POURCENTAGE

de l'alcaloïde dans le sel.

SOLUBILITÉ dans l'eau froide.

RAPEUTIQUE par ra|)po!-l à

Sulfate

Chlorhydrate

♦Bichlorhydrate

Bromhydrate

♦Bibromhydrate

Bisulfate

Phosphate

Valérianate

♦Lactate

Salicylate

*Chlorhydrosulfale

Arséniate

Tannate

♦Bichlorate de quinine et d'urée..

p. lOJ

Dans 800 parties

Id.

♦Conviennent pour injections hypodermiques.

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est le muscle grand fessier à la distance de 5 à 7 centimètres andessous de la crête iliaque. L'injection sera suivie d'un léger massage pour favoriser l'absorption et la piqûre sera obturée au coUodion. La quinine ne doit jamais être injectée dans le voisinage des troncs nerveux ou des grands vaisseaux, et jamais dans le tissu sous-cutané comme on le fait pour la morphine et d'autres alcaloïdes. J'emploie depuis longtemps les injections intra-musculaires de quinine, tant à l'hôpital que dans ma clientèle, et n'ai pas eu d'accident, jusqu'ici. Mon opinion est que les abcès, les indurations et autres accidents semblables sont attribuables à des méthodes défectueuses et au manque de soin.

Pour arrêter les rechutes d'accès paludéens rebelles au traitement ordinaire, on emploiera avec avantage les injections intramusculaires de quinine à la dose de 40 à 60 centigrammes par jour, continuées pendant une semaine.

Précautions. — Il est bon de rappeler que parfois le tétanos a suivi une injection de quinine, non pas avec l'idée de détourner le médecin d'administrer ainsi le médicament, mais pour bien le pénétrer de la nécessité de se servir scrupuleusement d'instruments et de solutions aseptiques. Dans ces cas malheureux, ce ne fut pas la quinine qui produisit le tétanos, ce fut le bacille tétanique, et ce bacille fut introduit dans l'organisme soit par une ■ aiguille sale, soit par une solution infectée. Le tétanos est une maladie extrêmement commune dans certaines régions tropicale!-. Dans l'Afrique occidentale, par exemple, une grande proportion de blessures, si légères soient-elles en tant que plaies, sont suivies de tétanos lorsqu'elles sont souillées par la terre ou des objets malpropres. Les Français, en Sénégambie, ont rencontré le tétanos sur la côte. Un voyageur qui a vécu longtemps au Congo m'a raconté que certaines tribus empoisonnent leurs flèches en en plongeant simplement l'extrémité dans une espèce particulière de boue. Une blessure faite avec ces flèches produit presque à coup sûr le tétanos. Dans beaucoup de régions tropicales, la distribution du bacille est si générale que le trismus des nouveau-nés est la principale cause de la grande mortalité chez les enfants. Toutes les précautions doivent donc être prises pour éviter que le petit instrument de guérison ne devienne pas, par suite de négUgence, un instrument de mort.

Voie rectale. — On peut encore faire prendre la quinine par la voie rectale. Elle est rapidement absorbée par ce procédé si l'intestin n'est pas trop irritable. La dose doit être large. Un lavement de 1^',80 de quinine administré à un enfant dans la malaria à forme comateuse a quelquefois un effet rapide.

Injection intra-veineuse de quinine. — Dans les cas d'accès pernicieux à forme comateuse, dans lesquels il est de toute nécessité d'obtenir une action rapide et puissante du médicament, Bacelli recommande l'injection intra-veineuse de la solution suivante: chlorhydrate de quinine 1 gramme, chlorure de sodium 75 centigramnies, eau distillée 10 grammes. Il a employé cette solution avec grand succès dans ces cas désespérés, injectant directement dans la veine 5 à 7 grammes à la fois. Il a constaté que,tandis qu'avec Finjection hypodermique la mortalité dans de pareils cas montait à 17 p. 100, avec l'injection intra-veineuse elle tombait à 6 p. 100.

