CHAPITRE X

TRYPANOSOMIASB HUMAINE

Définition. — État morbide produit par le Trypanosoma gambiense, et comprenant une fièvre chronique irrégulière, des éruptions cutanées, un œdème local, des adénites, une léthargie physique et mentale.

Historique. — Quoique sa véritable étiologie n'ait été reconnue que tout récemment, la maladie du sommeil, phase terminale de la trypanosomiase, était connue depuis plus d'un siècle.

L'existence de trypanosomes chez les animaux a été constatée depuis soixante ans au moins, d'abord chez certains vertébrés à sang froid, puis chez des mammifères. La mieux connue et la première décrite des espèces parasites des mammifères est celle du rat {Trypanosoma lewisi). Elle fut découverte par Lewis à Calcutta en 1879. L'année suivante, Evans décrivit un semblable parasite {T. evansi) dans le sang des chevaux en Inde ; il montra qu'on le rencontre également chez le chameau, l'éléphant, le buffle et le chien, et qu'il est la cause de la maladie appelée surra, maladie que, depuis un temps immémorial, les indigènes de l'Inde attribuent aux piqûres de certains insectes suceurs de sang. Quinze ans plus tard, Bruce a montré que le nagana, maladie des chevaux, des bovidés et d'autres espèces domestiques en Afrique, est dû à un organisme analogue (7". hrucei) transmis par un insecte. Depuis que ces découvertes ont été faites, on a trouvé des trypanosomes chez un grand nombre de mammifères, d'oiseaux, de poissons et de reptiles. Quoique leurs degrés de virulence varient, tous ces parasites, au moins ceux des mammifères, donnent naissance à des types assez semblables de maladies (1).

(1) Le lecteur trouvera à la page 161 une courte description des trypanosomes des mammifères. Voir, pour plus dedétails, Lavera-n et Mesnil, Trypanosomes et trypanoso-

miases.

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En 1890, Nepveu, au cours de recherches sur le paludisme en Algérie, rencontra ces flagellés dans le corps de l'homme. Il semble avoir été le premier à faire cette découverte; mais, malheureusement, sa description originale est vague, et ses illustrations confuses. Il n'a pas établi de relation définie entre les organismes en question et les symptômes morbides associés ; par suite, ses observations ne reçurent pas l'attention qu'elles méritaient, quoique plus tard il ait énergiquement affirmé l'importance d'un trypanosome humain en pathologie tropicale.

En 1901, Forde rencontra un parasite flagellé dans le sang d'un Européen souffrant d'une fièvre irréguUère non paludéenne, dans la Gambie. Ce parasite, présenté à Dutton (1902), fut reconnu par celui-ci pour un trypanosome. Plus tard, Dutton trouva un microorganisme semblable dans le sang d'un indigène de la même colonie, et proposa le nom de Trypanosoma gambiense que porte actuellement ce parasite. Dans la suite, de nombreux cas furent décrits, tant chez les Européens que chez les indigènes, et l'association du parasite avec une forme particuUère de cachexie fébrile fut rapidement et définitivement établie.

Une grande impulsion fut donnée à l'étude de cette question par la découverte de trypanosomes dans le Uquide céphalorachidien aussi bien que dans le sang de malades atteints de la maladie du sommeil, découverte faite parCastellani dans l'Ouganda en 1902. L'opinion de Castellani, que le parasite est la cause de cette maladie, a été pleinement confirmée par Bruce et d'autres auteurs, qui ont montré en outre que la mouche tsé-tsé est probablement le véhicule de cette infection, hypothèse déjà formulée auparavant, sur des données purement épidémiologiques, par Sambon et Brumpt.

