CHAPITRE XXVII
DYSENTERIE
Définition — Le terme de dysenterie sert à désigner un groupe de maladies dont le principal caractère anatomo-pathologique est l'inflammation de la membrane muqueuse du colon, et dont les principaux symptômes sont: douleur abdominale, ténesme, et émission fréquente de petites selles contenant des mucosités mélangées ou non de sang.
Distribution géographique. - De temps en temps, certaines formes de dysenterie se sont étendues sur de vastes régions avec un caractère épidémique grave. Ces grandes épidémies, ou du moins celles d'entre elles qui nous ont été rapportées, ont évolué surtout dans des climats tempérés. On ne peut guère douter que de semblables incursions n'aient eu lieu et ne se produisent encore dans les pays chauds. Al'époque actuelle, la dysenterie est rare en Angleterre. De petites épidémies circonscrites éclatent parfois oarmi la population ; dans certains établissements publics, en particulier dans les asiles d'aliénés, la dysenterie existe fréquemment à l'état endémique ; mais, en comparaison avec ce qui se passait chez nous avant les progrès de l'hygiène, et avec ce qui se passe encore aujourd'hui dans les pays tropicaux, la dysenterie nostras est insignifiante en Angleterre. La même remarque s'applique à l'Europe continentale. Mais lorsque, en Europe ou ailleurs, une guerre éclate, ou lorsqu'il y a une famine importante, on est presque sûr de voir apparaître la dysenterie. Dans la plupart des contrées tropicales, la dysenterie se rencontre toujours sous une de ses formes, dans certaines régions ou saisons plutôt que dans d'autres. En résumé, on peut affirmer que partout où les conditions hygiéniques générales sont défectueuses, partout où le sol est souillé abondamment par les excréta, surtout si l'eau pubhque est polluée, partout où un grand noml)i'o d'individus sont rassemblés
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dans un bâtiment ou un camp, où la nourriture est grossière, monotone ou malsaine, — dans ces conditions la dysenterie est ou devient endémique, et peut devenir épidémique, spécialement dans les pays chauds.
Parmi les maladies tropicales, le groupe d'états morbides ranges sous le terme général de « dysenterie » présente une importance égale à celle de la malaria. Malheureusement, nos connaissances ne sont pas en proportion de l'importance du sujet. Jusqu'à ces dernières années, le terme de « dysenterie » était considéré comme se rapportant à une seule maladie bien définie ; les auteurs en décrivaient avec précision l'étiologie, les symptômes, la pathologie, l'his. tologie morbide et le traitement. Nous avons commencé récemment à sortir de cet état d'ignorante confiance. Nous pouvons savoir quelque chose des symptômes et de l'anatomie pathologique de la maladie dysentérique, mais nous sommes obligés de reconnaître que nous savons très peu de chose sur la véritable cause de la maladie. Nous ne pouvons même pas dire avec certitude s'il s'agit d'une même maladie ayant des degrés de gravité, ou si l'on a compris sous le terme dysenterie une douzaine d'affections spécifiquement distinctes. Il est évidemment utile, en vue des progrès futurs, de nous rendre compte de notre ignorance actuelle ; mais cette constatation ne peut être actuellement qu'un sujet d'embarras pour l'étudiant, et encore plus pour les auteurs de manuels. Une description approximativement scientifique est encore impossible. Je suis donc forcé, en décrivant la dysenterie, d'adopter une classification arbitraire, non scientifique et purement clinique ; et de m'occuper des effets avant de discuter les causes possibles — en un mot, de faire passer les symptômes avant l'étiologie.
Symptômes. — Dans les cas ordinaires, les principaux symptômes de la dysenterie sont ceux d'une inflammation du gros intestin, c'est-à-dire coliques, ténesme, avec selles nombreuses, peu copieuses et muco-sanguinolentes. Elle commence de diff'^rentes manières, insidieusement ou subitement ; avec une fièvre élevée, ou une fièvre modérée, ou sans élévation notable de la température. Ou encore elle peut se greffer, pour ainsi dire, sur quelque maladie générale — scorbut ou malaria — ou sur quelque affection chronique du tube digestif, comme la diarrhée. Elle pe ut présenter un caractère aigu ou, dès le début, les symptômes
SYMPTÔMES
peuvent être légers et de peu d'importance. En règle générale L symptômes sont en rapport avec l'étendue.des lésions, mais il n'en est pas nécessairement ainsi. Dans certains cas, les symptômes peuvent être extrêmement graves et en apparente disproportion avec l'étendue de la lésion intestinale ; ou encore, ces symptômes peuvent être, en comparaison de l'étendue et du degré des lésions anatomiques, presque insignifiants; ou bien les symptômes peuvent complètement manquer, même avec des lésions très étendues du côlon. Il y a ainsi des variétés innombrables dans e caractère, la gravité et la signification des symptômes de la dysenterie. En général, plus la lésion est rapprochée du rectum,, plus grave est le ténesme ; plus la lésion est rapprochée du cœcum, plus violentes sont les coliques. Ces deux symptômes, en leur ajoutant la présence de points douloureux localisés, forment, dans la majorité des cas, un guide sûr pour locahser les lésions et juger de leur étendue.
