TERMINAISONS

seau pulmonaire apparaît soudain et emporte le malade. D'autres fois, enfin, l'expectoration purulente ne disparaît jamais complètement ; si elle s'accompagne de fièvre, cette persistance indique que l'évacuation se fait mal, ou peut-être qu'il existe un second abcès non vidé.

Caractères du pus expectoré. — L'aspect du pus d'abcès du foie est presque pathognomonique. Il est couleur chocolat, de consistance visqueuse et semblable à de la gelée. Il peut être strié de sang ; quelquefois l'expectoration est presque uniquement formée de sang pur. Il arrive souvent que ces hémorragies sont regardées et traitées comme des hémoptysies ordinaires. Probablement, dans la'majorité des cas, ce sang provient des parois d'un abcès ébranlé et tiraillé par la violence de la toux. L'aspect microscopique du pus expectoré a été décrit plus haut (p. 471).

La rupture dans la plèvre amène la production soudaine des symptômes d'épanchement pleurétique, auxquels, en cas de non intervention, peuvent succéder à leur tour tous les signes de l'empyème ; celui-ci se termine soit par la mort, soit par la rupture dans le poumon ou dans la paroi thoracique.

La rupture dans Vestomac est généralement annoncée par le vomissement de pus caractéristique et, tout au moins temporairement, par la disparition des symptômes locaux et de la fièvre.

La rupture dans Vintestin peut produire de la diarrhée, et l'on retrouve dans les selles le pus plus ou moins altéré. Cet événement passe souvent inaperçu.

La rupture dans le péricarde ou dans un vaisseau sanguin est presque toujours rapidement mortelle.

La rupture dans le péritoine est naturellement une sérieuse complication ; mais je crois qu'elle n'est pas nécessairement mortelle. La majorité des abcès du foie, comme nous le disons plus loin, ne contiennent pas les bactéries septiques ordinaires, et par conséquent ne peuvent pas produire de péritonite septique. J'ai vu des cas de guérison après cet accident, le péritoine ayant été bien désinfecté et drainé.

La rupture à travers la peau est assez rare ; on la considère comme la terminaison la plus favorable de l'abcès du foie.

Mortalité. — Rouis a observé à Alger (203 cas) une mortalité de 80 p. 100 ; Castro en Égypte (125 cas) une mortahté de

ABCÈS DU FOIE

72,5 p. 100, OU, sans tenir compte des cas opérés, de 76 p. 100. Dans l'armée de l'Inde, pendant la période 1891-94 (avant laquelle l'abcès du foie était confondu dans les statistiques avec l'hépatite), la mortalité fut de 57,7 p. 100: ce chiffre comprend probablement les malades opérés.

Causes de mort. — Dans les 162 cas mortels de Rouis, les causes de décès sont ainsi réparties : gravité de la maladie locale, ou association de la dysenterie, 125 ; rupture de l'abcès dans le péritoine, 12 ; dans la plèvre, 11 ; gangrène des parois de l'abcès, 3 ; péritonite, 3 ; pneumonie par suite de l'évacuation du pus dans le poumon, 3 ; rupture d'adhérences, 2 ; pneumonie, 2 ; ouverture dans le péricarde, 1.

Diagnostic. — De toutes les maladies graves des pays chauds, l'abcès du foie est celle qui passe le plus fréquemment inaperçue. Les cas aigus et sthéniques sont assez rapidement reconnus ; mais il n'en est pas de même des cas insidieux et asthéniques. Le médecin novice dans la pratique tropicale met un certain temps à se convaincre qu'une affection grave d'un organe aussi important que le foie puisse, pendant un temps considérable, ne pas se traduire par des symptômes marqués, soit locaux, soit constitutionnels.

