TRAITEMENT DE LA MALARIA

Quinine. — Beaucoup de médicaments ont été essayés dans le traitement des affections paludéennes et beaucoup d'entre eux ont quelque influence sur leur développement ; mais leur action est insignifiante lorsqu'on la compare à celle de la quinine. Dans les cas graves, employer tout autre médicament que la quinine est une coupable légèreté. En conséquence, aussitôt que le diagnostic de paludisme a été fait, à moins qu'il n'y ait contreindication manifeste, le premier devoir du médecin est de donner de la quinine. Il y a plusieurs façons d'administrer ce remède ; mais, quelle que soit la voie choisie, il faut s'assurer que l'absorption a bien lieu. Si le malade ne peut, pour une raison quelconque, telle que difficulté d'avaler ou vomissements persistants, prendre la quinine par la bouche et que son état actuel soit grave, on administrera le médicament par la voie rectale ; mais, si les circonstances sont telles qu'il faille obtenir une action rapide, on devra injecter la quinine par la voie hypodermique ou intraveineuse.

A quel moment et à quelle dose donner la quinine dans les cas ordinaires? — Pendant le paroxysme d'un accès de fièvre intermittente ordinaire, il vaut mieux, avant de donner la quinine, attendre que les stades de frisson et de chaleur soient passés et que le malade commence à transpirer. Un accès de fièvre, une fois commencé, ne peut être coupé court par la quinine, et l'administration de quinine pendant les premiers stades de la fièvre augmente la céphalalgie et le malaise général ; mais, aussitôt que la peau est devenue moite et que la température commence à tomber, il faut se presser de donner le médicament. On administrera de préférence 60 centigrammes en solution au début de la transpiration et ensuite 30 centigrammes chaque cinq ou six heures pendant les deux ou trois jours suivants. C'est une méthode presque

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toujours efficace. La quinine ne supprimera pas toujours l'accôs suivant, mais elle en diminuera presque sûrement l'intensilé. Dans 99 p. 100 des cas le troisième accès ne se produira pas.

Lorsqu'on prescrit la quinine, il est bon d'admini.strer un purgatif léger et de faire coucher le malade ; dans les cas ordinaires, la purgation et le repos au lit ne sont pas absolument nécessaires. Chez les cachectiques et dans les cas rebelles, ce sont pourtant des adjuvants inappréciables.

Voici ma façon de traiter une fièvre paludéenne ordinaire. J'administre la quinine pendant une semaine aux doses sus-mentionnées. En même temps, en vue de prévenir le retour des accès, j'ordonne au malade, surtout si j'ai rencontré dans le sang des formes en croissant — car les rechutes sont fréquentes en pareil cas — de prendre un jour par semaine (pour préciser j'indique ordinairement le dimanche) le matin un léger purgatif salin (sulfate de soude ou sels de Carlsbad), et trois doses de 30 centigrammes de quinine dans la journée ou 1 gramme en une seule dose. Après la première semaine, on prescrira le fer et l'arsenic en pilules, en comprimés ou en solutions, d'abord pendant quinze jours, puis, après un repos d'une semaine, pendant une seconde quinzaine. Le laxatif et la quinine hebdomadaires seront continués pendant six semaines ou deux mois et même davantage.

Doses de quinine : effets toxiques. — H y a une grande divergence d'opinions et de pratique sur la dose de quinine à administrer. Certains médecins donnent i^\bO à la fois, d'autres 20 centigrammes. A mon avis, la première dose est trop forte dans les cas ordinaires, la seconde trop faible. Il ne faut jamais perdre de vue que parfois la quinine a des effets alarmants : elle peut produire non seulement des bourdonnements d'oreilles et des troubles de la vue, mais une véritable surdité et même de l'amblyopie, symptômes qui peuvent persister longtemps et rester même permanents. La quinine peut également causer une forte dépression cardiaque et même la mort par syncope. L'urticaire est un autre effet produit assez souvent par des doses même minimes de quinine ; certains malades ne peuvent prendre le médicament sans ressentir cet inconvénient, et préfèrent supporter la maladie plutôt que d'endurer l'irritation intolérable produite par le remède' Mon avis est qu'on ne gagne rien à employer des doses excessives ; dans les circonstances ordinaires, une dose de 2 gi'ammes répartie

sur deux ou trois jours est d'ordinaire amplement suffisante pour couper une fièvre intermittente.

Dans l'aire endémique de la fièvre hémoglobinurique, et même dans les cas d'individus ayant quitté cette région depuis longtemps, les fortes doses de quinine déterminent parfois une explosion de cette dangereuse maladie, en particulier, mais non exclusivement, chez les cachectiques. Cette importante considération ne doit jamais être oubUée, et lorsqu'il y a quelque bonne raison d'appréhender cette catastrophe , la quinine doit être donnée à la dose de 5 centigrammes pour débuter, et portée ensuite à 30 centigrammes ou davantage, trois ou quatre fois par jour.

Pour les enfants au-dessous d'un an, 3 centigrammes en une dose suffisent ; pour les enfants plus âgés, on augmentera la dose proportionnellement à l'âge et à la force du malade. Les enfants tolèrent bien ce médicament, de sorte que dans les cas graves — accès pernicieux à forme comateuse ou autres formes cérébrales — on devra forcer les doses sans hésitation.

