CHAPITRE XI

KALA-AZAR

Synonymes. — Splénomégalie tropicale, maladie noire, maladie de Sirkari, maladie de Sahib, fièvre de Burdwan, kala-dunkh, fièvre dum-dum.

Définition. — Maladie infectieuse caractérisée par sa chronicité, par une fièvre irrégulière, l'hypertrophie de la rate et souvent du foie, la présence du « corpuscule de Leishman » dans ces organes et dans d'autres, l'amaigrissement, l'anémie, fréquemment une pigmentation particulière de la peau, et une mortahté élevée.

Historique. — La plus ancienne description de cette maladie est celle de Clarke qui relate, dans le Rapport sanitaire de l'Assam en 1882, que depuis 1869 l'attention des autorités dans ce pays a été attirée vers une affection particulière appelée kala-azar par les indigènes, et dont les ravages avaient décimé et en certains cas presque dépeuplé de nombreux districts dans les Garo Hills. 'Malgré ses symptômes particuhers, malgré sa grande mortalité, son mode de propagation le long des voies de communication, l'absence presque constante de l'hématozoaire dans le sang et l'inefficacité de la quinine, jusqu'à ces derniers temps le kala-azar était regardé par la majorité des praticiens comme une « forme maligne de malaria ».

En 1889 Giles, envoyé en mission pour rechercher l'étiologie du kala-azar, le différencia du paludisme, et affirma que la maladie n'était « ni plus ni moins que de l'ankylostomiase », 'parce qu'il avait trouvé des œufs d'ankylostome dans les fèces de presque tous les malades examinés. La théorie de Giles fournissait une explication plausible de la façon particulière dont se répand le kala-azar, et qui ne s'accorde aucunement avec la

KALA.AZ.in.

théone malanenne. Elle fat acceptée par certains sous la réserve cependant qu',1 fallait accorder une certaine action Vr iément paludéen. Dobson Ht une vivo opposition à la théorie de 'anky ô stome II afnrma avoir rencontré seulement le ■< ver crochu " dan, 75 p 100 des cas de kala-a^ar sur 116 examens, alors que dan d autres maladies la proportion était de 73 20 p. WO su 2^12^examens,etde67,12 p. 100 chez 146 individus' bien por-

A.^L^^^l ^^^^ Ros» '"ent chargés

de nouvelles enquêtes sur la maladie. Tous deux lui attribuéren une nature paludéenne ; le premier la regardait comme une fo me mahgne de malana, le second comme le résultat d'une inf ct™„ secondaire se superposant à l'infection paludique.

En 1903, Bentley s'efforça de prouver que le kala-azar est une forme mahgne de la iîévre méditerranéenne, et supposa que cette maladie avait été introduite en Inde, à l'époque de la revo te par des troupes anglaises venues de Malte, de G brl r et d'autres ports de la Méditerranée. ^ifraitar

Etant donnée l'absence de l'hématozoaire dans les cas de splenomégalie tropicale que j'avais étudiés en Inde Ls qu 1 absence de périodicité tierce ou quarte de la fièvre et l'ineflîcacite de la quimne pour son traitement, j'en avais conclu depuis quelques années que la maladie n'est pas d'une nature paludéenne, mais bien gener^s. En 1903, frappé de certains caractères communs a la trypanosomiase et au kala-azar, j'émis l'hypothèse que cette dernière maladie pouvait être due à un trypanosome. ji^aixu

Quelques mois plus tard, Leishman publia une note « Sur la possibilité de l'existence d'une trypanosomiase en Inde où il relatait qu en 1 900, au Netley Hospital ( hôpital militaire de Londres) a l autopsie d un soldat mort de « fièvre dum-dum », il avait découvert dans des frottis de pulpe de rate un certain nombre de petits corps ronds ou ovales, d'un diamètre de 2 ou 3 millimètres, qui, une fois colorés, présentaient, en outre d'un noyau une plus petite masse de chromatine en bâtonnet, placée perpendiculairement ou tangente à la circonférence de la masse nucléaire principale. A cette époque, il fut incapable d'expliquer la nature de ces corpuscules ; mais en mai 1903, ayant rencontré des organismes semblables dans le sang d'un rat mort de nagana et qui de son

ÉPIDÈMIOLOGIE. '•'^

vivant avait contenu de nombreux trypanosomes, il soupçonna que les corpuscules trouvés à l'autopsie du soldat en 1900 représentaient des formes dégénératives de trypanosomes.