Distribution géographique. — La présence du T. gambiense a été définitivement établie pour l'ouest de l'Afrique depuis le Sénégal comme limite Nord jusqu'à Mossamédès et au cours supérieur de la Lualaba dans le Sud. Dans le bassin du Congo et dans l'Ouganda, où on le trouve également, il n'a dû être introduit que très récemment, sans doute vers la fin du xix^ siècle. Il n'est pas distribué d'une manière uniforme à travers ce vaste territoire. Il se présente en agglomérations disséminées, principalement le long des rives des cours d'eau et des lacs, sa distribution étant conforme à celle de certaines mouches t*sé-tsé, et probablement

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influencée aussi par la fréquence et la nature des communications et par les occupations des habitants. Il y a de fortes raisons do croire que le récent afflux d'Européens dans l'Afrique tropicale et les déplacements d'indigènes qui en sont la conséquence contribuent beaucoup à répandre la maladie, et que celle-ci est loin d'avoir atteint ses limites définitives. En ce qui regarde la partie Est de l'aire endémique, la trypanosomiase n'a pas dépassé les bords du lac Victoria Nyanza. Dans cette région, ses limites actuelles sont au nord Wadelai sur le Nil et au sud la frontière allemande du grand lac. Il y a toutes raisons de craindre que, dans la suite, la distribution de la trypanosomiase ne s'étende conjointement à celle des mouches tsé-tsé.

Étiologie. — Comme les autres trypanosomes, le T. gambiense,

Erfrémité aiitérieure___ -Membrane ondulante

Flagelle \

Noyau

^Vacuole Granulations Blépharoplaste caromawiaes Extrémité postérieure

Fig. 44. — Schéma du trypanosorae et sa nomenclature.

examiné dans des préparations de sang frais, apparaît sous la forme d'un organisme à mouvements actifs, frétillant, dont le corps en fuseau est légèrement aplati latéralement. Il est entouré d'une délicate membrane ondulante qui suit son bord convexe et se termine en un filament libre semblable à un fouet, le flagelle. Les spécimens convenablement colorés montrent un noyau vers le centre du corps, et une petite masse de chromatine fortement colorée, le blépharoplaste, généralement voisin de l'un des pôles. L'extrémité du corps où se trouve ce blépharoplaste est regardée par les auteurs récents comme Vextrémité antérieure. Elle varie beaucoup d'aspect ; elle peut être pointue ou obtuse. Uextrémité postérieure va en s'ef filant vers le point d'attache du flagelle. Contre le blépharoplaste ou près de lui se trouve une petite aire non colorée, la vacuole. Le bord libre de la membrane ondulante est légèrement épaissi ; ce bord épaissi part du blépharoplaste, tandis que son autre extrémité constitue le flagelle. Dans certains spécimens, le cytoplasme est homogène; dans d'autres, il présente des granulations faiblement colorées. En comparant et en mesurant une grande quantité de spécimens, on peut constater qu'il y a

une grande diversité de dimensions en ce qui concerne le corps du parasite, le noyau et le flagelle.

Dans certains cas, on rencontre des signes de multiplication par division longitudinale. Le processus commence le plus souvent par le blépharoplaste qui s'allonge, puis se divise. Le noyau se divise presque simultanément, quelquefois même avant le blépharoplaste. Cette division est suivie du dédoublement de la marge épaissie de la membrane ondulante, commençant à son point d'attache sur le blépharoplaste ; après quoi le corps entier du parasite se fend longitudinalement. Seul le flagelle ne se divise pas ; il reste attaché à l'une des moitiés, tandis qu'un nouveau flagelle se développe au bout de l'autre moitié.

La fission du corps s'effectue dans le sens dorso-ventral, mais les deux moitiés ne se séparent pas tant que le nouveau flagelle n'est pas formé; et cette séparation se fait dans le sens postéroantérieur, de sorte qu'on peut voir des parasites adhérant encore par leur extrémité antérieure. Les deux moitiés formées par fissiparité sont en général sensiblement égales, et légèrement inférieures au corps primitif.

Dans des conditions encore indéterminées, les parasites, qui en général ont un aspect très uniforme, présentent des variations au point de vue des dimensions, de la forme, de la longueur du flagelle, de la grosseur du noyau et de la réaction du cytoplasme vis-à-vis des colorants ; ces indications sont suggestives en ce qu'elles indiquent une différenciation sexuelle analogue à celle des gamétocytes de l'hématozoaire et d'autres hémoprotozoaires.

Quoique nous ayons l'habitude d'observer les parasites dans Ma.nson. — Maladies des pays chauds. lO

Fig. 45. — Trypanosoma gambiense : formes diverses existant dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien.

a, extrémité antérieure effilée; ô, ext. ant. émoussée ; c, d et e, formes de segmentation ; / et h, probablement formes sexuées ; g, petites formes rondes trouvées dans le liquide céphalorachidien.

