CHAPITRE XXX

Définition. — Par le terme de « diarrhée chronique des pays chauds » (en anglais sprue) on désigne une forme particulière et très dangereuse d'inflammation catarrhale chronique englobant la totalité ou limitée à une partie de la muqueuse du tube digestif, coïncidant ordinairement avec la suppression de la fonction biliaire du foie et probablement aussi de la sécrétion des autres organes glandulaires servant à la digestion. On la rencontre fréquemment dans les pays tropicaux, surtout chez les résidents européens. La même maladie peut se manifester pour la première fois dans les climats tempérés, mais seulement chez des individus qui ont auparavant résidé dans les régions tropicales ou pré-tropicales. La sprue est caractérisée par des alternances irrégulières d'exacerbation et de quiescence relative des symptômes ; par un état d'inflammation et d'érosion de la muqueuse linguale et buccale ; par de la dyspepsie flatulente ; par l'évacuation de selles décolorées, abondantes et généralement aqueuses, spumeuses et fermentées ; par de l'amaigrissement et de l'anémie ; et par une tendance aux rechutes. Elle peut se produire primitivement, ou succéder à d'autres aflections intestinales. Elle évolue très lentement, et, à moins d'être convenablement traitée, elle tend à se terminer par l'atrophie de la muqueuse intestinale qui, en général, a tôt ou tard une issue fatale.

Nomenclature. — La sprue a été plus ou moins étudiée parmi les maladies des pays chauds depuis de longues années. Elle a été appelée « diarrhée tropicale », « diarrhée blanche »,

(( aphtes des tropiques », « mal buccal de Ceylan », « psilosis linguse » (Thin) [et, en France, « diarrhée de Cochinchine » ou « diarrhée chronique des pays chauds »]. Le terme anglais

« sprue » est une adaptation du nom hollandais « spruw » donné à la maladie à Java, où elle est très fréquente.

ÉTIOLOGIE.

Distribution géographique. - H est probable que cette maladie, quoique plus abondante en certains pays chauds qu en d'autres, se rencontre dans la plus grande partie de la zone tropicale et dans plusieurs points de la zone pré-tropicale. Elle est particulièrement commune dans le sud de la Chine, a Manille, en Cochinchine, à Java, dans les Straits Settlements, à Çeylan, en Inde, dans l'Afrique tropicale et dans les Antilles (Hillary). Elle paraît exister surtout dans les régions où une température élevée coïncide avec une grande humidité atmosphérique. Elle est commune, cependant, en certains pays pré-tropicaux, comme le nord de la Chine, et parfois même le Japon ; pays où la saison estivale est chaude et humide, mais où l'hiver est sec et fortifiant,

Étiologie. — Une résidence prolongée dans l'aire endémique a peut-être la plus puissante influence prédisposante ; on constate pourtant des cas où la maladie apparaît après une année ou deux seulement de séjour. Les affections débihtantes, en particulier celles qui concernent le tube digestif, comme la dysenterie, la diarrhée des hauteurs, la diarrhée matinale, les hémorroïdes et les fistules anales, sont facilement suivies de sprue. Les grossesses nombreuses, les avortements, les hémorragies utérines et la lactation prolongée prédisposent aussi à la maladie ; il en est de même de la syphiHs, du traitement au mercure et à l'iodure de potassium, de la mauvaise nutrition, de la mauvaise eau, des refroidissements, de la crainte, etc., — en somme de toutes les influences déprimantes, surtout si elles s'accompagnent d'irritation intestinale. La malaria ne semble pas devoir être mise spécialement en cause. A une certaine époque, le Strongyloides intestinalis {Anguillula intestinalis), parasite très commun dans les selles des diarrhées chroniques, particulièrement en Cochinchine, fut présenté comme la cause de l'entéro-colite chronique de ce pays (affection qui est en grande partie de la sprue). Des recherches ultérieures ont écarté cette opinion. De même que l'anguillule, VAmœba coli ou le Bacillus dysenterise peuvent se trouver dans les selles chez ces mêmes malades ; mais ils ne sont pas davantage responsables de la maladie. Aucun microorganisme pouvant être regardé jusqu'à un certain point comme spécial à cette affection n'a été isolé des selles. On ne doit pas perdre de

vue, en faisant des recherches de ce genre, que la maladie peut rester latente pendant longtemps, et que les premiers symptômes n apparaissent parfois que plusieurs mois ou même plusieurs années après que le malade a quitté les tropiques.

Symptômes. ~ VariabUilé. - Il y a une infinie variété dans la combinaison et dans la gravité des symptômes de la sprue aussi bien que dans la marche de la maladie. Dans certains cas' le processus est presque subaigu et dure à peine un an ou deuxj dans d'autres, au contraire, il peut traîner avec des intermittences pendant dix ou quinze ans. Sa durée dépend en grande partie des circonstances, du caractère, des soins, du traitement -et de l'inteHigence du malade.

Symptômes généraux dans un cas typique. — Dans un cas ordinaire bien développé, le malade (qui présente le plus souvent un teint foncé ou terreux et un faciès amaigri) accuse trois symptômes principaux : des lésions buccales, une distension dyspeptique de l'abdomen, le relâchement des intestins, ce dernier trouble étant particulièrement accusé dans la matinée. Le malade peut aussi se plaindre d'une sensation de faiblesse, de la perte de mémoire et d'une incapacité aux exercices physiques et aux «fïorts intellectuels. Ses amis auront probablement constaté que son caractère est devenu irritable et déraisonnable.

