ULCÈRE PHAGÉDÉNIQUE DES TROPIQUES

Définition. — Gangrène de la peau et des tissus sous-jacents, à extension rapide, mais s'arrêtant en général spontanément au bout d'un certain temps ; elle résulte de la formation d'une large plaie escarrifiée. Quoique mortelles en certains cas, ces plaies, dans des conditions favorables, bourgeonnent et se cicatrisent ordinairement, ou deviennent des ulcères chroniques.

Distribution géographique. — L'ulcère phagédénique est commun dans la plupart des pays tropicaux, particulièrement dans ceux où règne un climat chaud et humide. Ces plaies sont souvent désignées d'après les districts où elles sont surtout abondantes ; ainsi nous connaissons l'ulcère de Mozambique, l'ulcère de l'Yémen, etc. On les trouve principalement dans les pays à brousse, moins fréquemment dans les villes et les pays bien défrichés. Il est difficile de dire si l'ulcère phagédénique et la pourriture d'hôpital, jadis si abondante en Europe, sont une seule et même affection. Ils ont certains points communs ; mais il y a une indication de différence spécifique dans le fait de la Umitation de la plaie tropicale, et peut-être aussi, comme le remarque Scheube, dans son pouvoir infectant relativement faible.

Étiologie. — L'ulcère phagédénique dépend évidemment de la proUfération, dans les tissus, d'un micro organisme qui n'a pas été reconnu définitivement ; ce germe spécifique se développe surtout dans le corps d'individus physiquement déprimés par suite de fatigue excessive, de mauvaise nutrition, de maladies comme la malaria, la dysenterie, le scorbut, etc. Ainsi, il a une tendance à attaquer les explorateurs impaludés et mal nourris qui traversent la brousse, les équipes d'esclaves surmenées et les soldats qui font campagne sous les tropiques. En de telles circonstances, une petite' plaie, une érosion de la peau, une simple piqûre d'insecte ou un vieil ulcère chronique peuvent servir de point de départ à cette terrible affection. Lorsque le pian et l'ulcère phagédénique coexistent à l'état endémique, les lésions du premier peuvent être infectées par le virus du second, et il en résulte alors

MALADIES DE LA PEAU

un sérieux sphacèle et des rétractions cicatricielles. Les pieds et les jambes, étant les plus exposés aux blessures, sont le siège le plus fréquent de cette forme d'ulcération ; mais les bras et les sutres parties du corps peuvent aussi en être atteints.

Symptômes. — Si la maladie se produit sur une peau jusque-là aaine, la première indication est la formation d'une large ampoule au contenu séro-sanguinolent. L'apparition de cette ampoule peut être accompagnée d'une certaine douleur et d'irritation constitutionnelle. Lorsque, au bout de .quelques heures, la bulle se rompt, elle laisse à nu une escarre humide, gris cendré. Le processus de sphacèle s'étend rapidement dans toutes les directions, jusqu'à ce que la peau et le fascia sous-cutané, sur une étendue de plusieurs centimètres de diamètre, soient transiormés en une escarre jaunâtre, suintante et horriblement fétide. Au bout de quelques jours, le centre commence à se liquéfier, tandis que la lésion s'étend périphériquement. Dans le cours d'une semaine ou davantage, l'extension de l'ulcère peut cesser et l'escarre s'éliminer graduellement. Alors on peut constater que non seulement la peau et le fascia sous-cutané ont été détruits, mais que parfois les muscles, les tendons, les nerfs, les vaisseaux et même le périoste des os ont participé à cette destruction. Heureusement les tissus profonds sont très souvent épargnés, la maladie restant relativement superficielle. Quelquefois cependant des organes importants (articulations, os, gros vaisseaux) sont détruits ; en pareil cas, alors même que le malade ne meurt pas, une difformité considérable peut s'ensuivre, par suite des diverses formes d'ankylose, ou par étranglement de l'extrémité du membre par une cicatrice rétractile.

Lorsque la maladie attaque une plaie ou une lésion préexistante, la surface bourgeonnante de cette plaie se dessèche et prend rapidement l'aspect et les caractères du sphacèle.