Les erreurs de diagnostic les plus fréquentes sont les suivantes : — 1° L'état de maladie du sujet passant complètement inaperçu, même en présence d'un abcès énorme occupant le foie. 2° Mauvaise interprétation de la cause et de la nature d'une pneumonie de la base, affection si fréquemment observée dans l'hépatite suppurée. 3° Attribution à la malaria de la fièvre qui accompagne l'abcès du foie. 4° Confusion de l'abcès du foie avec d'autres maladies et P'ice versa; parmi ces maladies nous citerons : l'hépatite non suppurée telle qu'on l'observe au cours d'accès paludéens ; l'hépatite suppurée avant la formation de l'abcès ; les lésions syphilitiques du foie (gommes caséeuses) souvent accompagnées de fièvre hectique; la pyléphlébite ; l'hydatide suppurée; l'abcès sous-phrénique ; l'abcès de la paroi abdominale ou thoracique ; la pleurésie ; l'empyème enkysté ; la pyélite du rein droit ; l'anémie pernicieuse ; la leucocytémie ; le scorbut et les autres affections du sang dans lesquelles il existe de l'hypertrophie du foie ; l'endocardite ulcéreuse. Toutes ces maladies peuvent s'accompagner de fièvre

hectique, d'une augmentation de la zone de matité hépatique et de douleur au niveau ou aux environs du foie.

Bien souvent un diagnostic correct ne peut être étabh que par une étude répétée et attentive du cas sous tous ses aspects. Une excellente règle, dans la pratique des pays chauds, est de penser à un abcès du foie dans tous les cas d'altération progressive de la santé générale ; et de soupçonner l'abcès du foie dans tous les cas abdominaux obscurs accompagnés d'une augmentation vespérale de la température, particulièrement s'il y a une hypertrophie oa une douleur du foie et des commémoratifs de dysenterie, même de dysenterie ancienne. S'il existe quelque doute, il ne faut pas hésiter à avoir recours de bonne heure à une ponction aspiratrice pour éclairer le diagnostic.

Au point de vue du pronostic, en mettant de côté le risque d'une rupture subite dans quelque mauvaise direction, ne pas s'apercevoir de l'existence d'un abcès du foie est une erreur beaucoup plus grave que de prendre une maladie quelconque pour un abcès du foie ; car plus l'on retarde l'opération, plus les chances de guérison diminuent.

Une pneumonie insidieuse de la base du poumon droit chez un malade tropical devra toujours être regardée comme suspecte ; dans la plupart des cas, elle indique un abcès sous-jacent au niveau du foie.

L'erreur peut-être la plus commune est de considérer la fièvre hectique de l'abcès du foie comme attribuable à la malaria. La régularité avec laquelle cette fièvre quotidienne reparait, la sensation de froid ou même le frisson survenant tous les jours vers la même heure, les sueurs pro fuses et les autres circonstances cadrant si bien avec la description de la malaria, tout contribue à favoriser cette erreur. Elle se produit si fréquemment qu'Osier dit avoir très rarement rencontré un cas d'abcès du foie qui n'ait pas été traité par la quinine. J'ai fait la même constatation. J'ai vu des médecins commettre cette erreur non seulement chez leurs malades, mais sur eux-mêmes. En examinant les cas avec soin, plusieurs circonstances empêcheront une erreur aussi grave : 1° Aucune fièvre sans compHcation ne résiste à la quinine à fortes doses. 2" Dans la malaria, si le foie est augmenté, la rate l'est bien plus encore; le contraire se produit pour l'abcès du foie. 3° On ne trouve pas l'hématozoaire dans les cas d'hépatite *non paludéenne.

ABCÈS DU FOIE

4" Dans l'abcès du foie, la fièvre revient presque invariablement lo soir ; dans le paludisme, elle revient le plus souvent de bien meilleure beure. 5" Une périodicité quotidienne n'est en aucune façon patbognomoniquG de la malaria, contrairement à l'intermittence tierce ou quarte. 6" On trouve presque invariablement le souvenir d'une dysenterie antécédente, ou tout au moins d'un trouble intestinal, dans l'abcès du foie.

Confondre d'autres formes de suppuration avec un abcès du foie n'est pas d'une grande importance, car, dans la plupart des maladies suppuratives que nous avons énumérées, le traitement est semblable à celui de l'abcès du foie, et l'on obtient de bons résultats même si le diagnostic n'est pas tout à fait exact. Une erreur plus sérieuse, toutefois, c'est de méconnaître l'existence de la leucocytémie, de l'anémie pernicieuse ou du scorbut, et de faire des ponctions aspiratrices sur un foie hypertrophié, croyant que les symptômes proviennent d'un abcès de cet organe. On a vu en pareil cas une hémorragie intra-péritonéale mortelle se produire à la suite de la ponction. S'il existe quelque doute à ce sujet, on fera un examen microscopique du sang avant de procéder à l'exploration.

