PRONOSTIC

36 malades dont la température alla de 40°, 5 à 41», 22 moururent; sur 80 dont la température maximum fut de 40° à 40°,5, 24 moururent; et sur 87 chez lesquels elle varia de 39',5 à 40°, il n'y eut que 6 décès. La mortalité moyenne de ces 269 cas fut de 27,7 p. 100. On peut donc prendre, comme représentant la mortalité par suite de fièvre jaune chez les non-acclimatés, un chiffre de 25 à 30 p. 100, quoique dans certaines épidémies la moyenne ait atteint 5P et même 80 p. 100 des malades. Parmi les habitants permanents des districts endémiques, la mortalité est de beaucoup inférieure — 7 à 10 p. 100. Durant les épidémies, on observe des cas abortifs et des cas ambulatoires ; l'ictère et les autres symptômes caractéristiques sont alors souvent absents. De tels cas peuvent être difficilement distingués de fébricules ou d'attaques légères de malaria. La mortalité chez ces malades est d'ailleurs nulle. Certaines épidémies sont particulièrement bénignes ; dans d'autres, la majorité des malades meurent. Dans le cours d'une même épidémie, les cas peuvent varier de sévérité à certains moments. Chez les enfants, la mortalité est insignifiante.

Anatomie pathologique. — Dépendant probablement de l'hémoglobine diffusée dans le plasma sanguin et non pas du pigment biliaire, la teinte jaune de la peau est plus marquée dans les parties déclives du cadavre, surtout dans celles qui supportent une pression. Il y a souvent des pétéchies sur la peau; des extravasations sanguines plus considérables peuvent être rencontrées dans les muscles. Le cerveau et les méninges sont hyperémiés. Le tissu cérébral peut être parsemé d'un piqueté hémorragique ; comme les autres tissus, il est coloré en jaune plus ou moins foncé. Le sang des vaisseaux de la grande circulation n'est pas fermement coagulé. Les globules rouges paraissent normaux, quoiqu'on puisse supposer la mise en hberté d'hémoglobine due à la destruction d'une partie de ces globules. Un fait important, car il explique la possibilité d'hémorragies passives, est l'existence d'une dégénérescence graisseuse des capillaires et des petits vaisseaux sanguins.

L'estomac, comme nous l'avons vu, contient toujours une certaine quantité de matière noire semblable à celle qui a pu être vomie durant la maladie, et les plis de la muqueuse sont soulevés ; on y rencontre çà et là des arborisations congestives

Manson. — Maladies fies pavs cliauds 14

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et des taches ecchymotiquos. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la nature passive ou inflammatoire de cette congestion. Sternberg voit dans l'accroissement du nombre des leucocytes dans la sous-muqueuse la preuve d'une légère action inflammatoire. L'intestin grêle peut contenir une matière foncée et acide semblable à celle de l'estomac, et venant sans doute de la même source. La muqueuse intestinale est également injectée et présente des arborisations.

Comparé à celui des autres fièvres, le foie de la fièvre jaune est caractéristique. En général, si la mort s'est produite tardivement, cet organe est exsangue, friable, et présente une teinte jaunâtre due à la profonde dégénérescence graisseuse de ses cellules. Parfois, mais rarement, il est sombre et hyperémié. A l'examen microscopique, un certain nombre de cellules — surtout celles qui sont à la périphérie des lobules — se montrent chargées de gouttelettes de graisse. Les noyaux et le protoplasma des cellules subissent parfois une transformation graisseuse. Cette profonde dégénérescence graisseuse des cellules du foie est bien marquée dans la grande majorité des cas. Elle n'est pas confinée au foie, car tous les organes en sont plus ou moins atteints, quoiqu'à un moindre degré.

La rate ne présente pas de lésions caractéristiques, mais les reins sont le siège d'une néphrite parenchymateuse. On trouve fréquemment des foyers hémorragiques sous la capsule et dans la substance corticale. L'épithéhum rénal est tuméfié et hyperémié ; il est atteint de dégénérescence graisseuse et de desquamation. Les tubuh sont rempHs par endroits d'infarctus formés de matière albuminoïde ou de débris d'épithéUum desquamé correspondant aux nombreux dépôts que l'on trouve dans l'urine albumine use.

