CHAPITRE XXXVI

PIAN (FRAMBŒSIA)

Définition. — Le pian (en anglais « yaws ») est une maladie contagieuse et inoculable, caractérisée par^une période d'incubation indéfinie, suivie ordinairement de fièvre, de douleurs rburaatoïdes, et de l'apparition de papules sur la peau, lesquelles aboutissent généralement à une éruption fongueuse, granulomateuse, encroûtée. Cette affection a une marche chronique ; une première atteinte confère ordinairement l'immunité ; et, jusqu'à un certain point, le mercure et l'iodure de potassium influent sur son développement.

Distribution géographique. — Le pian est largement répandu sur la plus grande partie du monde tropical. Il est très commun en certaines régions — dans l'Afrique tropicale, particulièrement sur la côte occidentale ; à Ceylan, où il fait partie d'un groupe de maladies désignées sous le terme de parangi ; aux Fidji, où il porte le nom de coko ; à Java ; aux Samoa ; et dans un grand nombre d'îles du Pacifique Sud. Il est difficile de dire jusqu'à quel point il existe en Inde ; certains auteurs nient absolument sa présence dans ce pays, mais de récentes observations, montrent qu'on l'y rencontre quelquefois. Powell l'a reconnu et décrit comme existant en Assam. Barker, de Bornéo, a montré récemment que la maladie cutanée^décrite par Brown sous le nom de purru, comme très commune dans certains points de la presqu'île de Malacca, n'est autre que le pian. Si le pian existe en Chine, il y est certainement rare, tout au moins sur la côte. Dans certaines îles des Antilles, et aux Fidji, presque tous les enfants présentent cette maladie à un moment de leur existence. Dans ces dernières îles, d'après] Daniels, quand des enfants ne contractent pas le pian de la manière ordinaire, leurs parents le leur inoculent, dans la pensée que cette affection

est plus OU moins nécessaire et bienfaisante. Nicholls a fait une admirable étude de cette maladie aux Antilles. Il incline à croire que le parangi, le coko et les maladies similaires de l'Asie et des îles du Pacifique sont spécifiquement différentes de la maladie d'Afrique et des Antilles. Daniels, cependant — un observateur des plus expérimenté, qui a fait des études nombreuses aux Fidji et dans la Guyane anglaise — montre très clairement que, dans les deux régions, les maladies sont identiques. Probablement l'opinion que certaines formes de parangi de Ceylan ne sont pas du pian est semblablement incorrecte.

Il est impossible, à l'époque actuelle, d'avoir une certitude sur l'origine de la maladie, mais il semble probable que le pian était primitivement cantonné en Afrique, et que, en ce qui concerne l'Amérique et les Antilles, il a été introduit par les esclaves nègres. Au temps de l'esclavage dans les Indes occidentales, la nature spécifique et infectieuse de la maladie était absolument reconnue. Les planteurs, pour des considérations commerciales sinon pour d'autres, instituèrent des maisons d'isolement et d'autres mesures répressives, et prirent beaucoup de peine pour combattre la maladie. Depuis que l'émancipation a permis aux esclaves nègres de retourner jusqu'à un certain point à l'état de sauvagerie d'où ils étaient partiellement sortis, le pian est redevenu abondant dans ces îles, où il constitue aujourd'hui l'une des principales et des plus dégoûtantes affections.

Étiologie. — Contagion et hérédité. — Comme le pian est très contagieux, toutes les circonstances favorisant le contact avec un individu atteint peuvent produire la transmission de la maladie. L'infection ne se fait pas à travers une peau saine ; une solution de continuité est nécessaire. Le virus est probablement transmis souvent par des piqûres d'insectes, ou par des insectes agissant comme intermédiaires et transportant ce virus d'une lésion spécifique à un ulcère ordinaire. De sorte que la maladie débute souvent au niveau d'un ulcère préexistant. On voit fréquemment des cas se produire dans des maisons malpropres, lorsque le virus d'un habitant précédent atteint du pian a imprégné le plancher et les murs de la cabane. Par ce mode de contagion, la maladie peut être acquise sans transport direct d'un, individu à un autre.