En juillet 1903, Donovan publia qu'il avait trouvé des corps semblables, trois mois auparavant, dans des frottis de rate d individus considérés comme morts de malaria chronique. Le 17 juin, il avait trouvé des corps identiques dans le sang splénique pris durant la vie sur un malade atteint de fièvre irréguUère et d'hypertrophie de la rate et dont le sang périphérique ne renfermait pas d'hématozoaires. Des corps identiques avaient été rencontres aussi par Marchand en janvier 1903 dans des coupes de rate, de foie et de moeUe osseuse d'un individu qui avait fait la campagne de Pékin et avait souffert d'une longue fièvre continue irréguhère, d'une énorme rate et d'anémie.

En décembre 1903, j'eus à traiter un malade provenant de Darjeehng et atteint d'un kala-azar typique. En examinant^ le sang extrait de sa rate à deux reprises, je le trouvai peuplé des corpuscules particuUers déjà décrits par Leishman, Donovan et Marchand. Je pus montrer que ces corps n'étaient pas des parasites intraglobulaires, ainsi que le supposaient Laveran et Mesml, qui avaient exprimé l'opinion qu'ils appartenaient au genre Bahesia. Les observations se succédèrent à partir de cette époque, et nous apprîmes que le kala-azar était une maladie très répandue, quoique non reconnue auparavant. On le rencontra dans diverses régions de l'Inde orientale, à Ceylan, en Chine, en Ai-abie, en Egypte et en Algérie. Outre les travaux de Leishman et de Donovan, nous pouvons citer, parmi les plus importants, ceux de Christophers, qui montra que le parasite attaque les cellules endothéhales ; de Léonard Rogers, qui, en cultivant le parasite, obtint une forme flagellée et allongée caractéristique ; du D^ J. H Wright, de Boston (U. S. A.), qui trouva des parasites morphologiquement identiques à ceux du kala-azar dans les granulations du bouton d'Orient ; de James, qui reprit et confirma les observations de Wright ; enfin de Patton, qui déclare avoir découvert les formes d'évolution extra-corporelles du parasite dans une espèce de punaise des lits.

Épidémiologie. — Nos connaissances sur l'épidémiologie du kala-azar sont surtout tirées de l'épidémie d'Assam qui commença

KALA-AZAR

vers 1870, époque où la maladie paraît avoir été introduite' de Rangpur. Rogers croit que ce fut peut-être une continuation de la « fièvre de Burdwan » qui avait sévi dans le Bas Bengale. La théorie de l'importation est étayée par les noms de « maladie de Sirkari » et « maladie de Sahib » donnés par les Garos, qui affirment que cette affection était inconnue parmi eux avant l'occupation anglaise. L'épidémie débuta presque simultanément à Bengal Kutta et à Karaibari, distants de 80 kilomètres l'un de l'autre, mais en communication directe avec le district de Rangpur. L'épidémie s'avança très lentement le long de la vallée du Brahmapoutre, et mit sept ans à parcourir moins de 150 kilomètres. Suivant les Hgnes de communication, elle attaqua d'abord les grands centres et se répandit de là sur les villages environnants. Lorsqu'on recherchait l'origine de l'introduction de la maladie dans un village, on découvrait invariablement qu'elle avait été apportée par un individu qui l'avait contractée dans une localité infectée. En général, l'infection se répandait parmi les divers membres d'une famille avant d'attaquer d'autres familles. Quelques villages isolés furent remarquablement indemnes. Tandis que la maladie se répandait dans la vallée, son apparition en de nouveaux endroits était contre -balancée par son extinction dans des villages et des régions qui en avaient antérieurement souffert. D'ordinaire, elle sévissait en un endroit pendant près de six ans, et disparaissait ensuite sans qu'il parût s'être produit un changement dans les conditions locales. Une maison semblait garder l'infection pendant plusieurs mois ; les indigènes considéraient qu'elle ne pouvait pas être réhabitée impunément avant un an. Durant le cours de l'épidémie, le kalaazar ne s'étendit jamais en altitude au-dessus de la vallée du Brahmapoutre. Il ne s'éleva pas du premier coup jusqu'à l'intérieur du district de Garo Hills, comme certains l'ont prétendu, mais apparut d'abord au pied des colKnes et de là s'étendit entre elles, le long des terrains bas et plats.

