CHAPITRE XIV

FIÈVRE HÉMOGLOBINURIQUE

Synonymes. — Fièvre hématurique, fièvre mélanurique (en anglais hlackwater fever, fièvre à urines noires).

Définition. — Maladie aiguë caractérisée par une pyrexie, généralement précédée de violents frissons, par des vomissements bilieux, de l'ictère, de l'hémoglobinurie et fréquemment la diminution ou la suppression de l'urine.

Pendant longtemps cette maladie, de même que le kala-azar et plusieurs autres fièvres tropicales, fut regardée comme une forme de malaria, et dans les premières éditions de cet ouvrage je l'avais décrite sous ce titre, par déférence pour l'opinion générale, mais avec quelques réserves. Je pensais déjà, en effet, qu'on allait trop loin dans le domaine de l'hypothèse en reléguant la fièvre hémoglobinurique au chapitre de la malaria, et en refusant par conséquent de ree^nnaître son individualité, en faveur de laquelle plaidaient non seulement sa symptomatologie, mais aussi son épidémiologie et l'analogie. J'ai donc fait une place à part à cette maladie, bien qu'elle constitue toujours l'un des plus importants problèmes encore à résoudre en pathologie tropicale. Ce classement, en dehors d'autres considérations plus théoriques, présente de grands avantages pratiques.

Distribution géographique. — La distribution de la fièvre hémoglobinurique est très vaste, mais elle ne coïncide avec celle d'aucun des types connus de malaria, bien qu'on puisse rencontrer ensemble les deux maladies en certaines régions. Leur coexistence à l'état endémique n'est pas une preuve d'identité ; des germes produisant des affections très différentes peuvent parfaitement exiger en commun certaines conditions topographiques.

La fièvre hémoglobinurique n'est pas répandue uniformément.

Elle est commune par endroits dans l'Afrique tropicale. On la trouve tout le long de la côte occidentale depuis le Sénégal jusqu'à Coanza, mais principalement dans le bassin du Congo et sur les deltas du Niger et de la Gambie. Sur la côte orientale elle est aussi très répandue, particulièrement le long du Zambèze et du bas Schiré et sur les rives du Nyassa. Elle est loin d'être rare dans le Haut-Niger, dans l'Afrique orientale angla'se et allemande, dans l'Ouganda, dans la Rhodésia du Nord et du Sud, et dans la vallée du Haut-Nil. Elle est aussi commune dans certaines régions de Madagascar. Mais on ne la trouve pas dans certaines régions de la Basse-Égypte, et elle est rare en Algérie.

En Amérique, elle sévit aux États-Unis dans les États du Sud, principalement en Floride, en Géorgie, dans l'Alabama, le Mississipi, l'Arkansas et le Texas ; récemment elle s'est répandue aussi dans la Caroline du Nord et la Virginie. On la trouve encore dans l'Amérique centrale, aux Antilles et dans les plaines du Venezuela.

En Europe elle est confinée en Grèce, en Sicile et en Sardaigne. Quelques cas ont été observés dans l'Italie centrale. Elle est extrêmement rare dans la Campagne romaine, la terre classique de la malaria.

En Asie on la rencontre au Tonkin, dans la Péninsule Malaise, et on l'a récemment décrite comme existant en Assam, à Darjeeling, dans le Terai, à Meerut et Amritsar. Elle existe dans de nombreuses îles de l'archipel de la Sonde et enfin en Nouvelle-Guinée.

Avant 1885, chose étrange, aucun pathologiste de l'Inde n'avait mentionné l'hémoglobinurie parmi les symptômes des fièvres de l'Hindoustan. A moins de supposer que ce symptôme avait pu passer inaperçu, il faudrait admettre que la maladie avait peut-être été confondue avec la rémittente bilieuse. Il est difficile de croire, cependant, que les nombreux observateurs qui ont subtilement étudié la pathologie de l'Inde depuis de si longues années aient pu ignorer systématiquement une affection aussi frappante. Il y a donc des chances pour qu'elle soit d'introduction récente en Inde. Cette hypothèse est d'autant plus vraisemblable que certains praticiens d'Afrique, bons observateurs, déclarent que la fièvre hémoglobinurique n'est pas très anciennement établie dans ce continent, et ajoutent au'elle y devient

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chaque année plus répandue. Dans certains États de l'Amérique du Nord, cette maladie semble d'introdaction très récente. Meek dit qu'elle était inconnue au Texas avant 1886.