Le pian n'est ni héréditaire ni congénital. Une femme atteinte de pian pendant sa grossesse ne donne pas naissance à un enfant présentant cette affection ; cet enfant ne présentera pas davantage ia maladie dans la suite, à moins qu'il ne soit infecté après sa naissance au niveau d'une brèche cutanée. Le pian n'est pas transmis par l'allaitement ; et, réciproquement, un nourrisson infecté ne communique pas nécessairement son mal à sa nourrice.

Age, sexe, profession, race. — Bien que les deux tiers des cas aux Indes occidentales se produisent avant la puberté, aucun âge n'est exempt.de ia maladie. La proportion des sexes est d'une femme pour trois hommes. La profession n'a aucune influence manifeste. Aux Antilles, les Européens, les Chinois et les indigènes contractent également le pian lorsqu'ils s'exposent à l'infection.

Le virus. — Fierez et Nicholls ont trouvé tous deux un micro- €oque dans les tissus atteints de pian et dans l'exsudation qui s'en écoule. Les cultures de ce microorganisme injectées à certains animaux ne reproduisirent pas chez eux la maladie.

Récemment (février 1905), au moyen d'une coloration intense par les colorants de Leishman et de Giemsa, Gastellani a montré, dans les grattages faits sur des lésions de pian, la présence d'un spirochète extrêmement déhcat, le Spirochœta pertenuis {S. pallidula) très semblable à celui de la syphiHs. Les observations de Gastellani ont été confirmées par Wellman, Powell et Borne. Ces divers auteurs ont remarqué, chez une très minime proportion des spirochètes, l'existence d'une expansion ovoïde à une extrémité, expansion très rarement en continuité avec le filament.

Symptômes. — Fièi^re initiale. — Il existe dans le pian une période d'incubation d'une durée variable — deux semaines à six mois (1), — l'apparition des éruptions caractéristiques étant précédée par des troubles constitutionnels. L'intensité des symptômes généraux varie beaucoup. Quelquefois ils sont à peine perceptibles et le malade n'en souffre pas ; ordinairement il existe un malaise prononcé et des douleurs rhumatoïdes. Parfois les

(1) Paulet, qui a inoculé le pian à quatorze personnes saines, a constaté la lésion primitive au bout de douze à vingt jours ; Charlouis, dans vingt-huit inoculations, a observé une papule au siège de l'inoculation aprôs quatorze jours. Le pian naturelle^ ment acquis est réputé avoir une plus longue période d'incubation que le pian expérimental.

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troubles constitutionnels sont très accusés, et durent environ une semaine; ils consistent en frissons, fièvre violente - 38o a 40° - céphalalgie persistante, douleurs (avec exacerbations nocturnes) dans les os longs, dans les articulations et dans la région lombaire, parfois troubles gastriques et diarrhée. L'éruption apparaît au moment du déclin de ces symptômes généraux.

Période de desquamation furfuracée. - La peau devient rude et sèche, perd son lustre naturel, et l'on y remarque çà et la des plaques de desquamation furfuracée très fines et presque incolores surtout appréciables à l'aide d'une loupe. Ces plaques sont, pour' la plupart, petites et circulaires ; parfois elles sont ovales, ^ irréguhères, ou forment des anneaux entourant des îlots de peau saine. Leur étendue et leur nombre sont très incertains. Elles sont disséminées irréguUèrement sur les membres et le tronc ; quelquefois elles peuvent être presque confluentes, et la peau parait avoir été saupoudrée de farine. D'autres fois, la desquamation peut être si légère qu'elle passe inaperçue. Lorsqu'elle est au contraire très marquée, l'accumulation des écailles épidermiques deaquamées produit des marques blanches, très visibles sur la peau foncée d'un nègre ou d'un asiatique.

Cet état furfuracé de la peau ne se produit pas seulement dans les premiers stades du pian, mais peut persister pendant toute la maladie, ou réapparaître comme nouvelle éruption à toutes les périodes de son évolution.

