LE- GERME

j v,^.o rio l'flirp pndémiaue, les moustiques du fièvre jaune en dehors de 1 aire endem q ^

ratorzeToûrs et davantage; le temps nécessaire pour 1 évolution du S rme chez les moustiques infectés par le malade qui a

i— égal a l^^lt ces deux périodes ; 4° la persistance de la maladie dans des navires des habitations et des locahtés, le moustique mfe t Zel^yia fasdata) pouvant en effet survivre cinq mois e peut Svan/age, apiès avoir ahsorbé du sang ; 5o la ^^aute^ e-P^ rature atmosphérique requise pour l'extension P^d^^^^^^ de la fièvre jaune, cette température favorisant l'activité et la propagation du moustique, et étant probablement nécessaire à l'évolution du germe dans le corps de l'msecte.

Depuis la publication de ces découvertes, f teurs indépendants et bien des commissions ont étudie la fièvre jaune dans ses rapports avec le moustique, mais, a part la confirmation des résultats des premiers observateurs américains et l'étude de la biologie du S. fasciata, elles n'ont apporte aucune addition importante à nos connaissances sur ce sujet. Le germe

reste encore inconnu.

Marchoux et Simond nous ont fourni plusieurs faits nouveaux touchant le germe de la fièvre jaune. Ils ont montré que, tout 6n étant arrêté par la bougie B du filtre Chamberland, il peut traverser la bougie F ; qu'il n'est pas infectieux si on le dépose simplement sur une surface à vif (par vésication) ; qu il tant l'injecter sous la peau pour obtenir l'infection ; que le sérum d'un sang virulent perd sa virulence en quarante-huit heures si on l'expose à l'air à la température de 24° à 30°, mais qu il restera virulent pendant cinq jours si on le protège avec de l'huile ou de la vasehne.

En ce qui concerne le S. fasciata, les mêmes auteurs ont note que pour déposer ses œufs il doit d'abord s'être nourri de sang, et que les œufs sont déposés dans les trois jours qui suivent cette absorption. Avant sa première ponte, la femelle est indifféremment diurne et nocturne dans la recherche de sa nourriture ; mais ensuite elle ne pique absolument que la nuit. Par consé-

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quent, un Stegomyia qui pique le jour ne donne pas la fièvre jaune : il est trop jeune et les parasites qu'il peut renfermer ne sont pas arrivés à maturité. C'est ainsi qu'on peut expliquer l'impunité dont jouit pendant le jour un visiteur dans un centre de fièvre jaune, même s'il est piqué par des moustiques. Les Européens qui habitent Pétrbpolis, faubourg de Rio-de-Janeiro, situé sur une hauteur, et qui se rendent pour leurs occupations dans la basse ville où règne la fièvre jaune, ne contractent jamais la maladie à moins qu'ils ne commettent l'imprudence de passer la nuit dans ce dernier endroit.

Le parallélisme entre l'étiologie de la fièvre jaune et de la malaria est tout à fait complet, et encourage à supposer que le germe, comme celui de la malaria, est d'une nature protozoaire ; qu'à l'occasion de son évolution sexuelle il doit passer une partie de son existence chez le moustique ; et que les sporozoïtes résultant de ce processus sont émis avec la sécrétion salivaire du moustique lorsque, à une période subséquente du développement, cet insecte vient à sucer le sang d'un nouvel hôte humain. Quoique le germe de la fièvre jaune, tel qu'il se présente dans le sang, paraisse ultra-microscopique, l'analogie avec l'hématozoaire permet de croire que chez le moustique il puisse atteindre un volume visible, et qu'on puisse le rencontrer dans les tissus de l'insecte, bien que toutes les recherches aient été vaines jusqu'ici. En outre, de même qu'on a pu découvrir l'hématozoaire de la malaria chez plusieurs espèces de moustiques de la sous-famille Anophelinge, il n'est pas improbable que plusieurs espèces du genre Stegomyia soient les intermédiaires effectifs du germe de la fièvre jaune.

Symptômes. — Il y a la même variété de symptômes initiaux dans la fièvre jaune que dans les autres fièvres spécifiques. On peut observer un frisson subit survenant au milieu d'une bonne santé apparente ; ou seulement une légère sensation de froid, ou encore une période de malaise prémonitoire conduisant à des symptômes plus prononcés. Quand la maladie est bien établie, le processus est rapide.

En l'absence de complications, on peut diviser grossièrement une attaque de fièvre jaune en trois phases : 1° la fièvre initiale ; 2° la phase dite « période de calme » ; et 3° dans les cas graves, la période de réaction.

