MARINE

Effectifs. Cas. Mo.-ts. Jours de maladie.

Historique - i^àis la fièvre de Malte était confondue avec les fièvres paludéenne et typhoïde. Les divers travaux sur ce

T''. j^^^^'à ceux de Maclean

(lb85) et plus spécialement les récentes recherches bactériologiques de Bruce (1887), Hughes, Gipps, Wright, Semple et Bassett-Smith ont établi que c'est une maladie particulière, l out récemment un progrès important d'une grande valeur pratique a été fait par une commission de la Royal Society, qui a montré que le germe de la fièvre de Malte se trouve chez plusieurs petits animaux, en particuher chez la chèvre qui l'excrète avec son lait et son urine.

Étiologie. — Bruce a constaté nn 1887 la présence, dans la rate des malades atteints de fièvre méditerranéenne, d'une bactérie particulière, le Micrococcus melitensis, et a prouvé par une série d'expériences que cet organisme est la cause de la maladie. Malheureusement la bactérie ne se rencontre qu'en très petit nombre dans la circulation générale (sauf au début, lorsque la fièvre est élevée), et par conséquent la découverte de Bruce est de peu de valeur au point de vue du diagnostic ; mais, pathologiquement, elle est d'une grande importance, car elle nous permet de dire positivement que la fièvre de Malte est une maladie bien distincte, tout à fait différente de la typhoïde ou de la malaria. La bactérie se trouve en abondance dans la pulpe de la rate et dans les gangKons lymphatiques, où elle persiste plus longtemps que partout ailleurs, et d'où elle peut être séparée par la culture Bruce l'a trouvée dans la rate dans dix cas mortels. Ses résultats ont été confirmés par Hughes, Gipps, Wright, Durham, Bassett-Smith, etc. Les injections de cultures pures produisent une maladie semblable chez les singes et chez d'autres animaux, et l'on trouve dans leur sang le microcoque que l'on peut cultiver de nouveau et injecter à d'autres animaux qui, à leur tour, contractent la maladie. Dans cinq cas, l'inoculation intentionnelle ou accidentelle de cultures du microbe chez l'homme a été suivie des symptômes caractéristiques de la fièvre de Malte, après une période d'incubation de cinq à quinze jours.

Le Micrococcus melitensis a une forme assez ovale et mesure 0,33 de diamètre. 11 se présente surtout isolé, souvent par paires, quelquefois par quatre, mais jamais en chaînes plus longues. D'après Gordon, il possède un à quatre flagelles. 11 se colore facilement par une solution aqueuse de violet de gentiane et son milieu de culture optimum est la gélose peptonisée à 1,5 p. 100, très faiblement alcaline, où il apparaît peu après l'ensemencement sous forme de petites perles transparentes. Au bout de trente-six heures, les cultures deviennent ambrées ; plus tard elles sont opaques. Il ne se produit pas de liquéfaction.

On a cru pendant quelque temps que cet organisme était très déHcat ; des recherches récentes ont montré qu'il peut vivre longtemps dans l'eau, la poussière ou sur les vêtements des malades et qu'il n'est pas tué par le froid ni par la dessiccation. Bien plus, on sait maintenant qu'il est excrété dans l'urine, et qu'il se

FIÈVRE MÉDirEllRANÉENNE.

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InfLuence de Vâge et du séjour. - C'est entre six et trente anS que la susceptibilité à la fièvre de Malte est la plus grande La longueur du séjour n'influe pas sur la susceptibilité. Les indigènes ne sont pas plus réfractaires que les étrangers Jf^ence des saisons. - A Malte et dans les autres pays où ce te maladie est endémique, elle prend parfois un caractère epidemique. Le moment de l'année où elle sévit le plus est la saison des moindres pluies, qui comprend juin, juillet, août et septembre ; tandis que dans la même île la fièvre typhoïde se montre principalement durant le trimestre suivant : septembre octobre et novembre. Elle n'est pas absolument confinée à l'été • on en observe des cas toute l'année.

Causes locales. - La maladie tend à se produire dans certaines villes ou localités, dans des maisons, des casernes ou dans des chambres particulières, dans des navires particuliers ; elle débute par des foyers d'infection manifestement limités. Certains auteurs ont tenu pour évidente sa diffusion parles courants d'air, et non par 1 eau ou les aliments. Il n'y a aucune certitude absolue sur ces points. Les preuves de contagion par le lait sont de plus en plus abondantes.

