LE BACILLE

OU sur tous autres milieux, soit de l'inoculer à l'homme et aux animaux ; sa tendance à se présenter en amas épais et en plus grand nombre ; et enfin sa situation : il se trouve le plus souvent dans l'intérieur des cellules ou, d'après Unna, dans les espaces lymphatiques, sous forme de masses zoogléiques.

On peut se procurer facilement des spécimens du bacille en incisant une portion de léprome — procédé qui, étant donnée l'absence de sensibilité dans la plupart des tubercules, est généralement accepté par les lépreux. On peut encore obtenir des bacilles en enfermant un léprome succulent dans une pince à forcipressure, en serrant lentement les mors de l'instrument de manière à chasser le sang, en piquant le léprome qui est devenu pâle et en recueillant sur une lamelle la gouttelette de « jus de lèpre » qui exsude après la ponction. On peut étendre cette gouttelette sur la lamelle, la fixer, la colorer et faire agir les décolorants comme pour la recherche du bacille tuberculeux; on peut encore l'examiner à l'état frais. Les meilleures préparations s'obtiennent en faisant, avec un fin scalpel, une petite incision dans le léprome comprimé, en raclant les tissus sous la peau et en les frottant sur la lamelle pour les mélanger au hquide recueilfi. On doit écarter avec soin la possibilité de contamination par le bacille tuberculeux dont les lépreux sont souvent infectés.

Si l'on examine la préparation à l'état frais ou si l'on broie un morceau de léprome dans de l'eau, on peut voir les bacilles, à la fois à l'intérieur et en dehors des cellules, animés de mouvements actifs. Ces mouvements sont-ils purement moléculaires ou sont-ils la conséquence de l'activité propre du bacille? c'est ce qu'il est difficile de dire ; il est probable que la première opinion est la meilleure ; car, tandis que l'acide osmique n'arrête pas ces mouvements, ils sont immédiatement supprimés par l'addition de liquides visqueux, tels que la glycérine ou l'eau albuminée.

On trouve ce bacille dans tous les dépôts lépreux primitifs ; dans la peau, au niveau des lépromes, où on le rencontre en nombre prodigieux ; dans la mince infiltration des éruptions maculeuses, où il est plus clairsemé ; dans le stade de début de la névrite lépreuse, où il se présente également en petit nombre ; dans les lésions spécifiques du foie, de la rate, des testicules et des ganghons lymphatiques. Dans les vaisseaux sanguins, on l'a trouvé inclus dans l'endothéHum et parfois libre dans le sang

LEPRE

OU contenu dans les leucocytes. Il est abondant dans le pus qui s'écoule des lépromes ulcérés. Il a été très rarement rencontré dans la moelle épinière et dans les poumons. Il est peu probable qu'il existe dans le cerveau, dans le tube intestinal ou dans les reins, bien que ces derniers aient une tendance à s'enflammer dans la lèpre. On ne le rencontre pas dans les muscles, les os ou les cartilages ; et il n'est pas nécessairement présent dans les lésions trophiques secondaires des nerfs lépreux ou dans les suppurations secondaires.

De nombreuses tentatives ont été faites sans succès pour cultiver le bacille de la lèpre. Récemment, Spronck, Van Houtum et Carasquilla ont prétendu y avoir réussi. Les deux premiers employaient du bouillon de poisson, le dernier du bouillon de bœuf comme milieu de culture. Le bacille de Spronck, qui avait quelque ressemblance morphologique avec celui de Hansen, mais en différait par ses réactions vis-à-vis des colorants, s'agglutinait en présence du sérum de lépreux. Le bacille de Van Houtum s'agglutinait moins dans le sérum lépreux que dans le sérum non lépreux, mais la réaction de Pfeiffer-Bordet était beaucoup plus accusée avec le sérum lépreux qu'avec le sérum non lépreux. Le bacille de Van Houtum différait morphologiquement et comme coloration de celui de Hansen. Le bacille de Carasquilla ressemblait au contraire, à ces deux points de vue, à celui de Hansen. Carasquilla injecta des cultures filtrées à deux chevaux et prétend avoir obtenu des résultats encourageants en traitant des lépreux avec le sérum des chevaux ainsi immunisés. Plus . récemment, Rost a affirmé avoir réussi à cultiver le bacille dans des bouillons d'où l'on avait retiré le chlorure de sodium.

