ÉLÉPHANTIASIS

Sa fréquence. — L'éléphantiasis est de beaucoup la plus fréquente manifestation de l'infection filarienne; il est excessivement commun dans certains districts endémiques. Ainsi, dans certains districts de Cochin, près de 5 p. 100 des habitants en sont atteints ; aux Samoa, un individu sur deux environ ; à Huahiné, les sept dixièmes de la population adulte du sexe mâle. Dans la plupart des autres pays tropicaux et pré-tropicaux, l'éléphantiasis, s'il n'est pas aussi répandu que dans ceux que nous venons de citer, est néanmoins assez commun.

Parties atteintes. — Dans 95 p. 100 des cas, les extrémités inférieures — soit une seule, soit les deux — seules, ou concur-,

ELÊPHANTIASIS.

remment avec le scrotum ou les bras, sont le siège de la maladie. Le pied et la cheville seulement, ou le pied et la jambe, ou le pied, la jambe et la cuisse, peuvent être envahis à la fois. Le scrotum est aussi fréquemment atteint par l'éléphantiasis. Les bras sont plus rarement attaqués ; encore plus rarement les seins, la vulve, et des portions circonscrites des téguments des membres, du tronc ou du cou.

Les attaques d'érysipèle récurrentes. — La maladie, quel qtio soit son siège, commence par une lymphangite, une dermatite et une 'cellulite à rapide extension accompagnées de fièvre éléphantiasique.

Après l'apaisement des symptômes aigus, la peau et le fascia souscutané de la partie atteinte ne reprennent pas tout à fait leurs proportions primitives : l'effusion inflammatoire ne se résorbe pas complètement, et il reste un certain degré d'épaississement. Les rechutes de cette inflammation, survenant une ou deux fois par mois, ou peut- reRz/.~~. être une fois chaque six mois, ou F,g. y. ii^iéphantiasis du cuir tous les douze mois, ou même à chevelu, de plus longs intervalles, ajoutent

chaque fois un peu à la masse du membre ou du scrotum ; ainsi, graduellement, peut se constituer un énorme gonflement. Parfois, quoique très rarement, ce gonflement peut progresser après une, deux ou plusieurs attaques inflammatoires initiales et sans nouvelle récurrence de ces attaques.

Caractères cliniques de la tumeur. — La partie atteinte est grandement accrue dans sa. masse. La surface de la peau, surtout dans l'éléphantiasis confirmé, est épaisse et rugueuse ; les orifices des follicules sont parfois extraordinairemcnt distincts ; les papilles et les glandes sont soit hypertrophiées, soit atrophiées; les poils sont rudes et clairsemés ; les ongles sont dépolis, épais et déformés. Autour des articulations, les téguments épaissis forment des plis, et les sillons profonds, à bords relativement lisses, no permettent que des mouvements hmités. Il n'y a pas de ligne de

coo

FILARIOSE.

démarcation distincte entre la peau saine et la peau malade. Les téguments impliqués sont durs, denses, ne se dépriment que très peu ou même pas du tout à la pression, et ne peuvent pas être pincés ou déplacés librement au-dessus des parties profondes.

Anatomie macroscopique. — Si l'on sectionne la tumeur, le derme est trouvé dense, fibreux et énormément hypertrophié. La tissu conjonctif sous-jacent est augmenté de volume et

prend, surtout dans le cas du scrotum, un aspect jaunâtre, graisseux, dû à l'infiltration de la lymphe.

Une grande quantité de hquide s'écoule lorsqu'on divise ces tissus. Le? muscles, les nerfs et les os ne sont pas nécessairement malades, bien qu'en de rares circonstances ils puissent être dégénérés ou atrophiés plus ou moins par suite de la pression qu'ils supportent. Les vaisseaux sanguins sont larges ; les lymphatiques dilatés ; les ganghons lymphatiques associés, du côté malade et très souvent aussi du côté opposé,sont denses ethypertrophiés.

Fig. 90. — Éléphantiasis des membres inférieurs; le scrotum et le bras droit sont légèrement atteints. {D'après une photographie du Di'TuRNER, Samoa.)

U éléphantiasis vrai est permanent. — Quoique, dans des cas récents, l'éléphantiasis des membres puisse être très réduit par le traitement, la maladie ne guérit jamais d'une manière permanente. L'œdème lymphatique dans les régions qui ne se sont jamais enflammées disparaît assez rapidement par la pression ou par l'élévation.