Distribution topographique. — Bien que la fièvre hémo-

globinurique ait une vaste distribution générale, elle est limitée dans son endémicité aux terrains bas et marécageux ; et si on l'a rencontrée à des altitudes élevées, comme l'ont signalé plusieurs auteurs, cela ne prouve pas qu'elle y ait été contractée. Nous savons que cette maladie peut rester latente pendant un temps considérable, que ceux qui y ont été sujets peuvent rechuter à de longs intervalles, et que les manifestations cliniques peuvent apparaître pour la première fois dans un lieu éloigné de l'endroit où fut contractée l'infection. Une opinion répandue parmi les anciens résidents dans l'Afrique centrale anglaise est qu'un changement de district, en particulier s'il s'accompagne d'un changement d'altitude, est une cause de fièvre hémoglobinurique ; cette opinion est basée sur la production fréquemment observée de cas de maladie peu après ce déplacement. Gomme les changements de résidence sont fréquents chez les Européens dans cette colonie, et comme il n'y a parfois qu'une journée de marche d'une vallée vers les hauteurs, il est raisonnable de conclure que la majorité des cas qui se produisent sur les hauteurs ont été contractés dans les régions marécageuses au pied des montagnes et dans la saison où les conditions qui favorisent l'infection sont les plus abondantes.

Recrudescences saisonnières. — Dans les États du Sud de l'Union (dans l'Amérique du Nord), la fièvre hémoglobinurique est considérée comme spécialement abondante à la fin de l'été et en automne. Sur la côte occidentale d'Afrique, elle semble atteindre son maximum à la fin de la saison des pluies (août et septembre). Pour l'Afrique centrale anglaise, nous n'avons pas d'information précise sur ce point. Comme les autres maladies infectieuses, la fièvre hémoglobinurique est directement ou indirectement influencée par les conditions météorologiques. Naturellement les rechutes peuvent se produire à n'importe quelle saison et en tout lieu.

Épidémiologie. — La fièvre hémoglobinurique prend parfois

ÉPIDÉMIOLOGIE. 223

une forme épidémique. Elle peut ne s'être pas montrée dans une région pendant des années, et faire soudain de nombreuses victimes en un court espace de temps. Très souvent comme c es le cas pour la fièvre jaune, l'importance d'une « épidémie « peut dépendre du nombre de personnes susceptibles (peut-être les nouveaux arrivés) qui se trouvent dans la zone endémique La maladie éclata parmi les ouvriers qui travaillaient au canal de Cor nthe ; elle attaqua les travailleurs chinois au chemin de ter du Congo ; et en 1885, d'après le Wenyon, de Fatshan (Chine), « elle ravagea comme une peste l'armée chinoise sur la frontière tonkinoise du Quang-Si ». Dans les agglomérations telles que casernes, hôpitaux, écoles, elle peut atteindre plusieurs personnes en même temps. En 1885 elle éclata dans une prison à Castiades (Sardaigne) et attaqua 24 prisonniers sur 800. Quelquefois on constate à de longs intervalles plusieurs cas dans une même maison; dans l'Afrique centrale anglaise, on a appelé ces habitations « maisons à fièvre hémoglobinurique ».

Causes prédisposantes. - La fièvre hémoglobinurique peut sévir chez les deux sexes à n'importe quel âge, mais la susceptibilité comporte des degrés. Ainsi l'homme y est le plus exposé à la période moyenne de sa vie, évidemment parce qu'il s'expose davantage à l'agent pathogène ou aux circonstances qui provoquent l'attaque. Il fut un temps où l'on considérait la race comme un facteur important. En Afrique, les Européens, les Indiens et les Chinois sont attaqués en grand nombre. Les indigènes sont réputés jouir d'une grande immunité ; celle-ci n'est probablement pas un caractère de race, mais s'acquiert par une infection contractée dans leur enfance. En réalité, quand des indigènes d'une tribu indemne habitent une contrée où ne sévit pas la maladie, ils sont aussi susceptibles que des Européens s'ils viennent à pénétrer dans la zone endémique. Plehn mentionne une sérieuse invasion de la fièvre hémoglobinurique parmi les noirs du Cameroun, au cours de laquelle la maladie affecta surtout ceux qui étaient venus de l'intérieur vers la côte. Reynold dit avoir constaté des cas sporadiques parmi les indigènes de l'Achanti.

Parmi les circonstances qui prédisposent à contracter la maladie, une des plus influentes est la débilité qui succède à une affection antérieure. C'est généralement chez les individus qui ont eu

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des accès paludéens sub-tierces ou de la dysenterie que la fièvre hémoglobinurique apparaît, bien que des cas de cette maladie se soient produits fréquemment chez des gens solides et bien portants, peu après leur arrivée.