On supposait autrefois que la fièvre de Malte était fixée au httoral de la mer et que l'insalubrité du port de la Valette, sans egouts, sans marée, était responsable en partie de son abondance dans cette ville. Récemment, Zammit a montré distinctement que la maladie existe dans toute l'île, et que, dans quelques cas elle est plus répandue dans certains ^dllages de l'intérieur relativement salubres que dans les villes et villages les plus malsains de la côte. Certains navires sont notoirement des foj^ers d'infection et peuvent, je le crois, transporter la maladie. Il y a quelque temps, j'ai vu un médecin souffrant d'une fièvre chronique et dont le sang, dans des mains expertes, donna la réaction de. la fièvre de Malte. Si ce malade avait réellement la fièvre de Malte, il ne pouvait

ÉTIOLOGIE. 287

l'avoir prise qu'à bord d'un navire récemment arrivé de Méditerranée. Il n'était jamais allé lui-même dans cette partie du monde et n'était jamais sorti d'Angleterre depuis un an.

Influence des conditions sociales. — Toutes les classes sont exposées à cette maladie : l'officier et sa famille aussi bien que le soldat à la caserne et le marin sur son navire.

Mode d'infection. — Quoique une contagion directe soit possible, la fièvre méditerranéenne n'est pas transmise directement en général d'un malade à un individu sain. Le germe est facilement communiqué par inoculation ; la piqûre d'une aiguille infectée peut suffire. Zammit et autres ont cherché à incriminer le moustique comme agent de transmission, et citent à l'appui de cette opinion l'abondance particulière de la maladie dans la saison des moustiques, et les faits que sur 896 moustiques on a trouvé 4 fois le microcoque et que la maladie a été deux fois transmise à des smges par des insectes infectés. Une circonstance très frappante est que dans certains hôpitaux les infirmiers en service dans les salles où l'on soigne cette fièvre sont dix fois plus exposés à l'attraper que les autres personnes.

Il est possible que l'infection soit répandue par les vents comme l'est la poussière, et qu'une fois inhalée ou déposée dans les sacs conjonctivaux, ou sur une plaie, elle puisse pénétrer dans l'organisme. Si l'on considère la présence du germe dans les excréta de l'homme et des animaux, le caractère poussiéreux du sol de Malte, la dose extrêmement minime de culture nécessaire pour une inoculation positive, l'infection parait possible par l'une de ces voies. J'ai vu un cas, survenu en Angleterre, dans lequel un père fut apparemment infecté en plaçant dans sa bouche le thermomètre médical employé par son fils rapatrié récemment de Malte à la suite de cette maladie. On a supposé que l'infection pouvait être transmise par le lait, par les aliments ou par l'eau. Ce dernier mode d'infection peut être écarté, mais il y a de fortes preuves, comme je l'ai dit, de la transmission par le lait, bien que les médecins de l'armée et de la marine soient d'avis que ce n'est pas le seul mode. Il y a dés faits qui montrent clairement le lait de chèvre comme étant le plus important des agents de transmission. Le microcoque existe dans le lait chez 10 p. 100 des chèvres de Malte. Les singes sont aisément infectés lorsqu'on leur fait boire ce lait. Dès que l'on cessa de fournir du lait de chèvre à l'hôpital maritime

FIÈVRE MÉDITERRANÉENNE

et militaire de Malte, les cas de maladie contractée localement furent pratiquement supprimés. Autrefois la lièvre méditerranéenne était très commune à Gibraltar. Le lait fourni à la garnison à cette époque était surtout celui de chèvres importées de Malte. Graduellement ces chèvres sont mortes, ou l'on s'en est débarrassé, et l'on n'en a plus importé de Malte. Graduellement aussi la fièvre méditerranéenne a diminué d'une manière proportionnelle dans cette garnison. En 1905 le steamer Joshua Nicholson emhdirqua. 65 chèvres à Malte. Une épidémie de fièvre méditerranéenne éclata à bord ; presque tous ceux qui burent du lait de ces chèvres en furent atteints.