Cliniquement, les dysenteries peuvent classer avec commodité d'après ce qu'on peut considérer comme les caractères macroscopiques de la lésion intestinale.
Dysenterie catarrhale. — Souvent le malade raconte que depuis quelques jours il souffre de ce qu'il croyait être une attaque de diarrhée ordinaire. Les selles, copieuses, biheuses et muqueuses au début, parfois au nombre de quatre à cinq dans les vingt-quatre heures, sont, en dernier lieu et par degré, devenues moins copieuses et plus fréquentes, moins féculentes et plus muqueuses, la défécation étant marquée par un accroissement d'efforts et de cohques. En examinant ses selles, le malade s'est aperçu qu'il n'y avait guère dans le vase que des mucosités teintées, ou striées, ou piquetées de sang, leur quantité ne, dépassant pas chaque fois environ la valeur d'une cuiller à bouche. Graduellement, l'élément dysentérique a supplanté complètement la diarrhée ; de sorte que, lorsque le malade consulte le médecin, le besoin d'aller à la selle est devenu plus impérieux, les efforts de défécation étant accompagnés de cohques angoissantes et de ténesme. Le malade vient à peine de quitter le vase qu'il éprouve le besoin d'y retourner : il gémit, transpire et s'épuise en vains efforts. Parfois la souffrance est très aiguë ; néanmoins, malgré son acuité, elle n'est guère accompagnée de fièvre, et le thermomètre monte à peine de quel, aues dixièmes, rarement de plus d'un degré.
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Dans une autre catégorie de cas, le début est beaucoup plus brusque. En quelques heures, la maladie peut être en pleine période aiguë. Les selles, d'abord féculentes, ne sont bientôt plus constituées que par un mucus jaunâtre, verdâtre ou brun sale, teinté ou strié de sang et piqueté de petites hémorragies. Très rapidement le besoin d'aller à la selle augmente, les cohques et le ténesme s'accompagnant parfois d'une dysurie très pénible. Le malade est pour ainsi dire collé sur le vase. La langue devient bientôt blanche ou recouverte d'un enduit jaunâtre ; souvent le malade a soif : d'une manière générale l'anorexie est complète.
Dans certains cas, après quatre, cinq ou six jours, la gravité des symptômes peut graduellement diminuer et l'état aigu devenir subaigu ou chronique ; ou encore la maladie peut se terminer plus rapidement par une guérison complète.
Dysenterie ulcéreuse. — La maladie vient-elle, au contraire, à poursuivre sa marche, la gravité des symptômes augmente ; les selles deviennent fétides et contiennent non seulement du sang, mais des escarres en lambeaux plus ou moins larges, de couleur cendrée et d'odeur fétide. Cet état peut se prolonger, avec des fluctuations diverses, pendant des jours ou des semaines. La guérison, dans ces conditions, se fait d'une manière lente, car la présence d'escarres dans les selles indique l'existence d'ulcérations profondes qui doivent nécessairement mettre un certain temps à se cicatriser. Ces lésions tendent à amener à leur suite une affection des plus dangereuse et des plus douloureuse, la dysenterie chronique, où les périodes de rechute ou d'amélioration successives durent des mois et même des années, et qui peut produire, par sa gravité et par sa durée, de l'épuisement, de vives souffrances et un état misérable du malade.
Dysenterie foudroyante. — L'attaque commence d'ordinaire subitement, souvent au milieu de la nuit, avec des frissons plus ou moins violents, des vomissements, de la céphalalgie, et une élévation rapide de la température jusqu'à 39° ou 40°. En même temps que le frisson ou très peu après, parfois au bout d'un jour ou deux, la diarrhée commence, et les selles prennent rapidement UU' caractère dysentérique. Dans l'espace de deux ou trois jours à une semaine environ, la fièvre persistant jusqu'à la fin, ou le collapsus s'étabhssant avec une température inférieure à la normale, le malade meurt. L'intoxication est si virulente en cerlains
SYMPTOMES
cas que la mort peut se produire avant que des selles dysentériques aient été émises, et c'est seulement la présence d'une épidémie de dysenterie ou les révélations de l'autopsie qui peuvent permettre le diagnostic. La mortalité dans ces cas est très élevée. On rencontre pourtant des malades qui guérissent lentement après avoir traversé la phase ulcérative de la maladie.
