CHAPITRE XXXII

ABCÈS DU FOIE

Définition — Une forme de suppuration du foie se produisant spécialement dans les pays chauds, surtout chez les Européens mâles, et associée à la dysenterie.

Distribution géographique. - Le type d'abcès du foie connu sous le nom d'abcès tropical est, dans la plupart des cas, une maladie des pays chauds. Succédant en général à la dysenterie, et parfois l'accompagnant, il est rare ou complètement absent dans les régions où la dysenterie est elle-même rare ou absente. Sa distribution géographique est donc réglée surtout par celle de la dysenterie. On doit cependant noter que l'abces du foie n'est pas toujours et partout une suite de la dysenterie. Ainsi il est rare en tant que maladie autochtone dans les cbmats tempérés, même dans ceux où la dysenterie est parfois assez commune. De plus, dans les climats tropicaux mêmes, la dysenterie et l'abcès du foie ne présentent pas une relation constante et définie dans leurs courbes de fréquence ; car, même dans les pays chauds, la dysenterie de certaines régions est plus apte à produire des abcès du foie que celle d'autres régions ; et, même en ce qui concerne la dysenterie d'une région donnée, certaines épidémies sont plus aptes que d'autres à s'accompagner d'abcès du foie. Néanmoins, en règle générale, on peut considérer, dans les pays tropicaux et pré-tropicaux, la courbe de l'abcès du foie comme à peu près parallèle à celle de la dysenterie, et la distribution géographique de ces deux affections comme à peu près identique.

En Angleterre, les abcès" du foie se produisent le plus souvent chez des individus qui manifestement ont contracté leur maladie sous les tropiques. Comme maladie autochtone, malgré la fréquence considérable de la dysenterie dans les asiles d'aliénés et des agglomérations analogues, il est assez rare, mais existe néan-

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moins, plus qu'on ne le suppose généralement. Naturellement cette remarque ne s'applique pas aux suppurations qui se prodmsent dans les cas de pyémie, de calculs biliaires, d'hydatides de pyléphlébite, etc. ; elle s'applique seulement aux abcès dysentériques et peut-être aussi aux abcès idionathiques, si cette dermère affection existe réellement. Dans l'Europe septentrionale et centrale, il en est à peu près de même qu'en Angleterre. La maladie est plus fréquente dans l'Europe méridionale — en Italie, en Grèce, dans la Péninsule des Balkans et dans le sud de la Russie ; on la dit très commune en Roumanie. Dans l'Asie orientale, même en dehors de la zone tropicale, elle est loin d'être rare ; ainsi elle est assez fréquente au Japon, et joue un grand rôle dans la mortalité de Shanghaï et de la côte sud de la Chine. En Afrique elle est assez commune, et quelques-unes des meilleures études modernes sur ce sujet ont été faites en Egypte et dans la province algérienne d'Oran. Dans l'hémisphère occidental, il y a une distribution correspondante ; très commun sous les tropiques, l'abcès du foie devient progressivement rare si l'on s'en éloigne au nord ou au sud. Il paraît moins fréquent aux Antilles qu'en Extrême-Orient. Dans l'hémisphère Sud, tandis que les régions les moins chaudes de l'AustraHe semblent jouir d'une immunité presque absolue, les Européens dans le territoire Nord et dans l'île voisine de la Nouvelle-Calédonie sont sujets à cette affection.

La distribution d'apparence capricieuse de l'abcès du foie est probablement exphquée en grande partie par ce que nous savons de la dysenterie amibienne et des effets de la haute température atmosphérique et des habitudes de vie tropicales sur le foie de l'Européen ; de plus, comme nous le verrons plus loin, par le fait que l'amibe est un facteur important, sinon le principal, dans la production de l'abcès du foie tropical. Il est à peu près démontré que l'abcès hépatique est une suite ou une complication de la dysenterie amibienne, maladie pratiquement confinée aux pays chauds, et n'est pas associée semblablement à la dysenterie bacillaire, seule forme de dysenterie se produisant dans les climats tempérés et certains climats chauds.

Étiologie. — Relation avec la dysenterie. — Il ne peut y avoir de doute sur l'existence d'une relation intime entre la dysenterie

ÊTJOLOGIE.

et l'abcès du foie. Des statistiques nombreuses et authentiques, aussi bien que l'expérience journalière, attestent ce fait. Sur 3.680 autopsies de dysentériques faites dans des régions tropicales diverses et recueillies par Woodward, 779 (21 p. 100) révélèrent l'existence d'abcès du foie. Citons un exemple récent : — D'après le Rapport annuel de la Commission sanitaire au Gouvernement de l'Inde pour l'année 1894, sur 465 soldats européens qui moururent de dysenterie en Inde durant la période 1888-94, 161 (35 p. 100) présentèrent, outre les lésions dysentériques, des abcès du foie. Inversement, en Egypte, Kartulis, qui examina 500 cas d'abcès du foie, découvrit dans 55 ou 60 p. 100 des commémoratifs de dysenterie. Zancarol, également en Egypte, fit sur 444 cas une semblable constatation dans 59 p. 100 ; et enfin Edwards et Waterman, dans un examen portant sur 699 cas, trouvèrent dans 72,1 p. 100 les mêmes antécédents. Durant la période 1870-95, sur 45 cas d'abcès du foie traités à l'Hôpital des Marins de Greenwich et recueillis par M. Johnson Smith, on obtint 38 fois (84,4 p. 100), soit à l'autopsie, soit par les commémoratifs, les preuves d'antécédents dysentériques.