En raison de sa mortalité, surtout dans les petits villages, le kala-azar, à mesure qu'il s'étendait, devint la terreur des indigènes. Ceux qui en étaient atteints étaient expulsés des villages ; quelquefois on les faisait boire jusqu'à l'ivresse et on les portait dans la jungle où ils étaient brûlés vifs. Certains villages coupèrent toute communication avec les villages voisins par crainte de la

ÉTIOLOGIE.

contagion; d'autres furent abandonnés et les habitants émigrèrent dans une autre région.

Quoique l'exemple précédent soit le seul que l'on connaisse d'une épidémie étendue et active de kala-azar, on a constaté, qu'une maladie cliniquement identique se produisait sous forme sporadique en plusieurs régions de l'Inde et ailleurs. Ces cas ont souvent été regardés comme une sorte de cachexie paludéenne, mais l'identité des maladies épidémique et sporadique a maintenant été étabUe parla découverte faite dans l'une etl'autre du corpuscule de Leishman ou de Leishman-Donovan.

Étiologie (voir Frontispice). — Le parasite du kala-azar appartient, d'après Rogers, au genre Herpetomonas (Léger). Nous connaissons deux stades de son évolution, corporel et extracorporel. Peut-être représentent-ils respectivement des formes sexuée et asexuée. La première forme a été trouvée chez l'homme et peut-être chez d'autres vertébrés; la seconde, obtenue en milieu artificiel, existerait aussi chez certains insectes — mouches, punaises.

La distribution du parasite dans le corps humain est très diffuse. Son habitat spécial paraît être les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins et lymphatiques. A l'intérieur de ces grandes cellules mononucléées, il a été rencontré dans la rate, le foie, la moelle osseuse, les poumons, les reins, les ganghons mésentériques, les pétéchies, l'arachnoïde, les ulcérations de la muqueuse intestinale, et les papules et ulcères de la peau. On le trouve aussi dans le sang, quoique en petit nombre, inclus dans les leucocytes polymorphonucléés et mononucléés, très rarement dans les hématies. Vers le terme de la maladie, il apparaît en grand nombre dans le sang, surtout pendant les accès de fièvre et lorsqu'il existe des symptômes intestinaux (Donovan).

Le « corpuscule de Leishman » ou de Leishman-Donovan, comme on l'appelle généralement, est un petit organisme ovoïde ou arrondi mesurant de 2 à 4 j;. de diamètre. Coloré d'après la méthode de Leishman, il présente deux masses de chromatine de couleur lilas, de dimensions différentes, incluses dans le protoplasme qui prend une teinte bleu pâle vers la périphérie. La plus grande de ces deux masses est le noyau qui peut être ovale et placé au centre (stade de repos) ou allongé à la périphérie (au

moment de la division). La plus petite masse est le micronucléus ou blepharoplaste ; elle a ordinairement la forme d'un cou b tonnet placé perpendiculairement ou tangentiellemen au noyau. Elle se colore plus fortement que ce dernier. Les parasites

se multiplient par simple fissiparité, la division du corps étant toujours précédée de et de la division du noyau et Fig. 49. -Parasites du f " ^^^P^^^^Plaste. Le plan de division est kaia-azar extraits de ^^ujours longitudinal. Quelques formes la rate (colorés). Semblent se reproduire par multi-partition • p^p,,„, . , . ^^^^^ Pl"S volumineuses, deviennent

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dans la ceUule qu'ils ont envahie, provoquant l'hypertrophie et, après desintégration du noyau, la rupture de cette cellule Les parasites ainsi mis en liberté pénètrent dans d'autres cellules endothehales, ou bien sont absorbés par des leucocytes, à Finteneur desquels on les rencontre parfois dans le sang périphérique Uans les préparations en frottis, ils se présentent souvent séparés ou en amas plus ou moins nombreux, et parfois disposés avec une grande régularité, comme les mérozoïtes dans les hématozoaires tierces ou quartes segmentés. Quelquefois on trouve jusqu'à 50 ou 200 parasites ensemble, enveloppés dans une matrice ou un stroma amorphe, débris probable de la cellule' primitivement envahie.

Dans les cultures, les parasites s'accroissent très rapidement Ils gardent d'abord leur forme, le cytoplasme devenant granuleux, opaque et vacuolé. Après avoir atteint un diamètre de 7 à 9 ils prennent un aspect piriforme et deviennent flagellés. Le fla'o^'elle part du blépharoplaste, à l'extrémité arrondie, et se projette tout d'un coup hors du corpuscule, comme dans VEuglena. Il n'y a jamais de membrane ondulante comme dans les trypanosomes. Ces formes flagellées mesurent de 12 à 20 jj. de longueur. Elles se multiplient par fission longitudinale ; quelquefois elles donnent naissance à des corps linéaires excessivement grêles (Leishman), comparables à des spirilles par leur finesse.