Durée du séjour. — On a répété à maintes reprises que les Européens sont rarement atteints pendant la première année de leur séjour dans un pays à fièvre hémoglobinurique, et l'argument est considéré comme très important par ceux qui regardent ce symptôme non pas comme appartenant à une maladie spécifique, mais comme étant simplement produit par la malaria ordinaire chez des gens qui ont eu auparavant plusieurs accès de fièvre intermittente. Nous savons cependant que si, dans la plupart des cas, des accès de la forme sub-tierce, très largement répandue, précèdent la fièvre hémoglobinurique, il y a cependant de nombreuses observations de fièvre hémoglobinurique se produisant avant toute manifestation de « malaria », quelle qu'elle soit. Plehn, Scott, Ritchie, Cardamatis, Lynch, Hearsey, Daniels, etc., ont rapporté des cas de fièvre hémoglobinurique chez des gens robustes, sains, qui furent atteints dans les deux ou trois premiers mois de leur séjour dans la région où sévit cette affection. J'ai fréquemment entendu dire, par des officiers du service colonial de l'Afrique, que l'accès de fièvre hémoglobinurique qui avait motivé leur rapatriement était survenu soudain, lorsqu'ils se sentaient parfaitement bien portants, et sans antécédents paludéens. Daniels déclare qu'il se produit peu de cas durant les six premiers mois de séjour, que leur nombre croît rapidement durant les six mois suivants, et qu'il atteint son maximum la seconde et la troisième année, les cas devenant rares après cinq ans de résidence. C'est exactement ce qui doit logiquement se produire pour une maladie infectieuse locaHsée. Le petit nombre relatif des cas observés dans les six premiers mois peut être expHqué par le fait que l'on ne s'expose pas aux agents causatifs de la maladie ; en effet, beaucoup de gens arrivent dans la région endémique à la fin de la saison épidémique. L'accroissement progressif du nombre de cas dans les trois premières années s'explique évidemment par l'accumulation des chances de contracter l'infection ; leur décroissance les années suivantes peut être due en partie à la diminution progressive du nombre des

ÉTIOLOGIE. ^25

anciens résidents, en partie à l'élimination des plus susceptibles. Daniels a montré que les cas de fièvre hémoglobinurique chez les nouveaux arrivés sont surtout rencontrés (14 sur 21) chez les personnes résidant à une altitude égale ou inférieure à 450 mètres ; et la majorité (10 sur 14) des cas après plus de quatre ans de séjour se produisent chez les personnes résidant sur les hauteurs.

Étiologie. — Il y a trois théories pour exphquer l'étiologie de la fièvre hémoglobinurique : 1° la théorie malarienne ; 2° la théorie quinique ; 3° la théorie spécifique.

10 Théorie malarienne. — L'abondance de la fièvre hémoglobinurique dans les régions impaludées, la grande fréquence de son apparition chez des personnes ayant été atteintes auparavant d'une des formes de la fièvre paludéenne, la présence de l'hématozoaire et de l'hémozoïne dans le sang et les organes, et l'importante leucocytose mononucléaire des cas hémoglobinuriques ont conduit à la croyance que la maladie est une forme anormalement sévère de « malaria ». Contre cette théorie se dresse le fait que la fièvre hémoglobinurique, tout en étant coendémique avec l'une ou l'autre des formes de malaria dans plusieurs contrées, ne présente pas partout ce caractère. Elle a sa distribution particulière, et est absente ou très rare en maints endroits où les diverses fièvres intermittentes sont spécialement abondantes. Elle est excessivement commune parmi le petit nombre d'Européens qui vivent dans l'Afrique tropicale ; elle est pratiquement inconnue parmi les miUiers d'Anglais qui habitent les régions impaludées de l'Inde.

11 est très vrai que la fièvre hémoglobinurique se produit généra.lement chez des personnes qui ont eu ou ont actuellement dos accès paludéens ; mais ceci ne prouve pas qu'elle soit une manifestation spéciale de la malaria. Il peut y avoir une simple coïncidence. Nous ne croyons pas que la tuberculose soit une manifestation particuUère de la fièvre typhoïde par ce fait qu'elle succède souvent à cette maladie. Bien plus, comme nous l'avons déjà indiqué, la fièvre hémoglobinurique atteint fréquemment des individus qui n'ont jamais eu un seul accès de fièvre intermittente. Le fait que l'hématozoaire est souvent rencontré dans los premiers stades de la maladie n'est pas surprenant lorsque l'on considère qu'en maints endroits la malaria est excessivement

Manson. — Malrdies des pays chauds. 15

FIÈVRE HÉMOGLOBINVRIQUE.