Ii6 TRYPANOSOMIASE HUMAINE.

le sang, il y a des raisons de croire que là n'est pas leur seul ou même leur principal habitat. Ainsi que l'avait supposé Mott, et que l'ont prouvé Greig et plusieurs autres, on les trouve en général plus aisément dans les ganglions lymphatiques qui sont souvent très engorgés. Ils apparaissent aussi dans le liquide céphalorachidien, et probablement dans les hquides des séreuses ; ces faits montrent que c'est peut-être le système lymphatique qui est le principal habitat du trypanosome. En ce qui concerne le sang, il n'y a aucune uniformité dans le nombre des parasites présents ; quelquefois ils y sont en grande abondance, et on en trouve un ou deux dans chaque champ microscopique ; d'autres fois et chez le même malade il peut être difficile ou impossible, même après des recherches prolongées, d'en découvrir un seul. En règle générale, mais non absolue, les parasites sont surtout abondants dans le sang pendant l'accès fébrile auquel sont sujets les malades qui en sont porteurs.

On a fait de nombreux essais de culture du T. gambiense en milieux artificiels, mais jusqu'ici sans succès, bien que le parasite soit facilement inoculable au singe, au chien, au rat, au cobaye et à d'autres animaux, et bien que les parasites correspondants des petits animaux aient pu être cultivés hors de l'organisme.

Novy et MacNeal ont montré que le T. lewisi et d'autres trypanosomes se multiplient rapidement dans l'eau de condensation des tubes de gélcse-sang lorsqu'on les cultive conv-enablement ; et que, chez beaucoup d'espèces, des sous-cultures peuvent vivre et se reproduire pendant un nombre indéfini de générations. Dans ces cultures, cependant, la forme du trypanosome peut s'altérer, le flagelle naissant directement de l'extrémité antérieure et la membrane ondulante n'existant pas.

D'intéressantes observations ont été faites par Laveran et d'autres auteurs sur un très curieux phénomène présenté quelquefois par les trypanosomes, dans des cultures artificielles ans. i hien que dans le sang. Lorsqu'il se produit dans ces milieux des conditions biologiques défavorables, telles que présence du sérum d'animaux réfractaires, insuffisance des éléments nutritifs (comme dans le tube digestif d'un hôte invertébré), abaissement de la température ou addition de substances chimiques aux cultures artifi-^ielles, les trypanosomes tendent à s'agglomérer en rosaces dons lesquelles leurs extrémités antérieures sont réunies,

les extrémités flagellées restant libres. Cet amas porte le nom ^'agglomération primaire, et peut être composé de plus de cent individus. Dans de tels cas, les amas primaires peuvent eux-mêmes se réunir et former des masses bien plus considérables ou agglomérations secondaires. Ce groupement ne semble pas avoir par lui-même une action nocive sur les parasites qui le constituent, ceux-ci pouvant se disperser de nouveau sans paraître altérés. Quelquefois tous les individus formant une agglomération se désagrègent ; d'autres fois une partie d'entre eux seulement se séparent, les moins mobiles et les plus faibles restant unis et mourant lentement. La signification de ce phénomène n'a pas encore été trouvée. Quelques auteurs croient qu'il indique un échange moléculaire récupératif entre les parasites associés.

Dans les cultures, les trypanosomes prennent souvent une forme sphérique et subissent de multiples divisions. Ils perdent leurs flagelles dans ce processus, et si certaines des nouvelles formations en sont pourvues, cet organe naît directement du blépharoplaste, comme nous l'avons déjà mentionné. Ces formes obtenues par culture représentent sans doute un stade d'évolution qui, dans les conditions normales, a lieu dans le corps du vertébré, ou plus probablement dans celui de l'insecte hôte intermédiaire.

Le temps pendant lequel les trypanosomes peuvent infecter le corps humain n'a pas été bien déterminé, mais il est certain qu'il peut durer au moins deux ans. J'ai en ce moment en observation un malade dont l'infection date sûrement d'un pareil laps de temps. D'après ce que nous savons au sujet de l'incubation de la maladie du sommeil, il n'est pas improbable que le corps humain puisse rester infecté pendant sept ans et davantage.

