, doivent être pratiquées par un bactériologiste de valeur. D'après Kanthack et Stephens, les méthodes suivantes furent employées par Klein pour le diagnostic bactériologique, au moment de la menace d'épidémie en 1893 :

Méthode 1. — Un fragment de déjections est ensemencé en bouillon peptonisé et mis àl'étuve à 37°. Au bout de vingt-quatre lieures, une culture abondante s'est développée dans les couches superficielles du bouillon. Cette

CHOLÉRA

pellicule consiste pratiquement en une culture qui permettra facilement d'obtenir des cultures pures.

Méthode 2. — Un fragment est placé dans du bouillon ou dans une solution de sel stérilisée ; après avoir bien agité, on répartit en tubes de gélatine ou de gélose que l'on coule en plaques. Sur gélose mise à l'étuve à 37°, de nombreuses colonies se développent en vingt ou trente heures. Sur gélatine, après incubation à 20° ou 22° pendant deux ou trois jours, de nombreuses colonies typiques peuvent être observées.

Méthode 3. — Un fragment est ensemencé directement en milieu de Dunham (eau 100, peptone 1, chlorure de sodium 0,5) ; ou bien le fragment est préalablement dilué, puis introduit dans la solution pepto-sel. Au bout de six, huit ou dix heures d'incubation à 37°, apparaît un trouble dû au rapide développement de bacilles-virgules ; et l'on peut obtenir la réaction du cholera-roth. Pour les diagnostics rapides, cette méthode est la meilleure ; en six à douze heures, en seize heures au plus, des vibrions peuvent être trouvés dans la partie superficielle de la solution peptonisée, et en vingtquatre heures un ensemencement secondaire permet d'obtenir des cultures .pures et la réaction del'indol. On peut même obtenir, grâce à cette méthode, un résultat positif, dans des cas où l'examen microscopique n'a pu faire découvrir la présence de vibrions.

Les deux premières méthodes s'appliquent au cas où l'examen microscopique a révélé la présence de nombreux commabacilles dans les selles. La troisième est surtout indiquée dans les cas où les comma-bacilles ont été trouvés en petit nombre.

Mortalité. — La mortalité moyenne dans le choléra est d'environ 50 p. 100. Cette moyenne varie suivant les épidémies. Comme nous l'avons déjà dit, la mortalité est plus grande au débutqu'àla fin d'une épidémie de choléra. Le danger esten général très grand pour les vieillards, pour les enfants en bas âge, les femmes enceintes, les individus atteints de graves maladies organiques, en particulier du foie, des reins ou du cœur, pour les intempérants, les mal nourris et les faibles.

Prophylaxie. — Quarantaine. — Théoriquement, la quarantaine devrait apporter une protection efficace contre l'introduction du choléra dans une agglomération ; pratiquement, elle ne peut remphr ce rôle. A moins d'être absolue et strictement observée, une quarantaine est de peu d'utilité. Malheureusement la tentation de violer les règlements sanitaires croît en proportion de leur sévérité. Il est impossible de garantir l'honnêteté absolue

PROPH YLAXIE.

et la discipline parfaite des nombreux membres d'une administration chargée d'exécuter des mesures portant atteinte à la liberté et au commerce des voyageurs et des marchands. Par conséquent un cordon sanitaire dont l'un des éléments est peu résistant ne sera pas doué d'une grande force ; on pourra s'en assurer par ses résultats. Du reste, en supposant que le plus grand soin, l'intelhgence et l'honnêteté la plus absolue réussissent à empêcher l'entrée des individus atteints du choléra ou pouvant être en période d'incubation, on n'a aucune garantie de la non-introduction du germe de la maladie. Koch et d'autres auteurs ont montré que le vibrion cholérique peut exister, et persister pendant un certain temps, dans les selles d'individus qui paraissent bien portants, qui n'ont pas présenté et peuvent ne pas présenter ultérieurement de symptômes cholériques. Si le vibrion est bien le germe du choléra, alors ces individus sains, mais porteurs du vibrion, peuvent suffire à produire une épidémie. Il est impossible, à moins d'un isolement absolu et complet, de prendre des mesures de quarantaine efficaces en pareil cas.

Loin d'être un moyen de défense contre le choléra, une quarantaine ordinaire peut encore accroître le risque d'épidémie. Elle donne en effet un faux sentiment de sécurité et fait négliger les mesures hygiéniques qui sont les vrais garants de la santé pubhque, — la propreté domestique, municipale et personnelle, le choix d'aliments et d'eau de boisson exempts de souillure.