Immunité. — Bruce pense qu'une attaque confère l'immunité contre des infections subséquentes ; d'autres, au contraire, sont d'avis qu'une attaque, loin de conférer l'immunité, prédispose fortement à des attaques ultérieures. Cette dernière opinion est aussi celle de Bassett-Smith, basée sur ce fait qu'il a trouvé le pouvoir bactéricide du sérum et l'énergie phagocytaire des leucocytes affaiblis non seulement pendant, mais longtemps après une attaque de cette maladie.

Période d'incubation. — La période d'incubation dans la maladie acquise naturellement est difficile à fixer. On a vu des cas se produire six jours seulement après l'arrivée à Malte ; d'autre part, la fièvre est apparue de quatorze à dix-sept jours après le départ de Malte. Certains auteurs croient que cette affection peut rester latente pendant des mois.

Symptômes. — La fièvre de Malte commence, en général, par une lassitude et un malaise semblables à ceux de la période d'incubation de la typhoïde et d'autres fièvres spécifiques. Il existe de la céphalalgie, de la courbature, de l'anorexie, etc. D'abord, le malade peut aller à ses affaires comme d'habitude. Peu à peu, la tâche journalière lui devient trop pénible et il est obhgé de s'aliter. La céphalalgie peut augmenter d'intensité, et, de plus, le malade peut souffrir de la soif et être atteint de constipation. Au début, les symptômes, à part la diarrhée, ressemblent à ceux de la typhoïde. Cependant, il n'y a pas de taches rosées à ce moment ni plus tard. La langue chargée, le pharynx congestionné, l'ano-

SYMPTOMES

rexie et la douleur épigastrique indiquent un catarrhe gastrique, et un certain degré de bronchite ou de congestion pulmonaire est mis en évidence par la toux qui se produit quelquefois, et par la rudesse respiratoire à la base des poumons. Il peut y avoir aussi du délire nocturne. La fièvre est ordinairement d'un type rémittent, le thermomètre montant vers le soir et tombant durant la nuit, et le malade se trouvant baigné de sueur vers le matin. La rate et le foie, surtout la rate, sont quelque peu agrandis et parfois sensibles. Il peut y avoir des douleurs lombaires accusées.

Après une semaine ou deux de ce type de fièvre caractérisé par des douleurs et de la transpiration, la langue commence à se nettoyer, et l'appétit à reparaître ; mais, malgré ces signes d'amendement, le malade reste encore apathique et exposé à la céphalalgie et à la constipation. Il a toujours un peu de fièvre, et de temps en temps il transpire abondamment. Peu à peu, cependant, les symptômes subjectifs s'atténuent, quoique le malade soit anémique et excessivement faible ; il dort bien maintenant, ne délire plus la nuit et peut prendre des aliments, et ceci malgré la persistance possible d'une légère élévation de température. Puis une fois encore, et parfois à diverses reprises, la fièvre reparait graduellement avec tous les symptômes précédents ; et alors, s'il ne s'est pas déjà déclaré, apparaît dans un très grand nombre de cas le gonflement rhumatoïde passager des articulations, si caractéristique de la maladie. Un jour un genou est chaud, enflé et douloureux ; le lendemain cette articulation peut être guérie, mais une autre jointure être atteinte ; et ainsi cet état rhumatoïde métastatique peut subsister jusqu'à ce que la plupart des articulations aient été impUquées l'une après l'autre. Des névralgies peuvent se produire dans différents nerfs, intercostal, sciatique, etc. L'orchite est une compUcation possible. Dans certains cas, ces diverses compUcations sont très marquées ; dans d'autres, elles sont légères ou même tout à fait absentes. Sous ce rapport, on trouve la même variété que dans les autres fièvres spécifiques.

Le symptôme peut-être le plus caractéristique de la fièvre de Malte est la marche particulière de la température. Dans un cas léger, elle peut monter graduellement, dans l'espace d'une semaine à dix jours, jusqu'à 39o,5 ou 40°, et alors, pendant une deuxième semaine, retomber graduellement jusqu'à la normale. La fièvre, qui est d'un type continu ou légèrement rémittent, cesse

Maxson. — Maladies des piys chauds. 19

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définitivement sans complications d'aucune sortD dans l'espace de trois semaines. Ces cas légers sont l'exception. Ordinairement, après quelques jours d'apyrexie absolue ou relative, la fièvre reparaît de nouveau avec une marche semblable, la rechute étant suivie à son tour par une période d'apyrexie, à laquelle succède une seconde rechute ; et ainsi de suite pendant plusieurs mois. C'est ce type « ondulant » qui a fait donner par Hughes le nom de fébris undulans à la maladie.