Teinture de Warburg. — Une préparation très efficace pour administrer la quinine, et qui jouit, en beaucoup d'endroits, d'une grande réputation, est la teinture de Warburg. Elle contient en plus de la quinine un certain nombre de médicaments, dont quelques-uns sont sans aucun doute inertes, tandis que d'autres possèdent un pouvoir thérapeutique certain. L'expérience a montré que cette combinaison est bonne en réalité et que la teinture de Warburg réussit parfois là où la quinine seule a échoué ou agit trop lentement. Cette teinture parait avoir un pouvoir sudorifique énergique. La dose est de 15 grammes et on la répète après deux ou trois heures. Son action parait être analogue à celle des antipyrétiques maintenant en vogue (antipyrine, phénacétine, etc.), médicaments qui, lorsqu'on les associe à la quinine dans le traitement empirique des fièvres paludéennes, calment parfois la céphalée et le malaise fébrile. Ces antipyrétiques doivent être employés avec prudence dans les cas adynamiques. On en abuse aujourd'hui dans beaucoup de régions paludéennes.

Mode d'action de la quinine. — Le mode d'action de la quinine n'a pas encore été expliqué d'une manière bien satisfaisante. Certains auteurs, raisonnant d'après l'effet toxique que ce médicament produit sur toute espèce d'amibes Kbres, disent qu'il agit de la même façon dans le paludisme, c'est-à-dire commo poison direct pour l'hématozoaire. Ils appuient leur opinion sur

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les signes de dégénérescence que l'on constate par une réaction moindre vis-à-vis des colorants, chez les parasites qui persistent dans le sang après que le malade a commencé à absorber de la quinine. D'autres soutiennent que ce médicament agit en stimulant les phagocytes, ennemis naturels du parasite. Quelques expérimentateurs prétendent, d'autre part, qu'il paralyse les globules blancs. Que la quinine ne détruise pas tous les protozoaires du sang, cela est certain, car elle n'a aucune action sur les hémoprotozoaircri des oiseaux et des reptiles, ou sur le trypanosome du surra. Ce qui est certain, c'est que chez l'homme, à l'exception du corps en croissant, elle amène la disparition rapide de l'hématozoaire dans la circulation générale. Quelques auteurs prétendent qu'elle produit des effets très actifs sur les spores libres du parasite de la malaria et sur les formes intra-globulaires très jeunes, mais qu'elle est sans action sur les parasites plus avancés en âge ; d'où ils concluent qu'il faut la donner dès le début du cycle évolutif de l'hématozoaire. D'autres, au contraire, affirment qu'elle agit seulement sur les grandes formes intra-globulaires, et par conséquent recommandent son usage dans les derniers stades de l'évolution du parasite.

Un fait curieux, c'est que la quinine, surtout à faible dose, S9mble réveiller parfois un paludisme latent et faire éclater un accès de fièvre. On peut en dire autant d'une cure d'eau minérale, du traitement hydrothérapique et des bains de mer.

Traitement de la rémittente bilieuse. ■ — Dans la rémittente bilieuse et dans les autres formes graves de fièvres paludéennes, on ne doit pas, comme dans le cas d'une simple fièvre intermittente, attendre une rémission pour donner la quinine. Attendre la rémission ou le stade de sueur, telle est la méthode ordinaire ; on a dit que donner la quinine à n'importe quel autre moment est une mauvaise pratique, et que l'ignorance de cette superstition expose à des conséquences terribles. Dans tous les cas de fièvre grave, une forte dose de quinine, 75 centigrammes à 1 gramme, doit être administrée sans délai. Le parasite ne saurait être combattu trop tôt. Il est désirable que les intestins soient d'abord bien dégagés ; la quinine parait mieux agir dans ces conditions. C'est une erreur toutefois de retarder l'administration du médicament pendant l'action du purgatif. Un purgatif est-il