La lésion spécifique (fig. 68). — Lorsque les plaques furfuracées ont plusieurs jours d'existence, on y voit apparaître de petites papulae. Décrivant ces papules, Nicholls remarque qu'examinées à la loupe « elles semblent poussées du corps de Malpighi à travers la couche cornée de l'épiderme qui se rompt à leur sommet et se fend suivant des hgnes qui rayonnent du centre, les segments nécrosés s'enroulant à mesure que la papule augmente. Lorsque celle-ci a atteint environ 1 milhmètre de haut et de large, on peut observer à son sommet un point jaune... consistant non en une goutte de pus sous-épidermique,... mais en une substance caséeuse, qui est à découvert mais ne peut être arrachée sans difficulté. On observe fréquemment un poil sortant de cette substance jaune, ce qui prouve que les folhcules pileux sont les centres du changement qui s'accompht ». Cette éruption peut persister pendant toute la durée de la maladie, ou apparaître à n'importe

quel moment ' de son évolution. Lorsqu'elle est étendue et se produit tardivement, elle indique que la maladie sera de longue durée.

La papule, arrivée à ce stade, peut cesser de croître, le sommet

se déprimant, se creusant en cupule bordée par la substance caséeuse dont nous avons parlé ; ou bien la croissance continue, et donne lieu à la formation de la lésion typique. Dans ce dernier cas, la papule arrive graduellement à constituer une excroissance arrondie, et la substance jaune qui se trouve au sommet se répand sous forme de croûte sur toute la surface de la petite tumeur. Celle-ci peut ne pas dépasser le volume d'un pois cassé ; mais elle peut aussi atteindre Fig. 68. — Cas de pian. (Journal of celui d'une pièco de 5 fraucs. Les Tropical Medicine.) tumeurs de petite dimension sont

hémisphériques ; les plus grandes sont aplaties ou même déprimées au centre, avec des bords arrondis et renversés. Quelquefois, quoique rarement, une grosse excroissance entoure une zone de peau saine. Plusieurs tumeurs peuvent se réunir et couvrir une large surface irrégulière, telle qu'une joue entière, un espace pophté ou la face dorsale d'un pied. Lorsqu'il existe de ces grandes tumeurs, leur surface est souvent irrégulière et fissurée. Le voisinage de la bouche et de l'anus sont les sièges favoris des tumeurs coalescentes ; l'humidité de ces régions ramollit et fait tomber la croûte, totalement ou en partie, de sorte que la surface est non seulement fissurée, mais encore dénudée, détrempée et fongoïde.

La croûte qui recouvre un pian normal est jaunâtre, granuleuse, colorée par le sang et salie par la crasse. D'abord humide, elle devient graduellement sèche, brune et même noire. Les croûtes adhèrent fortement, et il faut une certaine force pour les enlever ; leur arrachement, quoique indolore, peut entraîner un léger suintement de sang. La petite t-jimeur apparaît alors, de

SYMPTOMES. 54 o

couleur rouge, généralement lisse et arrondie. D'après sa dimension, elle dépasse le niveau de la peau environnante de 3 à 18 millimètres. Immédiatement après avoir été mise à nu, la surface de la tumeur laisse suinter un liquide visqueux, pâle et gris jaunâtre, qui s'épaissit bientôt et reforme une nouvelle croûte. On ne trouve pas de pus en général sous la croûte, à moins qu'il n'y ait eu irritation.

Quoique la formation des papules et du pian soit accompagnée

d'une vive démangeaison, la tumeur elle-même n'est pas scn sible; on peut impunément la toucher même avec un acide; — ce point est important au point de vae du diagnostic.

La tumeur atteint ordinairement son développement maximum en deux semaines ; pendant plusieurs semaines ensuite, elle reste stationnaire avant de commencer à se rétracter. Alors la croûte s'amincit, se resserre, s'assombrit, se détache à la périphérie, et tombe enfin, laissant à nu, à la place de la masse fongueuse primitive, une zone de peau absolument saine, légèrement

Manson. — Maladies des pays chauds, 35

épaissie, laquelle, d'abord pâle, peut subséquemrnent devenir hyperpigmentée.