Un point à noter en faisant cette exploration est que, lorsque l'instrument pénètre dans le foie, un mouvement pendulaire se communique à l'extrémité visible de l'aiguille par suite du mouvement de va-et-vient de l'organe pendant la respiration. Si l'aiguille ne présente pas ce mouvement, son extrémité est peut-être dans la cavité de l'abcès, mais cet abcès n'est pas dans le foie

Traitement. — Une hépatite qui n'arrive pas à suppuration sera traitée, en l'absence de dysenterie, par des purgations répétées au moyen des sulfates, par de grands cataplasmes chauds, une diète légère et le repos au lit. Si la douleur est très vive, on pourra la calmer soit par des ventouses sèches ou scarifiées dans la région du foie, soit par des sangsues autour de l'anus. Le chlorhydrate d'ammoniaque est ordinairement prescrit en doses de le'',20 trois fois par jour. S'il existe de la dysenterie, elle sera traitée par l'ipéca pris à hautes doses une ou deux fois par jour pendant deux ou trois jours, ou par un usage prudent des sulfates purgatifs, et par des cataplasmes, du repos et une diète légère.

Lorsque la production d'un frisson, ou le développement de

TRAITEMENT. '*87

l'hecticité, ou l'apparition d'un gonflement local ou encore la persistance de la fièvre et des symptômes locaux, donnent heu de supposer qu'il y a formation d'abcès, il faut suspendre la médication active, prescrire un régime alimentaire un peu plus substantiel, et prendre sans délai les mesures nécessaires pour localiser le siège de l'abcès au moyen d'une ponction aspiratrice.

Lorsque le chirurgien se prépare à employer l'aspirateur, il doit se tenir prêt en même temps à ouvrir et à drainer l'abcès s'il découvre du pus ; une fois le diagnostic étabh, on ne retirera aucun bénéfice d'un retard à opérer. En ouvrant l'abcès immédiatement, on évitera le shock d'une double opération, et l'on ne fera qu'une seule administration d'anesthésique.

Pour facihter l'aspiration, aussi bien que l'opération subséquente si elle se trouve nécessaire, le malade doit être invariablement anesthésié avant la ponction. A moins de circonstances très spéciales et exceptionnelles, c'est une erreur de- tenter l'exploration sans anesthésié, car le chirurgien doit agir avec décision et avoir toute hberté pour pratiquer autant de ponctions qu'il le juge nécessaire. On emploiera un trocart de grande dimension ou de dimension moyenne, car, étant donnée la nature du pus, il ne s'écoulerait pas par une aiguille de petit cahbre.

S'il existe des signes locaux, tels que sensibilité, douleur ou gonflement locahsés, râles crépitants pneumoniques locahsés, frottements pleurétiques ou péritonéaux, ces signes seront considérés comme indiquant avec quelque probabihté le siège de l'abcès et l'endroit le plus favorable pour une ponction exploratrice. Si aucun de ces signes locaux n'est constaté, alors, en tenant compte de ce fait que la majorité des abcès du foie sont situés dans la partie supérieure et postérieure du lobe droit, on enfoncera l'aiguille tout d'abord dans la ligne axillaire au niveau du huitième ou neuvième espace intercostal, à un pouce ou un pouce et demi du rebord costal, bien au-dessous de la limite de la plèvre. L'instrument devra être dirigé vers l'intérieur, légèrement en haut et en arrière, et, si on le juge nécessaire, être enfoncé de toute sa longueur. Si l'on n'obtient pas de pus, l'aiguille sera retirée lentement, en maintenant un bon vide au cas où l'abcès aurait été percé de part en part et où l'extrémité de l'aiguille se serait logée en arrière dans le tissu sain. Si aucun pus ne se montre dans l'aspirateur, le reste de la zone de matité hépatique

ABCÈS DU FOIE

sera examiné systéniatiquement en avant comme en arrière, en ayant soin d'éviter le poumon et la plèvre d'une part, la vésicule biliaire, les grands vaisseaux et l'intestin d'autre part. La couleur particulière du pus de l'abcès du foie (couleur brun sale ressemblant à celle du sang épaissi) ne permettra pas au chirurgien d'ignorer qu'il est tombé dans la cavité de l'abcès (1).