TRAITEMENT

indiqué, on le donnera en même temps que la quinine. Le meilleur est le calomel à la dose de 30 à 60 centigrammes. Ensuite la quinine sera donnée en doses de 30 centigrammes, répétées chaque trois ou six heures jusqu'à ce que la fièvre soit tombée. S'il y a abondance de vomissements bilieux, un vomitif tel que l'ipéca eu quelques gorgées d'eau chaude nettoiera l'estomac et pourra lui permettre, après quelques instants, d'absorber la quinine. Celle-ci est parfois plus promptement absorbée si on la donne dans de l'eau chloroformée. Des sinapismes appliqués à l'épigastre, des injections hypodermiques de petites doses de morphine, des morceaux de glace, des gorgées d'eau très chaude, des boissons (gazeuses, du Champagne, une ou deux gouttes de teinture d'iode, peuvent servir à l'occasion pour arrêter les vomissements. Si ces mesures échouent et si les vomissements sont assez fréquents pour que la dose de quinine soit immédiatement rejetée, il est utile, s'il n'y a pas de diarrhée, de vider le rectum à l'aide d'un lavement d'eau chaude et, dès que cette eau chaude aura été expulsée, d'administrer un lavement de 2 grammes de quinine dans 100 grammes d'eau, en ajoutant quelques gouttes d'acide pour faire dissoudre. En même temps, on fera prendre par la bouche le calomel à la dose de 30 à 60 centigrammes. Si ces moyens échouent, on aura immédiatement recours aux injections intramusculaires, — on pourra même y recourir en premier heu. Dès que l'estomac sera revenu au repos, on donnera de nouveau la quinine par la voie buccale.

Traitement de l'hyperpyrexie. — L'hyperpyrexie doit être rapidement combattue par l'immersion prolongée dans un bain froid, par des injections rectales d'eau glacée, par l'application de glace sur la tête, etc. En même temps, la quinine sera injectée par la voie hypodermique, ou dans une veine, à fortes doses répétées toutes, les trois heures jusqu'à ce qu'on en ait administré 2 grammes à 2^' , 50. Dans de pareils cas, une action rapide est de première nécessité et peut sauver la vie. Si la température est maintenue abaissée pendant trois ou quatre heures, la quinine a le temps d'agir sur les parasites qui encombrent les vaisseaux intra-craniens ; mais si on laisse la température monter, le malade est enlevé avant que la quinine ait eu chance d'agir. Le bain froid est donc absolument nécessaire. Dans ces conditions,

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l'antipyrine et les antipyrétiques similaires sont plus mauvais qu'utiles. Une bonne règle est de se préparer à donner le bain froid si la température axillaire s'élève à 41" et de retirer le malade du bain lorsque la température rectale sera descendue à 39°. Même après que la température aura été abaissée par ces moyens, on devra continuer à appliquer le thermomètre à de courts intervalles, mettons toutes les deux heures. Dès qu'il remontera vers 39°,5, on rebaignera le malade ; et cela aussi souvent qu'il sera nécessaire. Les personnes qui ont présenté un accès hyperpyrétique doivent être immobilisées au lit.

Traitement des accès algides et dysentériques. — Les

accès algides et dysentériques demandent à être traités par la quinine associée avec une légère quantité d'opium. Si les symptômes dysentériques persistent, l'ipéca ou les purgatifs salins à haute dose et l'opium seront aussi prescrits.

Autres remèdes dans la malaria. — Pendant toute la durée de la fièvre, l'arsenic ne m'a jamais donné de résultat appréciable. L'arsenic ne doit pas être substitué à la quinine pendant la fièvre, mais, une fois la fièvre passée, on doit le prescrire comme reconstituant du sang. J'ai entendu parler de cas de fièvres rebelles guéris par des doses de 2 grammes de hqueur arsenicale. Je ne me suis jamais aventuré moi-même jusqu'à ces doses héroïques. On a récemment préconisé une infusion concentrée de « la chevelure qui pousse entre le grain et les feuilles entourant l'épi du maïs » (dose : trois cuillerées à bouche) dans le traitement de la malaria ; je n'en ai aucune expérience. Je n'ai jamais vu de malade retirer un bénéfice comparable à celui que procure la quinine, de l'usage du bleu de méthylène, de l'acide phénique, de l'iode, de l'anarcotine, de l'analgène, du phénocolle, du parthénium, de l'ailanthus, de l'eucalyptus ou de l'un quelconque des nombreux médicaments qui de temps en temps ont été, sur la foi d'une expérience très limitée, recommandés dans la malaria. Néanmoins, dans les cas où, par suite de quelque idiosyncrasie particuHère, le malade est incapable de prendre la quinine, il peut être nécessaire de recourir à quelqu'un de ces remèdes. Le bleu de méthylène en doses de 15 à 20 centigrammes, continuées jusqu'à ce que l'urine soit fortement colorée ou qu'ap-