Dijsenterie à rechutes. — Chez un certain nombre de dysentériques, quoique l'activité de l'attaque initiale se soit atténuée, les symptômes ne disparaissent pas complètement. Les selles peuvent reprendre leur caractère féculent et même tendre à se mouler, elles continuent quand même à être émises trop fréquemment, à être précédées de cohques, et à contenir une quantité variable de mucus et de muco-pus, mélangé ou non de sang. Sans caus* apparente, ou comme conséquence d'une imprudence diététique ou autre, les signes dysentériques s'aggravent de nouveau, et il y a une rechute des symptômes actifs. Spontanément ou par l'effet du traitement, il se produit une nouvelle amélioration, qui peut encore être suivie de rechute ; et ainsi de suite, jusqu'à ce qu'après des semaines ou des mois de souffrances le malade meure d'épuisement ou guérisse lentement. Tel est le type de dysenterie, comme nous allons le voir, que certains auteurs attribuent à des amibes et appellent « dysenterie amibienne ».
Dysenterie récurrente. — Le malade a eu une attaque de dysenterie dont il paraît complètement guéri. Des mois ou même des années après, sans qu'il paraisse s'être exposé à une nouvelle infection, parfois durant une résidence prolongée dans un pays non endémique, la maladie se reproduit, pour s'arrêter et reparaître par intervalles pendant plusieurs années. J'ai souvent vu de tels cas. On ne peut les expliquer qu'en attribuant un état latent très prolongé au virus dysentérique spécial qui est alors en cause.
Dysenterie chronique. — Dans une grande proportion de cas de dysenterie aiguë, l'intestin ne revient . pas complètement à l'état sain après l'apaisement des symptômes les plus aigus, et cela pendant un temps considérable. La plus légère imprudence diététique, le moindre froid, la moindre fatigue, ou même la plus faible absorption d'alcool provoquent la réapparition des anciens symptômes. Dans de tels cas, les accès soudains de diarrhée sont fréquents. Certains malades ne peuvent pendant des mois ou des Manson. — Maladies des pays chauds. 26
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années émettre une selle normale, leurs matières non moulées contenant toujours du mucus ou du muco-pus, et par moments du sang. Les selles ont une tendance fréquente à affecter la forme de scybales; d'autres fois la constipation alterne avec la diarrhée. Si ces troubles sont accusés, ou persistent pendant longtemps, la digestion peut être compromise, et le malade devient amaigri et cachectique. Son affection présente alors une grande analogie avec la diarrhée chronique des pays chauds. D'autre part, il peut se faire que la nutrition générale continue à être assurée, bien que le malade présente tous les- jours deux ou trois selles anormales, et cela pendant des années. Les types de dysenterie chronique, bénigne ou sévère, sont aussi variés que les phases plus aiguës de la maladie.
Des types anormaux de dysenterie ont été décrits de temps en temps. Ainsi, dans un mémoire spécial sur une épidémie parmi des émigrants polynésiens aux Fidji, qui éclata à bord d'un navire en 1890, Daniels décrit une maladie à mortalité élevée (15 morts sur 31 cas), manifestement infectieuse, à évolution rapide — la mort se produisant du deuxième au dixième jour. Dans six de ces cas, il y avait une ulcération superficielle étendue sur la muqueuse buccale, et dans deux autres cas une inflammation diphtérique du prépuce. L'autopsie fut pratiquée dans quatre cas. Chez tous, la totalité du côlon et la moitié au moins de l'intestin grêle furent trouvées très enflammées, superficiellement ulcérées ou couvertes d'une membrane résistante, sèche, de couleur verdâtre ou grisâtre adhérente à la paroi intestinale sous-jacente. Dans un autre mémoire (1898), le D^ Corney, aux îles Fidji, remarque que, parmi les immigrants mélanésiens, il se produisit au moins six épidémies semblables en douze ans. Le degré élevé d'infectiosité, les lésions diphtériques de l'intestin et du prépuce et la mortalité élevée indiquent clairement une forme spéciale d'entéro-colite.