Diagnostic. — La question du diagnostic de la fièvre jaune est traitée d'autre part aux chapitres de la malaria (p. 107) et de la fièvre hémoglobinurique (p . 232) auxquels nous renvoyons le lecteiu». Pratiquement, les deux seules maladies avec lesquelles la fièvre iaune puisse être confondue sont la rémittente biUeuse et la fièvre hémoglobinurique. Les difficultés du diagnostic sont souvent très grandes. Il n'y a aucun signe chnique, jusqu'ici du moins, qui permette de distinguer une légère attaque de fièvre jaune

d'une fébricule ordinaire ; il n'y a aucun signe clinique pathognomonique qui permette de reconnaître absolument une remittente palustre d'une fièvre jaune. Les probabilités doivent être bien pesées lorsque le diagnostic ne s'appuie que sur des bases cliniques. Les seuls guides sûrs sont la découverte de 1 hématozoaire et du pigment caractéristique et la variation leucocytaire dans la malaria, et la détermination de leur absence dans la fièvre jaune ; et, lorsque les cas se présentent à la table d'autopsie, la présence du pigment dans les viscères des paludéens, et d'une importante dégénérescence graisseuse des cellules du foie si la mort est due à la fièvre jaune.

Traitement. — Le traitement de la fièvre jaune était jadis beaucoup plus compliqué que de nos jours. Il est maintenant admis, comme dans la plupart des fièvres spécifiques, que le traitement consiste plutôt dans des soins hygiéniques que dans des remèdes.

L'expérience a montré qu'un purgatif actif est d'un bon effet dès le début de la maladie. Beaucoup préfèrent l'huile de ricin, mais, pour être efficace, elle doit être donnée à de très fortes doses, 50 à 100 grammes. D'autres emploient le calomel, ou le calomel combiné à la quinine, 1 gramme de chaque. D'autres encore préfèrent les purgatifs sahns. Quel que soit celui qu'on emploie, il ne doit pas être répété, ni par conséquent administré si l'on voit seulement le malade après le deuxième jour de la maladie.

Des pédiluves chauds à la moutarde, fréquemment répétés durant les vingt-quatre premières heures, le malade et le bain étant enveloppés d'une couverture, sont d'un usage constant dans les épidémies de fièvre jaune. Ils combattent la congestion du cerveau et la céphalalgie intense. Des bains très chauds, suivis d'enveloppement dans une couverture et de sinapismes sur l'épigastre, sont aussi considérés comme efficaces contre la congestion de l'estomac, qui est certainement un autre symptôme constant de la maladie. Contre la fièvre violente, on peut employer avec précaution les antipyrétiques, les bains froids, les injections glacées, les lotions froides et autres pratiques semblables. Etant donnée la nature asthénique de la maladie, on recourra de préférence aux mesures les moins déprimantes.

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Les vomissements seront combattus par des sinapismes et l'ingestion de petits morceaux de glace, ou par de petites doses de cocaïne. La morphine est dangereuse et doit être évitée. Contre le vomito negro, des doses fréquentes de perchlorure de fer, des injections d'ergotine, d'acétate de plomb et d'autres styptiques ont été recommandées. L'agitation du malade sera calmée par la phénacétine ou l'antipyrine. Lorsque la peau est sèche, l'urine rare et la douleur lombaire excessive, Sternberg recommande la pilocarpine.

Après le quatrième ou le cinquième jour, le ralentissement de la circulation provoque l'emploi de stimulants. Le Champagne glacé, un vin généreux, ou des cuillerées à café d'eau-devie toutes les demi-heures peuvent faire franchir au malade la période de collapsus. Il faut cependant n'user de ces remèdes qu'avec prudence ; s'ils paraissent accroître les vomissements et l'irritabilité de l'estomac, on devra les supprimer aussitôt.

La question de la nourriture est importante. Tant que dure la fièvre, le malade n'a aucun appétit ; pendant ce temps — c'està-dire les deux ou trois premiers jours — il vaut mieux ne pas l'alimenter. Quand la fièvre tombe, l'appétit peut revenir, et le malade réclamer des aliments avec plus ou moins d'insistance ; la plus grande prudence doit être apportée à satisfaire cet appétit intempestif. Seuls les aliments les plus légers seront autorisés, et en très petites quantités ; par exemple des cuillerées de lait glacé ou de bouillon de poulet. Peu à peu on augmentera ces quantités ; mais, alors même que la convalescence est établie, les aliments soUdes seront mesurés avec parcimonie et devront être pris parmi les plus simples et les plus digestifs. Une imprudence diététique est une cause effective de rechute ; et l'on ne doit pas oublier que dans la fièvre jaune une rechute est extrêmement dangereuse. On pourra, s'il le faut, recourir aux lavements nutritifs.