Il faudra faire au moins six ponctions avant de renoncer à toute tentative pour trouver du pus. Pourvu qu'il y ait absence complète de bruits respiratoires, de vibrations et de résonance vocale au niveau de la partie inférieure du poumon droit et que le pus n'ait pas été découvert plus bas, on peut ne pas s'occuper de la plèvre et du poumon et faire des ponctions n'importe où, au-dessous de la ligne mamelonnaire et de l'angle de l'omoplate, partout où les signes physiques en suggèrent l'opportunité. ^ Le chirurgien sera encouragé à faire un usage précoce de l'aspirateur par ce fait qu'en l'employant, même si l'on ne .trouve pas de pus, il n'est pas rare de constater un amendement rapide de tous les symptômes ; nombre d'exemples ont été pubhés à ce sujet. Une phlébotomie hépatique — ainsi que le G. Harley a désigné l'enlèvement d'une certaine quantité de sang du foie à l'aida de l'aspirateur — est une mesure dont la valeur dans le traitement de l'hépatite a été démontrée. En agissant avec soin, il y a peu de risques d'hémorragie ; c'est peu de chose, en vérité, en comparaison du risque couru par le malade lorsque l'abcès du foie n'a pas été découvert ni, par conséquent, opéré.

Quelques chirurgiens, pour obvier au petit risque d'hémorragie qui accompagne l'aspiration à travers la paroi abdominale ou thoracique, préfèrent mettre à nu la surface du foie par une petite incision avant d'explorer.

Il est à peine nécessaire d'ajouter que les précautions aseptiques les plus strictes, en ce qui regarde la propreté de la peau du malade, des mains de l'opérateur, et des instruments, doivent être rigoureusement observées.

Opération de Vabcès du foie. — Je décrirai l'opération qui est ordinairement pratiquée par les chirurgiens anglais. C'est en

(1) J'ai vu prendre pour du pus le liquide brunâtre particulier résultant de l'action sur le sang de la solution phéniquée dont on s'était servi pour stériliser la seringue exploratrice. Pour éviter une si grave erreur, la seringue exploratrice devra toujours être lavée avec de l'eau bouillie avant de s'en servir.

substance celle qui a été décrite par M. Godlee dans le British Médical Journal du 11 janvier 1890, auquel je renvoie le lecteur pour plus amples détails.

Si l'on trouve le pus au-dessous du rebord costal, l'aiguille de l'aspirateur ayant été laissée in situ pour servir de guide, la paroi abdominale est incisée jusqu'au péritoine. Une incision de 7 à 8 centimètres donnera un espace très suffisant. Si l'on découvre de solides adhérences, on fait courir aussitôt une pince dilatatrice {sinus forceps) le long de l'aiguille, on l'enfonce dans le foie et on pénètre dans la cavité de l'abcès. La canule de l'aspirateur est alors enlevée, et les branches de la pince sont écartées, tandis qu'on retire l'instrument, de manière à pratiquer dans le foie une plaie assez grande pour permettre d'y introduire l'index. Ce doigt sera promené dans la plaie pour en agrandir l'ouverture et pour reconnaître la forme et la direction de la cavité de l'abcès. Un drain en caoutchouc, de la largeur du doigt environ, coupé à une longueur convenable et muni d'une cheville à son extrémité, est introduit à l'aide de la pince jusqu'au fond de l'abcès. On laisse alors celui-ci se vider spontanément. Lorsque le pus cesse de s'écouler, on fait un grand pansement antiseptique que l'on maintient sohdement avec un bandage de corps ou un grand nombre de tours de bande.

Si, après avoir incisé les parois abdominales, on ne trouve aucune adhérence sohde entre ces parois et le foie, on peut, par mesure de précaution, les réunir à l'aide d'une double circonférence de points de suture. L'abcès sera alors ouvert, comme nous l'avons déjà décrit, avec une pince dilatatrice. Après suture, quelques chirurgiens préfèrent, avant d'ouvrir l'abcès, bourrer d'abord la plaie abdominale avec de la gaze iodoformée et attendre un jour ou deux pour laisser les adhérences se former. D'autres enfoncent la gaze sans suture préalable.