SYMPTÔMES

La fièvre initiale dure ordinairement trois ou quatre jours. La température maxima est en général atteinte dans les vingtquatre premières heures ou le second jour, et peut, dans les cas de moyenne intensité, monter jusqu'à 39o,5 et 40o. Durant les trois ou quatre jours suivants, le mercure descend lentement à 360,5 ou 37°, les fluctuations journalières étant rarement supérieures à un demi-degré. Il arrive parfois que la température se maintient élevée pendant deux ou trois jours, et aussi que le maximum n'est pas atteint avant le troisième jour ; en règle générale, la température suit la marche que nous avons décrite, le maximum ayant lieu quelques heures après le début de la maladie.

En même temps que le frisson initial, ou peu après, survient une violente céphalalgie qui est généralement un symptôme prédominant. Le plus souvent la douleur est concentrée au front, à la région orbitaire et aux globes oculaires eux-mêmes. Dans beaucoup de cas, elle s'accompagne de photophobie.

La douleur lombaire est un autre symptôme très douloureux (coup de barre), pouvant aller jusqu'à produire de l'angoisse. Les membres inférieurs sont aussi le siège d'une vive douleur, particuhèrement au niveau des mollets, des genoux et des chevilles ; ils sont comme brisés.

La face est congestionnée et tuméfiée ; les yeux sont vifs, brillants, injectés ; la peau est sèche.

Sous l'action de la douleur et de la fièvre, le malade arrive rapidement à une situation très pénible ; il ne peut rester immobile et s'agite continuellement.

Au début de la maladie, le pouls, plein et vigoureux, bat de 100 à 120 fois par minute ; mais il diminue peu à peu de force et de fréquence jusqu'à la « période de calme » où il devient remarquablement lent et dépressible, donnant à peine 30 ou 40 pulsations.

La langue, qui tout d'abord n'est pas très chargée, se recouvre bientôt d'un enduit blanchâtre, sauf sur les bords qui restent nets. Elle n'est ni tuméfiée ni flasque comme dans la fièvre paludéenne ; au contraire, elle est plutôt petite et pointue pendant tout le cours de la maladie. Ce caractère est regardé comme important au point de vue du diagnostic ; placé en regard de la diminution progressive de force et de fréquence du pouls, et de

FIÈVRE JAUNE

la marche spéciale de la température, il sufïit presque à conclure qu'on se trouve en présence d'un cas de fièvre jaune. Plus tard, la langue se dessèche et, en même temps, la soif devient intolérable. Le palais est congestionné et tuméfié ; les gencives peuvent aussi s'enfler et saigner.

L'aspect congestionné de la face tend à diminuer; de sorte qu'au moment où la période asthénique est atteinte, les traits peuvent s'être resserrés, les yeux enfoncés et les paupières colorées par des ecchymoses.

Dans certains cas la peau reste chaude et sèche d'un bout à l'autre de la maladie ; d'autres fois elle peut être de temps en temps baignée par la transpiration ; ou encore les sueurs peuvent être constantes, surtout s'il se produit du collapsus.

Vers le troisième jour, les sclérotiques prennent une teinte jaunâtre, et très souvent la peau se colore en jaune, phénomène qui a donné son nom à la maladie. Il faut se rappeler, cependant, que cette coloration de la peau n'apparaît pas dans tous les cas ; elle manque parfois complètement, mais un examen attentif fait toujours découvrir de l'ictère des sclérotiques. La teinte jaune se montre ordinairement vers la fin du premier stade, augmentant graduellement d'intensité à mesure que la maladie progresse, et restant apparente pendant un temps considérable après le début de la convalescence. Elle varie du jaune-safran pâle au brun-acajou foncé. Dans les cas mortels, elle est toujours observée, sinon durant la vie, mais au moins après la mort. La peau émet une odeur spéciale qu'on a comparée à celle de l'eau d'écouvillonnage des canons ou, comme le dit Jackson, à celle d'un marché aux poissons.

Des éruptions diverses : pétéchies, érythèmes, papules, etc., peuvent apparaître dans divers cas ; mais il n'y a pas d'éruption spéciale dans la fièvre jaune, à moins qu'on ne considère ainsi une congestion érythémateuse du scrotum ou de la vulve, qui se produit dans un certain nombre de cas, et qu'on dit caractéristique.