Le traitement de Sternberg. — Sternberg préconise un traitement par les alcalins qui promet beaucoup. Le but principal est de combattre l'hyperacidité du contenu gastrique et intestinal, symptôme toujours important dans la fièvre jaune. Sternberg prescrit 10 grammes de bicarbonate de soude et 0^'",02 de bichlorure de mercure dans 1 litre d'eau ; on fait absorber toutes les heures 50 grammes de cette solution. Ce traitement aurait

TRAITEMENT

pour résultat non seulement, de neutraliser le contenu du tube digestif, mais encore d'accroître le flux de l'urine, le bichlorure de mercure tendant à supprimer les fermentations dans le canal intestinal. Sur 301 blancs traités par cette méthode, il n'y eut que 7 3 p. 100 de décès ; sur 72 noirs, pas un cas mortel. D'autres exemples encourageants ont été apportés sur l'efficacité de ce traitement, qui mérite certainement de nouvelles expériences sur une plus vaste échelle.

Prophylaxie. — Les autorités sanitaires des pays tropicaux ont le devoir de débarrasser autant que possible de tous moustiques les régions dont elles ont la charge. Si cette destruction était radicale, il n'y aurait ni malaria, ni filariose,ni fièvre jaune. Quoique une extermination complète des moustiques ne puisse guère être espérée, une extermination relative vaut la peine d'être tentée, et certainement on peut faire beaucoup dans ce but par l'emploi rigoureux des mesures aujourd'hui bien connues. A la Havane, ces mesures ont réduit en peu de mois le nombre des moustiques de 90 p. 100, et ont sûrement produit une réduction proportionnelle des maladies transmises par ces insectes.

Durant les épidémies ou les exacerbations endémiques de la fièvre jaune, les personnes non acclimatées doivent s'éloigner, si possible, de la zone dangereuse. Par-dessus tout, il faut fuir les quartiers bas et malpropres de la ville, et éviter même de les visiter ; ou, si l'on y est obligé, n'y rester qu'un temps très court et jamais durant la nuit. Les personnes susceptibles de contracter la maladie ne doivent pas dormir dans les étages inférieurs des maisons, et doivent surveiller leur santé générale et éviter toutes les causes de dépression ou de trouble physiologique. Les marins ne seront pas autorisés à se rendre à terre.

Dans tout pays exposé aux épidémies de fièvre jaune, l'état sanitaire des villes sera l'objet d'une surveillance attentive, spécialement en ce qui concerne le moustique Stegomyia. Tous les réservoirs et citernes seront obturés par une toile métallique à mailles fines ; toutes les flaques d'eau stagnante seront supprimées; tous les cas de fièvre, quels qu'ils soient, et si bénins qu'ils paraissent, doivent être signalés immédiatement aux autorités sanitaires, qui auront plein pouvoir pour grillager les maisons où ils se produisent, ou prendre telles autres mesures utiles.

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Tout retard apporté à reconnaître les premiers cas d'une épidémie menaçante est dangereux, comme l'a montré l'exemple récent de la Nouvelle-Orléans, car il peut permettre la multiplication rapide des centres d'infection.

Les navires ne doivent pas quitter les ports infectés ou entrer dans les ports non infectés, durant la saison chaude, sans être soigneusement visités. Si l'on trouve à bord des cas de fièvre jaune, les malades devront être isolés dans un hôpital spécial où il n'existe pas de Stegomyise, le navire complètement désinfecté, les passagers et l'équipage privés de toute communication avec la terre pendant cinq jours au moins, ou mieux treize, en tout cas jusqu'à ce que tout risque d'infection ait disparu.

Dans le cas où la maladie apparaîtrait dans une localité qui n'est pas habituellement un centre de fièvre jaune et dont la population est peu nombreuse, un moyen économique de parer au danger menaçant est pour les autorités d'éloigner tous les gens du voisinage, à l'exception des gens immunisés et de l'entourage immédiat du malade, et de placer la population, avant sa dispersion, en quarantaine pendant treize jours dans un campement. Pendant ce temps, l'aire infectée sera maintenue rigidement isolée et les moustiques détruits. On pourra empêcher de cette manière la diffusion de la maladie.

Lorsque la fièvre jaune éclate dans un navire de guerre, les malades doivent, si possible, être hospitalisés à terre, et le vaisseau envoyé rapidement au nord ou au sud dans des climats froids, et tous les moustiques qui pourraient se trouver à bord seront aussitôt détruits.

Dans le cas où la fièvre jaune apparaît dans une grande ville, la méthode qui a été employée par le chirurgien-major Gorgas (U. S. A.) doit être adoptée. 11 faut avoir de l'argent et faire preuve d'autorité. On organisera un personnel médical qui sera compétent et instruit de ses devoirs. Les cas de fièvre jaune seront immédiatement signalés, et les malades seront aussitôt protégés contre les moustiques par des grillages métalliques. En même temps, la destruction systématique des moustiques dans leurs habitats (eaux stagnantes) et dans les maisons du voisinage sera rigoureusement poursuivie. Les maisons infectées seront désinfectées (après que l'on aura collé du papier sur les fentes des portes, des fenêtres, dans les cheminées, les ventilateurs) en y

