DIAGNOSTIC DE LA MALARIA

Il y a une tendance marquée à regarder toutes les fièvres qui se produisent sous les tropiques, ou chez des individus arrivant des pays chauds, comme dues à la malaria. Le praticien dans les pays tropicaux doit absolument éviter d'établir son diagnostic d'une façon aussi approximative. S'il en prenait l'habitude, il s'exposerait aux plus désastreuses conséquences.

Les trois signes pathognomoniques de la malaria. — Le

diagnostic du paludisme est d'ordinaire chose facile si nous employons tous les moyens dont nous disposons. Autrefois les signes sur lesquels on s'appuyait étaient l'intermittence et les effets de la quinine. Ces signes sont loin d'être infailUbles. De nos jours, dans tous les cas douteux et graves, il faut que le médecin ait recours à la seule épreuve caractéristique — l'examen microscopique du sang. Lorsque cet examen a donné un résultat positif, lorsqu'on a trouvé l'hématozoaire sous l'une quelconque de : es formes, ou lorsque son produit caractéristique (l'hémozoïne) a été rencontré dans le sang, soit à l'état libre, soit inclus dans les leucocytes, le diagnostic de paludisme est étabh d'une manière certaine. Les résultats négatifs d'un seul examen microscopique ne sont pas aussi dignes de confiance, mais, si le praticien a quelque expérience et s'il a l'occasion de faire ses examens aux moments opportuns et dans des cas non traités par la quinine, l'absence de l'hématozoaire est également probante.

L'épreuve de la quinine est généralement concluante dans les fièvres intermittentes et dans les diverses formes larvées de la malaria ; mais les formes plus graves de fièvre rémittente sont singulièrement résistantes à ce médicament. On peut en outre ne pas avoir le temps de s'assurer s'il y a ou non résistance à la quinine.

On peut se trouver en face de cas où la vie est en danger et où il est

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de toute importance de taire un diagnostie rapide. Dans ces cas, le microscope peut seul permettre d'établir sûrement le dia gnostic.

Valeur diagnostique de V intermittence. - L'intermittence est certainement un signe clinique d'assez grande valeur dans certaines fièvres palustres. Une intermittence a,ec des intervalles de deux ou trois jours ne se rencontre que dans le paludisme ; lorsque cette périodicité est établie, elle permet de conclure qu'on est en présence d un cas de malaria. Mais il en est autrement en ce qui concerne la valeur de l'intermittence quotidienne. Celle-ci se rencontre à un degré plus ou moins prononcé dans presque toutes les fièvres, particulièrement dans celles qui accompagnent la suppuration. Dans les fièvres hectiques, qui n'ont rien de commun avec la malaria, on observe souvent un stade de frisson quotidien ayant lieu l'après-midi, après lequel la peau est chaude et sèche, et la température s'élève à 39° ou 40°, le mouvement lebrile se terminant par une crise de sueur profuse ; le matin il v a apyrexie complète.

Intermittence de la fièvre dans Vahcès du foie ; diagnostic avec la malaria. — On peut citer comme exemple des fièvres de suppuration celle que produit l'abcès du foie, affection particulièrement fréquente dans les pays tropicaux. L'abcès du foie peut très fréquemment s'accompagner de symptômes simulant une fièvre palustre ; c'est un piège où se prennent souvent les médecins inexpérimentés. La conséquence, c'est que la plupart des malades atteints d'abcès du foie sont bourrés de quinine, à un moment ou à un autre, par suite de la croyance qu'on se trouve en présence d'une fièvre paludéenne. Il y a, outre l'examen du sang, plusieurs points dont la considération sérieuse pourra éviter une pareille faute.