Ces exemples sont concluants en faveur de l'existence d'une relation intime entre la dysenterie et l'abcès du foie. Il y a cependant de bonnes raisons pour croire que, s'ils représentent la vérité, ils ne la représentent pas tout entière et que l'association est encore plus fréquente que ne l'indiquent les statistiques. Comme l'ont remarqué le D^ Neil Macleod et d'autres auteurs, la préexistence d'une dysenterie est souvent passée inaperçue ; car, sans examen post mortem, il peut être impossible de se prononcer sur ce point dans un grand nombre de cas. Il ne faut pas ignorer en outre qu'une vaste ulcération dysentérique peut exister sans donner naissance à des symptômes subjectifs importants. Bien plus, beaucoup de malades atteints d'abcès du foie oubKent ou négligent de mentionner la production d'un accès dysentérique antérieur, ou peuvent induire en erreur le praticien en décrivant ces accès comme de la « diarrhée » Enfin, à l'autopsie, les lésions dysentériques d'un caractère superficiel et en apparence insignifiant ne sont souvent pas recherchées ou bien passent inaperçues. En conséquence, l'absence de preuves d'une attaque de dysenterie antécédente, dans un certain nombre d'abcès du

Manson. — Maladies des pays cliauds. 30

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foie, ne devra pas faire conclure qu'il n'y a pas eu de dysenterie chez ces malades.

Dans un important mémoire, Macleod, après une analyse critique très serrée de certains exemples se rapportant à ce sujet, conclut que la dysenterie est un facteur de presque tous les cas d'abcès du foie tropicaux. Dans quarante cas observés à Shanghaï, il n'y a eu de doute qu'une seule fois sur l'existence d'une dysenterie ; et même dans ce cas, comme il y a eu guérison, on ne peut dire avec certitude s'il n'existait pas de lésions dysentériques. Peut-être les conclusions de Macleod sont-elles un peu trop exclusives ; je dois dire cependant qu'elles sont à peu près d'accord avec ma propre expérience. Elles s'apphquent en tout cas à l'abcès du foie tel qu'on le rencontre à Shanghaï et probablement en beaucoup d'autres endroits. Il est possible, néanmoins, que ce qui est vrai pour Shanghaï ne le soit plus, par exemple, poi:r Bombay. Dans le rapport de la commission sanitaire dont j'ai parlé plus haut, il est établi que deux fois seulement (3 p. 100), sur 74 cas d'abcès du foie observés dans la Présidence de Bombay dans la période 1888-94, il y eut des preuves de dysenterie. Il est difficile de croire que, si cette dernière affection avait existé chez tous ces malades, elle aurait pu passer inaperçue 72 fois sur 74. Mais il est également peu vraisemblable que l'abcès du foie de Bombay ne soit associé à la dysenterie que dans 3 cas sur 100, alors que, suivant le même auteur, il lui est associé dans tout le reste de l'Inde au moins 30 fois sur 100. Manifestement, la partie statistique de cette importante question demande un supplément d'étude et de nouvelles observations chniques et anatomo-pathologiques faites avec plus de soin.

Un autre point important, et qui n'a pas été bien établi jusqu'ici, est la relation exacte, au point de vue du temps, entre la dysenterie et l'abcès du foie. Dans la grande majorité des cas, la dysenterie précède l'abcès ; mais un grand nombre de cliniciens affirment que, dans certains cas, ce rapport est renversé ; que dans d'autres les deux affections coïncident dès le début ; que dans d'autres, enfin, l'hépatite (qui peut donner lieu à un abcès) alterne avec des symptômes de dysenterie actifs. Si l'abcès précède réellement la dysenterie, alors celle-ci n'a pu engendrer l'abcès. S'appuyant sur ces données, certains auteurs ont regardé l'abcès du foie et la dysenterie comme n'étant que .les exprès-

ÉTIOLOGIE.

sions différentes d'un même état morbide ; comme réagissant l'un sur l'autre dans une certaine mesure, mais n'ayant pas l'un avec l'autre une relation de cause à effet. Ici encore la possibilité d'avoir méconnu la dysenterie doit être prise en considération lorsqu'on essayera de se faire une opinion d'après les seules données de la clinique.

Race et sexe. — Outre la question de la relation avec la dysenterie, il y a certains faits bien établis qu'il faut connaître pour comprendre l'étiologie de l'abcès du foie.

' 1° Tandis qu'il est commun chez les Européens sous les tropiques, l'abcès du foie est rare parmi les indigènes. Ainsi, dans l'armée indigène de l'Inde, la proportion des décès par suite d'abcès du foie fut de 0,6 p. 100 seulement en 1894, par rapport à la mortalité générale, tandis que chez les soldats européens elle atteignait 7,4 p. 100. La susceptibilité du soldat européen et celle du soldat indigène étaient entre elles dans le rapport de 95,2 à 4,8.

2° Cette disproportion est en désaccord avec le fait que les indigènes sont plus exposés que les Européens à la dysenterie. Ainsi, en 1894, la moyenne de la dysenterie dans l'armée de l'Inde fut de 43,7 p. 100 chez les troupes indigènes et seulement de 28,6 p. 100 chez les troupes européennes ; et sur 100 cas de mort dans l'armée indigène il y en eut 4,7 pour dysenterie, contre 3,8 seulement chez les Européens (1).

3° Les femmes européennes sous les tropiques, quoique tout aussi sujettes que les hommes à la dysenterie, présentent rarement des abcès du foie ; les enfants presque jamais.

4° Rareté de l'abcès du foie dans les climats tempérés.

Conditions prédisposantes. — Les considérations précédentes semblent indiquer dans la production de l'abcès du foie deux choses au moins comme nécessaires — une cause prédisposante et une cause déterminante. La dysenterie n'est certainement pas toujours et toute seule cause prédisposante et déterminante à la fois. S'il en était ainsi, les soldats indigènes, les femmes et

(1) Le Rees m'informe que l'abcès du foie est plus commun chez les indigènes de la Nigéria que ces exemples ne semblent l'indiquer pour les indigènes de l'Inde. Parmi les nègres, m'écrit-il, la mortalité par suite de dysenterie est beaucoup plus élevée que parmi les Européens résidant dans la Nigéria. Ceux de ces nègres dysentériques qui vécurent assez longtemps ont présenté dans la suite des abcès du foie.