Le léprome. — Le léprome jeune présente à la section une surface blanche, unie et brillante. Lorsqu'il est plus ancien, la surface de section a une teinte brune, et le tissu morbide peut devenir soit plus dur, à la suite de transformations fibreuses, soit plus mou, par suite de dégénérescence. La lésion spécifique de la lèpre diffère de celle de la tuberculose en ce qu'elle est bien pourvue de vaisseaux sanguins, ne contient pas de cellules géantes (Hansen) et ne se caséifie pas. Si, après durcissement, on fait des coupes et qu'on les colore, l'examen au microscope montre le léprome formé principalement de petites cellules rondes ayant à peu près . les dimensions d'un leucocyte, de cellules épitJiélioïdes et de

LE LÉPROME. 525

cellules fusiformes — ces deux dernières sortes de cellules augmentant de nombre à mesure que le léprome devient plus ancien. On peut voir que ces cellules se sont infiltrées dans les diverses couches du derme (sauf dans les plus superficielles) en les dissociant partiellement. On peut observer en outre que la plupart des cellules sont disposées en- groupes entourant généralement les vaisseaux ; et qu'un très grand nombre de ces cellules contiennent des bacilles, certaines d'entre elles en renfermant seulement quelques-uns, tandis que d'autres en sont littéralement farcies. On trouve également des bacilles isolés disséminés dans la préparation et paraissant libres dans les espaces lymphatiques. Les bacilles n'ont jamais été observés dans l'intérieur des noyaux des cellules malades.

En plus des cellules contenant des bacilles, on peut observer, en nombre d'autant plus grand que la lésion est plus avancée, des corps granuleux bruns, plus ou moins volumineux, et que l'on a appelés « globi ». Hansen pense que ce sont des cellules dans lesquelles les bacilles ont péri et sont devenus granuleux. C'est à ces globi qu'est due la couleur brunâtre des anciens lépromes.

On a énormément discuté au sujet de la position exacte des bacilles vis-à-vis des cellules lépreuses ; à savoir, s'ils sont renfermés dans les cellules ou hbres à l'extérieur. D'une part, Unna prétend que les bacilles sont hbres dans les espaces lymphatiques et qu'ils ne sont jamais dans les cellules, l'apparence d'inclusion cellulaire étant produite par l'arrangement en zooglée si fréquent chez les bactéries. D'un autre côté, Leloir affirme que quelquesuns des bacilles sont hbres, tandis que les autres sont inclus dans les cellules. Un troisième groupe d'observateurs estime, avec Hansen, que les bacilles sont presque invariablement inclus dans les cellules, dont on peut apercevoir facilement les noyaux entourés de ces parasites.

Autres lésions. — L'histologie des macules infiltrées est pratiquement la même que celle du léprome, le nombre des bacilles, des cellules lépreuses et des globi étant relativement plus réduit. Dans les macules anciennes, comme dans les lépromes très anciens, les bacilles peuvent être difficiles à trouver ou même complètement absents. Dans les macules ancsthésiques, les fibres nerveuses terminales sont dégénérées.

LÈPRE

Comme l'épaississement fusiforme des gros troncs nerveux dans la lèpre nerveuse est dû à une inflammation secondaire, lei> bacilles ne s'y trouvent pas toujours; tandis que, tout à fait au début de la maladie nerveuse, les bacilles, d'après Leloir, s'observent à la fois dans l'intérieur des cellules et entre les tubes nerveux, et peuvent même se rencontrer jusque dans ces tubes. Au bout d'un certain temps, les nerfs deviennent de simples cordes fibreuses privées de tubes nerveux.