. Ulcération. — Tel est le processus normal d'évolution de la tumeur spécifique. Mais il arrive parfois que la tumeur, au lieu de se résorber, se fend et s'ulcère, sans que l'ulcération s'étende au tissu environnant. Dans d'autres cas, l'ulcération s'étend à la périphérie et produit des plaies importantes auxquelles succèdent des contractions cicatricielles. Ces ulcérations peuvent être ou ne pas être recouvertes de croûtes. En même temps que se développent les formes étendues et profondes d'ulcération, les lésions typiques du pian peuvent disparaître, soit temporairement, soit d'une manière permanente. Dans ce dernier cas, les ulcères sont considérés comme non infectieux et ne communiquant pas le pian ; ils doivent, par conséquent, être regardés plutôt comme des complications ou peut-être des suites de la maladie. Ces ulcères peuvent persister pendant des années. L'ulcération se produit, d'après Nicholls, dans 8 p. 100 des cas environ.

Omjxis. — Le pian peut apparaître autour ou au-dessous d'un, 'ongle et donner lieu à une forme tenace d'onyxis.

Pian des extrémités inférieures. — Quand le pian se développe sur la plante d'un pied, sa situation sous un épiderme épais et dense qui lui fait obstacle est une cause de vive souiïrance. La tumeur, s'étendant latéralement sous cet épiderme coriace et résistant, peut atteindre une grande largeur. Au bout d'un certain temps, l'épiderme qui la recouvre lui livre passage et se fend suivant des lignes rayonnées. La pression supportée par la tumeur ayant pris fin, celle-ci se ramollit et la souffrance diminue.

Il n'est pas rare de trouver chez les nègres un aspect crevassé et écailleux des pieds et des mains, qui persiste parfois pendant des années, et qu'on ne doit pas confondre avec le pian, quoique les deux états coexistent assez souvent (1).

(1) Les nègres des Antilles ont adopté un jargon particulier — mélange de français,, d'anglais et d'espagnol — pour désigner les diverses manifestations du pian. Les plaques écailleuses sont connues dans certaines îles sous le nom de " pian-darlres » à la Jamaïque sous celui de « yaws cacca » ; le stade papuleux de l'éruption sous celui de « pian gratelle » ; lorsque l'éruption papuleusc se produit tardivement, on la nomme « pian caraïbe » ou « guinea-corn yaws » (pian sorgho). La tumeur typique est quelquefois appelée « bouton pian ». Los manifestations douloureuses au niveau de la plante des pieds ont été appelées « tubboes », • tubba », « crabs », « crappox », « crabes ». Les formes de dermatose chronique dos mains et des pieds sont désignées sous les noms de « dartres », « tubboe », « crabes » ; ou, Icrsqu'utt

SYMPTOMES

Distribution. — Le pian peut être disséminé sur toute la surface du corps ; il peut apparaître seulement une ou deux tumeurs ; ou encore l'éruption peut être confinée à une région circonscrite de la peau. Il y a des parties plus fréquemment atteintes : les endroits découverts, la face antérieure du corps, et les régions spécialement exposées aux traumatismes, comme les pieds et les jambes. On trouve surtout le pian aux extrémités inférieures, rarement au crâne, encore plus rarement aux aisselles.il n'attaque guère les muqueuses, sauf celle des lèvres, au niveau des commissures, et celle des narines où il forme souvent des amas.

Durée et rechutes. — Le pian dure des semaines, des mois ou des années, suivant l'état de la santé générale, l'idiosyncrasie, les conditions hygiéniques et le traitement employé. Les cas légers, chez des sujets sains, ne durent guère plus de six semaines. D'autres fois, surtout chez les gens débihtés, la maladie évolue pendant des mois, de nouvelles éruptions apparaissant successivement. Quelquefois ces rechutes s'arrêtent brusquement au stade de desquamation, ou au stade papuleux, ou bien elles peuvent aboutir à la formation des tumeurs typiques. Les rechutes sont ordinairement précédées de fébricule, de douleurs dans les os et les articulations ; et les éruptions successives peuvent être limitées à une partie du corps, ou bien généralisées. Aux Fidji, Daniels évalue la durée moyenne d'une attaque de pian à une année environ.