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les enfants européens dans l'Inde présenteraient des abcès du foie aussi fréquemment que les Européens du sexe mâle. Évidemment, quelque facteur additionnel complique le problème.

Étant donné que l'abcès du foie se développe surtout dans les climats tropicaux et chez les visiteurs européens, et beaucoup plus rarement chez les indigènes, il semblerait que les conditions de la vie tropicale soient pour les individus inaccoutumés une cause prédisposante ; et comme l'abcès du foie est rare chez les femmes et les enfants européens, il semblerait que ces conditions agissent d'une manière plus spéciale sur les Européens mâles. Nous avons donc des raisons de conclure que, en plus des conditions climatériques spéciales aux tropiques, il existe d'autres causes prédisposantes auxquelles sont plus spécialement exposés les hommes dans leurs occupations et leurs amusements, en particuher une plus grande tendance à prendre des aliments stimulants et des boissons alcoohques. Les habitudes d'intempérance prédisposent évidemment les hommes à l'hyperémie et à la congestion du foie, mettant cet organe dans un état d'infériorité au point de vue de la résistance aux influences pathogènes. Dans ces circonstances, les influences de cette sorte prennent le dessus et aboutissent à la désagrégation suppurative du tissu hépatique, tandis qu'elles sont tenues en échec par un organe sain — ce qui est généralement le cas pour les indigènes, ainsi que pour les femmes et les enfants européens. Cette opinion est confirmée par la statistique de Waring, qui, dans 65 p. 100 des cas d'abcès du foie, a eu affaire à des alcoohques ; efle l'est enccre par ce fait que, lorsque les indigènes prennent des habitudes européennes relativement à la nourriture et à la boisson, leur susceptibilité à contracter l'abcès du foie s'accroît dans de grandes proportions.

Je conclurai donc de ce qui précède que, dans la grande majorité des cas, la cause déterminante de l'abcès du foie est la dysenterie, la cause prédisposante étant l'état hyperémique, congestif ou dégénératif de l'organe, produit par les conditions de la vie tropicale et aggravé par des imprudences ou des habitudes antihygiéniques en fait de nourriture et de boisson.

Causes supplémentaires. — On conçoit que, dans un foie fortement prédisposé, des causes déterminantes autres que la dysenterie, comme un traumatisme ou une soudaine augmentation

ÉTIOLOGIE.

de la congestion par un refroidissement ou un excès, puissent suflîre parfois à amener la suppuration. L'abcès du foie a plus de tendance à se développer au commencement de la saison froide. On conçoit en outre que, dans un foie hyperémié qui lutte pour résister aux influences dysentériques, un troisième élément, comme un coup, un refroidissement ou une indigestion, puisse déterminer ou tout au moins contribuer à produire la formation de l'abcès qui sans cela aurait pu être évité.

En résumé, l'abcès du foie résulte de deux ordres de causes :

10 causes prédisposantes — congestion et dégénérescence de l'organe ; 2° causes déterminantes — dysenterie, ou dysenterie combinée avec refroidissement, excès diététiques ou traumatisme.

Influence de Vâge et de la durée du séjour. — L'abcès du foie peut se produire à n'importe quel âge après l'enfance, mais il est surtout fréquent entre vingt et quarante ans. Il se produit de préférence dans les premières années de séjour sous les tropiques (40 p. 100 dans les trois premières années), mais les anciens résidents n'en sont cependant pas exempts.

Influence de la malaria. — La malaria, en causant de fréquentes attaques de congestion hépatique et en afîaiblissant l'organisme, peut avoir une certaine influence prédisposante ; mais, comme nous l'avons déjà indiqué, l'hépatite malarique est essentiellement de nature plastique et non suppurative. C'est une erreur commune de supposer que la malaria peut produire une affection suppurative du foie sous les tropiques ; ces deux maladies coïncident géographiquement, mais n'ont pas du tout la même étiologie.

Anatomie pathologique. — On peut, d'après les symptômes, affirmer que, dans les premiers stades de l'hépatite suppurée,

11 y a une congestion et une hypertrophie générales du foie ; dans certains cas, cet état peut être plus ou moins limité à un seul lobe, ou même à une partie d'un lobe. Plus tard, comme nous pouvons nous en assurer ch.ez les individus morts d'une dysenterie coexistante, il se forme une ou plusieurs taches circulaires grisâtres, anémiées et mal définies, de 1 à 3 centimètres de diamètre, où l'on ne distingue plus la structure lobulaire de la glande. Ces taches grises sont très apparentes sur une section de l'organe. On peut exprimer de ces plaques de gangrène (car telle

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est leur nature) une ou deux gouttes de pus gommeux et rougeâtre. L'abcès qui débute ainsi s'étend peu à peu, en partie par une destruction moléculaire, en partie par la gangrène massive de ses parois, en partie enfin par la formation de nouveaux foyers de ramollissement dans le voisinage et par la destruction subséquente des cloisons de séparation. Les parois de l'abcès ont un aspect déchiqueté et gangrené. La forme générale est sphérique, mais il peut y avoir des diverticules partant de la cavité principale ; ou deux abcès contigus peuvent communiquer par un sinus. Parfois, un vaisseau sanguin épaissi traverse la cavité. Quoique le pus et les détritus qui tapissent les parois de l'abcès soient visqueux et adhérents, il n'y a pas d'exsudation notable de lymphe, soit autour de la cavité, soit dans les tissus voisins encore vivants. Il existe une zone périphérique d'hyperémie ; au delà de cette zone, la glande peut paraître normale ou simplement congestionnée.

Nombre, dimension et siège des abcès. — L'abcès du foie peut être unique ou multiple. Zancarol, dans une statistique dressée d'après 562 cas, donne la proportion de trois cas d'abcès unique contre deux d'abcès multiples.

L'abcès unique atteint parfois de grandes dimensions. Il est souvent aussi gros ou même plus gros qu'une noix de coco ; on a vu des cas où le foie tout entier, à l'exception d'une bande périphérique, était converti en un énorme abcès. Lorsque les abcès sont multiples, ils sont généralement plus réduits, et varient du volume d'une noisette à celui d'une orange.