Le système auquel l'Angleterre doit probablement l'immunité dont elle a joui dans les dernières épidémies européennes est pratique et efficace dans des pays civilisés. Il consiste à ne retenir en quarantaine que les navires qui transportent ou qui ont transporté récemment des cholériques ; et à ne les retenir que juste le temps de les désinfecter complètement. Ainsi le dommage et le préjudice causés aux voyageurs et aux commerçants sont minimes, et la tentation de dissimuler les cas de maladie, ou de s'affranchir des règlements sanitaires, est réduite dans la même proportion. Tous les cas de choléra sont isolés dans des hôpitaux spéciaux, et le reste de l'équipage et des passagers, tout en étant surveillé pendant quelque temps, reçoit la libre pratique. En même temps que ce système était pratiqué, on ne négligeait pas l'hygiène des villes, et spécialement des ports de mer ; car on avait surtout confiance dans les mesures de salubrité publique. Les cas suspects

CHOLÉRA

se produisant à terre étaient signalés aussitôt aux aoitorités sanitaires et les précautions convenables étaient prises : destruction ou désinfection des objets souillés dans les conditions les moins onéreuses possibles et les moins préjudiciables pour les individus. Tous les efforts étaient faits pour prévenir la contamination de l'eau de boisson par les déjections cholériques.

Dans ces dernières années, on a adopté en Inde une méthode analogue, et donné une plus large place à l'hygiène qu'à la quarantaine. Durant les grandes cérémonies religieuses, l'état sanitaire des pèlerins est surveillé autant qu'il est possible ; on s'efforce de leur procurer de la bonne eau pour la boisson et les soins de propreté. Beaucoup de grandes villes de l'Inde possèdent maintenant une distribution abondante d'eau pure ; les systèmes de vidanges employés dans les pays civilisés et d'autres pratiques sanitaires importantes sont peu à peu introduits dans ce pays et donnent les meilleurs résultats.

Dans l'armée de l'Inde, dès l'apparition du choléra dans le voisinage d'une troupe, des mesures préventives spéciales sont promptement instituées, d'après les instructions données aux médecins militaires. On trouvera ces instructions dans le rapport annuel du Commissaire sanitaire du Gouvernement de l'Inde pour l'année 1895, appendice, page 189.

Période Cf incubation. — Tous les systèmes de quarantaine et de prévention du choléra doivent tenir compte de ce fait que la maladie peut se déclarer à des périodes diverses, comprises entre quelques heures et dix jours après qu'on s'est exposé à l'infection. En pratique, on peut compter trois à six jours comme durée de la période d'incubation (1).

Inoculations anticholériques. — En 1885, durant une épidémie de choléra en Espagne, Ferran a étabh un système d'inoculation préventive. Il pratiquait des injections hypodermiques de cultures ordinaires de vibrion cholérique obtenu directement

(1) En France, les règlements sur la police sanitaire maritime à l'arrivée actuellement en vigueur ont été promulgués par les décrets des 4 janvier 1896, 15 avril 1897 et 15 juin 1899 {Journal officiel, 21 janvier 1896, 16 avril 1897 et 27 juin 1899), en môme temps que la création des médecins sanitaires maritimes. Ces divers textes ont été condensés par le Augier dans un travail auquel nous renvoyons le lecteur [Pratique de la police sanitaire maritime à l'arrivée (Ann. d'hyg. et de méd. colon., tome V, n» 1, 1902)].

INOCULATIONS ANTICHOLÉRIQUES.

sur des cadavres de cholériques. Aucune tentative n'était faite pour récrulariser ou mesurer d'une manière quelconque le degré- de ^^ruLe des cultures. Les résultats n'ont pas été encourageant. Comme les accidents étaient fréquents, le Gouvernement fit cesser ces inoculations. ^ .