La santé générale. — A l'exception de la fièvre initiale ou des rechutes accompagnées de fièvre, la santé générale n'est pas affectée d'ordinaire. Il y a parfois de la débihté et de la cachexie ; ou encore un engorgement et une sensibilité des ganglions lymphatiques. Dans d'autres cas, les douleurs rhumatoïdes sont un symptôme dominant et peuvent être violentes.

Pian persistant. — La persistance avec laquelle se reproduit parfois le pian, durant des années, montre bien qu'il peut s'établir chez certains individus d'une manière permanente. Dans ces cas, la lésion a toujours le caractère du vrai pian et ne peut pas être

exsudât s'écliappc des fissures des pieds ou des mains, « pian crabe coulant ». Uno grande tumeur persistante est quelquefois appelée « maman-pian » ou « grand'maman » ; les petites tumeurs « fille-pian » ou « petite-fllle ». Les tumeurs qui apparaissent quelque temps après que la maladie semble s'être arrêtée sont appelées « mcmba (remember) yavvs n (souvenir du pian). Celles qui sont coalescentes en anneau reçoivent le nom de « ringworm yaws » (pian circiné).

regardée comme une manifestation « secondaire » ou « tertiaire b au sens que l'on donne à ces termes dans les lésions tardives de la syphilis.

Powell décrit deux cas (mère et enfant) dans lesquels se produisit en même temps une tuméfaction uniforme des deux mains durant la troisième année d'une atteinte de pian. Les os donnaient à la palpation l'impression d'être raréfiés. Ces tuméfactions cédèrent à l'emploi du mercure.

Question de la lésion primaire. — Un autre point de la symptomatologie du pian est la question de la lésion primaire, comme dans la syphilis. Numa Rat dit que cette lésion existe, mais qu'elle passe d'ordinaire inaperçue. Il décrit comme telle une papule contenant une substance jaunâtre à son sommet ; cette lésion peut rester à l'état de papule ou, après sept jours, s'ulcérer et se cicatriser peu à peu. D'autres auteurs ne partagent pas cette opinion. Ils disent que le virus du pian, venant au contact d'un ulcère préexistant, peut lui faire prendre l'aspect fongueux de la tumeur typique, mais que des inoculations faites en des endroits sains, bien que suivies parfois de pian au point d'inoculation, ne produisent pas du tout invariablement une lésion locale, et encore moins un ulcère. On a cru autrefois que les ani, maux de laboratoire n'étaient pas susceptibles de contracter le pian. Plusieurs observateurs, et Castellani en particulier, ont montré que les singes, même d'un ordre inférieur, peuvent être inoculés avec succès.

Question des suites. — On fait souvent mention de nodosités, d'épaississements gommeux et d'ulcérations serpigineuses et lupoïdes à l'emporte-pièce en relation avec le pian. Les auteurs actuels regardent ces phénomènes comme étant généralement le résultat d'une infection syphilitique ou tuberculeuse coexistante, mais indépendante.

Rhino-pharyngite ulcéreuse destructive (Leys). — Cette maladie, qui a été regardée par certains auteurs comme une suite du pian, commence généralement par un ulcère du palais mou. Elle s'étend lentement et peut détruire complètement le palais osseux, les parties molles, cartilagineuses et osseuses du nez, épargnant la lèvre supérieure qui reste comme un pont à l'entrée d'une grande cavité dont la langue intacte forme le plancher. La maladie peut s'arrêter spontanément à une péjiodc quelconque de son

RHINO-PHARYNGITE ULCÉREUSE.

évolution et longtemps avant que la mutilation déente plus haut se soit produite ; mais c'est toujours une affection longue et chronique qui peut traîner pendant des années sous forme d'ulcération indolente. En -général, le larynx n'est pas atteint ; mais, même si la phonation est conservée, l'articulation est sérieusement altérée.

Cette maladie est très commune dans certaines îles des Antilles, par exemple la Dominique (60 cas sur 2 000 habitants, Numa Rat), à Guam (1,5 p. 100, Leys), aux Carohnes, aux Fidji, dans la Guyane anglaise et certainement dans d'autres pays tropicaux. Je crois l'avoir rencontrée dans le sud de la Chine.