Dans l'abcès du foie, le foie est augmenté de volume, mais il n'en est pas nécessairement de même de la rate ; l'hypertrophie de cet organe, quoique pouvant se rencontrer dans l'abcès du foie, n'en est pas un symptôme habituel. Dans le paludisme, si le foie peut être hypertrophié, la rate l'est encore bien plus et presque toujours déborde franchement les fausses côtes. Dans l'abcès du foie, la fièvre se produit d'ordinaire, quoique non invariablement, à la fin de l'après-midi ou le soir ; le malade peut être pris

de sueurs profuses indépendamment de la chute de la température à n'importe quel moment du jour ou de la nuit — le plus souvent au moment où il commence à s'endormir. Dans le paludisme l'accès peut se produire, et se produit généralement, au commencement de la journée ; il n'y a pas de tendance marquée à la transpiration, sauf pendant la défervescence de la fièvre. Dans l'abcès du foie, une enquête sérieuse fait presque toujours découvrir des commémoratifs de dysenterie. Si la fièvre revêt distinctement le type tierce ou quarte, elle n'est pas hépatique. Dans tous les cas douteux, le sang doit être examiné au moins une fois; on fera l'examen au moment du stade de frisson ou au début du stade de' chaleur et avant l'administration de la quinine. En dehors de la présence ou de l'absence de l'hématozoaire ou de leucocytes pigmentés, une augmentation marquée du nombre des leucocytes à noyaux polymorphes est en faveur de l'abcès hépatique ; un excès relatif de leucocytes mononucléés indiquerait la malaria,, mais non d'une manière concluante. On rencontre parfois des malades qui ont eu des accès paludéens et aussi une attaque de dysenterie, et chez lesquels le foie et la rate sont tous deux hypertrophiés. Dans de pareils cas, le diagnostic peut être impossible sans l'aide du microscope et de la ponction aspiratrice.

Diagnostic entre la rémittente bilieuse et la fièvre jaune. — Dans la rémittente biheuse, la teinte ictérique de la peau est un symptôme de début ; l'albuminurie est rare et peu marquée ; la température se maintient élevée pendant plusieurs jours, au heu de tomber au troisième ou au quatrième jour comme dans la fièvre jaune ; les vomissements sont abondants et biheux ; le pouls ne devient pas remarquablement lent comme dans la fièvre jaune ; dans le stade initial, les yeux ne sont pas congestionnés et brillants au même degré ; et naturellement on doit trouver l'hématozoaire dans le sang.

Diagnostic avec la méningite cérébro-spinale. — La méningite cérébro-spinale peut simuler un accès de paludisme ; mais, en présence de la rigidité des muscles de la nuque, le médecin doit se tenir sur ses gardes, pratiquer l'examen du sang et rechercher les autres signes permettant d'établir le diagnostic, comme par exemple les variations leucocytaires particulières à chacune des deux maladies.

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Diagnostic avec les autres types de fièvres paroxystiques. ~ La fièvre urétrale est souvent prise pour la fièvre paludéenne ; de même la fièvre qui accompagne la migration des calculs biliaires ; de même la fièvre des pyélilcs et des affections chirurgicales du rein ; de môme la lymphangite, particulièrement celle qui accompagne l'éléphantiasis et les autres formes de fîlariose ; de même, la fièvre méditerranéenne ; la fièvre récurrente • la trypanosomiase ; le kala-azar, fièvre irrégulière en général' mais parfois quotidienne, et coïncidant presque invariablement avec 1 hypertrophie du foie et de la rate et avec l'anémie ; de même les fièvres associées à la tuberculose, à l'endocardite ulcéreuse a^ certains types d'anémie pernicieuse, à la leucocytémie splémque, a la syphihs viscérale en particuher, aux sarcomes à marche rapide, à certaines formes d'hystérie, et à des états obscurs et mal defims. Dans de pareils cas, on ne devra pas négliger l'usage du microscope s'il y a le moindre doute sur la nature exacte de ces affections. Il ne faudrait pas conclure de la présence d'une ou plusieurs des maladies ci-dessus, que le patient n'est pas atteint de malaria. Le paludisme coexiste souvent avec ces maladies. Il comphque souvent la trypanosomiase, par exemple, et on est souvent embarrassé, en pareil cas, pour savoir si l'élévation de température est due à l'hématozoaire ou au trypanosome.

Diagnostic avec la fièvre typhoïde. — Sans le microscope, il est parfois impossible de faire un diagnostic entre certaines formes typhiques du paludisme et la véritable fièvre entérique Dans les deux cas, on peut avoir de la diarrhée ou de la constipation, l'hypertrophie de la rate, l'aspect typhique de la langue, le déhre et toute la série des symptômes typhiques. En fait' jusqu'à ces dernières années, toute fièvre typhoïde aux Indes était considérée et traitée comme une fièvre palustre (rémittente palustre) et, sans aucun doute, les résultats étaient souvent désastreux. Dans les cas où l'on pourra l'employer, le séro-diagnostic de Widal ajouté à l'examen microscopique du sang fournira un moyen de contrôle extrêmement précieux.