En 1893, Hafîkine, après de nombreuses expériences sur les animaux, institua un système de vaccination anticholérique en se servant d'un virus pur, d'une force déterminée. Ce virus était obtenu par le passage du vibrion cholérique à travers une série de cobayes en injections intra-péritonéales. De cette mamere les microbes acquéraient une toxicité plus grande jusqu a une certaine limite, après laquelle la virulence ne pouvait plus augmenter. Les cultures ainsi préparées produisaient non seulement une réaction générale, mais aussi une réaction locale, si violente qu'elle allait ordinairement jusqu'à la gangrené et a l'ulcération. Pour éviter ce fâcheux résultat, un vaccin plus atténué fut préparé en cultivant le premier en miUeu artificiel a 39o et dans une atmosphère constamment renouvelée. En injectant d'abord le virus atténué sous la peau des animaux en expérience, on leur conférait une immunité suffisante pour qu'une injection pratiquée ensuite avec le virus préventif non atténué ne produisit plus de réaction locale violente. Fort de ces résultats chez les animaux, Hafîkine commença à employer ses injections chez l'homme sur une grande échelle en Inde, avec l'autorisation et l'appui du Gouvernement. En 1895 il avait pratiqué 70 000 inoculations à l'aide de bacilles vivants, chez 43 179 individus. Dans aucun cas il n'eut de mauvais résultat. Tout en admettant que la valeur de sa méthode n'est pas complètement démontrée, Haffkine proclame que les résultats sont suffisamment encourageants pour justifier la continuation de ses inoculations sur une grande échelle.

Les symptômes produits par ces injections sont : la fièvre, un œdème passager, et une certaine sensibiUté au point d'inoculation ; le premier signe de trouble constitutionnel apparaît deux ou trois heures après l'injection. La fièvre et les symptômes généraux durent de vingt-quatre à trente-six heures ; les symptômes locaux disparaissent en trois ou quatre jours. Les symptômes produits par la seconde injection — faite trois ou quatre jours après la première — sont généralement plus marqués, mais de

'^^^ CHOLÉRA

plus courte durée. Les microbes injectés meurent. C'est la substance mise en liberté à leur mort qui confère l'immunité ; car on a constaté que les cultures phéniquées — c'est-à-dire contenant des vibrions morts — produisent les mêmes réactions et confèrent la même immunité, quoique à un degré plus faible et d'une manière probablement moins permanente. Combien dure l'immunité acquise par ce moyen ? c'est ce qu'on n'a pu encore établir. On trouvera les détails de la méthode de Haffkine et la technique de ses inoculations dans le British Médical Journal du 4 février 1893 et VIndian Médical Gazette de novembre 1896.

Ayant pratiqué une expérience sur lui-même, Haffkine constata que le comma-bacille doué de toute sa virulence ne produit pas sur l'homme les mêmes effets nécrotiques que sur le cobaye, au siège de l'injection. Il abandonna en conséquence sa méthode originale, qui consistait à faire une première inoculation avec du virus atténué, et a depuis lors pratiqué ses injections sans préparation, avec des vibrions virulents, isolés récemment. D'après Powell, la méthode est la suivante :

On prend un tube de gélose inclinée dont on inocule toute la surface avec le vibrion ; on porte à l'étuve à 40° pendant vingt-quatre à trente-six heures. La surface est alors recouverte d'une couche uniforme de culture. On verse de l'eau stérilisée jusqu'au tiers de la hauteur de la gélose, et, par une rotation ou par une agitation rapide du tube, on fait laver la culture par cette eau, jusqu'à ce que la surface de la gélose soit complètement nettoyée. C'est le liquide obtenu qui est inoculé, à la dose moyenne de un demicentimètre cube pour un adulte.

Les résultats de Powell sont des plus favorables : 198 cas do choléra avec 124 décès chez 6 549 coohes dés plantations de thé non inoculés, contre 27 cas et 14 décès chez 5 778 coolies inoculés, en Assam. Si le choléra avait sévi dans les deux catégories avec la même intensité, il y aurait eu chez les inoculés 174 cas de maladie au lieu de 27, et 109 décès au lieu de 14.