ÉTJOLOGIE. 175

Le milieu de culture employé par Rogers est le sang auquel on ajoute une petite quantité de solution stérile de citrate de soude légèrement acide, pour prévenir la coagulation. Lorsque le milieu est maintenu à la chaleur normale du sang, les parasitas dégénèrent et disparaissent très rapidement; mais, si on met à l'étuve à 27°, ils vivent trois ou quatre jours et se multiplient.

Une plus basse température a même été reconnue préférable. Lorsqu'on l'abaisse à 200-22°, les parasites se multiplient plus rapidement, p^^^^.^^^ j^^^^,^^^^ ^^it,,,,^ acquièrent des dimen- {D'après Leishman.) sions considérables et

finalement prennent la forme allongée, mobile, flagellée.

Jusqu'ici toutes les tentatives faites pour transmettre le parasite aux vertébrés ont échoué.

Dans les conditions ordinaires, le kala-azar, comme les autres maladies causées par de semblables protozoau-es, est probablement transmis par un organisme vivant, peut-être par un insecte piqueur comme la tique. Il y a cependant certains faits qui tendraient à établir que l'agent intermédiaire n'est pas nécessairement un animal hématophage. En premier lieu, la forme asexuée du parasite chez l'homme ne se trouve pas en grande abondance dans la circulation périphérique. Secondement, le parasite se rencontre souvent dans les ulcérations de la peau ou delà muqueuse intestinale, suggérant l'hypothèse de son élimination par ces organes. Troisièmement, nous savons que si certaines espèces d'IIerpetomonas ont pour hôtes des insectes suceurs de sang, tels que Tabanus (taon) et Hœmatopota (petit taon), d'autres sont rencontrées chez des mouches non piqueuses, telles que Miisca, Sarcophaga, Pollenia et Fucellia, qui peuvent s'infecter simplement en se posant sur des ulcérations ou sur des matières fécales. On peut concevoir que ces insectes transmettent la maladie en déposant les parasites sur les plaies et les érosions de la peau. De récentes observations faites par Patton semblent indiquer la

KALA.AZAR

transmission par une certaine espèce de punaise. Après avoir nourri cet insecte sur des malades atteints de kala-azar, Patton y trouva des formes flagellées semblables à celles des cultures. Si cette importante découverte était confirmée, elle fournirait une explication au sujet de la tendance de la maladie à se maintenir dans certaines maisons, et donnerait de précieuses indications au point de vue de la prophylaxie.

Causes prédisposantes. — Le kala-azar atteint les deux sexes à tous les âges, mais, conirairement à la malaria, il affecte une prédilection pour les gens acclimatés, indigènes et anciens résidents ; il est regardé comme aussi sévère chez ceux-ci que chez les nouveaux arrivés.

Période (ï incubation. — Elle est difficile à fixer. Dans le cas d'un Anglais que j'ai soigné récemment, le temps qui s'écoula entre son arrivée en parfaite santé dans la région endémique et le début de la fièvre qui se continua en kala-azar (diagnostic microscopique fait avant et après la mort) fut inférieur à dix jours.

Symptômes. — Bentley, d'après une grande expérience personnelle et une pleine connaissance de la littérature spéciale, décrit le kala-azar comme débutant par une forte fièvre et, en certains cas, par des vomissements. Cette fièvre initiale — intermittente parfois, plus souvent rémittente — peut être excessivement violente. Elle dure de deux à six semaines, et quelquefois davantage. Pendant ce stade, la rate et le foie s'hypertrophient ; au début, ces organes s'enflent et se désenflent, souvent d'une façon très remarquable, parallèlement aux fluctuations fébriles. Ensuite vient une période d'apyrexie et d'améhoration générale, suivie à son tour de fièvre et d'hypertrophie, et parfois de sensibilité hépatique et splénique. Les alternatives de fièvre et d'apyrexie se reproduisent ainsi pendant des mois, absolument réfractaires à la quinine et aux autres médicaments, jusqu'à ce qu'enfin une fièvre de moyenne intensité, dépassant rarement 38°, 5, s'étabhsse d'une façon plus ou moins permanente. Les sueurs profuses sont fréquentes, durant les rémissions, à toutes les périodes de la fièvre ; les frissons sont rares. Les douleurs des membres font souvent penser au rhumatisme. Lorsque la