Si l'abcès est situé à l'arrière d'un espace intercostal et si l'on craint que cet espace ne soit pas assez large pour permettre les divers temps de l'opération et pour assurer le drainage, il vaut mieux enlever 4 ou 5 centimètres de côte. Le diaphragme peut alors être suturé à la paroi thoracique ou mieux à la peau lorsque l'abcès doit être ouvert avec le dilatateur. Il est quelquefois difficile de réunir la capsule du foie avec le diaphragme ; mais s'il n'y a pas d'adhérences solides à ce niveau, il vaut mieux

ABCÈS DU FOIE

essayer cette reunion, surtout si l'ouverture doit se faire au niveau d'une partie du foie recouverte de péritoine. Si, par quelque hasard, la plèvre est ouverte pendant l'opération, il en résultera un pneumothorax, ce qui est une complication fâcheuse, mais non nécessairement inquiétante. Dans ce cas, l'ouverture de la plèvre doit être soigneusement suturée, de façon que la cavité pleurale soit complètement à l'ahri avant l'incision du péritoine et l'ouverture de l'abcès. On ne doit en aucun cas laisser pénétrer le pus dans la cavité pleurale, ce qui ne manquerait pas d'arriver, étant donné le vide qui se produit au moment de l'inspiration, si on laissait la plus petite ouverture dans la plèvre. Les jeunes chirurgiens feront bien de pratiquer l'opération sur des cadavres et de se familiariser avec les rapports des divers organes qu'elle implique.

Quelques opérateurs expérimentés ne tiennent aucun compte de l'absence d'adhérences péritonéales et, même dans ces cas, ouvrent l'abcès sans suture préalable des surfaces péritonéales. Le risque et le danger que l'on court en laissant le pus pénétrer dans la cavité péritonéale sont, d'après eux, de peu d'importance si le drainage est bien établi. Le Neil Macleod pense que, dans ces cas, les sutures ne tiennent pas au milieu d'un foie mou et enflammé ; il pense aussi que, lorsque l'incision doit être faite au niveau de la paroi thoracique, il n'est pas nécessaire de réséquer une portion de côte. Etant donné le danger constant pour le drain en caoutchouc d'être pincé lorsque, la cavité se ^ddant, l'incision abdominale ou thoracique et celle du foie cessent de coïncider ; étant donnée aussi la facilité d'introduction pendant les pansements ultérieurs, ledit opérateur se sert de tubes de drainage métalliques de longueurs convenables — 10, 8, 6 et 4 centimètres — dont la lumière, ovale, a comme dimensions 1 ceiitimètre sur 7 millimètres. Ces tubes sont introduits à l'aide d'un appareil-guide spécial.

Méthode de Vauteur. — J'ai employé maintes fois et je puis recommander pour l'opération de l'abcès du foie la méthode suivante, comme facile, rapide et efficace. L'appareil nécessaire (fig. 63), qui peut être fabriqué par des ouvriers indigènes, consiste en un grand trocart et une canule (a) de 10 à 12 centimètres de long et de 9 milhmètres de diamètre ; un stylet d'acier {h) ayant au moins 35 centimètres de long; deux boutons-

de métal ayant 6 millimètres dans leur plus grand diamètre, et pourvus d'une longue tige (1 centimètre) creuse et rugueuse dans laquelle les extrémités du stylet peuvent jouer librement ; 15 centimètres de drain de bonne qualité mesurant 1 centimètre de diamètre (e). Pen- ^ dant que les extrémités rx^T^ n O

du drain sont tenues et bien tendues par un aide, elles sont attachées solidement à la tige des boutons, et, pour plus de sûreté, le tube est aussi attaché (e) audessus de la tête du plus court {d) de ces deux boutons. Deux grands trous, destinés à assurer un libre drainage, sont pratiqués tout près de l'une des extrémités du drain. On monte alors le tube sur le stylet en faisant passer une des extré-

mités de ce dernier à travers un des trous de drainage et en l enfonçant dans la tige creuse du bouton le plus éloigné (c), pui^ en allongeant le caoutchouc de façon que l'autre extrémité du stylet puisse être insérée dans la tige de l'autre bouton {d). Lorsqu'il aura été allongé de la sorte, le drain devra facilement passer à travers la canule. L'appareil ainsi préparé est rendu complètement aseptique en le plongeant dans la solution phémquée. La situation et la profondeur de l'abcès ayant été reconnues à l'aide de la ponction exploratrice et soigneusement notées, on retire l'aspirateur et on incise la peau sur une longueur^ de 2 à 3 centimètres avec un bistouri au niveau de la ponction. Le trocart et la canule sont alors enfoncés dans l'abcès et le trocart est retiré. Après avoir laissé échapper une petite quantité de pus, de façon à enlever toute la pression qui peut exister dans la cavité de l'abcès, on glisse dans la canule le drain préparé.