commune et co-endémique avec la fièvre hémoglobinurique. Bien que l'on ait trouvé des parasites tierces et quartes dans le sang de ces malades, l'hématozoaire que l'on rencontre le plus souvent est le sub-tierce, parce que c'est l'espèce la plus commane dans les régions où la fièvre hémoglobinurique est endémique. Et cependant, de toutes les fièvres intermittentes, la sub-tierce est celle qui diiïère le plus de l'affection que nous étudions. Il est vrai que les différents cas de sub-tierce varient considérablement ; mais le type de la maladie n'est pas altéré, et le nombre et la disposition des parasites dans les organes sont toujours en parfaite concordance avec l'intensité et la nature des divers symptômes. Dans aucun des cas de sub-tierce, seraient-ce les plus pernicieux, nous ne trouvons les symptômes particuhers à la fièvre hémoglobinurique. D'autre part, tous les cas de cette dernière maladie, qu'ils soient graves ou bénins, présentent toujours les mêmes symptômes caractéristiques, et ne diffèrent que d'intensité et de durée. Si l'on admettait la théorie malarienne, il faudrait considérer une rechute légère de fièvre hémoglobinurique comme étant un accès sub-tierce extraordinairement grave, paradoxe impossible à soutenir. Lorsque l'on trouve des hématozoaires dans des cas de fièvre hémoglobinurique, ils sont très abondants et nullement en rapport avec les symptômes de la maladie. Mais, très fréquemment, on ne trouve aucun hématozoaire ; ou, ce qui est encore plus frappant, s'il y a quelques parasites avant l'accès, ils disparaissent tous, invariablement dès le début de la maladie, et ne se montrent de nouveau qu'après la guérison. Par analogie avec ce qui s'observe quelquefois dans les accès pernicieux de fièvre sub-tierce, quelques auteurs ont supposé que les hématozoaires, quoique rares ou même absents dans le sang périphérique, pourraient être nombreux dans quelque organe interne, en particuher dans le cer:veau. Cet argument a priori est infirmé par l'absence de symptômes cérébraux durant l'accès, et par le résultat négatif des recherches post-mortem.

On a voulu faire jouer un grand rôle à l'abondante leucocytose mononucléaire comme preuve de la nature paludéenne de la fièvre hémoglobinurique. Mais nous savons maintenant que ce type de leucocytose se produit dans plusieurs autres formes de maladies à protozoaires.

Si la fièvre hémo^lobiniirique était causée par l'un quelconque des hématozoaires Connus, ce parasite devrait avoir acquis ses propriétés hémolytiques particulières par un passage préalable l travers un hôte encore inconnu, mammifère ou insecte ; ou bien le malade atteint de cette affection aurait dû être exposé a quelque influence spécifique présente dans les régions à fièvre hemoglobinurique, mais absente dans les autres pays paludéens.

20 Théorie quinique. - La théorie quinique est originaire de Grèce. Elle fut d'abord suggérée par Veretas en 1858 et devint bientôt populaire parmi les médecins grecs. En 1874, elle lut reprise par Tomaselh en Italie et tout récemment elle a ete soutenue par Koch. L'idée que la quinine pouvait produire la fièvre hémoglobinurique était basée sur une mauvaise interprétation du fait que ce médicament, même à faible dose, peut provoquer les manifestations de la maladie chez un individu qm possède l'infection à l'état latent. Comme la quinine, même à doses toxiques, ne produit jamais la fièvre hémoglobinurique chez des gens sains ou chez des paludiques dans d'autres régions, son action particulière en Afrique avait été expliquée par une idiosyncrasie hypothétique, idiosyncrasie qui, chose étrange, se rencontrerait dans certaines régions impaludées et non dans d'autres, En réalité, la connexité entre la quinine et la fièvre hémoglobinurique est due à une simple coïncidence. La maladie qui nous occupe était connue en Europe bien longtemps avant l'introduction de l'écorce du quinquina, puisqu'on la connaissait au temps d'Hippocrate. En outre, récemment encore, on en a rapporté de nombreux cas parmi des Européens qui n'avaient jamais pris de quinine ; Cardamatis signale trente-deux cas de cette espèce. Enfin de nombreux praticiens ont administré la quinine à larges doses pour le traitement de la fièvre hémoglobinurique €t ont vanté son action bienfaisante. La quinine, sans contredit, provoque chez certains individus les manifestations chniques de la fièvre à urines noires. Mais elle n'est pas la seule ; le refroidissement et la fatigue ont le même effet, et sont même probablement plus dangereux à ce point de vue. Cependant personne ne songe à les incriminer comme cause efficiente. Pourquoi faire jouer un tel rôle à la quinine, qui n'y a pas plus de droits? • 30 Théorie spéciiique. — En 1893, dans une communication à la Société épidémiologique, je déclarai que, en raison de ses

FIÉ VUE HÉMOGLOBINURIQVE.

symptômes et de sa distribution géographique particuliers, je regardais la fièvre hémoglobinurique comme étant une maladie sui gêner is. En 1898, Sambon suggéra, en raison des analogies frappantes de distribution, d'évolution et de symptômes qu'elle présente avec les fièvres hémoglobinuriques des bestiaux, des chevaux, des chiens et des moutons, que cette maladie devait être une forme de babésiase.