Prophylaxie personnelle. — Durant les épidémies de choléra, les mesures les plus sérieuses doivent être prises pour conserver la santé générale ; en même temps, toute idée de panique ou d'appréhension doit être écartée. La fatigue, le refroidissement, les excès — particulièrement les excès diététiques et alcooliques —

doivent être soigneusement évités. Les visites dans les quartiers cholériques doivent être remises à plus tard, si possible, étant donnée la susceptibilité particulière des nouveaux venus à contracter la maladie. Les fruits verts, les fruits trop mûrs, les coquillages, la viande faisandée, et tous les aliments tendant à irriter les organes digestifs et à causer du catarrhe intestinal sont dangereux. Les melons, les concombres, etc., méritent leur mauvaise réputation. Les purgatifs — surtout les purgatifs sahns — à moins d'indication formelle, ne doivent jamais être employés en temps d'épidémie. Toute eau servant à la boisson ou à la cuisine doit être bouilhe. Les filtres — sauf peut-être le filtre Pasteur-Chamberiand — ne méritent aucune confiance ; dans la plupart des cas ils sont plus aptes à contaminer qu'à purifier l'eau qui les traverse. Une bonne mesure, dans une famille ou dans les institutions pubHques, est de préparer comme boisson une grande quantité de thé faible ou de décoction de citron, en renouvelant la provision chaque jour ; on a ainsi la certitude que l'eau employée à la boisson a été bouillie.

Toute diarrhée se produisant durant une épidémie de choléra doit être promptement et vigoureusement traitée.

Traitement. — Pendant les épidémies de choléra, on a coutume d'établir des dépôts où l'on distribue gratuitement des remèdes sédatifs et astringents pour le traitement de la diarrhée. L'expérience semble encourager la croyance dans l'eflicacité de ces remèdes pour faire avorter une attaque de choléra pendant le stade de diarrhée prémonitoire. Parmi les substances employées dans ce but, la chlorodyne (1), associée ou non à l'alcool, est la plus populaire dans les pays anglais. Une pilule d'opium et d'acétate de plomb ; un mélange de chaux, de cachou et d'opium ; la poudre de kino composée (kino 15, cannelle 4, opium brut 1) ; une pilule d'opium, d'asa fœtida et de poivre noir ; une solution d'acide sulfurique et de laudanum ; [quelques cuillerées d'eau chlo-

(1) Remède' usité surtout en Angleterre et aux États-Unis, à la dose de IV à XX gouttes. Voici sa composition, d'après Littré : «Chloroforme, 30 grammes; éther sulfurique, 20 gr. ; acide perchlorique, 30 gr. ; teinture de cannabis indica, 20 gr. ; mélasse, 200 gr. ; teinture de capsicum, 30 gr. ; morphine, 10 gr. ; acide prussique médicinal, 10 gr. ; essence de menthe poivrée, 50 gr. Faites dissoudre la morphine dans l'acide perchlorique; mêlez. Bien agiter avant de s'en servir, le liquide se séparant toujours. »

^^'^ CHOLÉRA

roformée saturée] (1), telles sont les substances antidiarrhéiques le plus communément employées. Qu'on puisse ou non par ce moyen faire avorter une attaque de vrai choléra, il est certainement d'un haut intérêt, en un pareil moment, de ne pas négliger un cas de diarrhée ; on insistera sur la nécessité de rester en repos, ■de se tenir chaud et d'observer la plus grande prudence dans l'ahmentation, au premier signe de catarrhe ou d'irritation de l'intestin.

Beaucoup de méthodes de traitement ont été proposées, d'après ■des vues théoriques, à des époques diverses ; jusqu'ici, cependant, aucune ne s'est trouvée réellement efficace dans le vrai choléra. Le traitement éliminatif du G. Johnson ; le sac de glace spinal recommandé parChapman; les nombreuses méthodes antiseptiques pour la destruction du vibrion dans le tube digestif ; les médicaments préconisés pour contre-balancer l'action des toxines cholériques, tels que le chloroforme, l'atropine, le nitrite d'amyle et la nitro-glycérine, peuvent être rangés dans cette catégorie.

Pratiquement, le seul traitement qui ait une valeur reconnue ■dans le choléra est le traitement purement expectant et symptomatique. Si les tentatives faites pour combattre la diarrhée prémonitoire ont échoué, on doit s'efforcer de maintenir le malade •dans les meilleures conditions possibles pour lutter contre l'intoxication cholérique. Il doit garder strictement la position horizontale, dans un lit chaud et dans une chambre bien ventilée, mais pas trop froide. On calmera sa soif par quelques gorgées d'eau glacée •ou de soda-water, ou de Champagne, ou de grog à l'eau-de-vie. Les boissons abondantes sont ordinairement interdites, parce qu'elles sont capables de provoquer des vomissements. Il ne •s'ensuit pas qu'elles soient nuisibles ; le vomissement contribue à l'élimination du germe et de la toxine. Les crampes seront soignées avec de légères frictions, des injections hypodermiques de morphine, ou, ces moyens échouant, de courtes inhalations de chloroforme. La surface du corps doit être tenue sèche et sera essuyée avec des draps chauds ; la chaleur en sera maintenue à l'aide de briques ou de bouteilles chaudes placées contre les

(1) Il est facile d'avoir toujours à sa disposition de l'eau chloroformée saturée, en versant une couche de chloroforme dans le fond d'un flacon que l'on achève de remplir ^ivec de l'eau. On décantera en cas de besoin et on refera le plein avec de l'eau.