L'anatomie et l'histologie des diverses lésions trophiques sont les mêmes que celles des autres types de névrite destructive et n'ont rien de particulier à la lèpre ; par conséquent, elles n'ont pas à être étudiées ici.

Dans la lèpre tuberculeuse, le foie et la rate sont très souvent le siège d'une infiltration particulière qui, dans les cas très prononcés, peut être visible à l'œil nu. En examinant le foie, on aperçoit de petits points et de fines rayures, d'un blanc jaunâtre dans les acini. Ces points et ces rayures sont constitués par des tissus de nouvelle formation, dans lesquels les bacilles abondent. D'après Leloir, on ne trouve jamais de bacilles dans les cellules hépatiques elles-mêmes.

Dans tous les cas de lèpre nodulaire, les testicules s'atrophient et subissent • des transformations fibreuses ; les bacilles et les globi s'observent à la fois à l'intérieur et autour des tubes séminifères, libres ou inclus dans les cellules.

Dans toutes les formes de lèpre, les ganghons lymphatiques appartenant aux régions où se trouvent des dépôts lépreux sont le siège de lésions caractéristiques. Ils sont engorgés et durcis et, à la section, le tissu glandulaire présente une teinte jaunâtre, par suite d'une infiltration où se trouvent en grand nombre des globi et des bacilles.

Des dégénérescences albuminoïdes s'observent, dans un grand nombre de cas de lèpre nodulaire, dans le tube digestif, le foie et la rate.

Diagnostic. — La pierre de touche de tous les cas douteux est la présence ou l'absence d'anesthésie dans quelque lésion ou dans quelque région cutanée. L'ancstliésie manque rarement dans la lèpre ; en général, au niveau dos lésions, elle est complète ou à peu près. On doit la rechercher particulièrement vers le

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centre des macules, dans les taches pales qui succèdent aux macules primitives, aux mains et aux pieds et dans les nodules de quelque importance. Aucune autre maladie cutanée ne présente comme symptôme une anesthésie marquée.

Le vitiligo ou leucodermie (qu'on appelle quelquefois lèpre blanche et que le vulgaire regarde le plus souvent comme de la lèpre vraie) présente un certain air de ressemblance avec les taches pâles qui succèdent aux macules et dont nous avons parlé. Pour ne pas citer d'autres rnractères différentiels, l'absence d'anesthésie dans la leucodermie établit d'emblée le diagnostic.

Parfois, dans les cas douteux, on peut en outre utihser le fait que les régions lépreuses sont d'ordinaire privées de sécrétion sudorale. Une injection hypodermique de pilocarpine peut mettre ce signe en évidence.

Les troubles sensoriels et trophiques de la syringomyélie peuvent être confondus avec la lèpre nerveuse ; mais l'évolution de la maladie, les commémoratifs ou la présence d'une éruption maculeuse, de troncs nerveux épaissis et de ganghons lymphatiques engorgés dans les cas de lèpre, l'absence de ces symptômes dansla syringomyélie sont plus que suffisants pour permettre d'établir un diagnostic.

Il est à peine nécessaire de rappeler les caractères différentielsentre la lèpre, d'une part, et la syphihs, l'érythème polymorphe, l'érythème noueux, le lupus vulgaire, le lupus érythémateux, le psoriasis, l'eczéma, le hchen plan, les chéloïdes, l'herpès circiné, Férythrasma, le pityriasis versicolor, la pellagre, l'élëphantiasis des Arabes, etc., d'autre part. Les erreurs ne peuvent être le fait que de l'inattention ou de l'ignorance complète de la nature, de l'évolution et des symptômes de ces maladies.