Éléphantiasis des membres inférieurs (fig. 90). — L'éléphantiasis des extrémités inférieures est ordinairement, mais non pas invariablement, confiné au-dessous du genou. Le gon-

tLÉPHANTlASIS DES MEMBRES INFÉlUEUnS. Mf

(l.ment peut atteindre d'éno.'mes dimensions et envahir tout 1* nrmbre'la jambe ou les jambes ayant, dans les cas graves aine circonférence de plusieurs pieds. • j i • .

"^rZement. - Dans le traitement de l'é^éphantiasis de la ^a^^^^^^^^ c malade doit être engagé à user le plus possible d un bandage élastique, du massage et de l'élévation du anembre. La ligature de r. l'artère fémorale a été 'pratiquée; elle est pro- 'bablement sans utilité, ' et n'est certainement ■.pas justifiable comme ; méthode de traitement.

Quelquefois, dans les cas extrêmes, on a obtenu de ton^. résultats par l'excision de portions de peau, en réséquant un lambeau longitudinal de 8 à 10 centimètres de large sur 30 centimètres de long ou davantage. L'électrolyse et le mercure ont été employés également; je doute de leur utilité.

Durant les accès aigus, la tension peut être

diminuée par des ponctions aseptiques avec une fine lancette. A toute époque, le membre doit être soigneusement protège, et l'on portera des souliers et des pantalons. De .petits traumatismes provoquent des rechutes inflammatoires. La marche dans l'eau, la station debout prolongée, les exercices violents et l'exposition à un soleil ardent sont nuisibles et doivent être évités autant que possible.

Éléphantiasis du scrotum (fig. 91). - Poids des tumeurs. — L'éléphantiasis du scrotum ou « tumeur scrotale », comme oa

Fig

91. — Éléphantiasis du scrotum; jambe' gauche légèrement atteinte. {D'après une photographie du TuuNER, Samoa.)

FILAIUOSE.

l'appelle quelquefois, peut atteindre des dimensions énormes. Dix, quinze ou vingt livres sont des poids fréquents pour ces tumeurs, et quarante ou cinquante livres ne sont pas exceptionnelles ; la tumeur maxima que l'on ait constatée atteignait 101 kilogrammes.

Caractères anatomiques. — Il y a certains points de l'anatomie de la tumeur scrotale que le chirurgien doit avoir présents à l'esprit. Ces tumeurs se composent de deux parties (fig. 92) : 1° une enveloppe dense de peau hypertrophiée (A e), plus épaisse vers la partie inférieure et s'amincissant graduellement à mesure qu'elle se confond avec la peau saine du pubis et des cuisses ; 20 incluse dans cette enveloppe, une masse de tissu aréolaire,' lâche, graisseux, hydropique, qu'on peut facilement arracher

et dans lequel les testicules, les cordons et le pénis sont incrustés. L'aspect de la tumeur est plus ou moins piriforme. La partie supérieure, ou col, sur une section transversale (B) est triangulaire, la base (B k) du triangle étant en avant, le sommet (B /) — ordinairement quelque peu bifide par suite de la traction sur les phs fessiers — vers l'anus, les parties latérales (B h) vers les cuisses. Dans cette dernière position, la peau, quoique en général plus ou moins malade, est, par suite de la pression, plus douce et plus mince qu'ailleurs, et donne au chirurgien la tentation de l'utiliser pour la formation de lambeaux — ce qui n'est pas toujours un bon procédé. Le pénis (A a, B /) est toujours situé à la partie supéro-antérieure du col de la tumeur; il est sohdement attaché au pubis par le ligament suspenseur. La gaine du pénis est quelquefois particulièrement hypertrophiée et enroulée comme une corne de béher à la surface antérieure de [a tumeur ; mais ceci est rare. Généralement, la gaine du pénis est incorporée dans la masse scrotale, le prépuce étant tiré en arrière et renversé de manière à former un long canal qui conduit au gland et qui s'ouvre (A l) à moitié hauteur, ou même plus bas, de la surface de la tumeur. Les testicules (A c), inclus dans la

Fig. 92. — Schéma de l'anatomie de l'éléphantiasis du scrotum.