Dysenterie gangreneuse. — Ce qu'on appelle dysenterie gangreneuse n'est symptomatiquement qu'une forme grave de dysenterie ulcéreuse aiguë ou une suite du type foudroyant. Au Heu d'être muqueuses, les selles consistent en une sorte de hquide trouble rappelant les raclures de boyaux. Abandonnées à ellesmêmes, elles laissent déposer une matière granuleuse, semblable à du marc de café et horriblement fétide. Alors de nouveau des escarres, variées de forme, de dimension et de couleur (du gris
SYMPTOMES
cendré au noir), sont expulsées. Quelquefois des morceaux en forme de tubes, qui ne sont autres que des anneaux de membrane muqueuse expulsés en masse, sont rejetés. Dans de pareils cas, lo malade tombe rapidement dans un état de collapsus. Il est baigne de sueurs profuses ; le visage, les extrémités et même tout le corps sont froids et contractés, comme dans la période algide du choléra ; parfois on observe des crises de vomissements et un tympanisme abdominal très prononcé. Dans ces conditions, il se produit d'ordinaire un hoquet fatigant et tenace. Puis vient le délire, consistant en un marmottement à voix basse ; le pouls devient petit et faible, et le malade meurt en peu de temps. La guérison est extrêmement improbable. Néanmoins, de pareils cas ont été suivis de guérison et l'on ne doit pas nécessairement désespérer.
Hémorragie. — Toutes les fois que, dans la dysenterie, des escarres se détachent, l'hémorragie est toujours possible. Un collapsus subit peut en résulter, même dans des cas par ailleurs bénins. Comme dans la fièvre typhoïde, la production de l'hémorragie est un accident qui dépend de la situation de l'escarre par rapport à une artère ; évidemment, plus l'escarre est large et profonde, plus grande est la possibilité d'une hémorragie.
Perforation. — Un autre accident grave, quoique heureusement rare, au cours de la dysenterie, est la perforation de l'intestin. Si par malheur elle se produisait, et si le malade survivait au shock dû à l'extra vasation d'une grande quantité de sang dans le péritoine, des symptômes de péritonite se produiraient et deviendraient rapidement mortels.
Invagination. — Il se produit quelquefois aussi de l'invagination, surtout chez les enfants, et il n'est pas toujours facile de la reconnaître. Une soudaine augmentation de la douleur et des efforts de défécation, une absence complète de matières fécales dans les selles, des vomissements, et peut-être la présence d'une tuméfaction dans le rectum peuvent amener à soupçonner la production de cet accident.
Sensibilité ; empâtement. — Dans beaucoup de cas de dysenterie, il existe une grande sensibilité au niveau de l'abdomen. Si la maladie est de quelque durée, on peut sentir un peu d'empâtement le long du trajet du côlon, en particulier au niveau de la courbure sigmoïde.
Hépatite. — Dans la dysenterie aiguë, le foie est d'ordinaire
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franchement augmenté de volume et quelquefois sensible. Il arrive que des poussées d'hépatite semblent alterner avec les attaques de dysenterie.; ou plutôt que, l'hépatite augmentant, les symptômes de dysenterie diminuent et vice versa. Ce sont des cas toujours épineux et qui aboutissent trop souvent à la formation d'un ou de plusieurs abcès du foie ; dans ce dernier cas, la terminaison est presque fatalement mortelle.
Suites. — En outre des troubles chroniques intestinaux, la dysenterie peut être suivie, comme c'est le cas pour bien d'autres infections, par de la névrite périphérique. Un état ressemblant au rhumatisme blennorragique a été fréquemment noté comme suite, et on a cité au moins une épidémie où une grande proportion des malades présentaient cette affection. L'abcès du foie est la plus importante des suites de la dysenterie ; comme il fera l'objet d'un chapitre spécial, nous n'insistons pas davantage pour l'instant.
Mortalité. — Bien que l'on rencontre de tenips en temps des cas dont la terminaison est promptement fatale par suite d'un épuisement rapide, d'une hémorragie ou d'une perforation, et bien que certaines épidémies affectent une malignité qui, heureusement, n'est pas trop commune, la mortalité directe et immédiate de cette maladie n'est pas très élevée, grâce à nos méthodes thérapeutiques modernes. En Inde, les cas de mort par dysenterie chez les Européens varient de 3 à 22 p. 100; chez les indigènes, la moyenne est de 37 p. 100 environ. En Égypte, Griesinger l'a estimée de 36 à 40 p. 100. Au Japon, Scheube l'évalue à 7 p. 100. Ces chiffres ont peu de valeur, car ils dépendent en grande partie de la localité, du caractère de l'épidémie et de la quantité des cas compris dans les statistiques. Il fut une époque où, sous l'influence d'un traitement épuisant par la saignée et le calomel, la dysenterie comportait un pronostic réellement très sombre. Même de nos jours, associée au scorbut, à la famine, aux misères de la guerre et à d'autres conditions analogues, toutes les fois que la dysenterie devient épidémique dans une agglomération, elle est capable de faire un très grand nombre de victimes.
Les suites sont plus dangereuses que la maladie. — En règle générale, avec la thérapeutique actuelle, ce sont les suites de la maladie que l'on doit craindre plutôt que la maladie elle-même.