TRAITEMENT. 395

membres intérieurs et les lianes. Le malade no se lève^^ pour aller à la selle ; on lui fournira un bassin chauffe dans ce but. Toute alimentation doit être arrêtée pendant que la maladie

est» cl.Ct*lVG 1

Si lo pouls faiblit ou disparaît à l'artère radiale, on fera prendre dos stimulants par la bouche ; s'il existe des vomissements abondants et si l'on craint qu'il n'y ait pas absorption par le tube digestif, on fera des injections hypodermiques d'éther ou d alcool. Si ces moyens échouent, on fera une injection intraveineuse de sérum artificiel (sel de cuisine 3^",50 ; carbonate de soude 50 • eau bouiUie 1 litre). On peut faire passer dans une veme 1 à 3 litres de cette solution à la température de 37o,5, placée dans un récipient élevé et introduite lentement, en surveillant attentivement les effets. Le pouls est généralement rétabh rapidement pour un certain temps et la vie peut ainsi être prolongée, parfois sauvée; trop souvent, néanmoins, le hquide ainsi introduit s ehmine bientôt par l'intestin et le collapsus se reproduit une fois de plus. Le Dr Cox, de Shanghaï, a obtenu des résultats encourageants à l'aide d'une lente injection intra-veineuse continue de solution sahne s'écoulant d'un récipient placé à 75 centimètres au-dessus du bras du malade. L'injection est continuée pendant plusieurs heures, aussi longtemps qu'il y a lieu de craindre du collapsus.

Durant le stade de réaction, si la diarrhée persiste, de fortes doses de sahcylate de bismuth avec un peu d'opium pourront rendre des services. Dans ces circonstances, des injections rectales massives de : tannin 30 grammes, gomme arabique 30 grammes et eau chaude 1 litre sont aussi à essayer. Si la sécrétion de l'urine ne se rétablit pas rapidement, de grands cataplasmes chauds sur la région lombaire, des ventouses sèches sur la même région, et l'emploi prudent des diurétiques légers pourront être essayés. Les diurétiques actifs sont dangereux. La rétention d'urine ne doit pas passer inaperçue ; on examinera donc fréquemment la région vésicalc et on pratiquera au besoin le cathétérisme. S'il y a de la constipation, les purgatifs seront laissés de côté et l'on aura seulement recours aux lavements.

Chez les convalescents de choléra, la diète doit être, pendant quelque temps, de la nature la plus simple et la plus digestive (lait dilué, eau d'orge ou de riz, bouillons légers, jus de viande, etc.),

CHOLÉRA

le retour à l'alimentation ordinaire n'étant effectué qu'avec la plus grande circonspection.

La typhoïde cholérique doit être traitée à peu près comme une fièvre typhoïde ordinaire.

Précautions. — On ne doit jamais oublier, lorsqu'on a la responsabilité du traitement de cholériques, que parleurs déjections ces malades sont un danger pour la communauté, et que leurs déjections peuvent contenir le vibrion dans certains cas jusqu'à cinquante jours après le début de l'attaque. En outre, on se souviendra que si le germe meurt en quelques heures lorsqu'il est desséché, il garde sa vitalité pendant plusieurs jours lorsqu'il reste à l'humidité, par exemple dans dos linges souillés ; qu'il peut vivre pendant des mois à l'état de saprophyte dans un sol humide ou dans l'eau ; et qu'il n'est pas tué par un froid ordinaire. En conséquence, toutes déjections et tous linges souillés de cholériques seront immédiatement désinfectés ou détruits, et toutes précautions prises, aussi bien durant la convalescence qu'au cours de la maladie, pour prévenir la contamination des puits, des réservoirs d'eau, de la vaisselle et des aliments. Les mouches domestiques et les autres parasites doivent être tenus en suspicion comme vecteurs du germe.