CHAPITRE XVI

DENOUE

Définition. — La dengue (mot dérivé, d'après Hirsch, de l'équivalent espagnol de « dandy ») est le nom d'une fièvre spécifique et très infectieuse particulière aux pays chauds. Elle se produit d'ordinaire sous forme d'épidémies à grand rayon d'action. Introduite dans une agglomération, elle s'étend très rapidement et attaque une grande proportion des habitants ; elle ressemble à cet égard à l'influenza, avec laquelle on l'a parfois confondue. La dengue diffère cependant de l'influenza en beaucoup de points, et surtout en ce qu'elle est accompagnée d'une éruption rubéoloïde et de douleurs rhumatoïdes particulièrement pénibles dans les articulations et dans les membres, et aussi en ce qu'elle n'entraîne p&s avec elle de complications sérieuses, pulmonaires ou autres.

Distribution géographique et pathogénie. — La plupart des pays tropicaux ont été visités à quelque époque par la dengue. Si l'on étudie la date des diverses épidémies, il semble que la maladie a une tendance à prendre un caractère pandémique environ une fois tous les vingt ans. La dernière grande vague s'est produite en 1870-1873. Parmi tous les endroits du monde qu'a visités la dengue, ce sont peut-être les Antilles où elle a sévi le plus fréquemment.

Récemment elle a fait son apparition en Syrie, en Asie Mineure, sur les rives grecque et turque de la mer Égée et dans le Queensland-Nord en Australie. Au début du siècle, elle s'étendit en Amérique, au nord jusqu'à Charleston et Philadelphie (États- Unis), au sud jusqu'à Sâo Paulo du Brésil.

Comme les autres maladies infectieuses, la dengue tend à se propager par les routes commerciales et les voies de communication. Ainsi l'épidémie de 1870-1873, partie de Zanzibar, attei-

ÉPIDÈMIOLOGIE. ^'il

gnit d'abord Aden. De là elle se dirigea sur Suez d'une part et sur l'Inde d'autre part. Elle suivit, en passant par Singapore, les routes commerciales de Cochinchine et de Chine, et visita en même temps les îles de la Sonde. De l'Inde elle fut transportée par des bateaux de coolies à Maurice et à la Réumon en 1873.

Une épidémie à laquelle j'ai assisté à Amoy (1872) a présente les traits caractéristiques des épidémies de dengue, à savoir la brusquerie particulière de leur début et de leur extension, et la diffusion de la maladie sur la plupart des membres d'une communauté. Je suis au-dessous de la vérité en indiquant le chiffre de 75 p. 100 comme proportion de gens attaqués en très peu de semaines, dans cette épidémie d'Amoy, parmi les indigènes et les étrangers. Tous les âges, tous les métiers, sans distinction de sexe, furent également atteints. Dans la première semaine d'août, j'appris qu'une maladie particuhère avait apparu dans la ville ; à la fm de la seconde semaine les cas étaient nombreux, des familles entières étant attaquées à la fois. Une semaine plus tard, les cas étaient encore plus nombreux, et vers la fin du mois la maladie était si générale que la marche des affaires de la ville en était sérieusement contrariée. A la fin du mois suivant (c'est-à-dire environ huit semaines après l'apparition de l'épidémie), tous les gens paraissant susceptibles avaient été atteints, et la maladie touchait à sa fin en ce qui concernait les habitants d'Amoy ; il y eut encore des cas pendant quelques semaines, mais seulement chez des visiteurs venus de pays non contaminés. Cette évolution semble être le type de toutes les épidémies de dengue.

Étiologie. — Le germe. — On ne sait rien de bien net sur le virus de la maladie. Il est probablement semblable par sa nature à ceux des autres fièvres exanthématiques, maladies auxquelles la dengue est manifestement alliée. On a incriminé diverses bactéries. C'est ainsi que Graham décrit une amibe intra-globulaire, ressemblant à la Bahesia bigemina, qu'il dit avoir trouvée en grande profusion dans le sang de malades atteints de dengue à Beyrouth (Syrie). Son observation n'a pas été confirmée. Le même auteur maintient que certaines expériences qu'il a faites tendent à montrer que, comme la fièvre jaune, la dengue est transmise par un moustique, le Culex fatigans, qui d'après lui agirait comme intermédiaire. Bancroft, qui considère le germe comme Manson. — Maladies des pays cliauds. 10

DENGUE.

ultra-microscopique, a récemment émis la même opinion en Australie en faveur du Stegomyia fasciata. Quoique ces expériences aient donné des résultats peu concordants dans les deux cas, les faits épidémiologiques semblent favoriser ces hypothèses ou d'autres analogues.