TRAITEMENT. 121

paraissent des signes d'irritation rénale, jouit d'une certaine réputation en Allemagne et en Amérique. L'anarcotine fut à une époque, pendant une disette de quinine, employée sur une vaste échelle et avec succès en Inde ; la dose est de 5 à 20 centigrammes. Le chlorhydrate de phénocoUe, en doses de 60 centigrammes administrées cinq, trois et deux heures avant le début présunié de l'accès, a été employé avec succès en Italie et on dit qu'il a réussi dans certains cas où la quinine avait échoué. Le traitement au tannin, dont j'ai déjà parlé, peut aussi être essayé dans des cas rebelles où la quinine a échoué ou n'a pu être prise. Une 'pilule de 6 centigrammes de capsicum associée à 30 centigrammes de quinine a parfois réussi là où la quinine seule était impuissante. J'ai donné ce médicament, mais je ne saurais dire quelle part il a eue dans la guérison. Je puis dire que je n'ai jamais vu une fièvre ordinaire sans comphcation résister à la quinine administrée à propos. Il se peut cependant que dans de rares cas la quinine échoue, et qu'elle ait plus d'action sur les fièvres tierces et quartes que sur les fièvres pernicieuses. Elle n'empêche pas les rechutes, toutefois, même dans les infections non pernicieuses.

Traitement de l'hypertrophie de la rate et de la cachexie palustre. — La grosse rate de la cachexie palustre sera de préférence traitée par des révulsifs (appUcation de teinture d'iode ou d'onguent mercuriel) et des purgatifs sahns associés avec la quinine, l'arsenic et le fer. L'hypertrophie du foie et la congestion des viscères abdominaux qui accompagnent toutes les maladies palustres de longue durée seront efficacement traitées par une cure d'eau d'Harrogate (Angleterre), de Kissingen (Bavière) ou de Garlsbad (Bohême) [et en France par les eaux de Vichy, Vais, Plombières, etc.], ou autres eaux minérales laxatives. Lorsqu'on ne peut se les procurer, on se trouvera bien d'un purgatif léger pris le matin pendant deux ou trois semaines. Cette cure sera, d'ordinaire, combinée avec des doses modérées de quinine et suivie d'un traitement ferrugineux et arsenical.

Les cachectiques devront quitter les contrées palustres où ils sont sous l'influence du poison et séjourner au moins un an en Europe. Ils doivent avoir soin de s'habiller chaudement, surtout lorsqu'ils reviendront pour la première fois dans des climats tempérés ; de ne surmener ni leur corps ni leur esprit ; d'éviter la

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fatigue excessive, la constipation ; de ne pas s'exposer à un soleil ardent, à un vent très violent, ni à la pluie ; de vivre avec tempérance et de suivre en général les préceptes du sens commun. Un séjour dans un climat sec, frais et ensoleillé ou un voyage en mer aident admirablement au rétablissement de la santé dans la cachexie palustre.

Les paludéens cachectiques doivent avoir grand soin de ne pas s exposer aux brises de mer fraîches pendant leur voyage de retour en Europe. S'ils sont néghgents à cet égard, ils sont à peu près sûrs d'en être punis par une attaque de fièvre, quelquefois par une fièvre hémoglobinurique mortelle. Le retour en Europe dans la saison d'hiver devrait, si possible, être évité, et les mois les plus froids passés aux Canaries, en Egypte ou sur la Riviera. Si le convalescent prenait de la quinine au moment de son départ pour VEurope, il doit en continuer Vusage d'une manière systémaique durant son voyage et plusieurs mois, trois au moins, après son arrivée. J'ai constaté que les paludéens cachectiques sont souvent renvoyés en Europe sans être suffisamment instruits sur ces importantes prescriptions.

