CHAPITRE XXXVIII

GRANULOME ULCÉREUX DES PARTIES GÉNITALES

Distribution géographique. — Les D--^ Neal, Ozzard, Conyers et Daniels décrivent une forme particulière de granulome ulcéreux affectant les parties génitales des races colorées. Les observations ont été faites dans la Guyane anglaise, et principalement sur des nègres des Antilles. Daniels croit avoir vu une maladie semblable ou identique chez les habitants des Fidji. L'ulcération serpigineuse des organes génitaux décrite en Inde par Macleod et plus récemment par d'autres écrivains, en particuher par Maitland, est certainement la même affection dont j'ai vu, du reste, des exemples dans le sud de la Chine. Taylor (de New-York)' l'a rencontrée chez des blancs aux États-Unis, et Goldsmith chez des indigènes du nord de l'AustraHe. La maladie est donc très largement répandue sous les tropiques, quoiqu'on la connaisse encore assez mal.

Étiologie. — Il y a quelque raison de croire que la maladie est souvent, sinon toujours, d'origine vénérienne. Maitland l'a observée sur la bouche d'un mari et de sa femme. Il considère qu'elle peut être inoculée au niveau d'autres plaies de nature vénérienne, telles qu'un bubon ulcéré, et qu'une lésion mixte peut en résulter. La nature du virus est inconnue.

Wise a décrit des spirochètes, analogues à S.pallida et S. refr ingens, comme se rencontrant dans les ulcérations en Guyane anglaise, mais la nature de leur relation avec la maladie n'a pas été démontrée.

Age et sexe. — Cette forme d'ulcération n'a pas été observée avant la puberté ; on l'a rencontrée seulement après treize ou quinze, et jusqu'à quarante ou cinquante ans. Elle se produit chez les deux sexes, mais particulièrement chez la femme.

SYMPTOMES

Symptômes. - La maladie débute, dans la grande majorité des cas, au niveau des organes génitaux, d'ordinaire au pems ou aux petites lèvres, ou bien à l'aine, sous forme d'un épaississement et d'un soulèvement de la peau, noduleux, circonscrit et irisio-nifiant. La zone affectée, étant recouverte d'un épithelium très^'délicat, rosé et facile à détacher, s'excorie promptement, et laisse à nu une surface qui tend à saigner et à s'écorcher, mais qui ne s'ulcère pas ordinairement d'une manière profonde. La maladie évolue de deux façons : par extension continue périphérique et excentrique,

et par auto-infection d'une

surface contiguë. Dans son

extension, elle montre une

prédilection pour les surfaces

chaudes et humides, particulièrement les replis entre le

scrotum et les cuisses, les

grandes lèvres et les plis de

l'aine (fig. 70). Elle évolue

très lentement et met plusieurs

années à recouvrir une large

zone. En même temps que terzi — >

l'extension périphérique, une pig. 70. — Granulome ulcéreux des parties

cicatrice dense, rétractée, génitales chez l'homme,

inégale et s'éraillant facilement, se forme sur la surface parcourue par l'active excroissance, plus ou moins finement nodulée, qui constitue le pourtour de la formation pathologique. Parfois, des îlots de cette tumeur active apparaissent dans le tissu cicatriciel ; mais c'est à la marche de la zone imphquée que les caractères spéciaux de la maladie doivent être observés. Lorsque l'on a affaire à une tumeur assez ancienne, on trouve une large zone de tissu cicatriciel, blanc ou irréguUèrement pigmenté, parfois excorié, n'ayant pas l'aspect de la peau saine, rétracté, plissé et dense ; la périphérie, irréguhère, étroite et serpigineuse, est constituée par du tissu de nouvelle formation, noduleux, légèrement surélevé, rouge, vernissé, couvert d'une mince pelhcule, ou rosé, superficiellement ulcéré ou crevassé.

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Chez la femme (fig. 71), la maladie peut s'étendre dans le vagin, sur les lèvres et le long des plis de l'aine. Chez l'homme, elle peut envahir le pénis (y compris le gland), le scrotum et le haut des cuisses. Chez les deux sexes, elle peut se répandre en quelques années sur le pubis, le périnée, et postérieurement jusqu'au coccyx. Parfois, un Uquide abondant suinte ou même s'écoule de la surface du granulome, souillant les vêtements, macérant la peau et émettant une odeur particuhèrement désagréable. Dans ces conditions la maladie, s'étendant lentement, dure des années et donne lieu

Fig. 71. — Granulome ulcéreux des parties génitales chez la femme.