Influence des conditions météorologiques. — Lorsque la dengue éclate en dehors de ses limites tropicales ordinaires, comme par exemple pour les épidémies de Philadelphie et d'Asie Mineure, sa diffusion se produit sensiblement durant la plus chaude partie de l'année, à la fin de l'été ou au commencement de l'automne* Jusqu'ici, ces épidémies se sont arrêtées à l'approche de l'hiver. Même lorsqu'elle a lieu sous les tropiques, la dengue sévit surtout, mais non exclusivement, durant la plus chaude partie de l'année. Une haute température paraît donc être pour elle une condition favorable.

Les épidémies ont lieu indifféremment durant la saison sèche ou la saison des pluies, les conditions hygrométriques de l'atmosphère paraissant être sans influence.

Maladie ordinairement côtière. — Il semble que la dengue, comme la fièvre jaune, préfère les côtes, les deltas et les vallées des grandes rivières à l'intérieur des continents. Il y a plusieurs exceptions à cette règle ; en 1870-73 elle a parcouru toute l'Inde. La concentration de la population au bord de la mer et le long des cours d'eau, et la libre communication entre les agglomératior.s ainsi placées, déterminent sans doute cette préférence pour de telles localités.

En règle générale, les endroits élevés jouissent d'une immunité relative ; si la maladie y est introduite, elle ne s'y répand guère. Il y a encore des exceptions, car l'épidémie de Syrie dont nous avons parlé a atteint des altitudes de 1 200 à 1 500 mètres.

La période d'incubation semble être assez variable. Elle n'est certainement pas de longue durée. J'ai vu un cas dans lequel elle ne pouvait pas avoir dépassé vingt-quatre heures. Quelques auteurs lui assignent cinq et sept jours ; cette estimation est exagérée, j'en suis convaincu. La moyenne est, selon toute probabilité, de un à trois jours.

Symptômes. — Fièvre et éruption initiales. — Une attaque

SYMPTOMES. 243

de dencrue peut être précédée de quelques heures par une sensation de malaise ou parfois de douloureux élancements rhumatoïdes dans un membre, un orteil, un doigt ou une articulation. Ordinairement le début est soudain. Un malade, décrivant son propre cas, disait qu'il s'était levé le matin tout à fait dispos, mais qu'avant d'avoir pu s'habiller complètement il était si abattu par la fièvre et la douleur qu'il lui était impossible de se remuer, et qu'il dut se traîner jusqu'à son lit. De semblables récits, montrant la brusquerie de l'apparition des symptômes, circulent durant toutes les épidémies de dengue. Quelquefois la fièvre est précédée d'une sensation de froid ou même d'un violent frisson ; parfois une vive rougeur de la face est le premier signe de la maladie.

Une fois produite, la fièvre augmente rapidement. La tête et les globes oculaires sont le siège d'une violente douleur, et quelque membre ou quelque articulation, sinon le corps tout entier, est torturé par des douleurs rhumatoïdes particuhèrement fortes qui, le malade s'en aperçoit bientôt, augmentent d'intensité au moindre mouvement. La région lombaire est le siège d'un malaise considérable, parfois même d'une souffrance aiguë ; la face — en particulier à la partie inférieure du front, aux régions orbitaires et raalaires — prend une teinte pourpre foncée ; et souvent la peau est colorée sur une partie ou sur toute la surface du corps, ainsi que les muqueuses visibles, celles de la bouche et du pharynx étant congestionnées et pouvant même présenter des érosions superficielles. Les yeux sont d'ordinaire très injectés ; très souvent la face entière est tuméfiée. Cet état congestif érythémateux de la peau constitue ce qu'on appelle l'éruption initiale.

Ces symptômes acquièrent rapidement de l'intensité dans les cas sévères. Le malade peut être en quelques heures complètement prostré. Le pouls est monté à 120 ou davantage ; la température à 390,5, à 40o,5 ou même à 41°. Le malade est incapable de se mouvoir par suite de la céphalalgie intense, des vives douleurs des membres et des articulations, et de l'état de prostration où il se trouve. De temps en temps la peau peut être recouverte d'une transpiration passagère, mais le plus souvent elle est chaude et sèche II peut y avoir du malaise stomacal accompagné de vomissements. La langue se recouvre progressivement d'un enduit humide et crémeux qui, avec les progrès de la fièvre, Lend à se dessécher et à devenir jaunâtre.

DENGUE.