Un important point de pratique est la question de transmission du parasite. Comme nous l'avons déjà dit, le rôle de la mouche tsé-tsé (1) dans la transmission du trypanosome du nagana, rôle que l'on connaît depuis longtemps, suggère la probabilité pour le parasite humain correspondant d'être transmis par un insecte correspondant également. Cette hypothèse est du reste étayée par l'étude de la distribution de la maladie et, dans une certaine mesure, par l'expérience.

(1) Pour une courte description des mouches tsé-tsé, voir page 1j65.

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Mmchin, Gray et Tulloch ont montré que si la Glossina palpalis est mise en contact avec un rat infecté par le trypanosome des bestiaux de l'Ouganda (probablement le T. hrucei), et transportée immédiatement, avant d'avoir achevé de s'alimenter, sur un rat sain, quatre fois sur cinq ce dernier rat contracte l'infection. Mais si on attend seulement une heure pour faire ce transfert, le second rat n'est pas contaminé. Comme des expériences analogues faites sur d'autres insectes hématophages [Stomoxys, par exemple) qui n'ont apparemment aucun lien histologique avec le T. hrucei ont réussi dans une certaine mesure, et comme cette méthode d'alimentation ne peut se produire que très exceptionnellement dans la nature, il est raisonnable de conclure que le T. gamhiense n'est pas transmis en général d'une manière aussi purement mécanique. Nous savons que l'hématozoaire du paludisme peut être communiqué par une inoculation directe de sang impaludé, mais il est universellement admis que cette inoculation directe n'est pas le mode normal de transmission. L'idée que la Glossina inocule les trypanosomes d'une façon aussi directe dérive évidemment de l'interprétation des expériences de Bruce sur le nagana, mais cette interprétation peut être erronée. Il est exact que Bruce et Minchin ont réussi tous deux à communiquer la trypanosomiase à des singes et à d'autres animaux au moyen de mouches tsé-tsé prises dans la brousse. Il est manifeste, cependant, qu'il a dû s'écouler plusieurs heures entre l'inoculation des animaux en expérience et la précédente prise de sang par les insectes infectés. Si donc Minchin n'a pas réussi dans certaines expériences à communiquer la maladie par des insectes qui venaient d'absorber du sang d'animaux infectés, on peut en conclure qu'il n'y aurait eu à plus forte raison aucune inoculation directe avec les insectes pris dans la brousse.

Une interprétation plus vraisemblable des expériences ci-dessus est basée sur la transmission des autres hémoprotozoaires. La Glossina servirait dans ce cas d'hôte intermédiaire au vrai sens biologique du mot, et non pas seulement d'un simple moyen mécanique de transmission ; le trypanosome, après avoir pénétré dans le tube digestif de cet insecte, subirait des transformations dont l'achèvement demanderait un temps considérable, et qui lui donneraient le pouvoir de passer au moment opportun dans le corps d'un hôte humain ou d'un autre vertébré. Il ne serait pas improbable que

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le trypanosome, après avoir subi des changements encore inconnus, puisse pénétrer la larve et être ainsi transmis par hérédité à l'hôte vertébré. Cette explication a été proposée par Sambon, et concorde remarquablement avec les mœurs des Babesise et . celles des leucocytozoaires, dans leurs relations avec leurs hôtes invertébrés respectifs. A l'appui de cette hypothèse, je puis mentionner les observations de Bruce, Koch, Dutton, Minchin, Gray, Tulloch et Prowazeck ; ces auteurs ont montré que si on injecte à un animal susceptible le contenu de l'estomac d'une Glossina ayant absorbé des trypanosomes, il n'y a pas transmission de l'infection, bien que les parasites soient vivants au moment de l'injection. En présence de ce résultat négatif, ils supposent que les produits de la multipHcation du parasite dans l'estomac de la Glossina sont d'une même nature sexuée que ceux de la malaria chez le moustique — ou gamètes — et par conséquent incapables de se multipher chez un hôte vertébré. Koch a positivement étabh en ce qui concerne le T. brucei, et Minchin, Gray et Tulloch pour le T. gamhiense, que ces parasites présentent des différenciations sexuelles marquées dans l'estomac de l'insecte qu'ils habitent.