Dans l'ulcère phagédénique, le voisinage des lésions est congestionné et tuméfié, particulièrement si le malade est obhgé de faire usage du membre malade. Les troubles constitutionnels peuvent être considérables et d'un type adynamique. D'autre part, il arrive parfois que de larges ulcères sont accompagnés d'une réaction locale ou générale singulièrement faible. Dans les cas graves, un état septicémique peut s'étabhr et enlever le

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malade, ou bien la mort peut survenir à la suite des hémorragies causées par l'ouverture de gros vaisseaux sanguins.

Traitement. — Il est de première importance de s'efforcér de guérir la cachexie si elle existe. Ainsi une bonne alimentation, des légumes frais, le jus de citron et la quinine sont presque invariablement indiqués. L'opium à fortes doses, non seulement pour diminuer la douleur, mais en raison de son action spéciale sur le processus phagédénique, rend ordinairement de grands services. Localement, on doit essayer de détruire le germe par l'application de caustiques énergiques et pénétrants sur la surface ulcérée. Dans ce but, et avec l'autorité d'une expérience considérable, je recommande d'anesthésier le malade par le chloroforme, et de détruire complètement l'escarre par la large application d'acide phénique pur, à l'aide d'un pinceau fait d'un morceau d'ouate fixée sur un fort manche. On élèvera ensuite le membre et on le placera sous un irrigateur improvisé qui répandra continuellement, sur la surface devenue maintenant propre, une solution antiseptique faible et chaude. Si le phagédénisme n'est pas arrêté, on réappliquera promptement l'acide phénique, aussi souvent qu'il sera nécessaire. Lorsque le bourgeonnement cicatriciel se produit, on panse la plaie suivant les principes ordinaires.

Les individus atteints de cette affection doivent être regardés comme contagieux, et, autant que possible, isolés.

FURONCULOSE.

Les caractères anatomiques et cliniques de cette pénible affection sont trop familiers pour nécessiter une description détaillée. Qu'il nous suffise de dire que le furoncle est produit par la prolifération du Streptococcus pyogenes aureus, de la Torula pyogenica ou d'autres microorganismes pyogènes dans la peau et le tissu sous-cutané ; que cet organisme donne lieu à une infiltration locale et limitée des tissus par de la lymphe et à une nécrose rapide, le bourbillon étant entouré d'une aréole d'inflammation aiguë ; que ce bourbillon se sépare des tissus par un processus de sphacèle et s'éhmine à l'extérieur, et que l'ulcère qui en résulte guérit en peu de temps, laissant une cicatrice déprimée et parfois

MALADIES DE LA PEAU

pigmentée, en particulier au niveau des jambes. Bien que cette affection se limite d'elle-même localement, elle peut néanmoins être réinoculée en d'autres points du même individu, soit par une brèche de la peau, soit par simple contact du pus avec la surface cutanée, le microorganisme s'introduisant probablement par un follicule pileux. Cette auto-inoculabilité des furoncles peut passer inaperçue.

Les individus débilités, probablement par suite de la diminution du pouvoir de résistance de l'organisme, sont prédisposés aux furoncles ; les diabétiques y sont spécialement exposés, le glycoseque contiennent le sang et les sécrétions semblant particulièrement favorable à la croissance du germe spécifique.

Peu d'Européens sous les tropiques ne sont pas atteints de furoncles à une époque quelconque de leur séjour. Dans certains cas, les éruptions se succèdent en telle abondance que le malade est absolument incapable de faire son travail à cause de la douleur et de la fièvre produites. Il y a des années où les membresd'une agglomération sont atteints en si grand nombre que l'on considère la maladie comme épidémique. Ces épidémies, se produisant au moment où quelque fruit particulier est de saison, sont très souvent attribuées, très probablement à tort, à l'ingestion du fruit en question. Les mangues en sont fréauemment rendues responsables, sans plus de raison sans doute.

Traitement. — Toute irrégularité constitutionnelle doit être^ traitée convenablement. La malaria sera combattue par la quinine ; l'anémie et la débilité, par le fer et le vin ; la constipation, par les laxatifs ; le diabète, par un régime spécial. Je n'ai jamais vu obtenir de bons résultats par l'emploi des spécifiques préconisés, tels que le sulfure de calcium, l'eau de goudron ou la levure de bière.