Déjervescence. — Cet état peut durer de un à trois ou quatre jours, la fièvre diminuant quelque peu après le premier jour. Dans la grande majorité des cas, ce premier stade, le -plus aigu de tous, se termine brusquement, vers la fin du second jour, par une crise de suQur, de diarrhée, de diurèse ou d'épistaxis. Lorsque ce dernier symptôme se produit, la céphalalgie est immédiatement diminuée. Lorsque la crise a lieu, l'érythème cutané, s'il n'a pas déjà disparu, s'efface rapidement. Dans un certain nombre de cas, et en particulier dans certaines épidémies, la crise ne se produit pas, et la fièvre tombe lentement pendant trois ou quatre jours. En somme, les symptômes principaux s'amendent plus ou moins rapidement et le malade passe d'une sorte d'agonie à un état de calme et de bien-être relatif.

Intervalle. — Quand la seconde période s'est établie et que le thermomètre est revenu à la normale, le malade est suffisamment bien pour quitter son lit et même pour reprendre ses occupations. Des élancements passagers dans la jambe, dans le bras ou dans un doigt, une certaine sensibilité de la plante des pieds, et parfois des vertiges dans la marche peuvent lui rappeler l'état d'où il vient de sortir et l'avertir qu'il n'est pas encore complètement rétabli. Mais la langue se nettoie et l'appétit revient avec le sentiment du bien-être.

Fièvre et éruption terminales. — Cet état de bonne santé relative se continue pendant le quatrième, le cinquième, le sixième ou même le septième jour à partir du début de la maladie. Il se produit ensuite un retour de la fièvre, peu marqué dans la plupart des cas, plus accentué dans d'autres ; elle est ordinairement de courte durée : quelques heures. Quelquefois cette fièvre secondaire ne se produit pas ; souvent elle passe inaperçue. Avec la récurrence de la fièvre apparaît une éruption roséolée. Les douleurs se reproduisent parfois plus pénibles que dans le stade initial. Quoique la fièvre dure à peine quelques heures, l'éruption, quelquefois très fugace, peut subsister deux ou trois jours de plus ; elle est suivie généralement d'une desquamation furfuracée partielle. Il est rare que la fièvre ou les douleurs de cette période obligent le malade à garder le lit ; c'est cependant le meilleur parti à prendre si l'on désire une convalescence rapide. Le thermomètre n' atteins guère 39o,5 dans cette fièvre secondaire.

SYMPTOMES. 245

La température tombe rapidement au-dessous de la normale au moment de la crise (diaphorèse. diarrhée, etc.).

Caractères de V éruption. - L'éruption terminale de la dengue possède des caractères définis. Elle est très rarement absente ; dans certains cas, on la croit absente parce qu'elle passe inaperçue, étant très légère. Comme nous l'avons dit, cette éruption ressemble à celle de la roséole. Elle commence d'ordinaire par la paume et le dos des mains, s'étendant un peu vers les avantbras Elle s'accompagne souvent de sensations de démangeaison et de picotement. Sur la paume des mains les taches ont d'abord la dimension d'une lentille ; elles sont circulaires, rouge sombre, et parfois légèrement élevées. L'éruption s'étend rapidement et apparaît surtout au dos, à la poitrine, sur les bras et les cuisses. Dans ces régions, elle se montre sous forme de taches isolées, légèrement élevées, circulaires, brun rougeâtre, rubeoloïdes, de 3 miRimètres à 1 centimètre de diamètre, répandues en abondance sur la surface considérée, chaque tache étant isolée et entourée de peau saine. Au bout d'un certain temps, les taches peuvent s'agrandir et se réunir par places ; il se forme ainsi des plaques rouges irrégulières de 2 à 7 centimètres de diamètre. D'autres fois il y a une coalescence générale des taches, isolant çà et là des territoires de peau saine ; dans ce cas, les îlots de peau non colorée donnent, au premier abord, l'impression d'une pâle éruption, pour ainsi dire, sur un fond écarlate. Dans quelques cas, le tégument tout entier peut être recouvert par une couche ininterrompue de rouge. Le rash est ordinairement surtout abondant sur les mains, aux poignets, aux coudes, aux genoux, et, dans ces endroits, il est généralement confluent ; c'est là qu'on peut le trouver s'il est absent ailleurs. Les taches disparaissent à la pression, et ne deviennent presque jamais pétéchiales. Elles se flétrissent dans l'ordre de leur apparition ; d'abord aux poignets et aux mains, puis sur le cou, la face, les cuisses et le tronc ; enfin aux jambes et aux pieds.