Comme on peut s'y attendre d'après les dimensions relatives de ces parties, l'abcès du foie est plus commun dans le lobe droit que dans le lobe gauche et dans le lobe de Spigel. Roux a relevé dans 639 cas une proportion de 70,85 p. 100 au lobe droit, de 3 p. 100 au lobe gauche et de 0,3 p. 100 au lobe de Spigel.

Des adhérences se forment fréquemment, mais non invariablement, avec les organes voisins, lorsque l'abcès s'approche de la surface du foie. Elles évitent ordinairement le danger d'une évacuation intra-péritonéale.

V inflammation et V abcès du poumon, par suite de la rupture de l'abcès dans le poumon, sont quelquefois découverts postmortem. Généralement l'abcès pulmonaire communique avec l'abcès du foie par une petite ouverture du diaphragme.

Caractères da pus. - Ainsi que nous l'avons déjà dit, l'aspect macroscopique du pus hépatique est particulier. Lorsqu vien d'être évacué, il est généralement couleur chocolat et s ne de sanc^ ou mélangé de caillots sanguins ; il présente, ça et la, «os traînées de substaiice mucoïde claire. Il est si épais et si visqueux qu'il imbibe difficilement les pansements et s'étend sur la^surtace de la gaze comme de la ihélasse sur du pain ; de sorte qu au heu de rester dans le pansement il s'écoule à l'extérieur. Lorsqu il est tout à fait récent, on peut y remarquer de petits îlots jaunâtres, tranchant sur la masse brune et formés de ce qu on pourrait appeler du pus louable. Quelquefois il contient des escarres volumineuses. Il peut être coloré en vert par l'addition d une certaine quantité de bile. Le pus hépatique a toujours une odeur fade particuhère ; il est rarement fétide, à moins que l'abces ne soit situé au voisinage du côlon, auquel cas l'odeur peut être fécaloïde. L'examen microscopique fait découvrir de nombreux globules sanguins, des parcelles de tissu hépatique, de grandes cellules sphériques granuleuses et pigmentées, des leucocytes, des globules de graisse, des cristaux d'hématoïdine et, parfois, des cristaux de Charcot-Leyden et des amibes ; les microbes ordinaires de la suppuration y sont rares.

Amœha coli et organismes pïjogènes. — Mes observations d'abcès tropical du foie faites en Angleterre m'ont fait découvrir des amibes dans beaucoup plus de la moitié des cas. Cette constatation s'accorde avec celles de Kartulis en Egypte et de beaucoup d'autres auteurs en divers pays. Dans un bon nombre de cas où je n'avais pu découvrir l'amibe ni dans le pus aspiré, ni dans celui qui s'écoulait del'abcès incisé, j'ai observé que le parasite apparaissait, et souvent en quantité considérable, quatre à cinq jours plus tard dans le pus qui s'évacuait par le drain. J'en ai vu en chapelets de huit ou dix ; cet arrangement semblait indiquer qu'ils provenaient de quelque tube, par exemple d'un vaisseau sanguin. Les amibes persistent dans la suppuration jusqu'à guérison complète de l'abcès. Il est vraisemblable d'admettre, étant donnée l'absence des amibes dans le pus qui constitue pour ainsi dire le corps de l'abcès, et d'autre part leur apparition dans le pus qui s'écoule quelques jours plus tard des parois de cet abcès, que l'habitat du parasite n'est pas la masse purulente occupant la cavité générale, mais plutôt le tissu mortifié qui forme la paroi de cette

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cavité. Cette hypothèse concorde d'ailleurs parfaitement avec les résultats des recherches de Councilman et Lafleur, confirmés par Marshall, à savoir que le parasite se rencontre dans les tissus encore vivants entourant l'abcès. D'après mes constatations, la présence de l'amibe ne constitue pas un pronostic défavorable. Lafleur est d'un avis contraire ; je ne puis être d'accord avec lui sur ce point, car j'ai vu très souvent des abcès contenant des amibes guérir rapidement et définitivement après l'opération.

D'autres protozoaires ont été rencontrés dans le pus hépatique. Ainsi Grimm etBerndt.y ont trouvé de nombreux flagelles mobiles. Il y a quelque temps, j'ai observé dans uji crachat purulent provenant de rupture dans le poumon droit un infusoire .cihé semblable au Balantidium coli.

Dans le pus d'un grand nombre d'abcès du foie, l'examen microscopique et les essais de culture donnent des résultats également négatifs en ce qui concerne la présence des microbes ordinaires de la suppuration. Pour mettre d'accord ce fait bien étabh avec les idées actuelles sur la cause et la nature des processus suppuratifs, on a suggéré que ces abcès stériles avaient contenu des microorganismes dans le début, mais que ceux-ci étaient morts ultérieurement. Cette opinion est confirmée en partie par la présence facilement démontrable, dans le pus d'une certaine proportion d'abcès, des microbes pyogènes ordinaires et quelquefois du Bacterium coli commune. Il ne s'ensuit pas, néanmoins, que ces microbes soient un facteur nécessaire dans la production de l'abcès du foie.

Enkystement. — Dans de rares exemples, le pus de l'abcès du foie, au Heu de posséder la couleur chocolat et la consistance visqueuse que nous avons décrites, est jaune et crémeux. C'est en particuher le cas pour les abcès qui s'enkystent — terminaison qui se produit parfois. Les parois de ces abcès enkystés sont épaisses, Hsses, résistantes et fibreuses. Avec le temps, leur contenu devient caséeux, et plus tard crétacé; dans ce dernier cas, le kyste se ratatine et se réduit à un faible volume.

Pathogénie. — La pathogénie de l'abcès du foie a été une source intarissable de spéculations et de controverses. La question a encore été compliquée de tentatives pour séparer, étiologiquement et pathologiquement, l'abcès unique de l'abcès multiple.