On ne doit jamais recouvrir les furoncles d'un cataplasme,, sauf dans des cas très exceptionnels. Le cataplasme peut diminuer la douleur locale, mais son emploi est souvent suivi d'-une nouvelle poussée de furoncles dans la zone ramollie par la chaleur et l'humidité. On ne doit pas non plus inciser ou exprimer les furoncles. La seule exception à cette règle est la présence de furoncles dans le cuir chevelu ou dans l'aisselle. Dans la première région, si l'on n'incise pas de bonne heure, ils ont

FURONCULOSE. 71 i

une tendance, surtout chez les jeunes enfants, à former des clapiers et à produire des abcès inquiétants ; dans la seconde, les furoncles sont très gênants, et leur ouverture spontanée est rendue difficile par la laxité des téguments.

Quelle que soit sa situation, le furoncle est facilement irrité par la pression ou par le frottement des vêtements, et c'est quelquefois une bonne précaution que de le recouvrir d'un disque de diachylon dans lequel est percé un trou central correspondant au sommet du furoncle. Lorsque le clou s'ouvre spontanément, le pus doit être épongé pour l'empêcher de souiller la peau adjacente, et le malade doit être averti du danger de toucher la surface de son corps avec des doigts souillés de pus. La plaie doit être fréquemment nettoyée avec la solution de sublimé à 1 p. 1000, saupoudrée d'acide borique et recouverte d'un pansement sec absorbant. On arrive souvent à faire avorter un furoncle à son début en touchant le petit point prurigineux ou la papule vésiculeuse avec un antiseptique pénétrant, tel que la teinturo d'iode, ou en l'enduisant de collodion. Une méthode excellente consiste à enfoncer lentement au centre de la papule l'extrémité effilée d'une baguette de bois dur trempée dans l'acide phénique pur. La pointe doit pénétrer au moins do 3 millimètres, et doit être fréquemment rechargée d'acide phénique durant l'opération ; la douleur est insignifiante. On peut ainsi, durant une sévère attaque de furonculose, faire avorter les furoncles l'un après l'autre et mettre un terme à l'éruption. Dans la furonculose chronique incoercible, d'excellents résultats ont été obtenus par la méthode de Wright consistant à exalter l'indice opsonique du sang.

Dans les cas graves, un changement d'air peut être nécessaire.

PEMPHIGUS CONTAGIOSUS.

Définition. — Une maladie cutanée non fébrile, très contagieuse, particulière aux pays chauds. Elle est caractérisée par la formation de larges vésicules ou bulles qui ne sont pas accompagnées d'une inflammation marquée, d'une ulcération, ni de la formation de croûtes ou de cicatrices.

DLitribation géographique. — Le pemphigus contagiosus est très commun en Chine pendant la saison chaude ; dans cer-

taines années, on peut le décrire comme épidémique. Il sévit pendant toute l'année dans les Straits Settlements (détroit de Malacca) et il est connu à Madras, dans le nord du Queensland, au Japon et en Amérique. Sans doute, quoique n'ayant pas attiré l'attention de beaucoup d'observateurs, il est assez commun dans d'autres pays tropicaux, et dans toutes les régions où l'humidité et la chaleur se combinent pour mettre la surface cutanée dans des conditions favorables au développement du germe, lorsqu'il arrive au contact de la peau. Il est surtout répandu dans les écoles et les établissements analogues où de grandes quantités d'enfants vivent ensemble et se transmettent facilement la maladie. Les enfants européens y sont plus exposés que les indigènes ; les Européens adultes n'en sont du reste pas exempts, mais les indigènes adultes sont rarement atteints.