Desquamation. — La desquamation peut durer deux ou trois semaines. Souvent elle est furfuracée. L'épiderme se détache rarement en larges plaques, et jamais en lambeaux aussi étendus que dans la scarlatine. La desquamation s'accompagne souvent, pendant un jour ou deux, d'un prurit intense.

Convalescence. — Dans certains cas, et dans quelques épidé-

DENGUE.

mies, la maladie est terminée lorsque l'éruption disparait ; l'appétit et les forces reviennent graduellement, et le malade, après quelques jours de débilité, recouvre parfaitement la santé.

Les douleurs rhumatoïdes. — Mais dans la plupart des cas il n'en est pas ainsi. Pendant des jours ou des semaines, quelque muscle, tendon ou jointure est le siège de douleurs particulières, qui peuvent devenir si pénibles qu'elles forcent le malade à s'aliter de nouveau. Quelquefois, trois ou quatre semaines après que toute trace de maladie a disparu, une articulation ou un muscle est tout à coup le siège d'une attaque de cette sorte. Elle peut se produire chez des malades qui, pendant la période aiguë, ont peu ou point souffert. Un doigt ou un orteil, ou simplement une de leurs articulations, peut être seul atteint. De toutes les jointures, c'est peut-être le genou qui est le plus souvent affecté ; mais les poignets et les épaules sont fréquemment attaqués, et leurs muscles peuvent même être frappés d'une atrophie considérable par suite de l'inaction forcée. La plante des pieds et les articulations tarsiennes sont aussi des sièges favoris.

Les douleurs de la dengue, aussi bien celles de la fièvre initiale que celles qui peuvent être regardées comme des suites de la maladie, sont difficiles à localiser avec précision ; les articulations ou les muscles affectés peuvent être impunément percutés, pressés ou mobilisés. De Brun place les douleurs empêchant les mouvements du genou dans les muscles de la cuisse qui, dit-il, sont doulom'eux à la pression profonde.

Les douleurs sont surtout accusées lorsque le malade sort du lit le matin, et lorsqu'il remue le membre affecté après l'avoir laissé au repos un certain temps. Elles sont un peu calmées par le repos et la chaleur. Les mouvements passifs sont supportés sans douleur, comme nous l'avons dit, mais toute résistance au mouvement provoqué peut causer une souffrance aiguë. Lorsqu'un muscle est atteint, la douleur s'accompagne d'une sensation de faiblesse.

Autres complications et suites. — La convalescence peut être de beaucoup retardée par la persistance de ces douleurs ; elle peut 'être encore par l'anorexie, la débilité générale, la dép ression intellectuelle, l'insomnie, par des accès de fièvre passagers, des éruptions furonculeuses, lichénoïdes et papuleuses, par de l'urticaire et par un prurit pénible. Parmi les suites et les complications

SYMPTOMES

peuvent être cités l'engorgement des

Lrtout cervicaux superHciels), l'oroh.te, l'endocardite et la per Îar^tri hyperpyrexle, le purpura et les hémorragies buccdes nTsats, int'eLndes et utérines. L'avortement ^I;-contient parfois une trace d'albumine, mais .1 ne se produit pas néphrite vraie.

yaWabiJlfé du type épiaémi.ue. - D'après les descriptions qui ont été publiées, il y a une variété ^"''«'derable des ymptome de la dengue suivant les localités et suivant les épidémies. Cer ams autours mentionnent le gonflement d'une ou plusieurs ^t— comme un symptôme commun et prédominant ; d'aut je a^^^^^^ la fréquence d'orchites, d'hémorragies, de dépression "itollectue e, la métastase des douleurs, l'engorgement des ganglions sousmaxillaires, etc. Quoi qu'il en soit, les symptômes essentiels dans les cas bien marqués sont pratiquement les mêmes partout et dans toutes les épidémies : c'est-à-dire l'élévation brusque de la température, un stade initial de congestion de la peau des douleurs musculaires et articulaires et une éruption rubeoloide terminale.

Les rechutes ne sont pas rares dans la dengue, et on a relaté la production d'une seconde et même d'une troisième attaque durant le cours d'une épidémie. En règle générale, cependant, une attaque de dengue confère l'immunité. D'après Hare, dans la récente épidémie d'Australie l'immunité acquise par une attaque ne persistait pas au delà d'un an.