^+1 r.^ mi H 11 soufre — 100 grammes par mètre VZTZ:: employé' pour stupéûer les

:^L;i^^s::r. ensuite balayés et «lés. C'«^^ ce moyen qu'en 1901 la fièvre jaune fut étouffée a la Havane en ;Xingt-dix iours, alors que depuis cent q— ^ V sévissait d'une manière ininterrompue. G est encore par ce Lyen qu'en 1905 la Nouvelle-Orléans fut débarrassée de la LLie'en un temps beaucoup plus court ^-/^ -//^^^ mies précédentes ; et c'est enfin par ce moyen que Gorgas a ren^^^ la rérion du canal de Panama aussi salubre que New-York. Des résulfats semblables seront bientôt obtenus par des mesures analogues dans les grands ports du Brésil. r^ratiaue Guiteras a montré qu'on peut impunément, en prat que admettre dans les salles d'un hôpital général ou soigner dans de maisons particulières les malades atteints de fièvre jaune, pourvu qu'on les protège efficacement par des moustiquaires durant les trois ou quatre premiers jours de leur maladie.

Transport da virus dans les détritus et les marchandises - Jusqu'à ces derniers temps, une croyance universellement répandue était que le virus peut rester pendant un temps considérable en puissance d'infection dar.s les détritus, les vêtemenls, les marchandises, etc., et dans les boiseries navires) Ainsi Strain décrit une épidémie à Sào Paulo dans laquelle û croit que les premiers malades furent infectés en ouvrant une caisse de vêtements qui avait séjourné quelque temps à Santos et avait été avariée par l'humidité et l'eau de mer. L'épidémie de 1893 est attribuée par lui à certaines caisses de machines ayant séjourne plusieurs mois à Santos. En ouvrant les caisses, la paille d'emballage fut trouvée humide. Quatre personnes contractèrent la fièvre jaune en quelques jours dans la maison où ces caisses avaient été ouvertes.

On a produit beaucoup d'exemples semblables pour prouver la contamination par les détritus. Mais les expériences très complètes et très sérieuses faites à Cuba par Reed, GarroU et Agramonte démontrent pleinement que les détritus n'ont absolument rien à faire avec la contagion de la maladie. Une petite cabane en bois, mal ventilée, peu éclairée, fut construite près de la Havane pendant une épidémie de fièvre jaune. Des objets provenant

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de malades atteints de fièvre jaune, tels que couvertures, draps, linges souillés par des vomissements et des déjections, furent éparpillés ou entassés dans cette étroite cabane, et au milieu de tous ces objets, dormant sur des lits où avaient récemment couché des malades, portant les chemises souillées par ces malades et se servant de leurs couvertures, sept individus non réfractaires à la fièvre jaune (c'est-à-dire des blancs récemment arrivés et n'ayant jamais eu cette maladie) couchèrent à la fois pendant 63 nuits — du 20 novembre 1900 au 31 janvier 1901 — jouissant d'une impunité absolue.

L'immunité des indigènes sera probablement supprimée à la suite des mesures prophylactiques. — L'immunité des indigènes dans la zone d'endémicité de la fièvre jaune est ordinairement attribuée à une première atteinte durant leur enfance. Si la fièvre jaune a été chassée de la Havane et d'autres centres d'endémicité par les mesures prises contre les Stegomyiœ, les enfants ne seront plus atteints de cette maladie. Il s'ensuit que, dans l'espace d'une génération, la population entière aura perdu son immunité. Sans doute le germe de la fièvre jaune sera réintroduit tôt au tard, et alors, trouvant une population entière susceptible de contracter l'infection, il donnera naissance, s'il n'est étouffé aussitôt, à une épidémie bien plus largement répandue que celles qui sévissaient en des temps moins scientifiques. Ceci peut être prédit avec certitude s'il est exact que l'immunité dont jouissent actuellement les indigènes soit due à une atteinte de fièvre jaune ordinaire durant leur enfance. Je suis porté à croire que cette explication n'est pas suffisante ; car, si la maladie est si bénigne chez les enfants qu'on ne puisse même pas la diagnostiquer, comment se fait-il que Gorgas ait pu chasser la fièvre jaune de la Havane, et qu'il n'y en ait plus aucun cas actuellement? Je suppose plutôt qu'il y a deux formes de virus de la fièvre jaune — l'une douée d'une grande virulence, l'autre d'une virulence plus faible. Spécifiquement semblables, elles confèrent une immunité réciproque, comparable à celles de la vaccine et de la variole. L'immunité des indigènes et des anciens résidents serait, pour moi, attribuable à des épidémies de la forme bénigne de fièvre jaune qui, une fois identifiée cliniquement, pourrait être employée comme moyen de vaccination contre la forme grave de la maladie.