La découverte, faite par plusieurs des auteurs susmentionnés, que les mouches tsé-tsé de la brousse contiennent une variété d'espèces de trypanosomes appelées « formes sauvages », tandis qu'une faible proportion seulement renferme le T. gamhiense (parfois plus d'un milHer de ces insectes doivent être utihsés pour réussir à inoculer des singes), prouve tout le soin et l'extrême précision qu'il faut apporter à de telles expériences, pour éUminer les sources d'erreur. Il est pratiquement certain que la mouche tsé-tsé peut renfermer le trypanosome, et les observations de Koch, qui a trouvé des trypanosomes dans la goutte de liquide clair, exempt de sang, exprimé dé la trompe de l'insecte, sembleraient indiquer que l'infection est transmise par la piqûre de cette mouche. Mais, admettant même comme prouvé que la Glossina soit l'agent transmetteur du T. gamhiense, il resterait encore beaucoup à faire pour élucider le rôle de cet insecte, car toute l'évolution du trypanosome, depuis son absorption chez un vertébré par la Glossina, jusqu'à son introduction dans le corps d'autres vertébrés, est encore à découvrir.

Minchin, ayant découvert des formes enkystées de trypanosomes dans l'intestin inférieur de la mouche tsé-tsé, a récemment émis

TnYPANOSOMlASE HUMAINE.

l'hypothèse que l'infection peut être transmise par les déjections de 1 insecte quand elles sont ingérées par l'homme et par d'autres vertébrés.

Il me semble que, pour résoudre ces diverses questions de grande importance concernant le rôle de la mouche tsé-tsé dans la trypanosomiase, il serait indispensable de faire des expériences avec des insectes élevés au laboratoire ; et, en outre, qu'il faudrait étendre les observations à toutes les espèces du genre, car nous n avons aucune assurance que la Glossina palpalis soit le seul agent de transmission.

Causes prédisposantes. - Ni l'âge, ni le sexe, ni la profession, m la race n'ont aucune influence per se sur la susceptibilité à l'infection par le trypanosome, mais ces conditions peuvent procurer l'opportunité de contracter le parasite. Ainsi les professions qm obligent à fréquenter les bords des rivières ou des lacs que hante la Glossina (bateliers, pêcheurs, porteurs d'eau) exposent à l'infection.

Période d'incubation. — D'après les expériences de Bruce avec le T . hrucei et le T. gambiense, la période d'incubation de la maladie transmise par la Glossina et celle de l'inoculation artificielle directe semblent être à peu près égales, de deux à trois semaines dans le cas du chien, du cheval et du singe. En ce qui concerne l'homme, les observations sont trop peu nombreuses pour fournir une indication précise en la matière, mais, dans une ou deux circonstances, il semble y avoir eu une période d'incubation analogue.

Symptômes. — Sans être très affirmatif sur ce point, ne possédant qu'une expérience très Hmitée, je crois que la piqûre faite par une Glossina infectée provoque, dans un certain nombre de cas, une irritation locale plus ou moins considérable. Cette irritation disparaît en quelques jours, pour être suivie, plus ou moins rapidement, d'une fièvre qui peut durer une semaine ou davantage, et qui peut s'accompagner, tout au moins chez les Européens, d'un type spécial d'érythème et d'un œdème des tissus conjonctifs, particuhèrement dans les régions atteintes d'érythème. Avec le temps, la fièvre cesse plus ou moins complètement, pour reparaître à des intervalles de quelques jours ou quelques semaines. La fièvre est légère parfois, ou au contraire très forte (atteignant jusqu'à 41 0,5); la température vespérale est toujours plus élevée.