Si ce que l'on croit être un accès paludéen résiste aux doses de quinine indiquées ci-dessus, il est prudent de refaire le diagnostic.

Quinine -pendant la grossesse. — On prendra de grandes précautions en donnant de la quinine à des femmes enceintes, car sûrement elle produit parfois l'avortement. L'état de grossesse, néanmoins, ne contre-indique pas absolument l'usage de la quinine ; mais, dans ces circonstances, on donnera la dose minima capable de produire un efîet, c'est-à-dire 20 centigrammes répétés chaque huit heures, pendant deux jours. Une femme enceinte courra plus de risques d'avortement et de mauvaise santé du fait d'accès de fièvre répétés que du fait d'une dose raisonnable de quinine.

Quinine dans Vétat puerpéral. — C'est une sage précaution dans les contrées palustres que de donner quelques doses de 30 centigrammes de quinine durant le travail ou peu de temps après. L'état puerpéral semble avoir pour efïet, au même titre que n'importe quel traumatisme ou dépression physiologique, de réveiller l'hématozoaire sommeillant. Une dose ou deux de quinine dans ces conditions ne font pas de mal et peuvent, en coupant une fièvre menaçante, détourner la souffrance et l'inquiétude, sans parler du danger.

Manson. — Maladies des pays chauds. 8

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Modes d'administration de la quinine. — La quinine sera donnée de préférence en solution, et probablement le meilleur sel à employer est le chlorhydrate, car il contient une plus grande proportion d'alcaloïde que le sulfate. Quelques médecins, pensant que l'acide bromhydrique empêche les bourdonnements d'oreilles qui accompagnent l'usage fréquent de la quinine, préfèrent comme dissolvant cet acide à l'acide sulfurique. Lorsque la langue est suffisamment propre et que la digestion n'est pas complètement troublée, la quinine peut être donnée en pilules fraîchement préparées, en comprimés, en cachets ou dans du papier à cigarettes ; mais dans les cas graves, surtout lorsque la langue est chargée et que la digestion se fait mal, on ne doit pas se fier aux pilules et aux comprimés. Dans ces circonstances, Us ont de grandes chances de passer à travers les intestins et d'apparaître dans les selles sans être altérés. Dans les cas graves on ne doit pas courir ce risque.

Veuquinine, ou éthyl-carbonate de quinine, est tout aussi efficace que les autres sels, et a l'avantage d'être insipide, propriété importante dans les cas de fièvres chez les enfants ou les personnes difficiles. J'ai fait de nombreuses expériences avec ce médicament. Il agit rapidement sur la fièvre et amène la disparition des parasites du sang.

Le lait comme excipient de la quinine. — Si le goût de la quinine est difficilement supporté, une bonne façon de la faire prendre est de l'administrer en poudre dans une cuillerée de lait, après que le malade aura lubrifié sa bouche avec un peu de pain et de beurre. De cette manière, l'amertume de la quinine n'est pas perçue. C'est de beaucoup la meilleure façon de faire prendre la quinine aux enfants.

Injection hypodermique de quinine. — Dans n'importe quel type de fièvre palustre, si les vomissements persistent et si le cerveau est atteint, ou si le malade est insensible et ne peut ou ne veut pas avaler, on devra avoir recours à l'injection hypodermique de quinine. Dans tous les cas où la vie est en danger imminent et où il est de toute nécessité d'obtenir le plus rapidement possible une action du médicament, il faut administrer la quinine par la voie hypodermique ou plutôt intra-musculaire. Cette méthode d'administrer' la quinine est parfois douloureuse it on court le risque de produire un abcès ; mais, dans de telles circonstances, ces risques comptent peu. Le sel de quinine qui

convient le mieux pour les injections hypodermiques est le chlorhydrate, et de prérérence le bichlorhydrate qui est soluble dans moins que son propre poids d'eau. Le bromhydrate est également soluble. Si l'on n'a sous la main aucun de ces deux sels, on peut employer le sulfate qui devient soluble lorsque l'on ajoute la moitié de son poids d'acide tartrique (1). On emploiera en injection hypodermique une solution de 60 centigrammes à 1 gramme de sel dans de l'eau stérilisée ; dans les cas graves, on donnera trois fois cette dose dans les vingt-quatre heures. L'aiguille sera bien enfoncée, soit profondément dans le tissu conjonctif sous-cutané, soit de préférence dans les muscles des régions fessière ou scapulaire, en ayant soin d'aseptiser soigneusement la peau. La solution devra être fraîchement préparée et bouiUie, et la seringue et l'aiguille complètement stériUs3es. Dans les cas de fièvres pernicieuses de Rome, on administre parfois en injections hypodermiques jusqu'à 4 grammes de quinine en deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures, avec les meilleurs résultats (2).

Le meilleur endroit pour pratiquer une injection de quinine

(1) Les sels de quinine les plus efficaces, dont l'un des meilleurs est le bichlorate de quinine et d'urée, se trouvent maintenant dans le commerce en comprimés spécialement préparés pour l'injection hypodermique. Ces comprimés sont bien préférables aux solutions, qui ne peuvent pas être conservées sans courir le risque de se troubler.

(2) Solubilité et valeur thérapeutique des sels de quinine :