à des inconvénients et parfois à des troubles sérieux du côté de l'urètre, du vagin ou de l'anus, mais sans nuire autrement à la santé du malade. Les ganglions lymphatiques ne sont pas engorgés. La maladie reste entièrement locale.

Histologie. — A l'examen microscopique, on trouve le tissu de nouvelle formation, à la périphérie de la tumeur, formé de nodules ou de groupes de nodules, consistant en cellules rondes, à larges noyaux, se coloranfmal. Ces cellules sont entourées d'un réseau fibreux délicat. Les masses noduleuses sont, pour la plupart, couvertes d'épithélium, leur surface inférieure s'élevant graduellement au-dessus d'un épais stroma fibreux dans lequel des groupes de semblables cellules rondes sont englobés çà et là. Les tumeurs, quoique très vasculaires, ne contiennent pas d'épanchements sanguins ; et il n'y a aucun signe de suppu-

ration ou de caséification, aucune cellule géante et aucun bacille tuberculeux. Une coupe verticale des petits nodules montre la masse des cellules rondes en forme de coin, la base tournée versla peau, le sommet ordinairement traversé par un ou deux poils. Le tissu de nouvelle formation est surtout rencontré autour desfollicules sébacés, des vaisseaux sanguins, des lymphatiques et des glandes sudoripares ; mais il est spécialement abondant et plus profondément situé autour des follicules pileux.

Donovan a décrit certains éléments parasitaires d'une nature^ indéterminée, qu'il a récemment découverts dans des grattages des parties profondes de ces ulcérations (variété existant à Madras). Le parasite (fig. 72) ressemble à un gigantesque bacille court à bords arrondis, mesurant 2 \j. sur 1 Il existe en grande abondance dans les grandes cellules mononucléées.

Les parasites sont quelquefois irrégulièrement éparpillés dans le protoplasme des cellules envahies ; plus souvent ils sont groupés en ^

petits amas de 8 à 10. Lorsqu'on Fig. 72.-Éléments parasitaires danspctiua aiiicio vAv. w granulome ulcéreux des parties-

les colore fortement, on peut y génitales, déceler une sorte de noyau allongé.

Donovan n'affirme pas que cet organisme soit le germe du granulome ulcéreux ; mais la position qu'il occupe et ses caractères particuliers sont éminemment suggestifs.

Diagnostic. — Les ulcérations syphihtiques et autres de l'aine sont assez communes ; la maladie que nous étudions s'en distingue cependant beaucoup par ses signes cliniques, histologiques et thérapeutiques. Elle est caractérisée par son extrême chronicité — dix ans et plus, — par l'absence de cachexie ou d'une tendance à produire la mort, par la non-impUcation du système lymphatique, et par sa résistance au mercure et à l'iodure de potassium. La maladie à laquelle elle ressemble le plus est le lupus vulgaris. Elle en diffère néanmoins en ce qu'elle est confinée pratiquement aux organes génitaux et à leurs environs, affecte

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aussi bien les muqueuses que les surfaces cutanées, tend à suivre dans son extension les plis de la peau, n'est pas associée à la présence du bacille de Koch, de cellules géantes, de caséification ou d'autres signes de tuberculose.

Traitement. — Cette maladie est très rebelle à tout traitement. Le raclage ou la cautérisation, y compris le thermocautère, ont été largement employés ; mais, quoiqu'on ait pu en retirer une certaine amélioration, l'apparition de nouveaux nodules s'est invariablement produite sur la cicatrice ainsi obtenue. Jusqu'à ces derniers temps, l'excision complète, lorsqu'on pouvait la pratiquer, offrait les meilleures chances de guérison permanente ; on devait naturellement l'entreprendre avant que de larges zones cutanées ou que des régions dangereuses fussent envahies. Conyers et Daniels ont trouvé que le camphre et l'acide phénique en parties égales, et l'acide sahcyîique dans l'onguent créosoté (2 grammes à 2«'-,50 pour 30 grammes) donnent les meilleurs résultats ; ils n'ont eu cependant de guérison complète dans aucun cas, la tumeur reparaissant invariablement sur la cicatrice dès la cessation du traitement. Maitland recommande l'apphcation répétée de caustique de Vienne, suivie de pansements à l'acide borique. Le mercure et l'iodure de potassium ne produisent aucune amélioration.

Si l'on en juge par la nature relativement superficielle de cette affection et sa ressemblance frappante avec le lupus, il semble probable, a priori, que l'on puisse retirer de bons résultats de la radiothérapie. C'est en effet ce qui se produit, et les rayons X sont actuellement employés réguhèrement et avec succès à Madras pour le traitement de cette maladie.