Symptômes. — Le pemphigus contagiosus ressemble de très près à certaines formes d'impétigo contagiosa des pays tempérés, et constitue certainement une variété de cette classe de maladies cutanées. Les lésions typiques, comme on peut s'en assurer facilement par des inoculations expérimentales, débutent par de petites taches érythémateuses au niveau desquelles apparaissent bientôt des vésicules, des bulles ou même de larges ampoules comme dans le pemphigus. Ces bulles surgissent brusquement d'une peau d'ailleurs saine ; il n'y a pas, ou presque pas, d'aréole de congestion à leur pourtour. Pendant un temps très court, la petite tumeur hémisphérique est très transparente, tendue et brillante. Ensuite son contenu séreux se trouble quelque peu, et elle devient flasque et terne. A cette période, soit par le grattage, soit par une pression quelconque, la bulle se rompt généralement. Le processus morbide ne s'interrompt pas sur-le-champ ; il se produit une exfoliation de l'épiderme qui s'étend jusqu'à ce qu'une zone cutanée de 2 centimètres de diamètre, et même davantage, ait perdu son épithélium. Alors, à ce niveau du moins, la maladie s'arrête ; la peau offre pendant quelque temps un aspect vernissé et une couleur rosée, et se recouvre quelquefois, mais rarement, d'une squame semblable à du papier de soie. Parfois, après la rupture de la vésicule primaire, la vésication peut continuer tout autour du siège de cette lésion. On peut ne pas trouver plus d'une ou deux bulles sur toute la surface du corps ;

PEMPHIGUS CONTAGIOSUS. 717

généralement elles sont nombreuses, et sont d^es à une auto-inoculation par suite du grattage et du frottement par les doigts du malade.

Le pemphigus contagiosus peut apparaître dans presque toutes les régions cutanées. Chez les jeunes enfants, il est ordinairement diffus ; chez les adultes, il est surtout confiné dans les aisselles et la région crurale. Dans ces dernières régions, il produit beaucoup d'irritation et de gêne, par suite des éruptions huileuses successives qui se rejoignent et rendent les téguments érodés et douloureux, les prédisposant aux furoncles ou à quelque forme d'intertrigo eczémateux. Durant la saison chaude et humide, il peut se reproduire indéfiniment par auto-inoculation.

L'aide-chirurgien Soorjee Narain Singh décrit une série de cas d'une forme de pemphigus contagieux qui atteignit successivement et rapidement les enfants de trois familles en Inde (la localité exacte n'est pas spécifiée), et qui ressemblait assez au pemphigus contagiosus décrit ci-dessus. Il en différait cependant en ce que, dans la maladie de l'Inde, les bulles étaient très larges (souvent plus grosses qu'un œuf de poule) et persistaient d'une à trois semaines. Dans l'un des 13 cas décrits, il se produisit un certain degré de gangrène aux points primitivement occupés par les bulles ; dans les autres, il n'y eut ni ulcération ni troubles constitutionnels.

Étiologie et pathogénie. — Comme l'impétigo contagiosa ordinaire, cette affection est sans aucun doute causée par un germe. J'ai trouvé un diplocoque dans l'épiderme et dans le liquide des ampoules ; mais les tentatives de culture et d'inoculation n'ont pas encore permis de décider si ce microorganisme particuher est responsable de la maladie. Le corpuscule de Leishraan a été rencontré dans le contenu des bulles. Sa présence n'a probablement pas une signification en ce qui concerne l'étiologie de cette affection.

Diagnostic. — L'absence de symptômes constitutionnels, ou de leurs commémoratifs, distingue le pemphigus contagiosus d'une varioloïde. L'absence d'éléments trichophytiques et de la marge bien marquée, légèrement en saillie, festonnée et prurigineuse, jointe à la présence de larges bulles et d'une desquamation

'18 MALADIES DE LA PFAU

épidermique, distingue ce pemphigus des formes communes d'herpès circiné, maladie avec laquelle on le confond très fréquemment, lorsqu'il siège aux aisselles et à la région crurale.

^ Traitement. — Les soins de propreté, l'usage fréquent d'une solution de bichlorure de mercure (1 p. 1000) et l'emploi d'une poudre desséchante (acide borique, amidon et oxyde de zinc à parties égales) amènent une rapide amélioration. Dans les écoles et les crèches, les personnes qui ont soin des enfants doivent être informées de la contagiosité de cette désagréable affection, et prendre des mesures en conséquence.

III. — CAUSÉES PAR DES PARASITES VÉGÉTAUX. MYCETOMA, OU PIED DE MADURA.

Définition. — Maladie mycosique des pays chauds, atteignant principalement les pieds, parfois la main, rarement les organes internes et les autres parties du corps. Elle est caractérisée par le gonflement et la déformation de la partie atteinte ; par une dégénérescence graisseuse et une fusion générale des tissus affeo^ tés ; par la formation de cavités kystiques communiquant par des sinus, et contenant des agrégations mycosiques particulières nageant dans un hquide huileux et purulent qui s'échappe à la surface par des trajets fistuleux. Là maladie a une marche très lente, ne guérit jamais spontanément et, à moins d'un traitement efficace, se termine au bout de plusieurs années par la mort par épuisement.