Lorsqu'on a à établir l'identité d'éruptions de la peau, de parésies localisées, d'atrophies musculaires et d'anesthésies, chez des malades qui habitent ou ont habité récemment des régions où la lèpre est endémique, il faut toujours se rappeler que la lèpre peut être en jeu. S'il y a doute, on recherchera si possible le bacille au niveau des éruptions ou dans les nerfs épaissis. Si le résultat de ces recherches est positif, le diagnostic est établi d'une manière certaine.

Pronostic. — Une guérison complète est chose si rare dans-

LÈPRE

. la lèpre qu'on peut parfois l'espérer, mais qu'il ne faut jamais y compter. La guérison de la maladie active elle-même — c'est-à-dire la cessation et la résorption des infiltrations lépreuses et la destruction des bacilles — est peut-être la règle dans la lèpre nerveuse. Mais les effets du processus lépreux sont généralement permanents, les lésions trophiques qui résultent de la destruction des nerfs étant irréparables. Dans de pareils cas, les malades peuvent cependant continuer à vivre pendant de longues années (trente ou quarante) et mourir de quelque autre maladie; mais ce sont pour le moins des spécimens mutilés de l'humanité.

La lèpre nodulaire est d'ordinaire une maladie à évolution plus rapide que la lèpre nerveuse, et qui ruine les forces et la santé générale d'une manière beaucoup plus complète. Il est rare qu'elle parcoure toute son évolution, la mort survenant à la suite de quelque maladie intercurrente par exemple et spécialement la phtisie, la néphrite, la dégénérescence albuminoïde du tube digestif, la dysenterie, la sténose du larynx et la pneumonie. Elle peut devenir mortelle sous forme d'une espèce de lèpre « galopante » dans l'espace d'une année après qu'elle s'est déclarée.

Étiologie. — Age. — On s'est souvent demandé si la lèpre n'a jamais été observée chez le fœtus. Une ou deux fois on a pubhé des cas de lèpre chez des nouveau-nés. On a aussi constaté son apparition chez des enfants d'un ou deux ans ; mais c& sont là des cas tout à fait exceptionnels. La lèpre est extrêmement rare avant l'âge de cinq ou six ans. Dans la grande majorité des cas, elle commence entre la dixième et la trentième année. Il est rare qu'elle débute après quarante ans, bien qu'on l'ait vue commencer jusqu'à soixante ans et même au delà.

Sexe-; occupations; conditions sociales et hijgiéniqiies. — Si l'on met à part les conditions sociales qui aident à la contagion de la lèpre, on peut dire que la question de sexe n'intervient guère dans la prédisposition à cette affection. Il en est de même des professions et des conditions hygiéniques et sociales en général. Très probablement, une mauvaise hygiène et une mauvaise nourriture sont des facteurs qui, dans cette maladie comme dans la plupart des maladies infectieuses, ont une influence prédisposante ; mais il est certain qu'elles ne peuvent pas plus créer un bacille de la lèpre et la lèpre elle-même qu'elles ne créent un acarus

ÉTIOLOGIE.

et la gale. Ceci est abondamment démontré par l'absence de lèpre à une époque antérieure, dans des pays où cependant les indigènes se montrèrent très sensibles à la maladie lorsque, sans que rien ne fût changé dans la nourriture ou dans les autres conditions hygiéniques, elle s'étendit rapidement une fois introduite du dehors : dans les îles Sandwich et en Nouvelle-Calédonie, par èxemple. Une autre preuve est la disparition de la lèpre sous l'influence de l'isolement des lépreux, sans aucun changement dans la nourriture et les autres conditions hygiéniques, par exemple en Ecosse et en Irlande et dans presque toute l'Europe.

M. Jonathan Hutchinson fait très justement remarquer que la lèpre est plus spécialement une maladie de demi-civiHsation. Les sauvages en sont exempts, ainsi que les peuples très civilisés ; mais, lorsque les sauvages commencent à porter des vêtements et à vivre dans des maisons, ils deviennent sujets à cette affection. En d'autres termes, dans les premiers stades de la civilisation, les chances d'infection sont multipliées, et leur influence n'est pas eontre-balancée par des soins d'hygiène.