PATHOGÈNIE ■

Le premier est souvent appelé « abcès pyémique » ou '« abcès dysentérique » et a été regardé comme la suite particulière de la dysenterie ; le second a été appelé r« abcès tropical » par excellence, et regardé comme idiopathique et sans connexion aucune

avec la dysenterie.

Comme nous l'avons déjà indiqué, un examen attentif des cas particuliers et des statistiques montre que les deux formes d'abces, soit multiple, soit unique, sont, dans la grande majorité des cas, nettement associées à la dysenterie. Par conséquent, l'association dysentérique ne peut pas servir de base à une classification et a une distinction. L'abc.ès unique et l'abcès multiple sont pratiquement identiques et par leur histoire clinique, et par leurs symptômes, et parle caractère de leurs parois et de leur contenu, et par la présence fréquente d'amibes. La seule différence entre ces deux formes est une différence numérique, tout à fait insuffisante pour servir de base à une distinction spécifique.

L'opinion que je suis porté à admettre sur ce sujet a déjà été indiquée en partie au paragraphe « étiologie ». Il y a deux facteurs principaux qui concourent à produire l'abcès di foie : 1° la cause prédisposante — affaibhssement du pouvoir de résistance du foie par la congestion chronique ou la dégénérescence du tissu, et, peut-être, d'autres changements intimes amenés parles conditions tropicales de climat, de nourriture, etc. ; 2° la cause déterminante — un microorganisme, streptocoque, staphylocoque, Bacterium coli commune, amibe, ou autre parasite qui, provenant du côlon ulcéré par la dysenterie ou passant par la circulation porte (Marshall a récemment trouvé VAmœba coli dans un thrombus d'une des branches), parvient jusqu'au foie et proHfère dans les tissus affaibhs. Dans 90 p. 100 des cas, au moins, le microorganisme pyogène tire son origine d'un processus dysentérique du côlon. La forme unique ou multiple de l'abcès est plus ou moins le fait . du hasard. Si le foie est inoculé en un seul point, il n'y a qu'un abcès ; s'il l'est en plusieurs points, il y a formation de plusieurs abcès. C'est, en somme, virtuellement la théorie de Budd exprimée en termes modernes.

On oppose parfois à cette opinion une objection qui paraît sérieuse. Pourquoi, demande-t-on, si l'abcès du foie est le résultat d'une résorption septique provenant d'un ulcère dysentérique, ne succède-t-il pas aussi bien à la typhoïde ou à l'ulcération tuber-

ABCÈS DU FOIE

culeuse sous les tropiques? Macleod a réfuté cette objection d'une manière très ingénieuse et, je crois, assèz correcte. Il fait remarquer que la typhoïde et la tuberculose intestinale ne sont pas accompagnées de la formation d'abcès dans la paroi de l'intestin Dans ces deux affections, il y a un libre cours pour les produits et les germes de l'ulcération, tandis que, dans les lésions dysentériques, en plus de l'ulcération superficielle, il existe souvent un véritable abcès intestinal par rétention de pus sous la muqueuse, et par conséquent une tendance à la pénétration des microorganismes dans les radicules de la veine porte. L'abcès du foie serait donc dans cette hypothèse, le résultat d'un processus septicémique.' Mais il faut avouer que bien souvent, à en juger par les svmptômes, la dysenterie qui précède l'abcès semble être plutôt "catarrhale qu'ulcérative.

Il est impossible d'établir à quel point l'amibe peut être considérée comme une cause occasionnelle, ou même commune, de l'abcès du foie. Mais si nous examinons les mouvements de cet 'animal sur la platine chauffante ; si nous réfléchissons qu'il vit et se déplace avec autant d'activité parmi les tissus qui forment les parois de l'abcès, et même dans les tissus relativement sains qui ne suppurent pas encore; si enfin nous considérons qu'il se développe aux dépens de ces tissus, il est difficile de ne pas conclure que l'amibe agit comme un agent de désintégration et d'irritation. Kartuhs émet l'hypothèse qu'il agit simplement comme porteur des microbes de la suppuration. D'autres affirment que ce n'est qu'un épiphénomène et qu'il est incapable d'amener d'une manière quelconque la formation de pus. Jusqu'ici la pathologie expérimentale n'a pas encore répondu d'une manière décisive à cette question, l'une des plus importantes de la pathologie tropicale.

Calmette, étant donnée la fréquence d'observations de pus stérile, suppose que l'agent pathogène est une substance chimique, un corps irritant et liquéfiant provenant des décompositions qui se produisent à la surface de l'ulcère dysentérique.

Symptômes. — Il y a une grande variété dans le groupement des symptômes de l'abcès du foie. La description suivante répond à la majorité des cas.

Le malade, après un certain temps de séjour sous les tropiques, durant lequel il jouissait d'une bonne santé générale et vivait sans

SYMPTÔMES. '"'

contrainte, a été atteint de dysenterie. La maladie ayant suivi son cou la guérison a paru complète et il a repns ses occupations. Des s'enLfnes ou des mois ont passé lorsque, après un reh..d. Renient ou quelque incident analogue, il a commence a se sentir ma Hon aise à soufîrir de maux de tête, de troubles mtestmaux avec langue chargée et manque d'appétit, à être pris d msommes, d'une langueur excessive et inexplicable, d'irritabilité de caractère et de dépression intellectuelle. Vers la même époque il a commencé à éprouver une certaine pesanteur au niveau de 1 hypocondre droit. Plus tard il a été pris de fièvre, se prodmsant surtout vers le soir, et précédée quelquefois d'un léger frisson II a ressenti à certains moments une douleur lancinante au cote droit dans la région du foie, accompagnée parfois d'une toux sèche et d un^ sensation pénible de tiraillement à l'épaule droite. Ses amis ont remarqué que sa physionomie était devenue effarée et hagarde. Il ne pouvait pas rester couché sur le côté gauche. L ascension quotidienne de la température se produisait maintenant régulièrement, le thermomètre atteignant chaque soir 39° environ quelquefois plus, quelquefois moins - et redescendant le lendemain matin près de la normale. Le malade a commence alors à transpirer abondamment la nuit, et même durant la journée lorsqu'il lui arrivait de s'endormir. Il était obhgé de changer de draps une ou deux fois par nuit à la suite de ses sueurs profuses.