Diagnostic avec la fièvre typho-malarienne. — Un fait important en relation avec le diagnostic entre la fièvre typhoïde et la malaria et qui doit toujours être présent à l'esprit est le

suivant. Chez des individus qui ont été soumis antérieurement à des influences palustres et qui peuvent avoir eu des accès bien marqués de fièvre paludéenne, le début d'une fièvre typhoïde est souvent précédé par trois ou quatre paroxysmes exactement semblables à ceux d'un accès de malaria. Ce fait peut s'observer même lorsque le malade a séjourné pendant plusieurs années dans un pays non impaludé comme l'Angleterre. Dans de pareils cas, on a coutume de donner de la quinine dès le début ; son impuissance à couper court à la maladie devrait mettre en garde le médecin et lui faire éviter les purgations trop énergiques. De même des variations de température bien marquées, analogues à celles de la malaria, et la présence de l'hématozoaire dans le sang, au cours d'une fièvre continue, n'excluent pas la fièvre typhoïde. Ce sont probablement des cas de fièvre typho-malarienne et il faut les traiter comme tels — c'est-à-dire comme fièvres typhoïdes comphquées de paludisme.

Nécessité de l'examen microscopique du sang dans les accès pernicieux. — Sans le microscope il est parfois impossible d'établir le diagnostic, assez à temps pour diriger le traitement, entre un accès pernicieux comateux dû au paludisme et un coup de chaleur ou une attaque d'apoplexie ordinaire (dans le cas où l'accès présente un caractère algide) ; entre la dysenterie palustre qui doit être traitée par la quinine, et la dysenterie ordinaire qui demande l'emploi de l'ipéca ou des sulfates ; entre l'accès algide et le choléra ; entre certains types de fièvre paludéenne très portés à se produire dans l'état puerpéral, et la fièvre puerpérale proprement dite ; entre la pneumonie paludéenne et la pneumonie croupale ; entre l'aphasie paludéenne et l'aphasie par lésion organique du cerveau ; et ainsi de suite.

Il est certain que l'emploi du microscope nous a permis d'augmenter dans d'énormes proportions nos moyens d'investigation dans le paludisme, et par suite de mieux diriger le traitement. Dans tous les cas douteux, on aura recours à l'examen microscopique. Dans beaucoup de formes de paludisme, pour sauver la vie du malade, l'action doit être prompte, décisive, énergique et basée sur un diagnostic exact. Dans le cas de fièvres palustres ordinaires, on peut, sans grand danger pour le malade, attendre un jour ou deux avant de poser un diagnostic, lequel pourra être suffisam-

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ment correct sans l'aide du microscope; mais, chaque fois que médecin se trouvera en face d'un accès pernicieux, il devra en faire dès le début le diagnostic avec certitude. Lorsqu'on trouve

I hématozoaire dans le sang, on a la preuve certaine qu'il y a un e ement paludéen dans la maladie et que la quinine est indiquée.

II est très important d'établir son traitement avec assurance. On ne saurait, par conséquent, trop recommander aux médecins sous les tropiques de profiter de toutes les occasions d'acquérir de 1 expérience dans l'usage du microscope pour l'examen du sang, d'avoir à leur disposition un instrument convenable et prêt a fonctionner d'un moment à l'autre. Les difficultés que l'on peut avoir à mettre cette recommandation en pratique sont insignifiantes en comparaison de l'importance des résultats. Avec un peu d'expérience, cinq minutes suffisent d'ordinaire pour faire un diagnostic microscopique de malaria.

Tout praticien sous les tropiques devrait être muni d'un microscope portatif ou, tout au moins, transporter avec lui des lames de verre pour faire des préparations de sang. Toutefois, il ne faudrait pas nécessairement conclure de la présence de l'hématozoaire dans les préparations que la malaria est la seule ou même la principale maladie dont souffre actuellement le malade.