Cette opinion, qui a été adoptée tout récemment par Blanchard et plusieurs autres, mérite considération. Il est très raisonnable de s'attendre à trouver chez l'homme des parasites appartenant à ce genre d'hémoprotozoaires, si abondamment représenté chez les animaux les plus directement en contact avec lui. Évidemment, de toutes les maladies humaines à étiologie encore incertaine, aucune ne pourrait être plus vraisemblablement attribuée à ce groupe de parasites. Les analogies entre la fièvre hémoglobinurique de l'homme et celles des bestiaux sont des plus frappantes. Pour expliquer le fait qu'aucune Bahesia n'a encore été trouvée dans l'affection humaine, je suppose que les formes amiboïdes du parasite ont pu être confondues avec les formes jeunes de l'hématozoaire sub-tierce, ou que le parasite a échappé à l'observation soit par suite de son exiguïté ou de son habitat anatomique, soit parce qu'il ne se trouve pas d'ordinaire dans le sang périphérique.

Edington dit avoir montré que, lorsqu'on inocule la peste bovine aux bestiaux de la région endémique du Texas, ils présentent de l'hémoglobinurie, ainsi que les autres symptômes de la fièvre du Texas, contre laquelle on pouvait les supposer immunisés. Le sang des bestiaux immunisés dans les régions à fièvre du Texas contient, nous le savons, des Bahesiœ en petite quantité. Les pxpériences d'Edington montrent que la superposition d'une seconde infection, la peste bovine, détermine la multiplication des Babesiœ latentes, et l'explosion des symptômes caractéristiques de leuf puUulation. Est-ce que ce fait ne pourrait pas présenter une étroite analogie avec ce qui se passe pour la fièvre hémoglobinurique? L'infection, dans ce dernier cas, peut rester latente pendant de longues périodes, jusqu'à ce qu'elle soit rendue active par une cause prédisposante telle que le froid, une secousse., la quinine, ou une infection additionnelle, par exemple la malaria.

Manifestement, l'étiologie de la fièvre hémoglobinurique n'est

SYMPTÔMES. 229

pas encore établie, et il est sage de réserver son opinion sur cet important sujet.

Symptômes. - Incubation. - Nous ne savons rien de précis sur la période d'incubation de la fièvre hémoglobmurique. Scott, dans l'Afrique centrale anglaise, a remarqué que l'accès se produisait environ huit jours après que l'on s'est exposé à contracter l'infection dans certaines basses régions. Que la maladie puisse rester en suspens pendant un temps considérable, ce fait est prouvé par l'intervalle après lequel peuvent se produire ses rechutes - un espace de plusieurs mois est commun, et même est la règle en pratique ;.et aussi par l'observation de cas ou le premier accès se manifeste en Europe, plusieurs mois après que le malade a quitté la région endémique. J'ai vu récemment en Angleterre un cas dans lequel un accès grave, suivi d'une rechute encore plus sévère et prolongée, fut la première mamfestation d'une infection qui avait été contractée au moins neuf mois et demi auparavant - temps écoulé depuis que le malade avait

quitté l'Afrique.

Le début de la fièvre hémoglobinurique est ordinairement brusque. Un frisson léger ou, plus généralement, très violent, est suivi d'une fièvre intermittente, ou rémittente, ou irréguhère, avec des symptômes bilieux très prononcés. Tôt ou tard, et d'ordinaire pendant le frisson, le malade ressent une douleur parfois violente dans les lombes, dans la région du foie et de la rate et au-devant de la vessie ; dans des cas exceptionnels, ces douleurs locales sont absentes. Pris d'un besoin assez urgent d'uriner, il est tout étonné de voir que son urine a pris une teinte foncée, parfois couleur malaga ou même presque noire. La fièvre persiste, mais n'est pas nécessairement élevée. En général, le malade souffre d'une douleur épigastrique, et de vomissements bilieux très abondants, parfois de diarrhée biheuse ; ou bien il peut être constipé. La douleur lombaire et hépatique est toujours vive, l'urine devient de plus en plus foncée. Peu à peu le patient est inondé d'une sueur profuse et la fièvre s'abaisse graduellement. L'urine, qui jusqu'ici a été peu abondante, revient à un taux plus normal ; et, après être passée par plusieurs teintes dégradées, du brun foncé au rouge-cerise, elle reprend sa couleur normale. En même temps que l'aspect foncé de l'urine, ou môme

FIÈVRE HÉMOGLODINURIQUE.

avant qu'on l'ait constaté, la peau et les sclérotiques ont pris rapidement une teinte jaune-safran. Cet état ictérique persiste et même s'accroît durant les progrès de la fièvre, et constitue pendant plusieurs jours un symptôme très frappant. Quand la fièvre cesse, le malade ressent une faiblesse intense, dont il ne se relève que lentement. La fièvre peut réapparaître le jour suivant, ou pendant plusieurs jours ; ou bien elle peut s'arrêter ; ou encore elle peut être rémittente, ou d'un type presque continu.