Elle se produit à tout âge. Leys l'a vue à Guam chez des enfants de trois, quatre et neuf ans.

La lésion a été attribuée à la lèpre, à la tuberculose, à la syphilis et au pian. L'absence de tout autre symptôme de lèpre est un argument contre son origine lépreuse. Sa limitation aux pays tropicaux est incompatible avec une origine tuberculeuse. Ce fait qu'elle est très commune aux Fidji où la syphilis est pratiquement inconnue plaide contre une origine syphilitique. Contre l'hypothèse que cette ulcération serait une suite du pian, on a indiqué le manque de correspondance entre la proportion des cas de ces deux affections ; car, si la rhino-pharyngite ulcéreuse est commune en certaines régions où le pian est commun, par contre elle est rare en d'autres régions où abonde le pian, et réciproquement elle abonde en des pays où le pian est rare. Pour ces raisons, entre autres, Leys est d'avis que la rhino-pharyngite destructive des tropiques est une maladie indépendante produite par un microorganisme spécial encore inconnu, et non une suite du pian, comme on l'a supposé.'

Mortalité. — Quoiqu'on ait cité des cas de mort par le pian dans les divers ouvrages se rapportant à cette affection, la mortahté semble très faible, à en juger par les statistiques recueillies par Nicholls. Sur 7 157 cas des Antilles, traités dans divers hôpitaux spéciaux, il n'y a eu que 185 décès — soit 25,8 p. 1000; ce chiffre est inférieur, comme le remarque Nicholls, à la moyenne de la mortahté annuelle dans une des îles (Antigua) Il est certain que si le pian est rarement mortel par lui-même les maladies intercurrentes, telles que l'ulcère phagédénique,

auxquelles prédisposent les alTections cutanées, entraînent parfois la mort. Si la verruga du Pérou est une forme de pian, on peut dire alors que, dans certaines. conditions, le pian devient uneaiîection - très dangereuse.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Aucune lésion viscérale n'a été trouvée dans le pian, sauf, bien entendu, dans le cas d'une syphilis coexistante qui peut avoir produit des gommes, etc. ; mais, dans ce cas, les lésions observées appartiennent à la syphilis et non pas au pian.

Les tumeurs de la peau sont des granulomes constitués par des cellules rondes ou en fuseau, réunies par une petite quantité de tissu conjonctif et par d'abondants vaisseaux sanguins. Le. foyer de la prolifération cellulaire circonscrite est la papille, qui devient très hypertrophiée, et la couche de Malpighi.

Diagnostic. — Une excroissance granulomateuse, rouge, indolore et insensible, plus ou moins volumineuse, circulaire, encroûtée, se produisant dans un district endémique, est presque certainement du pian. Le point principal à considérer dans la maladie, au double point de vue étiologique et diagnostique, est sa relation avec la syphilis. Certains auteurs distingués, et parmi eux Hutchinson, avancent encore que le pian est peut-être une syphihs modifiée par la race et le climat ; et certains caractères que ces deux affections possèdent en commun sont présentés à l'appui de cette assertion. Autant que le démontrent les caractères cliniques et microscopiques, nous avons de bonnes raisons, sinon des preuves concluantes, pour regarder les deux maladies comme spécifiquement distinctes. Il y a de nombreux points de contraste dans leurs caractères chniques. Je puis mentionner la lésion primaire, l'infection du fœtus, l'adénite, l'exanthème, l'alopécie, l'absence de prurit, l'iritis, les déformations des dents permanentes, les affections osseuses et oculaires, les lésions congénitales, le polymorphisme des éruptions, les lésions nerveuses et les gommes, comme appartenant en propre à la syphihs. Tous ces symptômes font défaut dans le pian. Bien plus, les deux maladies peuvent coexister chez un même individu (Powell cite 2 cas, et Charlouis 2, de syphihs surajoutée au pian) ; et une syphihs antécédente ne confère certainement pas l'immunité