Fig. 63. — Appareil instrumental pour ropération de l'abcès du foie, (a et b réduits.)

ABCÈS DV FOIE

ae 1 abcès. Tandis que le drain, fortement saisi d'une main est

t ement l. d ' " '^"'^^ ^^^^^^^^^ à serrer

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libre, de mamere a en dégainer le stylet dont l'extrémité a été

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aussitôt et on laisse alors le drain se rétracter lentement vers

paroi de 1 abcès Lorsque le drain est complètement rétracté, on retire le s ylet. Le tube de drainage est alors fixé au niveau de la peau a l aide d'une épingle de sûreté et l'on coupe tout ce qui dépasse Le pus coule librement par le tube qui maintenant obture complètement la plaie de la paroi abdominale et celle du foie ■et protège la cavité péritonéale. Lorsque l'abcès s'est à peu près vide, on applique un pansement antiseptique ordinaire. En opérant sur la paroi thoracique, si on le juge convenable, on peut réséquer une portion de côte avant d'introduire le trocart

Cette opération présente, à mon avis, de sérieux avantages • elle est très facile à pratiquer, même par les plus novices en chirurgie, et en l'absence de tout aide expérimenté ; il n'y a aucun risque d'hémorragie ; la cavité péritonéale ne court aucun danger d'être souillée par le pus, le péritoine étant isolé par le drain qui • est certainement étreint par les tissus du foie ; au bout d'un temps très court, la lymphe se répand autour du tube, donnant une nouvelle sécurité lorsque le drain devient moins adhérent ; on peut, si on le juge nécessaire, au heu d'un tube de 1 centimètre de diamètre, prendre un cahbre plus large et le tendre sur le stylet de la façon déjà décrite ; un abcès profond du foie peut être aussi promptement ouvert et avec aussi peu de risque qu'un abcès situé près de la surface ; le shock est beaucoup moins grave que lorsqu'on fait l'opération par incision ou par arrachement ; il n'y a aucun risque de pneumothorax si l'on vient à travers la cavité pleurale ; et enfin le drainage ainsi obtenu est aussi biei étabh qu'avec tout autre procédé opératoire. Plusieurs de mes confrères ont adopté cette méthode et ont exprimé leur satisfaction de la facihté avec laquelle ils opéraient et des résultats produits.

Autres opérations. — Quelques chirurgiens du continent recommandent les grandes incisions du foie à l'aide du thermocautère

OPÉRATIONS. 4'j3

de Paquelin afin de réduire au minimum l'hémorragie. Zancarol, par exemple, est d'avis que les incisions du foie et des téguments doivent s'étendre sur toute la largeur de la cavité de l'abcès, qu'il lave et bourre de gaze iodoformée. Certains chirurgiens français recommandent le curettage de la cavité ; la plupart d'entre eux irriguent cette cavité avec un liquide antiseptique. Ces méthodes ne sont pas en faveur auprès des chirurgiens en Angleterre et en Inde.

La méthode consistant à ouvrir l'abcès à l'aide des caustiques, jadis en vogue, est maintenant abandonnée ; il en est de même d'un autre procédé autrefois très employé — à savoir, maintenir un trocart rigide dans la plaie.

[Opération de Fontan (1). — Le procédé de Fontan est pratiqué depuis longtemps avec le plus grand succès en France et dans les colonies françaises. Ce procédé consiste à prendre comme voie d'accès au foie la voie transpleurale, toutes les fois que cela se peut. Il arrive cependant que l'abcès, proéminant sous le rebord costal, exige une laparotomie ; mais le Heu d'élection est thoracique. L'auteur a décrit sa méthode dans un ouvrage auquel nous renvoyons le lecteur (2) et dans de nombreuses communications aux Congrès internationaux et aux Sociétés savantes. Nous exposerons brièvement ici la technique opératoire.