Historique et distribution géographique. — La plus ancienne description est celle de Ksempfer (1712). L'histoire plus moderne de la maladie a commencé avec Godfrey, de Madras, qui, dans la Lancet du 10 juin 1843, a donné la description de plusieurs cas indiscutables sous le titre : « Maladie tuberculeuse du pied ». Plus tard Bahngall (1855), qui fut le premier à soupçonner sa nature parasitaire, Eyre (1860) et d'autres auteurs augmentèrent beaucoup nos connaissances sur ce sujet. Le mérite d'avoir mis cette maladie en évidence et d'avoir décrit distinctement ses caractères chniques et anatomiques appartient entière-

PIED DE MADVEA.

ment à Vandyke Carter, qui, de 186(0 à 1874, dans une série de publications importantes, en fit une étude qui a servi de base à toutes les descriptions ultérieures. Carter fut le premier à noter la présence d'éléments mycosiques dans la suppuration des tissus impliqués et dans le contenu des kystes et des sinus qui y forment comme des alvéoles, et niontra que la maladie possédait des affinités avec l'actinomycose. De nouvelles observations ont été fournies récemment par Wright, Nicolle, Laveran, Bouffard et surtout Brumpt {Arch. de Parasitologie, n» X, 1906).

Dans l'Inde, le mycetoma est endémique dans des districts plus ou moins limités. Ces districts sont répandus sur une zone étendue, les régions qui les séparent — en certains cas des provinces entières, comme celle du Bas-Bengale — jouissant d'une immunité presque complète. Il parait s'acquérir seulement dans les campagnes ; les habitants des villes en sont exempts. Parmi les districts les plus affectés, on peut citer Madura — d'où le nom de « pied de Madura », — Hirsar, Ajmeer, Delhi, plusieurs localités du Pundjab, du Cachemir et du Rajputana. Dans ces dernières années, on a rapporté des cas assez fréquents au Sénégal, au Somaliland, en Algérie, en Egypte, au Soudan, en Cochinchine, en Italie, aux États-Unis et dans l'Amérique du Sud. Il est probable qu'avec le temps le mycetoma sera reconnu endémique en beaucoup de pays tropicaux où jusqu'ici il est passé inaperçu.

Symptômes. — Le mycetoma débute ordinairement, mais non pas invariablement, à la plante des pieds. La première indication de la maladie est la formation d'une petite tuméfaction dure, arrondie, hémisphérique, légèrement décolorée et indolore, mesurant environ 1 centimètre de diamètre (fîg. 157). Cette tumeur à marche lente peut, au bout d'un mois ou davantage, se ramollir et se rompre, donnant issue à un liquide particulier, visqueux, sirupeux, huileux, légèrement purulent, quelquefois strié de sang, contenant en suspension certaines particules arrondies, grisâtres ou jaunâtres, souvent comparées à des œufs de poisson. D'autres fois, les corpuscules qu'on trouve dans le liquide en question sont noirs et présentent les dimensions et l'aspect de gros grains de poudre de chasse. Quelquefois ces grains sont agrégés en masses du volume d'un pois. Avec le

temps, on voit apparaître dans le voisinage de la première tumeur ou en d'autres points du pied de nouveaux renflements, dont quelques-uns se rompent et forment de semblables sinus. La plupart des sinus sont permanents, et ne se cicatrisent qu'en de rares circonstances. Graduellement, la masse du pied s'accroît, finissant par atteindre le double ou le triple du volume normal (fig. 158). L'allongement de l'organe est très faible ■ mais il y a un épaississement général, de sorte qu'au bout d'un certain temps la masse vient à présenter une forme ovoïde, la plante du pied étant de-

Fig. 157. — Mycetoma datant de deux ans environ. (D'après Legrain.)