L'hémoglobinurie peut se reproduire avec chaque élévation de température, ou n'apparaître qu'une ou deux fois ; elle peut durer une heure ou deux seulement, ou au contraire persister plusieurs jours ou même plusieurs semaines.

Dans les formes plus sévères de fièvre hémoglobinurique, il y a d'ordinaire des vomissements biUeux très abondants, une douleur épigastrique intense, du lumbago et des douleurs hépatiques violentes. L'urine peut être abondante et très foncée ; ou, restant chargée en hémoglobine, elle peut devenir de plus en plus rare et prendre une consistance gommeuse, quelques gouttes seulement étant émises à chaque miction. Finalement il peut y avoir anurie complète.

Dans les cas sévères, la mort est la règle. Elle paraît se produire de trois ou quatre manières différentes. La fièvre peut prendre le type typho-adynamique ; ou bien des symptômes cérébraux, hyperpyrétiques ou algides peuvent se montrer subitement. Dans d'autres cas, les symptômes sont semblables à ceux d'une hémorragie soudaine et profuse : agitation, sueurs, expirations profondes, syncope. Ou encore l'anurie, durant plusieurs jours, se termine comme d'ordinaire par une syncope, des convulsions et le coma. Ou enfin, plus rarement, une néphrite peut se déclarer et le malade mourir de troubles urémiques trois ou quatre semaines après que tous signes d'hémoglobinurie et de fièvre ont disparu.

J'ai vu récemment à Londres un cas dans lequel l'issue fatale parut avoir été produite par un hoquet persistant — signe toujours mauvais, — l'hépatite et l'hématémèse.

L'urine. — Si l'urine caractéristique, de couleur brun foncé, de réaction généralement acide, est recueilhe dans un verre à expériences, elle se séparera au bout d'un certain temps en deux

SYMPTOMES. 231

couches distinctes : une couche supérieure d'une teinte porto claire quoique très foncée, et une inférieure - occupant la moitié ou le tiers de la masse totale - d'une couleur brun verdatre et consistant en un sédiment dans lequel on trouvera un nombre norme ie cylindres hyahns et de cyUndres d'hémoglobine, mélangés à une matière granuleuse brunâtre très abondante On y rencontre aussi de l'épithéUum. Les hématies peuvent faire défaut, ou être très clairsemées. Avec l'hémoglobine il y a aussi une excrétion de sérum-globuhne du sang, car 1 urme, dans bien des cas, devient presque sohde à l'ébullition ; le coagulum ainsi formé entraine l'hémoglobine en se déposant, et laisse à la partie hquide une couleur jaune pâle. Lorsque 1 urine est redevenue d'apparence normale, elle continue pendant quelques iours à renfermer de l'albumine, quoique en quantité progressivement décroissante. L'examen spectroscopique donne les bandes caractéristiques de l'hémoglobine, parfois celles de la methemoglobine.

Mortalité. — La mortalité varie beaucoup dans les différentes épidémies, dans la même localité, d'une région à une autre et niême avec des traitements identiques. Certains cas sont si légers et fugaces - par exemple se traduisant par une seule émission d'urine noire, avec une fièvre nulle ou insignifiante — qu'ils ne font courir aucun danger ; d'autre part, un praticien peut rencontrer une série de cas graves presque tous mortels. Quelques anciens résidents en Afrique ont passé impunément par dix attaques ou davantage. Si l'on fait une moyenne générale, on pourra fixer la mortalité à environ 25 p. 100.

Lésions organiques. — Reins. — Si les reins sont examinés dans un cas mortel à un stade précoce de la maladie, on les trouvera augmentés et congestionnés, les tubuU obstrués par des infarctus d'hémoglobine, les cellules chargées de grains de pigment jaune, et les capillaires très souvent remplis de pigment malarique. Si les malades ont survécu trois ou quatre semaines et sont morts d'urémie, l'aspect est celui d'un gros rein blanc.

La rate est hypertrophiée, congestionnée, et contient généralement du pigment malarique.

Le foie est hypertrophié, mou, de couleur jaune foncé. Sous

FIÈVEE HÉMOGLOBINVRIQVE.

le microscope, il présente des renflements marbrés avec une grande quantité d'hémosidérine dans les cellules hépaiioues. L'hémozoïne peut se rencontrer ou faire défaut.