On atteindra le foie sans provoquer de pneumothorax en opérant à travers le sinus costo-diaphragmatique, dans lequel ne descend pas le poumon. Pour être sûr de ne pas dépasser cette zone, il ne faudra pas inciser au-dessus de certaines limites qui sont : sur la ligne mamelonnaire, le 7^ espace intercostal ; sur la hgne axillaire antérieure, le 9® espace ; et, plus en arrière^ le 10® ou le 11^. Pour plus de sûreté, l'incision cutanée portera sur la côte située au-dessous du point de ponction. Le lieu d'élection est, pour Fontan, la 9® côte, entre les hgnes axillaires antérieure et postérieure.

L'incision cutanée aura 8 à 10 centimètres de long et suivra le trajet de la côte. On dénude rapidement la côte de son périoste avec une rugine ; puis on la résèque sur une longueur de 6 à 8 centimètres.

(1) Ce procédé opératoire n'est pas décrit dans l'édition anglaise. (M. G.)

(2) Bertra.nd et Fontan, Traité médico-chirurgical de l'hépatite suppurée des pays chauds {Société d'éditions scientifiques. Paris, 1895).

ABCÈS DU FOIE

C'est dans le lit de la côLe que l'on va inciser le foie. Mais il faut, auparavant, traverser les deux feuillets (costal et diapliragmatique) de la plèvre et le diaphragme. On canalisera l'issue du pus vers l'extérieur et l'on évitera le pneumothorax et le pyothorax en suturant au préalable les deux feuillets pleuraux, de manière à circonscrire une boutonnière de 5 à 6 centimètres de long. La suture se fait en surjet avec un seul catgut lié d'abord par sa partie moyenne à l'un des angles de la boutonnière, et dont chaque extrémité est enfilée sur une aiguille courbe.

On incise alors les deux plèvres, parallèlement à la peau, dans l'espace circonscrit par la suture. On incise ensuite le diaphragme, puis on ponctionne le foie avec le bistouri, couche par couche, très prudemment. Dès que le pus jaillit, l'index gauche explore l'abcès et détache les brides de tissu sphacélé. Le curettage de la poche constitue la manœuvre à laquelle le professeur Fontan attache le plus de prix. 11 est pratiqué avec des curettes utérines, qui débarrassent les parois de l'abcès de tous les détritus et de tous les caillots fibrineux. Le curettage ne donne jamais d'hémorragies, hâte singulièrement la guérison et a amélioré d'une façon considérable la statistique opératoire des abcès du foie (1). Le lavage à l'eau boriquée chaude achèvera de nettoyer la cavité. Le drainage sera fait à l'aide de deux gros tubes jumeaux allant au fond de l'abcès et maintenus à l'extérieur par une épingle de sûreté. On cessera les lavages dès que la boue hépatique aura disparu de l'écoulement.

Pour cette opération, assez longue et douloureuse, il est indispensable de pratiquer l'anesthésie générale.

Fontan a en outre étudié les migrations néphrétiques, thoraciques et abdominales des abcès du foie (2). A son avis, l'intervention doit être pratiquée même lorsque la situation parait désespérée.

Dans le cas de migration vers Vahdomen, l'incision se fera de préférence parallèlement au rebord costal inférieur et par conséquent au bord du foie ; si l'on incisait plus bas, la rétraction du foie laisserait un espace péritonéal dangereux. On pourra

(1 ) La dernière statistique de Fontan donne 8 décès sur 1 1 5 opérés par cette méthode. (2) Voir Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale (1898, 1899, 1900); comptes rendus du XI Congrès français de Chirurgie, Paris, 1906.

agrandir l'ouverture en dehors ou en dedans au cours de l'operation, sans cesser d'être en terrain hépatique.

Dans le cas de migration ihoracigue où la ponction explora- -trice reste souvent muette, mais où la vomique atteste la présence de pus, on n'est pas renseigné en général sur la position de l'abcès. L'opération sera donc, au début, une thoracotomie exploratrice. On réséquera d'ordinaire la 9^ et la 10^ côte, de manière à avoir assez d'espace pour explorer la surface du foie avec deux doigts de la main gauche. On arrive ainsi, soit à percevoir la fluctuation, soit à rencontrer les adhérences qui, à travers le diaphragme perforé, unissent le foie au poumon. Si l'incision précédente ne sufiisait pas, on devrait pratiquer un grand volet à la manière de Delorme.