A l'examen, on trouve le malade quelque peu amaigri; il a l'air hébété ; son pouls bat de 80 à 100 fois ; sa langue est couverte d'un enduit jaunâtre ; les paumes des mains et les plantes des pieds sont froides et moites. Comme il est couché sur le dos, il est évident à l'inspection que l'épigastre est trop bombé pour un individu aussi amaigri ; et l'on peut voir que la respiration est superficielle et surtout thoracique. Le muscle droit du côté droit est contracté. La palpation et la percussion exercées sur l'hypocondre droit produisent une gêne considérable, sinon de la douleur. La matité hépatique s'étend à un travers de doigt trop haut, et à plus d'un ravers de doigt au-dessous du rebord costal sur la ligne mamelonnaire; en arrière, elle remonte à peuprès àla huitième côte, sur la hgne partant de l'angle de l'omoplate. On observera en outre que la limite supérieure de la matité est arrondie, et que la zone de matité n'est pas sensiblement altérée par les changements de position, sauf quand on fait lever le malade, auquel cas

ABCÈÎ DU FOIE.

la limite inférieure descend notablement dans l'énirasfrp T « cussmn au-dessous du rebord costal, pendant une iSion oT fonde produit une sensation pénible ou même une doù eur "i!uî On découvrira très probablement un n„ .i„ >- """icur aigue. exerçant une pression avec 1 e" émHé du do '^f ' T'''''' intercostaux inférieurs ou souri, l . ^^ "'P^""^

La rate est hypertropLrLruLultX:::!^^^^^^^ ment pleuréfque en quelque point de la base drpumon dro t" ou un frottement péritonéal sur le foie lui-même. L'urinTest ra e haute en couleur, et dépose par le refroidissement une l„de quantité d'urates ; elle ne contient pas d'albumine. Le san/prTente une .mportante leucocytose polymorphonucléaire ^ Avec les progrès de la maladie, l'amaigrissement augmente-

hépatique et la douleur peuvent encore s'accroître ; ou bien hypertrophie générale de l'organe peut diminuer qu Ique p u t la percussion révéler, à une hauteur variable, un gonfl ment local très prononcé. Si l'abcès qui est maintenanl constitu n'es pas évacue par une opération, après des mois de maladie le malde peut mourir epmsé ; ou bien l'abcès, qui a alors atteint des dimen! sions énormes, peut se vider dans le poumon droit ou dans la plèvre, ou ailleurs ; et alors la guérison peut se produire, ou a mort succéder à la fièvre et à l'épuisement ou à quelque comph! cation intercurrente. n 4 ^ ^ipn

Grande mriété dans la granité des symptômes. ~ Bien aue la description précédente se rapporte à la majorité des cas dlbcès du foie, Il existe de nombreux exemples dans lesquels les symptômes initiaux sont plus prononcés et dans lesquels la maladie progresse beaucoup plus rapidement. D'autres fois les symptômes subjectifs sont presque complètement absents ; ou bien ils sont SI peu accusés que la vraie nature de la maladie peut être entièrement méconnue jusqu'à ce que l'abcès s'évacue par le poumon ou par 1 intestin ou qu'une tumeur fluctuante apparaisse dans le voisinage du foie ; ou encore, parfois, c'est seulement après la mort que l'abcès insoupçonné est révélé par l'autopsie.

Fièvre. — Dans un cas aigu et sthénique, la fièvre inflammatoire initiale peut demeurer élevée et persister pendant quelque temps Plus tard, quand on peut supposer qu'il s'est formé du pus la fièvre prend distinctement le type quotidien et intermittent la

SYMPTÔMES. 477

température étant à peu près normale le matin et atteignant le soir 380,5 ou 39°, parfois 39o,5 et rarement 40°. Dans les cas asthéniques et insidieux, il peut apparaître au début quelques accès de fébricule à des intervalles plus considérables, suivis ultérieurement d'une fièvre plus régulière à forme hectique, comme dans le stade suppuratif des formes sthéniques. Dans l'une et l'autre forme il peut y avoir des intervalles d'apyrexie d'une durée de plusieurs jours ; dans l'une et l'autre également il peut y avoir des périodes de fièvre continue, coïncidant avec des aggravations de l'état local. Parfois, quoique rarement, l'abcès du foie peut évoluer sans fièvre d'aucune sorte.

Frissons. — Dans les descriptions classiques de l'abcès du foie, l'apparition d'un violent frisson est généralement citée comme un signe notable de la formation de pus. Sans doute un tel frisson annonce parfois cet événement ; mais il est loin d'être constant, et son absence n'est pas une garantie de la non formation d'un abcès. Ordinairement, l'ascension vespérale de la température est précédée par une sensation de froid, quelquefois par un frisson plus marqué rappelant, par la régularité de son apparition et par sa violence, le frisson d'une fièvre palustre quotidienne.

Les sueurs, en particulier les sueurs nocturnes, accompagnent presque invariablement l'abcès du foie. Elles se produisent en si grande abondance que les draps du malade sont absolument trempés. Même pendant le jour — en particulier, nous l'avons dit, lorsque le malade vient à s'endormir — la sueur peut perler sur le front et sur le cou. Ce symptôme, comme la plupart des autres, peut être temporairement absent ou, beaucoup plus rarement, très peu marqué.

La physionomie est généralement hébétée, cachectique et légèrement jaunâtre ; un ictère prononcé est cependant l'exception.

L'amaigrissement est ordinairement notable et augmente progressivement.

Des douleurs rhumatoides et Venflure des extrémités, comme il s'en produit dans les affections sep tiques à marche chronique, sont quelquefois à noter. Elles disparaissent rapidement quand l'abcès se vide ou est opéré et qu'un écoulement du pus est établi.