Nourriture et boisson dans la malaria. ~ L'alimentation dans les fièvres palustres doit être légère et surtout hquide. Les préparations efferA^escentes aident souvent à nettoyer la langue et à reposer l'estomac. Une décoction de citron (faire bouilhr pendant une demi-heure un citron coupé en tranches, y compris la peau et les graines, dans 800 grammes d'eau ; filtrer,' diluer et sucrer) est une boisson très goûtée dans les fièvres rémittentes et qui peut être employée d'une manière systématique et avec avantage dans toutes les formes de la malaria. De la limonade fraîche, du jus de citron frais, du thé léger froid, de l'eau glacée prise à petits coups sont également très appréciés par ces malades. Pendant la convalescence, on améhorera graduellement la qualité de la noiu-riture, et, si cela est nécessaire, on y ajoutera un vin léger ou de la bière.

La prophylaxie de la malaria est basée sur ce fait que des espèces particuhères de moustiques sont indispensables pour la propagation du germe. Les mesures à prendre auront donc

pour Objet rextermination de ces insectes ou, à défaut, la prévention de leurs piqûres. Il est inutile de déclarer la guerre a tous les moustiques ; nos connaissances actuelles semblent nous indiquer que seuls les Anophelinœ sont en cause. Comme les mdividus appartenant à cette sous-famille sont facilement reconnaissables (voir page 138), et comme ils ont besoin de certaines conditions d'existence, leur extermination dans des zones limitées peut être poursuivie avec succès.

Drainage, culture et inondation. — L'expérience a montré qu'on pouvait faire beaucoup pour délivrer une localité de la présence de la malaria. Le drainage et la culture, là où la terre permettra de récupérer les sommes dépensées; l'inondation permanente et complète dans le cas contraire, si cette inondation est possible ; un pavage convenable des villes insalubres et le comblement des marais aux eaux stagnantes, telles sont les mesures principales (dirigées en somme contre les moustiques) qu'il faudra prendre lorsqu'on voudra assainir des districts palustres. En Angleterre, en Hollande, en France, en Algérie, en Amérique et dans beaucoup d'autres régions, de vastes étendues de terrain, qui jadis étaient stériles et pestilentielles, sont devenues salubres et productives grâce aux moyens sus-indiqués.

Il faudra prendre soin, en faisant des travaux publics de grande étendue, d'établir un drainage da sous-sol qui soit en rapport avec l'irrigation; avant d'introduire de l'eau en plus grande abondance dans une ville où elle était jusque-là mal distribuée, on devra installer un système de drainage permettant d'évacuer le trop-plein ; enfin on évitera de porter obstacle au drainage naturel d'une région en construisant par exemple un chemin de fer. C'est une chose des plus dangereuses dans les régions fortement impaludées que de faire n'importe quel travail pouvant exhausser le niveau de l'eau souterraine. Il est également dangereux de négliger de combler, ou tout au moins de drainer, les excavations creusées pour la construction des voies ferrées et en général tous les trous où l'eau peut stagner et servir à la pullulation des moustiques.