Climat. — Le climat ne peut être, en aucune manière, considéré comme un facteur de la lèpre, car cette maladie existe dans tous les climats et sous toutes les latitudes. Mais il semble avoir quelque influence en déterminant, jusqu'à un certain point, le type que présente la maladie. Il semblerait que la forme tuberculeuse soit plus fréquente dans les climats froids et humides, la forme nerveuse dans les climats chauds et secs.

Le bacille de la lèpre. — Hansen a fait cette remarque : « Il n'y a presque rien sur terre ou entre ciel et terre qui n'ait été regardé comme cause de lèpre ». Quelque exacte que fût cette assertion en ce qui concerne l'époque antérieure à la découverte du bacille de Hansen, nous sommes pratiquement certains maintenant que la lèpre est produite par ce bacille. La seule lacune que nous ayons à combler pour avoir la certitude absolue est l'impossibilité actuelle de cultiver le bacille ou de le transmettre par inoculation ou autrement aux animaux de laboratoire et peut-être à l'homme lui-même.

On a fait beaucoup de tentatives pour transmettre la lèpre à l'homme par inoculation ; mais, jusqu'ici, à part une exception discutable, toutes ont échoué. Un indigène des îles Sandwich, ne paraissant pas atteint de lèpre, fut inoculé avec un tubercule

Manson. — Maladies des pays chauds. 34

LÈPRE

lépreux. Un mois après, il avait des symptômes de névrite lépreuse; deux ans plus tard, une lèpre confirmée ; et six ans après l'époque de l'inoculation il mourut de la lèpre. Malheureusement, le sujet en expérience était né dans un pays où la lèpre existe abondamment à l'état endémique ; et, de plus, il avait vécu parmi des lépreux — en réalité, certains membres de sa famille étaient lépreux. Quelle que soit, en ce cas, la possibilité d'avoir acquis le bacille par l'inoculation, les conditions dans lesquelles l'expérience a été faite et la brièveté inaccoutumée de la période d'incubation doivent nous empêcher de regarder ce fait comme une preuve concluante de l'inoculabilité de la lèpre.

Pour combler provisoirement cette lacune dans nos connaissances sur la lèpre, nous pouvons invoquer l'étroite analogie qui existe entre le bacille de la lèpre et celui de la tuberculose, entre le léprome et le tubercule, entre la lèpre et la tuberculose. En égard à cette circonstance en particulier, on admet généralement aujourd'hui le Bacillus leprœ comme la cause de la lèpre, de même que le Bacillus tuherculosis comme cause de la tuberculose. Les opinions diffèrent toutefois sur la voie de pénétration du bacille dans l'organisme.

Voie de pénétration. — Il est absurde de supposer qu'un organisme, quel qu'il soit et si humble que soit sa place dans l'échelle des êtres, puisse naître spontanément ; une pareille hypothèse doit tout d'abord être rejetée. Ceci dit, nous avons deux voies principales à examiner comme servant à la pénétration du bacille : l'hérédité et la contagion.

Hérédité. — Du fait que la lèpre tend à attaquer des familles entières et parait présenter, dans certains cas, un caractère atavique, on avait conclu presque universellement, jusqu'à la découverte du bacille de Hansen (et cette opinion est encore soutenue par certains), que c'est une affection héréditaire. Que cette opinion ait quelque fondement, de même que celle de l'hérédité pour la tuberculose, cela est très possible ; c'est-à-dire qu'on peut hériter de certaines tares, qui prédisposent à la maladie. Mais, depuis la découverte du bacille, il est impossible de croire plus longtemps, si l'on y réfléchit bien, que le bacille lui-même et, par suite, la maladie qu'il produit, puisse être « héréditaire », dans l'acception scientifique du mot. On peut hériter de tares ou de prédispositions physiologiques, mais on n'hérite pas de