SYMPTOMES

La fièvre peut durer des semaines ; la période apyrétique peut être également prolongée. D'autre part, la fièvre peut être continue, ou la période apyrétique durer des mois entiers. L'irrégularité dans le degré et la durée est la caractéristique de cette fièvre, ainsi que des autres manifestations cliniques de la trypanosomiase. Peu à peu le malade se débilite, s'anémie, devient faible au moral comme au physique. Il accuse souvent de la céphalalgie.. Les mouvements du cœur sont généralement rapides et facilement excitables. Les gangUons cervicaux et ceux d'autres parties du corps s'engorgent et deviennent douloureux. H se peut qu'une glande seulement soit intéressée, ou au contraire qu'il y ait une polyadénite généralisée comprenant les gangUons abdominaux. Les ganglions intéressés sont parfois très saillants ; d'autres fois ils ne sont pas aisément perçus. Ils peuvent être indolores, ou au contraire douloureux spontanément et à la palpation ; ils suppurent rarement. Cet état de fièvre irrégulière, de débilité, de polyadénite, de légère anémie, peut se prolonger pendant des mois et parfois des années.

Il y a des raisons d'espérer que la maladie peut, dans une certaine proportion des cas, se terminer à cette période. Je connais et j'ai vu trois malades chez lesquels, au bout de plusieurs mois de maladie, tous les symptômes disparurent et restèrent absents plusieurs mois après, sans que l'on pût trouver des parasites dans le sang à l'examen microscopique ni même réussir à inoculer la maladie au moyen de ce sang (deux cas). Mais, considérant la lenteur d'évolution que peut présenter la trypanosomiase, il serait téméraire d'avancer que, dans les cas d'apparente guérison il s'agit réellement d'une cure radicale, ou simplement d'une des longues périodes de latence. Les expériences et les observations de Laveran et d'autres auteurs, pratiquées sur d'autres formes de trypanosomiase, justifient la croyance que le parasite peut être détruit, soit spontanément, soit par suite du traitement.

Un caractère remarquable de la trypanosomiase humaine, aussi bien qu'animale, consiste dans les éruptions cutanées et les œdèmes locaux. Chez un grand nombre d'animaux porteurs de leurs trypanosomes spéciaux, il n'est pas rare de constater, outre la fièvre et la léthargie, des éruptions papuleuses et pustuleuses ; chez l'homme, surtout chez le nègre, une éruption papuleuse extrêmement prurigineuse est un symptôme fréquent. Chez l'Européen,

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et peut-être aussi chez le nègre, quoique ce symptôme soit moins évident chez ce dernier à cause de sa coloration, on voit de vastes régions cutanées atteintes d'un érythôme fugitif, en plaques, souvent annulaire, surtout marqué en général sur le dos et la poitrine, mais existant fréquemment sur la face et ailleurs. Cet érythème semble se produire surtout au début de l'infection. Quelques-unes des plaques peuvent atteindre 15 et parfois 30 centimètres de diamètre, leurs marges se confondant insensiblement avec la peau saine qui les environne. Quelquefois l'érythème prend la forme de larges anneaux fermés ou, plus souvent, brisés et irréguHers. La compression ou l'irritation de la peau donnent lieu à une congestion immédiate par paralysie vasomotrice des capillaires cutanés.

Chez certains animaux de laboratoire, on rencontre souvent un œdème de certaines parties du corps, en particuHer au prépuce, à la partie inférieure de l'abdomen, et dans la région cervicale. Chez l'homme, des œdèmes se produisent également, mais ils sont moins étendus et se montrent surtout sur la face et dans les régions érythémateuses. Dans un grand nombre de cas, il y a un ensemble de symptômes, y compris la coloration de la face, qui peuvent dissimuler l'état de maladie du sujet.

Il y a assez souvent des douleurs névralgiques de diverse nature. Dans un des cas que j'ai étudiés, il se produisait des poussées d'orchite s'accompagnant d'une augmentation des parasites dans le sang. J'ai rencontré chez trois malades des œdèmes inflammatoires locaux très douloureux, qui, après un certain temps, disparaissaient sans suppuration.

Dans la plupart des cas, la rate est augmentée, quelquefois énormément hypertrophiée, les poussées de splénomégalie oscillant avec la fièvre. Le foie peut aussi être hypertrophié. Comme les malades atteints de trypanosomiase sont en même temps des paludéens pour la plupart, il n'est pas toujours possible de dire si les variations spléniques et hépatiques sont entièrement ou partiellement imputables au trypanosome.

Maladie du sommeil. — L'état morbide connu sous le nom de « maladie du sommeil » peut être regardé comme la phase terminale de l'infection par le trypanosome. Quelquefois cette phase suit une marche aiguë, quelquefois elle est excessivement