ÉLÉPHANTIASIS DU SCFxOTUM. 603

masse centrale, sont situés d'ordinaire vers la face postérieure, un de chaque côté, généralement plus près de la partie inférieure que de la supérieure. Ils sont plus ou moins fermement attachés à la partie inférieure du scrotum par les restes hypertrophiés du gubernaculum testis{K d), point qui doit être présent à l'esprit du chirurgien. En règle générale, les deux testicules renferment de volumineuses hydrocèles et des tuniques vaginales épaissies. Les cordons spermatiques (A b, B g) sont aussi épaissis et très allongés. Les artères qui nourrissent ces énormes tumeurs sont de dimensions considérables ; les veines sont également très larges et, comme il peut s'y faire une régurgitation de sang du tronc, elles sont très" aptes à saigner abondamment.

Leur importance. — A part l'inconvénient produit par leur poids, par la présence d'une masse gênante entre les jambes, par la souffrance qui accompagne les récurrences de l'inflammation et la fièvre éléphantiasique, par l'incapacité sexuelle et la difformité du sujet, ces tumeurs n'ont pas une grande importance ; elles ne mettent pas habituellement la vie en danger. Elles peuvent croître rapidement ou lentement ; elles peuvent atteindre une grande dimension en deux ou trois ans ou, après plusieurs années d'existence, ne représenter qu'un léger épaississement du scrotum. Parfois, dans les grosses tumeurs, des portions de la masse se gangrènent, ou des abcès se forment et, de cette manière, la vie peut se trouver en danger ; mais ce n'est pas ce qui arrive d'ordinaire.

Traitement. — La tumeur scrotale, aussitôt qu'elle devient ■difforme ou gênante, doit être enlevée. Souvent, après complète ■excision de tous les téguments malades, la fièvre éléphantiasique, •qui jusque-là peut avoir été fréquente, cesse de réapparaître.

Traitement préliminaire à Vopération. — Si la tumeur atteint des dimensions considérables, le malade doit être gardé au lit un jour ou deux avant l'opération, et la masse suspendue pour la vider de hquide et de sang. On la rend ainsi plus lâche, et l'opérateur peut s'assurer, par la palpation, de la position des testicules •et occasionnellement de la présence d'une hernie — complication qui n'est pas exceptionnelle. La possibilité d'une ectopie testiculaire ne doit pas être oubliée.

Opération. — Avant de prendre ses précautions pour prévenir l'hémorragie, l'opérateur doit marquer, par une incision super-

FILARIOSE.

ficielle, la ligne suivant laquelle il se propose de séparer la tumeuren prenant bien soin que cette incision-guide ne laisse que de ia peau absolument saine. Si cette dernière précaution était négligée, la maladie aurait une grande tendance à réapparaître au niveau de la cicatrice ou des lambeaux. D'abord, on renverse la tumeur vers le haut et on fait une légère incision transversale dans la peau saine à travers le périnée en avant de l'anus. On laisse retomber la tumeur et on fait une sembable incision à travers le pubis. Les extrémités correspondantes de ces incisions sont alors unies par un trait droit, ou, s'il y a un peu de peau saine sur les parties latérales de la tumeur, par des incisions semi-lunaires.

T'ig. 93. — Opération de l'éléphantiasis du scrotum. Le caoutchouc en place.-

(Mac Leod.) '

Les aides tirent alors sur le scrotum pour l'étirer autant quepossible, et le chirurgien, s'il le croit utile, apphque un tissu élastique sur la masse pour expulser le sang qu'elle contient. Ensuite, un épais cordon de caoutchouc est enroulé, en 8 de chiffre, autour du col de la tumeur, bien au-dessus des incisions déjà pratiquées, et sur le bassin, puis soUdement attaché (Mac Leod) (fig. 93). Ou bien ce caoutchouc est enroulé seulement autour du col de la tumeur, et tenu en place par quatre morceaux de bande qui passent par-dessous, un de chaque côté du scrotum, devant et derrière, et qui sont sohdement attachés à un autre bandage entourant la poitrine.

Les testicules et le cordon sont d'abord disséqués au moyen delongues incisions longitudinales faites sur l'avant de la tumeur, les restes du gubernaculum testis étant accrochés avec le doigt