SYMPTÔMES

maladie est complètement développée, l'amaigrissement et l'anémie deviennent apparents, et, coïncidant avec l'augmentation du foie et de la rate, donnent au malade un aspect typique. L'œdème des jambes, d'autres œdèmes circonscrits ou même de l'ascite peuvent exister. Très souvent la peau prend une couleur terreuse impressionnante ; les cheveux deviennent ternes, secs et cassants et peuvent tomber ; les pétéchies sont assez communes, surtout aux aisselles ; enfin les malades sont souvent sujets à des épistaxis et au saignement des gencives. Cet état de fièvre chronique, d'hypertrophie hépatique et splénique, d'amaigrissement et d'anémie, peut durer des mois ou des années avant qu'il ne se produise une amélioration ou, plus fréquemment — 96 p. 100 des cas (Rogers) — que le patient ne soit emporté par une maladie intercurrente, particulièrement la dysenterie (90 p. 100), d'autres fois la phtisie, la pneumonie ou l'asthénie.

D'après Rogers, le degré d'anémie, da s les cas sans complications, est d'ordinaire modéré, le nombre des globules rouges dépassant souvent 4 000 000 et ne descendant pas au-dessous de 2 500 000, même dans les cas avancés. La plus remarquable et constante modification du sang est la diminution importante du nombre des leucocytes. Au lieu de la proportion de 1 globule blanc pour 625 rouges environ, qui est la normale, on ne rencontre plus qu'un leucocyte pour 2 000 ou pour 4 000 hématies et même davantage. La diminution s'effectue surtout aux dépens de la variété polynucléée ; les lymphocytes et les gros leucocytes mononucléés quoique réduits de nombre également, présentent un pourcentage plus élevé que dans les autres maladies à protozoaires.

Dans les cas où j'ai pu faire des examens approfondis, j'ai été frappé du fait que, malgré la fièvre chronique et l'amaigrissement progressif, pendant toute la durée de cette longue maladie la langue est presque uniformément propre, et que l'appétit et la digestion sont conservés.

Anatomie pathologique. — La rate est très hypertrophiée et peut présenter des signes de périsplénite sur sa capsule épaissie. Les trabécules sont agrandies, la pulpe augmentée de volume et pleine de sang. Une préparation en coupe ou en frottis, conve-

Manson. — Maladies des pays cliauda- 12

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nablement colorée, montrera une prodigieuse profusion de parasites dans les amas de grosses cellules mononucléées dont nous avons déjà parlé. Le foie est aussi très hypertrophié en général. Sa section est brune ou tachetée. Les parasites sont en grande abondance, occupant les grosses cellules mononucléées, libres ou adhérentes, dans les capillaires hépatiques et portes dilatés. On peut rencontrer des transformations cirrhotiques, mais les cellules hépatiques, même atrophiées ou graisseuses, ne contiennent jamais de parasites. La moelle osseuse est semblablement infestée de cellules remplies de parasites. L'ulcération de Vintestin. est très commune, et les parasites peuvent se trouver dans les parois de l'ulcère aussi bien que dans les ulcérations de la peau et dans les ganglions lymphatiques. On en trouve parfois en connexion avec les vaisseaux sanguins des reins, mais jamais dans l'épithélium des tubes urinifères.

Diagnostic. — Une fièvre chronique irrégulière accompagnée d'une augmentation de la rate et d'un certain degré de leucocytose mononucléaire devra faire penser au kala-azar. L'examen du sang peut exclure immédiatement la leucocytémie, et, si on constate en même temps l'absence d'une périodicité tierce ou quarte et l'inefficacité de la quinine, on éliminera la malaria. La trypanosomiase peut être difficile à différencier du kala-azar et, à moins qu'on ne trouve les parasites respectifs de ces affections, un diagnostic précis est impossible, bien que les considérations géographiques et les lésions subsidiaires de la peau et des lymphatiques puissent aider le praticien à se former une opinion.

La maladie de Banti se rapproche beaucoup du kala-azar au point de vue chnique, et ne peut être éhminée que par l'examen microscopique des hquides hépatique et splénique, ou du sang. De même, les tumeurs mahgnes abdominales, si souvent associées à une fièvre chronique irrégulière, peuvent être difficiles à distinguer du kala-azar, en l'absence d'un examen microscopique satisfaisant du liquide hépatique ou splénique.