Dans le cas de migration néphrétique, le point de départ de la collection purulente est la face inférieure du foie. L'incision partira de l'angle de jonction delà masse sacro-lombaire avec la dernière côte et sera dirigée de ce point vers la crête iUaque s'il y a phlegmon péri-néphrétique, et le long du rebord costal, d'arrière en avant si la paroi n'est pas phlegmoneuse. On relèvera le bord inférieur du foie en le suturant à la lèvre supérieure de la plaie. On curettera le foie et le rein, si ce dernier est ulcéré.]

Traitement après Vopération. — Pendant les quelques jours qui suivent l'ouverture de l'abcès, l'écoulement du pus est considérable et l'on peut avoir à renouveler souvent le pansement. Très rapidement néanmoins, si la terminaison doit être favorable, la suppuration diminue et le pansement n'a besoin d'être changé que tous les seconds jours, et môme tous les trois ou quatre jours. Pendant la première semaine, le drain ne doit pas être déplacé, à condition qu'il fonctionne bien, étant donné surtout qu'il pourrait être difficile à remettre en place. Plus tard on l'enlèvera et on le nettoiera, et, lorsque la suppuration sera pratiquement terminée, on le raccourcira avec prudence; c'est une grave erreur, toutefois, que de commencer à raccourcir le tube avant qu'il ne soit repoussé au dehors, ou tant qu'il s'échappe encore une quantité notable de pus. S'il y a la moindre indication, telle qu'une élévation de température, qu'il se produit une rétention de pus, on rectifiera la position du drain, on dilatera, s'il y a lieu, l'ouverture de la plaie avec les doigts et la pince et l'on introduira

ABCÈS DU FOIE

un drain de grande dimension aussi loin qu'il pourra pénétrer. Si cela ne suffit pas, on pourra faire une contre-ouverture. Cest une grande faute, pouvant être fatale, que d'apporter du retard à remédier à un drainage imparfait.

Si un abcès est reconnu septique au moment de son ouverture, ou s'il le devient dans la suite, on lavera la cavité une ou deux fois par jour avec une solution antiseptique faible non mercurielle, et l'on fera une contre-ouverture si c'est nécessaire.

Lorsqu'on a ouvert un abcès du foie et que le drainage est bien établi, la température diminue rapidement et, en quelques jours, ou presque subitement, redevient normale. Si la fièvre persiste, il faut en conclure ou bien que le drainage est insuffisant, ou qu'il existe plus d?un abcès dans le foie, ou qu'il y a quelque complication. Si l'on soupçonne la présence d'un second abcès, il sera recherché avec l'aspirateur, et, après découverte, incisé et drainé. J'ai vu un malade guérir après avoir été opéré trois fois de la sorte.

Traitement dans le cas de rupture dans le poumon. — Lorsqu'un abcès s'est vidé dans le poumon et que la maladie n'évolue pas favorablement, on doit se demander si une intervention chirurgicale assurera un meilleur drainage. Il y a deux circonstances qui rendent une opération opportune : a) Rejet continuel de pus et de sang, avec ou sans hecticité concomitante ; la persistance de cet état doit amener, selon toute probabilité, la mort du malade.

Assez souvent, l'issue prolongée de pus à travers le poumon peut produire des transformations fibreuses dans cet organe, ou donner naissance à la pneumonie ou à un abcès du poumon avec tous les dangers qui l'acconipagnent. Dans ces circonstances, il est quelquefois difficile de décider s'il y a heu de tenter une opération ou s'il faut abandonner l'abcès à lui-même. Un grand nombre de ces cas guérissent spontanément, mais vue proportion au moins aussi grande a une issue fatale. Parmi ces derniers abcès, certainement plusieurs auraient pu être guéris par une intervention chirurgicale pratiquée à temps.

Dans tous les cas d'abcès se vidant par la voie pulmonaire, on doit enregistrer soigneusement trois ordres de phénomènes : la température du corps, la quantité quotidienne et le caractère de l'expectoration, et, une fois par semaine, le poids du malade. Si la température se maintient élevée, si la quantité de pus reste