La douleur manque rarement de se manifester d'une manière quelconque. Les cas indolores sont exceptionnels ; on voit, dans ces cas, des malades déclarer qu'ils ignorent l'existence de leur « foie » .

ABCÈS DU FOIE

Il y a plusieurs types de douleur — locale et sympathique — associés à l'abcès du foie. Les malades se plaignent presque invariablement d'une sensation de plénitude et de pesanteur dans la région du foie, assez souvent attribuée à la région sous-scapulaire.^ Une douleur lancinante, une sorte de point de côté, augmentant à la pression et surtout à la suite d'une inspiration profonde, d'un effort de toux et de tout ébranlement soudain du tronc, est souvent accusée, et indique probablement l'existence de péri-hépatite due à la position superficielle de l'abcès. La percussion et la palpation profonde, surtout si on l'exerce durant une grande inspiration et sous le rebord costal en avant, produit en général une vive douleur et un recul subit du malade, tandis que le muscle droit se contracte comme pour protéger les parties sous-jacentes. Une douleur causée par la déglutition, au moment où le bol alimentaire traverse l'extrémité inférieure de l'œsophage, m'a été mentionnée par un médecin, atteint lui-même d'abcès hépatique, comme étant un symptôme marqué dans son propre cas. La douleur à la pression exercée avec l'extrémité des doigts dans un espace intercostal, douleur se produisant dans une zone Hmitée, est un signe fréquent et utile pour locahser l'abcès. Parmi les douleurs sympathiques, on peut mentionner des élancements irradiés sur la poitrine et sous le flanc et l'hypocondre droits.

Douleur à Vépaule droite. — Ce symptôme existe dans un sixième des cas environ. Il peut être continu ou intermittent ; il peut s'irradier vers la partie latérale du cou, vers la région scapulaire ou vers le bras droit ; il peut être limité au sommet de l'épaule et à la région claviculaire. Dans certains cas, la douleur est sourde, térébrante ; dans d'autres, elle est plus aiguë ; dans d'autres encore, elle consiste en, une sensation de brûlure, comme si la surface de la peau avait été écorchée par un vésicatoire. Ce symptôme est le résultat d'un réflexe transmis par les terminaisons hépatiques du nerf phrénique, au quatrième cervical et de là aux branches des plexus cervical et brachial.

Une toux sèche et saccadée est assez fréquente ; elle résulte aussi d'un réflexe par irritation du diaphragme ou par inflammation du poumon ou de la plèvre au niveau de l'abcès. Quand celui-ci se vide dans le poumon, la toux est quelquefois très violente et peut produire des vomissements.

La respiration est généralement superficielle et assez rapide

SYMPTOMES

Ce tait est partiellement symptomatique de la fièvre qui accompagne l'abcès ; plus souvent, il provient de ce qu'une inspiration nlus profonde cause de la douleur. Quelquefois la respiration est entièrement thoracique ; la partie inférieure de la poitrine semble rester fixe - surtout du côté droit - et le diaphragme parait

immobile. , , 4.

Le décuhitus est ordinairement dorsal avec tendance a porter le corps vers la droite et à relever légèrement la jambe droite. Lorsque le malade est debout, il se penche un peu vers la droite. Il ne peut se coucher sur le côté gauche sans éprouver une douleur par suite de tiraillements sur les adhérences, ou tout au moins une gêne due à la pression du foie hypertrophié sur le cœur et sur l'estomac. Parfois, cependant, le malade peut rester couche dans n'importe quelle position.

Les organes digestifs sont ordinairement troubles et la langue chargée 11 peut se produire de temps en temps des vomissements causés par un catarrhe gastrique ou par la pression exercée sur l'estomac par le foie hypertrophié ; l'appétit est mauvais en général; il peut y avoir beaucoup de flatulence ; il existe soit de la constipation soit de la diarrhée ou de la dysenterie. Dans le cas de dysenterie coexistante, on peut constater parfois des alternatives de recrudescence des symptômes hépatiques et dysentériques.

La zone de matité hépatique est généralement augmentée à la partie supérieure et inférieure, et quelquefois horizontalement. L'augmentation peut se produire dans tous les sens, surtout au début de la maladie ; plus tard, une déUmitation attentive des bords supérieur et inférieur peut faire découvrir une extension limitée en dôme dans une direction, particuhèrement significative vers le haut. La limite supérieure de la matité n'est pas horizontale d'ordinaire, comme dans l'hydrothorax ; presque invariablement, à mesure qu'elle se rapproche du rachis, elle se recourbe vers le bas, d'une manière plus accusée que dans l'hydrothorax ou l'empyème. Des variations dans l'étendue de la matité peuvent se produire de temps en temps, quelquefois très rapidement ; elles dépendent de fluctuations, non dans la dimension du foie, mais dans le degré de congestion locale des diverses parties de l'organe. On trouve parfois une zone de matité étroite sur la ligne du mamelon, coïncidant avec une grande augmentation dans les lignes axillaire et scapulaire. Dans certains cas, le bord inférieur du foie peut

ABCÈS DU FOIE

descendre jusqu'à l'ombilic ; dans d'autres, en avant surtout, il peut être au-dessus du rebord costal. Le diagnostic dans ce dernier type est difficile et dépend plutôt de la nature de la fièvre, de l'historique de la maladie et de l'état général, que de signes purement locaux.

L'hypertrophie de la rate peut exister même en l'absence de complications paludéennes. Elle est très rare cependant, et, dans' les cas non compliqués, n'atteint pas de grandes proportions. J'ai vu un abcès du lobe gauche du foie simuler parfaitement une tumeur splénique.

Des varices des veines épigastriques et hémorroidales — ensemble ou séparément — sont quelquefois constatées.

U œdème des membres inférieurs et Vascite sont rares au début ; mais l'œdème surtout est très fréquent vers la fin des cas à longue durée.