Lorsque fut découvert l'organisme produisant le kala-azar, et lorsqu'on reconnut la large distribution de la maladie dans les pays tropicaux et pré-tropicaux, il y eut aussitôt une tendance à regarder tous les cas de splénomégahe fébrile des pays chauds — autres que ceux qui accompagnent la malaria, la trypanosomiase

€t d'autres aiïections connues — comme étant du kala-azar. L'observation et l'expérience ont considérablement modifié cette croyance en montrant que, chez beaucoup de ces malades, le corpuscule de Leishman était absent, aussi bien durant la vie qu'après la mort. Il est possible que d'autres protozoaires, non encore identifiés, soient responsables des symptômes indiqués. En tout cas, en présence d'une splénomégalie tropicale, il serait téméraire de porter un diagnestic ferme de kala-azar tant que l'on n'a pas trouvé le corpuscule de Leishman.

La découverte du parasite de Leishman dans le sang ou les tissus est donc la seule indication certaine de kala-azar. On devra le rechercher en premier Ueu dans le sang et spécialement dans les leucocytes, après coloration appropriée. Un fort objectif à immersion est indispensable, et chaque leucocyte doit être examiné avec le plus grand soin en vue d'y découvrir le petit corps ovale pourvu d'un noyau rond ou ovale et d'un blépharoplaste en bâtonnet. On examinera ainsi de nombreuses préparations avant d'avoir recours à la ponction splénique, ou mieux, car elle est moins dangereuse, à la ponction hépatique.

La ponction splénique ne doit pas être entreprise à la légère. La mort par hémorragie a souvent été la conséquence de ce qui semblait une opération insignifiante. Lorsque le foie est hypertrophié, on devra le choisir de préférence à la rate, comme étant moins vascularisé et se déchirant moins facilement. L'abdomen devra être fixé par un bandage pour prévenir autant que possible les mouvements du diaphragme et la rupture de l'organe ponctionné qui pourrait en résulter. Une fine aiguille hypodermique, scrupuleusement aseptique et sèche, sera employée ; le patient sera averti qu'il doit retenir sa respiration pendant la ponction. L'absence de sang dans l'aiguille aspiratrice ne doit pas faire rejeter le contenu comme impropre à l'examen microscopique ; bien au contraire, elle est préférable, car l'objectif est de se procurer de la pulpe hépatique ou splénique, et non du sang. Après avoir soufflé dans l'aiguille pour répandre son contenu sur une lame, on étendra une mince pellicule qui, séchée, sera colorée par la méthode de Leishman ou de Giemsa et examinée avec un objectif 1/12 à immersion. Le parasite est aisément reconnu grâce à sa forme et à ses deux masses de chromatine

KALA-AZAR

Traitement. — La thérapeutique est des plus inefTicace dans le kala-azar. Les accès de paludisme intercurrents peuvent être traités avec avantage par la quinine, mais, en ce qui concerne la maladie elle-même, ce médicament, même à de très hautes doses continuées pendant de longues périodes, est inefficace, sinon dangereux. L'arsenic s'est montré également impuissant. J'ai essayé l'atoxyl dans un cas, et à de fortes doses, sans aucun résultat. L'expulsion des parasites intestinaux, le transfert dans un climat sain, une bonne nourriture, la chaleur, le repos, le confort physique et de bonnes conditions hygiéniques sont indiqués.

Prophylaxie. — Étant donné le caractère de la maladie, il me semble que dans les régions endémiques les cas de kala-azar devraient être considérés et traités comme infec Lieux, c'està-dire les malades isolés, et leurs maisons, literies, Hnges et détritus désinfectés ou brûlés.

Bouton d'Orient et kala-azar. — Si le parasite du bouton d'Orient est réellement identique à celui du kala-azar, il doit nécessairement avoir perdu de façon ou d'autre sa virulence ; car la première de ces maladies est éminemment bénigne. On sait qu'une attaque de bouton d'Orient confère l'immunité contre des attaques ultérieures. Cette maladie existe dans les pays où l'on emploie des chameaux. On dit qu'elle peut atteindre le chien et d'autres animaux. Ne pourrait-on supposer que la virulence du corpuscule de Leishman est atténuée par le passage dans le corps du chameau ou d'un autre animal ; ou, peut-être, chez un intermédiaire autre que celui qui transmet le kala-azar virulent? S'il en était ainsi, nous aurions en main un vaccin contre le kala-azar. L'idée mérite d'être soumise à l'expérience : « les individus qui ont eu le bouton d'Orient sont-ih immunisés contre le kala-azar, et vice versa ? »