Situation des habitations. — Ceux qui vivent dans les régions palustres doivent habiter des villages ou des villes ayant

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des rues et des cours bien pavées, aller aux travaux des champs pendant la journée, mais retourner le soir à la ville pour y passer la nuit. Les maisons doivent être placées, si possible, dans un lieu élevé et sec, en évitant les terrains argileux. Il est imprudent, dans des pays comme l'Afrique, où presque tous les Européens subissent l'empoisonnement malarien chronique, de placer les habitations dans des endroits non abrités, où les grands vents peuvent produire des refroidissements et causer ainsi des rechutes de fièvre. Pour la même raison, dans les lieux élevés les maisons devront être entourées d'arbres plantes à quelque distance, ou de terrains plus élevés. Dans les environs des maisons, on conservera si possible la couche de gazon naturel qui recouvre le sol et on la remplacera immédiatement si elle a été détruite ; sinon le terrain nu sera recouvert d'argile tassée ou de ciment. Il est imprudent d'avoir un parterre de fleurs ou un jardin potager à côté des fenêtres des chambres à coucher, ou de laisser s'écouler de l'eau provenant des salles de bains ou des cuisines sur le sol au voisinage de la maison, ou de laisser séjourner de l'eau dans les baignoires ou dans les réservoirs, car c'est créer des nids à moustiques. Les mares et les flaques d'eau seront comblées et gaf onnées. Les étangs seront peuplés de poissons ; ceux-ci contribuent à la destruction des moustiques en se nourrissant de leurs larves. On évitera le voisinage des marais. Le pétrole répandu en petite quantité sur la surface d'un étang empêchera les moustiques d'y déposer leurs œufs et asphyxiera leurs larves ; on le renouvellera de temps en temps, par exemple une fois par semaine. On peut employer le coaltar de la même manière. Il y a ainsi beaucoup de simples précautions de ce genre que toute personne prudente doit connaître et pratiquer dans les contrées palustres.

Danger du voisinage des indigènes. — Étant donné qu'une grande proportion des enfants indigènes abritent le germe de la malaria, et qu'une grande quantité d'anophehnes au voisinage des habitations indigènes sont infectés, il est manifestement dangereux de se rendre dans les quartiers indigènes pendant les heures où se nourrit le moustique, surtout le soir et pendant la nuit. Pour la même raison, les Européens devront construire leurs maisons ou planter leur tente à une bonne distance des dits quartiers, hors de portée des moustiques infectés ; et pour

la même raison encore, ils interdiront aux enfants indigènes de fréquenter leurs demeures.

La culture des arbres et des plantes. — On a fondé beaucoup d'espérances, à une certaine époque, sur la culture de diverses espèces d'eucalyptus (en particulier V Eucalyptus globulus) comme moyen de suppression de la malaria. On attribuait des propriétés spécifiques aux exhalaisons balsamiques de ces arbres. Ces espérances n'ont pas été remplies dans tous les cas ; mais, sans aucun doute, la propriété qu'a cet arbre, à croissance rapide, de dessécher le sol, ou peut-être d'éloigner les moustiques qui, dit-on, sont incommodés par l'arôme particuHer dégagé par ses feuilles, le rend utile dans quelques localités. On peut en dire de même de la culture du tournesol, du chrysanthème et de plusieurs autres plantes. Il est possible que ces espèces aient quelque influence sur la vie du moustique et produisent ainsi de bons effets.

Utilisation de l'expérience des indigènes. — Il est imprudent de construire au voisinage d'un endroit réputé insalubre par les indigènes, car ceux-ci sont, en général, renseignés à ce sujet. De plus, si cela est possible, on évitera de résider dans une localité où l'on trouvera des habitants anémiés et porteurs de grosses rates, ce qui est une indication certaine d'insalubrité.

Autres précautions. — Les chambres à coucher devront être situées aux étages supérieurs et les habitations élevées sur des piles ou des arches, de manière à ne pas toucher le sol. Le bon sens nous indique que les expéditions et les voyages dans les pays palustres doivent être exécutés et terminés pendant la bonne saison, s'il y en a une. On fera toujours usage de moustiquaire ; beaucoup de voyageurs en attestent la valeur, si pleinement confirmée par les récentes découvertes. On devra se couvrir pendant le sommeil et toutes les précautions (telles que feux, etc.) seront prises, autant que les circonstances le permettront, pour éloigner les moustiques.

Les personnes atteintes de paludisme sont dangereuses pour leurs compagnons: on devra donc les tenir à l'écart ou tout au moins les forcer à dormir sous une moustiquaire. Les moustiques