Diagnostic. — Les maladies avec lesquelles la fièvre hémoglobinurique peut être confondue sont : lo l'hémoglobinurio paroxystique ; 2° la rémittente bilieuse ; 3° la fièvre jaune ; 40 l'ictère grave. Si l'on se rappelle que le frisson, l'hémoglobinurie et la pyrexie sont tous présents au début de la fièvre à urines noires, et que cette maladie ne s'acquiert qu'en certaines régions, une erreur de diagnostic est improbable.

En ce qui concerne l'hémoglobinurie paroxystique se produisant sous les tropiques, le diagnostic peut être impossible. Les deux maladies ont les mêmes symptômes. L'hémoglobinurie paroxystique est cependant plus bénigne en général. Dans la rémittente bilieuse, l'examen de l'urine suffira pour exclure l'une des caractéristiques de la fièvre hémoglobinurique, à savoir la présence de l'hémoglobine. En outre, l'hématozoaire sera présent dans le sang pendant toute la durée de la fièvre jusqu'à ce qu'on ait administré la quinine. Dans la fièvre jaune, le frisson initial est rarement violent, l'apparition de l'ictère est relativement tardive, l'urine est albumineuse et, s'il y a du sang, les hématies sont abondantes. Les mêmes remarques s'appliquent à l'ictère grave.

Traitement. — Etant donné la fréquence avec laquelle la fièvre hémoglobinurique coïncide avec l'infection paludéenne et le fait bien étabh que la quinine peut précipiter ou déterminer un accès hémoglobinurique, la question de l'administration de ce médicament dans l'hémoglobinurie devient un point important. Quelques praticiens expérimentés recommandent l'administration de la quinine à doses héroïques, et la prescrivent toutes les deux heures à doses divisées se totalisant par 7 grammes dans les vingt-quatre heures; ils continuent ce traitement jusqu'à ce que la convalescence se soit établie. D'autre part, l'hémoglobinurie peut se produire pendant que le malade prend de la quinine. Les Plehn, Koch et d'autres auteurs, après avoir essayé la quinine dans ces cas, et avoir soigneusement comparé les résultats de traitement avec et sans quinine, ont abandonné son emploi. Aussi

TRAITEMENT

longtemps que durait l'hémoglobinurie, ils se contentaient d'un traitement symptomatique, reprenant avec prudence le spécifique dès que la fièvre reprenait son caractère de simple intermittence. On ne peut nier qu'à larges doses la quinine exerce une certaine action destruct ve sur les globules rouges du sang, rendant leur hémoglobine instable. Lorsque, par conséquent, son influence toxique s'ajoute à celle de la cause spécifique de la fièvre hémoglobinurique, il peut se faire qu'elle fourmsse le peu qui manquait pour la libération abondante de l'hémoglobme, tandis que, si on avait suspendu la quinine, cette libération aurait pu ne pas se produire. Bastianelli a prescrit les règles smvantes pour l'emploi de la quinine dans la fièvre hémoglobinurique : — «,) si l'hémoglobinurie se produit au cours d'un accès paludéen et qu'on trouve des hématozoaires dans le sang, la quinine sera administrée ; h) si on ne trouve pas d'hématozaires, on ne donnera pas de quinine ; c) si la quinine a déjà été administrée avant l'apparition de l'hémoglobinurie et que l'on ne trouve aucun parasite, on devra suspendre son emploi ; mais, si les hématozoaires persistent, on devra la continuer.

Recommandations. — Les malades qui sont atteints ou menacés d'hémoglobinurie, ou qui ont eu déjà cette maladie, doivent, à la moindre indication de fièvre, se coucher aussitôt, tenir leur peau sèche et scrupuleusement protégée contre les courants d'air, et prendre des boissons chaudes en abondance ; si les hématozoaires sont trouvés dans le sang, on donnera des doses modérées — 30 centigrammes — de quinine toutes les trois ou quatre heures (de préférence en injection intra-musculaire), et une dose modérée de calomel. Lorsque l'urine devient rare, on ne devra pas, pour stimuler les reins, administrer des diurétiques. Dans ces circonstances, des fomentations chaudes seront apphquées sur les lombes, des tisanes inoffensives ordonnées en grande quantité, et une diète lactée exclusive prescrite jusqu'à la disparition complète de l'albumine dans les urines. Lorsque, en raison des vomissements persistants, les Uquidesne sont pas tolérés par l'estomac, on donnera fréquemment des lavements de la solution salée physiologique (bien moins irritante pour l'intestin et bien plus apte à être conservée que l'eau pure). Si ces lavements ne sont pas gardés, la solution salée (deux cuillerées à café par litre d'eau) préalablement stériUsée sera administrée lentement en injection