venue convexe, les bords arrondis et les saillies osseuses effacées. Les orteils peuvent être disjoints, se dressant verticalement à partir des articulations métatarso-phalangiennes ou obliquant dans d'autres directions ; de sorte que, le pied étant placé sur le sol, les orteils n'y reposent pas. La surface cutanée est parcheminée, par suite de la formation d'élevures plus ou moins grosses, plus ou moins dures, où s'ouvrent les orifices des nombreux sinus. La plupart de ces orifices sont aisément reconnaissables; d'autres sont moins apparents, leur position étant indiquée et, en même temps, cachée par un amas de granulations pâles, flasques, fongueuses et très légèrement vasculaires. Dans ce dernier cas, l'orifice peut être difficile à découvrir. Dès que le stylet y est entré, il pénètre facilement à une profondeur considérable, atteint même jusqu'à l'os ; dans les cas avancés, il peut être porté à travers les tissus ramollis, presque dans toutes les directions, avec la plus grande facilité, et sans causer de douleur ou d'hémorragie importante.

PIED DE MADURA.

Le liquide qui s'écoule des sinus est plus ou moins abondant suivant les cas, et varie de temps en temps de quantité dans un même cas ; qu'il soit abondant ou rare, il présente toujours le même aspect huileux, mucoïde et légèrement purulent, et parfois une odeur infecte. A part quelques exceptions, il contient les grains gris ou noirs déjà décrits, et parfois des corpuscules semblables, de couleur rose ou rougeâtre. ^

A la palpation, le pied tuméfié présente quelque élasticité, €t ne se déprime pas facilement par la pression. La sensibilité cutanée est conservée. Il y a rarement sensation de violente dou-

Fig. 158. — Coupe d'un pied de Madura. (T. R. Lewis.)

leur. Le principal symptôme subjectif est la sensation de volume et de poids, et, dans les cas avancés, l'incapacité fonctionnelle du membre malade. Au bout d'un certain temps, le pied n'est plus posé sur le sol, les malades adoptant divers modes de progression artificiels.

En même temps que le pied augmente de volume, la jambe s'atrophie par l'inaction ; de sorte que, dans les cas avancés, un pied énormément agrandi, déformé, fléchi ou étendu, est attaché à une jambe grêle, n'ayant guère plus que la peau et les os. Chez certains malades, le tibia ou l'avant-bras (si la maladie siège au membre supérieur) sont envahis à leur tour ; chez d'autres, la maladie peut rester d'abord confinée à un orteil, à un doigt ou à une autre zone limitée. En de très rares cas, le siège de la maladie est le genou, la cuisse, la mâchoire ou la nuque. Les organes internes ne sont jamais atteints d'une manière spécifique, soit pri

Manson. — Maladies des pays chauds. 46

'^^ MALAQIES DE LA PEAU

mitivement, soit secondairement ; il en est de même des ganglions lymphatiques, quoique ceux-ci puissent s'enaammer par suite d'une infection septique secondaire.

Au bout de dix ou vingt ans, le malade meurt, épuisé parla suppuration continuelle, ou emporté plus brusquement par la diarrhée ou par une autre maladie intercurrente.

Classification, étiologie et histologie. — Autrefois on divisait grossièrement les formes tropicales de cette affection en: trois variétés, d'après la couleur des particules en suspension dans le liquide des fongosités. Ainsi l'on avait la forme blanche ou ocre, la forme noire ou mélanique et la forme rouge, cette dernière étant très rare. Les recherches de Brumpt l'ont conduit à un& classification plus scientifique ; la précédente, purement clinique, doit donc être abandonnée.

Cet auteur distingue huit espèces différentes de pied de Madura: deux d'entre elles sont causées par des espèces de Discomyces: deux autres sont certainement dues à des espèces d'Aspergillus, Les quatre dernières sont aussi probablement produites par des espèces d'Aspergillus ; mais, en l'absence de cultures, Brumpt les place dans deux groupes provisoires. Le premier est nommé par lui Indiella et renferme les espèces cloisonnées non pigmentées; le deuxième, Madiirella, comprend les espèces pigmentées. Il a montré, en outre, que les fungus qui donnent naissance au mycetoma peuvent présenter non seulement les formes de résistance telles que sclérote et chlamydospores, mais aussi les organes spori- ;fères caractéristiques {Aspergillus nidulans, A. bouffardi). Les espèces sont les suivantes :