Lésions buccales. — Si l'on examine la bouche, on y découvrira diverses lésions de la muqueuse, lesquelles, bien que douloureuses, semblent être très superficielles. Ces lésions varient considérablement d'intensité d'un jour à l'autre. Durant une exacerbation, la langue paraît sèche et irritée ; des érosions superficielles, des taches de congestion, et parfois des petites vésicules apparaissent à sa surface, particulièrement sur les bords et sur la pointe. Quelquefois, par suite des phs formés par le gonflement de la muqueuse, les bords de la langue ont un aspect fissuré. Les papilles fihformes ne peuvent être aperçues, bien que, çà et là, les papilles fungiformes puissent faire saillie et se montrer roses et tuméfiées. Si le malade soulève sa langue, on pourra apercevoir, des deux oôtés du frein, des érosions superficielles, parfois couvertes d'une pellicule aphteuse. De même en retournant les lèvres on y trouvera de semblables érosions ; on en découvrira encore sur la muqueuse buccale au niveau des joues, si l'on écarte celles-ci de la mâchoire.

SYMPTOMES

Parfois le palais présente des lésions semblables ; les follicules miiqueux sont alors très souvent agrandis et proéminents. Le pharynx et la luette peuvent être aussi érodés.

Par suite de l'irritation causée par ces lésions superficielles et extrêmement sensibles, la bouche tend à s'emplir d'une salive aqueuse qui peut suinter par les commissures. Si le malade essaye de prendre quelque aliment sapide, du vin pur, en un mot des mets quelque peu irritants, la douleur et la sensation de brûlure provoquées sont intolérables, au point que, même torturé par la faim, le patient évite de manger. Assez souvent, la déglutition des aliments est accompagnée et suivie d'une douleur semblable,, sous le sternum ; ceci indique que le pharynx, comme la langue,, est irrité, mis à nu et sensible. Pendant les exacerbations de la maladie, l'état de la bouche s'aggrave beaucoup. Bien que durant les rémissions passagères la douleur soit moins violente, même alors le sel, les épices, les alcools et tous les aliments sapides produisent une cuisson désagréable ; et la langue, particulièrement dans son centre, apparaît dépouillée et polie comme si elle avait été frottée et enduite de vernis. Pendant toute la durée de la maladie, la langue est extraordinairement propre et dépourvue de toute saburre ; au moment des exacerbations elle est tuméfiée, mais lors des rémissions, lorsqu'elle n'est pas enflammée, elle est petite, pointue, et, par suite de l'état d'anémie du malade, jaunâtre comme un morceau de cartilage.

Dyspepsie. — La dyspepsie est généralement très marquée ; les sensations de pesanteur, d'oppression et de distension gazeuse après le repas sont parfois excessives. L'abdomen est tendu comme un tambour, et des borborygmes parcourent désagréablement l'intestin. Les vomissements peuvent se montrer, mais ne sont pas un symptôme fréquent ; ils sont parfois subits et ne s'accompagnent pas toujours de nausées.

Diarrhée. — La diarrhée qui accompagne la sprue est de deux sortes : l'une chronique et habituelle, l'autre plus aiguë et, dansles premiers stades, éphémère. La première est caractérisée par une ou plusieurs évacuations quotidiennes d'une matière abondante, pâle, grisâtre, pâteuse, fermentée, insipide, à odeur fétide, La seconde est hquide, également pâle et fermentée, les sellescontenant parfois des aliments non digérés. Dans ce dernier cas, la diarrhée apporte ordinairement un soulagement considérable

à la distension dyspeptique, pendant quelque temps au moins. Quand la bouche est enflammée, la diarrhée est habituellement plus active. Les selles, durant les périodes de quiescence, peuvent être réduites à une ou deux dans la matinée ; le reste de la journée se passe sans aucun trouble pour le malade. Néanmoins les évacuations, même dans cette phase de repos, sont toujours extraordinairement copieuses; le malade remarque cette abondance phénoménale. Elles se font presque ou absolument sans douleur. Assez souvent, durant les exacerbations, l'anus peut être sensible et excorié ; parfois^ chez les femmes, il en est de même du vagin.

Types, histoire, évolution et terminaison. Diarrhée protopathique. — Il y a une uniformité frappante dans l'histoire de tous les cas de sprue. Une enquête nous apprendra que le malade a souffert, pendant des mois ou des années, d'irrégularité de l'intestin. Cet état, racontera-t-on probablement, a commencé, peu après l'arrivée sous les tropiques, sous forme de diarrhée bilieuse matinale. Pendant un certain temps, cette diarrhée quotidienne a continué sans altérer en quoi que ce soit la santé générale. Plus tard, la bouche est devenue sensible à diverses reprises ; de petites vésicules ou des excoriations ont apparu de temps en temps, pendant un jour ou deux, vers le bout de la langue ou à la face interne des lèvres. Parfois les exacerbations des symptômes buccaux étaient accompagnées d'une légère recrudescence de la diarrhée. Peu à peu les selles ont perdu leur caractère biheux et sont devenues-pâles et spumeuses; des symptômes dyspeptiques, en particulier la distension après le repas, ont fait leur apparition. Avec le temps, ces symptômes ont augmenté de fréquence et d'intensité, et ont presque invariablement suivi toute imprudence concernant l'hygiène ou l'ahmentation. L'état général a commencé alors à devenir mauvais ; l'amaigrissement, la lassitude et l'incapacité à un travail soutenu ont été plus prononcés chaque été, et le malade a fini par être en proie à une véritable infirmité. Si la maladie continue à progresser, l'amaigrissement se poursuit lentement mais sûrement. La diarrhée peut devenir presque constante, et non plus seulement confinée aux heures matinales ; le teint est terreux, l'appétit peut manquer, mais plus souvent il est impérieux ; tout écart d'ahmentation est suivi d'une aggravation des symptômes, que calme temporairement une forte diarrhée. Au bout d'un certain temps, le malade est forcé de