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sous-cutanée, dans le flanc du malade ; on improvisera un appa. reil avec un tube de caoutchouc, une aiguille hypodermique et unréservoir placé de 30 à 60 centimètres au-dessus du ht. Le liquide est rapidement absorbé et ne peut qu'être très favorable pour dissoudre les infarctus d'hémoglobine qui obstruent les tubuli du rein et causent, ou tout au moins contribuent à causer la suppression de l'urine. L'agitation du malade peut être combattue par de faibles doses de morphine (un demi-centigramme) ; mais ce médicament, très utile à certains moments, doit être manié avec précaution. Ce traitement est le seul rationnel et sans danger pour combattre systématiquement la fièvre hémoglobinurique. Les antipyrétiques, comme la phénacétine et l'antipyrine, sont dangereux.

La potion de Sternberg (bichlorure de mercure et bicarbonate de soude) (1) est en faveur depuis peu, spécialement en Afrique centrale.

Le calomel à larges doses (1 à 2 grammes) est très en faveur auprès de certains praticiens. Il a été employé en Afrique d'une manière systématique. J'ai même entendu dire qu'on l'y donnait par cuillerées à café. Je connais des cas qui ont guéri parfaitemen sans une seule dose de calomel ou de quinine. Le premier de cet médicaments peut produire une stomatite mercurielle importantes on doit le donner avec précaution et à doses raisonnables.

Quennec a préconisé un traitement par le chloroforme à petites doses dans la fièvre hémoglobinurique. Sa formule : chloroforme est 4 grammes, gomme en poudre q. s., eau sucrée 250 grammes; Il en donne une cuillerée à bouche toutes les dix minutes jusqu'à ce qu'il se produise un certain degré d'intoxication chloroformique. Ensuite l'effet est continué par des lavements de chloral. Dans 22 cas successifs il n'a pas eu de mort.

L'acide tannique est un autre remède qui jouit d'une certaine réputation dans le traitement des fièvres paludéennes qui ont résisté à la quinine, ainsi que dans celui de la fièvre hémoglobinurique. On le donne, bien dilué, en quatre ou cinq doses de 1 gramme toutes les deux heures pendant le premier jour, et en deux doses semblables le troisième et le sixième jour.

Le salicylate de soude, Vacide borique, le chlorure de calcium, la

(1) Voir la formule à la page 212

TRAITEMENT

po,asse sont employés actuellement par ^^^^^^^ Afrique occidentale et ont été vantes comme bien d autres mea

''T.lLsfusion au san, a été pratiquée avec succès dans le* hauts degrés d'anémie qui accompagnent -Hams Le^ nha lations A'oxvgène sont indiquées, ma.s sont rarement praticables ' La dfététfque est une question très importante 1-- « ^> ment de la fièvre hémoglobinurique Si 1'-'»™- P^^^f aliments on les donnera sous une forme légère et liquide, mais U nTfauârait pas vouloir forcer la nutrition, par e.ernp le avec de

viandes riches et indigestes. Une V"'\ZZà^ ^l^^^^ ne devra iamais être négligée : ne pas laisser le malade s asseoir "corlmJins se lever de son lit, jusqu'à ce qu'il ait pu conserver et assimiler des aliments et que tout risque de mort soudaine par

syncope ait disparu. u „„,.;„„£>

Si possible, tout individu qui a eu un accès hémoglobinurique doit quitter la région endémique et n'y plus retourner, et même éviter toute contrée impaludée ; un accès grave, ou une rechute, imphquant une sensibilité particuhère du malade, doivent être regardés à ce sujet comme une indication imperative.

Prophylaxie. — Toute cause déprimante et prédisposante doit être soigneusement évitée, plus spécialement le froid, la fatigue et la malaria, et aussi l'administration irréguhère de la quinine. Dans les pays à fièvre hémoglobinurique, les personnes sujettes à du paludisme devront prendre la qmmne systématiquement, jamais irréguUèrement, et prendront un soin spécial de continuer son usage, aux doses et aux intervalles accoutumes, au moins six mois après leur retour en Europe. Bien des cas de fièvre hémoglobinurique que j'ai vus en Angleterre étaient, a mon avis, attribuables à la négligence de cette précaution et a l'absorption d'une trop forte dose de quinine prise au moment d'une rechute de paludisme inattendue. Ceux qui ont eu la fièvre hémoglobinurique doivent s'habituer graduellement à la quinine, commençant par des doses minimes et montant lentement à 30 centigrammes, dose qu'ils devront continuer quotidiennement tant qu'ils seront sous des influences endémiques, et au moina six mois après.