L'œdème local se montre parfois au niveau d'un ou plusieurs espaces intercostaux, et peut même s'étendre davantage, envahissant la zone hépatique en partie ou en totalité. Lorsqu'il est limité, c'est u-ne bonne indication pour locahser l'abcès.

Une tameiir localisée, si elle est le siège de fluctuation, indique la présence d'une collection purulente près de la surface. C'est surtout à l'épigastre qu'on la constate ; mais le pus peut cheminer vers la partie latérale de l'abdomen ou entre les muscles de la paroi abdominale et se collecter en un point éloigné du siège primitif de l'abcès du foie.

Des frottements pleurétiques et péritonéaux sont quelquefois perçus et sont un bon signe de locahsation.

La pneumonie, hmitée d'ordinaire à la base du poumon droit, d'un caractère subaigu et persistant, indique la contiguïté de l'abcès au diaphragme. Elle est spécialement fréquente dans les cas où l'abcès se vide ultérieurement dans le poumon. Cette forme de pneumonie chronique est une source dangereuse d'erreurs de diagnostic.

Relation chronologique entre l'hépatite et la dysenterie. — Cette relation est très irrégulière et difficile à étabhr. Dans beaucoup de' cas de dysenterie, une hépatite coexistante manifeste sa présence dès le début de la maladie ; cette hépatite peut aboutir directement à la formation d'un abcès. Ou bien l'hépatite initiale et la dysenterie peuvent cesser en apparence, mais la première

SYMPTOMES

se reproduire des semaines, des mois ou même des années plus tard, lorsque peut-être l'attaque de dysenterie est presque oubliée. Ou bien la dysenterie peut évoluer sans coïncidence de symptômes aigus du côté du foie, l'hépatite ne survenant que longtemps après la cessation des troubles intestinaux. Dans quelques cas, on ne peut découvrir aucun commémoratif dysentérique ; il est rare cependant — nous avons insisté déjà sur ce point — qu'une sérieuse enquête ne fasse pas découvrir l'existence antérieure de troubles intestinaux plus ou moins prononcés. Dans d'autres cas, enfin, l'abcès du foie d'origine tropicale ne se déclare que bien après le départ de la zone endémique, et lorsque le malade réside depuis plusieurs années dans un climat tempéré.

Le début des symptômes est également variable. Certains cas présentent dès l'origine une fièvre sthénique marquée, une violente douleur locale, une grande sensibilité et une hypertrophie considérable du foie, des signes de suppuration tels que frissons, hecticité, tuméfaction locale, qui se sont rapidement établis. D'autres fois, le début est si insidieux que le malade a de la peine à dater l'apparition de sa maladie ; il aura constaté parfois une lente détérioration de sa santé générale pendant un an ou deux, avant que les symptômes hépatiques ne se soient montrés. Le premier type semble plus commun chez les individus jeunes et robustes, nouveaux venus sous les tropiques ; le second, chez les anciens résidents plus ou moins cachectiques. Entre ces deux extrêmes, il y a une infinie variété.

Durée de la maladie. — L'abcès du foie peut évoluer en trois semaines. Généralement sa durée est de plusieurs mois. Quelquefois il peut se prolonger pendant un an et même davantage ; c'est surtout le cas si l'écoulement par la voie pulmonaire est imparfait, la cavité se vidant et se remplissant d'une manière intermittente pendant une période presque indéfinie.

Terminaisons. — En dehors d'une intervention chirurgicale, l'abcès du foie peut avoir des terminaisons variées. Il peut se produire une rupture spontanée qui aboutit à la mort ou à la guérison. La mort peut encore survenir de plusieurs façons : par la gravité de la maladie locale ; par l'hecticité prolongée et l'épuisement ; par la dysenterie coexistante ; ou par une maladie intercurrente telle que pneumonie, abcès pulmonaire, empyème, péritonite. La Manson. — Maladies des pays chauds. 31

ABCÈS DU FOIE

guérison peut aussi se produire à la suite de l'enkystement et peutêtre de la résorption de l'abcès.

Rupture de Vahcès. — Rendu a dressé, sur une statistique de 563 cas pris à diverses sources, un intéressant tableau montrant la direction suivie par le pus dans 159 (28 p. 100) de ces abcès qui se sont ouverts spontanément. On peut résumer ainsi le tableau de Rendu :

Rupture produite dans le péricarde dans

1 cas

— — — la plèvre —

— — — le poumon —

— — — le péritoine —

— — — le côlon —

— — — l'estomac et le duo-

dénum

— — — les conduits biliaires —

— — — la veine cave —

— — — le rein —

— — — la région lombo-

iliaque —

On voit donc que près de 28 p. 100 des abcès du foie s'ouvrent spontanément, la plupart dans le poumon ou la plèvre.

Rupture dans le poumon. — Si la rupture se produit dans le poumon, le contenu de l'abcès peut être évacué soudain, le pus mêlé de sang jaillissant gorgée par gorgée, soit spontanément, soit dans des efforts de toux. Dans quelques cas, la mort survient tout à coup à ce moment, par suite de l'envahissement du poumon par un flot de pus. Le plus souvent, cependant, l'évacuation a lieu graduellement, chaque effort de toux amenant une petite quantité de liquide ; la quantité totale expulsée atteint parfois 150 à 300 grammes dans les vingt-quatre heures. Dans les cas favorables, l'expectoration quotidienne diminue peu à peu jusqu'à cessation complète et le malade guérit. Souvent, néanmoins, l'évacuation s'arrête brusquement, et la température, qui était tombée près de la normale au moment de la rupture, s'élève de nouveau. Il peut y avoir en même temps une réapparition des sueurs nocturnes. Au bout de quelques jours, la toux et l'expectoration recommencent et la fièvre tombe une fois de plus.

La cavité de l'abcès peut ainsi se remplir et se vider alternativement plusieurs fois de suite avant la guérison complète. Dans certains cas, ce processus continue pendant plusieurs mois et finit par épuiser le malade. Un abcès peut se former dans le poumon ; ou encore une hémoptysie par suite de l'ulcération d'un gros vais-