Mortalité. — S'il n'y a pas de complications, la mortalité est à peu près nulle (0,1 p. 100, Hare). Chez les tout jeunes enfants, des convulsions et du délire peuvent avoir lieu et prodmre quelque inquiétude ; et, chez tous les vieillards et les infirmes, ou chez les gens atteints d'affections chroniques, une attaque de dengue peut aggraver sérieusement leur état. Charles décrit une forme pernicieuse qui, hien que rare, fit des ravages à Calcutta. Dans ces cas, les poumons étaient le siège d'oedème, et le malade, assoupi et cyanosé, tombait rapidement dans un état comateux avec tendance à l'hyperpyrexie et mourait. Quelques auteurs disent que la gravité d'un cas donné est en proportion directe de l'abondance de l'éruption ; d'autres nient ce fait.

^''^ DENGUE.

Chez les Européens, une attaque de dengue produit très souvent un état de débilité qui nécessite un changement de climat temporaire, ou même le retour en Europe. Chez les Européens comme chez les indigènes, l'état de moindre résistance causé par la maladie prédispose à d'autres affections plus dangereuses, telles que la malaria, la fièvre jaune, la dysenterie, la phtisie, etc.; de sorte que la dengue, maladie bénigne par elle-même, peut devenir cependant une source de danger public. Il est probable que c'est de cette manière indirecte que la mortahté s'accroît pendant les épidémies de dengue, comme on l'a observé plusieurs fois.

Anatomie pathologique. — En raison de la faible mortalité, les procès-verbaux d'autopsie sont peu nombreux. Nogué, qui a observé deux épidémies de dengue en Cochinchine (1895-96), a pratiqué quatre examens post mortem. Les principaux symptômes étaient l'inflammation pulmonaire et intra-cranienne. La méningite consistait en adhérences et en une infiltration séropurulente de la pie-mère.

Diagnostic. — La dengue ne doit pas être confondue avec la rubéole, la scarlatine, la rougeole, la roséole syphilitique, l'influenza, les fièvres paludéenne ou rhumatismale. Toute sérieuse erreur de diagnostic sera évitée par la connaissance des symptômes distincts de ces maladies et du fait que la dengue est accompagnée d'un rash et de douleurs articulaires, et qu'elle se produit en épidémies à rapide extension.

Traitement. — Si l'on pouvait isoler les individus durant une épidémie de dengue, ils échapperaient certainement à la maladie. Un isolement, même imparfait, diminue le nombre des gens atteints. A Amoy, pendant l'épidémie de 1872, les étrangers vivant dans des habitations suburbaines plus ou moins isolées étaient beaucoup moins affectés que ceux qui demeuraient dans la ville indigène ou que leurs occupations plaçaient en contact suivi avec les indigènes. Mais s'il est théoriquement possible d'éviter la dengue durant une épidémie, dans les conditions ordinaires de la vie tropicale les mesures prophylactiques que suggèrent les observations précédentes sont impraticables. Les personnes particulièrement délicates, en particulier celles qui ont de la tuber-

TRAITEMENT

culose ou des lésions rénales, doivent être isolées, ou mieux quitter pour un certain temps le centre épidemique. ' comme les fièvres du même genre, la dengue suit une march bien définie ; il est donc inutile d'essayer des moyens abortifs. Le malade doit se coucher dès qu'il se sent indisposé, et rester dans sa chambre jusqu'à ce que l'éruption terminale ait complètement disparu et qu'il se sente rétabli. Dix jours ne sont pas de trop dans les cas sévères. Comme dans l'influenza, une diète liqmde légère, le repos et les précautions contre le froid sont très efficaces pour amener le malade à une rapide convalescence. Au début de la fièvre, un diaphorétique sahn, avec de l'aconit, sera prescrit avec avantage. Si les douleurs sont très accusées et la fièvre violente, l'antipyrine, ou la phénacétine, ou la belladone, procureront un grand soulagement. Des compresses froides sur la tête calment la céphalalgie. Si la température atteint 40o,5 et davantage, des lotions froides ou un bain froid devront être employés. Si les douleurs restent très fortes, une injection hypodermique de morphine apportera sans danger le soulagement désiré. Les purgatifs et les émétiques doivent être évités, à moins qu'une constipation prononcée ou les suites d'une indigestion n'en réclament l'emploi. La douleur causée par les mouvements musculaires que provoque le purgatif compense de beaucoup l'avantage que peut produire son administration. Le vin est contre-indiqué dans le premier stade. Une Hmonade fraîchement préparée ou de l'eau glacée seront les boissons les mieux supportées durant la fièvre.

Contre les douleurs de la convalescence, des frictions avec un liniment opiacé ou belladoné, un léger massage, l'électricité, les sahcylates, de petites doses d'iodure de potassium, ont été conseillés. La débilité, l'anorexie réclament l'emploi de toniques tel s que la quinine, la strychnine, les acides minéraux, les amers végétaux et le changement d'air.