Un symptôme important, au point de vue du diagnostic aussi bien que du pronostic, est la présence, quelquefois dès le début de la maladie, d'albumine dans l'urine, accompagnée de tendance à l'anurie. Dans les cas légers, ce symptôme peut être peu accusé ; mais, dans les cas graves, surtout durant la période de dépres-

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sion la quantité d'urine peut tomber à quelques décilitres et la proportion d'albumine peut atteindre la moitié ou même les deux tiers du liquide excrété. Plus ces symptômes sont prononces, plus le pronostic est sombre. L'urée et l'acide urique sont très diminués; la première, dans les cas graves, peut tomber jusqu a 5 par litre. L'urine est presque toujours acide. Les pigments biliaires y apparaissent vers la fin de la maladie ; leur présence est regardée comme un présage favorable. L'hématurie est assez fréquente.

Il peut y avoir du délire, mais ce n'est pas un symptôme invariable. D'ordinaire, après le stade initial d'agitation et de souffrance aiguë, le malade devient somnolent, et parfois taciturne. Dans les cas mortels, il peut survenir graduellement des soubresauts, du coma, etc., la température augmentant avant e1

même après la mort.

Au début de la maladie, la constipation est la règle. Dans le second stade, il peut se produire de la diarrhée, les matières noires rejetées ressemblant à celles du vomissement ; quelquefois une véritable hémorragie intestinale se produit, avec écoulement de sang rouge vif.

Le vomito negro bien connu (symptôme toujours grave, mais qui heureusement peut faire défaut) est un des caractères les plus frappants de la maladie. Dans les débuts de la fièvre, il est assez fréquent d'observer des vomissements bilieux. Ils peuvent soit disparaître, soit prendre une couleur marc de café qui fonce graduellement jusqu'à devenir complètement noire. L'examen microscopique montre que cette matière vomie est composée de globules rouges détruits et d'hémoglobine altérée suspendus dans un Hquide mucoïde jaunâtre. Elle provient sans aucun doute, pour la plus grande part, du sang transsudé à travers les parois des capillaires de la muqueuse stomacale. Elle est très acide. Quoique le vomito negro puisse manquer même dans les cas fatals durant la vie, on trouve toujours cette matière dans l'estomac à l'examen -post mortem.

Quelquefois l'estomac rejette du sang pur ; de semblables hémorragies passives peuvent se produire dans presque toutes les parties du corps — les yeux, les oreilles, le nez, la bouche, la vessie, l'utérus, etc.

La mort peut survenir dès le début de la période aiguë,

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précédée par un accroissement rapide de la température- Dans les cas légers, la « période de calme » qui s'établit après la rémission de la fièvre initiale peut durer plusieurs jours avant que la convalescence ne s'établisse. Dans ces cas, la guérison, une fois commencée, est ordinairement très rapide ; une semaine après le début de la maladie, le patient peut être sur pied. Mais, dans 1 s cas graves, la période de calme est suivie d'un troisième stade, le stade de réaction, dans lequel la température s'élève de nouveau, sans toutefois atteindre le même point que dans la fièvre initiale, et une sorte de fièvre rémittente à type adynamique s'établit pour plusieurs jours ou plusieurs semaines. Cette fièvre secondaire se prolonge surtout s'il survient des complications telles que des abcès, furoncles, parotidites, bubons, hépatite, etc. L'ictère est maintenant très' prononcé ; le vomito negro peut apparaître pour la première ou la seconde fois ; une diarrhée profuse peut conduire au collapsus ; ou bien il se produit de l'anurie, entraînant à sa suite la stupeur, le coma, d'autres symptômes nerveux et le plus souvent la mort. Dans d'autres cas, la fièvre secondaire se termine en une crise de sueurs profuses, et une longue convalescence lui succède.

Il peut se produire des rechutes à n'importe quel moment à partir du deuxième ou du troisième jour qui suit la disparition de la fièvre initiale. Il s'en produit surtout si le malade a commis des écarts de régime durant la période de calme — période où l'appétit peut revenir à un certain degré. Ces rechutes sont très dangereuses.

Pronostic et mortalité. — Des frissons prolongés au début, l'algidité, les convulsions, l'anurie, le coma, les hémorragies sont des symptômes défavorables. Le pronostic de la fièvre jaune est bon si la température, durant la fièvre initiale, ne dépasse pas 390,5 à 40o,5. Il est meilleur pour les femmes (l'avortement étant cependant la règle si elles sont enceintes) et pour les enfants que pour les hommes ; meilleur pour les anciens résidents que pour les nouveaux venus ; très mauvais pour les gens intempérants. D'après une statistique de 269 cas observés soigneusement par Sternberg, il n'y eut pas de décès dans 44 cas où la température ne dépassa pas 39o,5 ; par contre, dans 22 cas où le thermomètre monta au-dessus de 41° il n'y eut pas de guérison. Sur