Dans un autre groupe de cas, la fièvre continue persiste pendant un, deux ou trois mois, avec ou sans concomitance de rhumatisme, de sueurs, etc. ; c'est le type « continu » de Hughes.

La fièvre, généralement d'un type rémittent ou presque continu, présente d'autres fois des intermittences quotidiennes, la courbe de température suggérant par ses oscillations l'idée d'un état infectieux ou d'un accès intermittent ordinaire de paludisme. Mais il n'y a pas de signe local de suppuration ; il n'y a pas davantage d'hématozoaire dans le sang ; l'élévation quotidienne de température n'est pas accompagnée du frisson de l'accès palustre ou tout au moins de la sensation de froid, et enfin la maladie n'est nullement justiciable de la quinine. C'est le type « intermittent » de Hughes. Dans d'autres cas, il peut y avoir des combinaisons diverses de ces types.

Chez certains malades, il peut s'écouler non pas simplement des mois, mais des années, avant qu'ils soient débarrassés de la tendance aux accès fébriles et aux douleurs caractéristiques. D'après Bassett-Smith, la durée moyenne de la maladie est de quatre mois. Beaucoup de soldats et de matelots sont rendus définitivement impropres au service par suite de fièvres de Malte prolongées ou récurrentes.

Suites et mortalité. — En général, les plus sérieuses conséquences de la fièvre de Malte sont la débilité qu'elle entraîne après elle, l'amaigrissement, l'anémie profonde, les douleurs rhumatoïdes, les névralgies et les autres suites telles que abcès, orchite, mastoïdite, parotidite, furoncles, etc. La mortalité est très faible, à peine 2,5 à 3 p. 100. Lorsque la mort survient, c'est d'ordinaire à la suite d'une soudaine hyperpyrexie ; parfois elle est due à l'épuisement, ou à quelque complication pulmonaire, telle que la pneumonie. Dans quelques cas la fièvre est d'un type foudroyant,

et la mort arrive rapidement par hyperpyrexie. Hughes, dans sa monographie très complète, désigne ces cas sous le nom de « fièvre maligne ».

Anatomie pathologique. — Cette maladie n'a pour ainsi dire pas d'anatomie pathologique. La rate est le seul viscère dont on puisse dire qu'il est visiblement lésé. Elle est augmentée de volume (500 grammes en moyenne), molle et diffluente ; à l'examen microscopique, les cellules lymphoïdes sont trouvées accrues en nombre. Il peut y avoir un certain degré de congestion et même d'ulcération de la muqueuse intestinale, mais ce n'est pas une lésion essentielle.

Diagnostic. — Il est très important d'établir le diagnostic entre la fièvre de Malte et la fièvre typhoïde. Au début, ce diagnostic est extrêmement difficile. On s'appuiera principalement sur l'absence de taches rosées, l'absence de diarrhée, la présence de compUcations articulaires, les sueurs, la localité et la saison dans lesquelles la maladie fut contractée et, si possible, sur le sérodiagnostic.

Wright a montré que le germe de la fièvre de Malte, en ce qui concerne la précipitation et l'agglutination, réagit au séro-diagnostic de la même manière et plus encore que le bacille typhique. 'On doit employer une dilution plus faible que pour la typhoïde (1 p. 30 ou 50). Les cultures mortes donnent la réaction et peuvent être gardées en réserve dans ce but.

Ces observations ont été abondamment confirmées. La réaction agglutinante apparaît de bonne heure dans la fièvre méditerranéenne, par rapport à celle de la fièvre typhoïde ; elle peut servir au diagnostic vers la fm de la première semaine de fièvre. Elle persiste longtemps après la convalescence, souvent plusieurs années

Après plusieurs semaines de fièvre, le diagnostic est naturellement plus aisé ; dans les premiers stades, il peut être presque impossible cliniquement, si la séro-réaction n'est pas utilisée II peut arriver que ce soit seulement sur la table d'autopsie, en 1 absence d'ulcérations de l'iléon, que l'on puisse avoir une assurance relative que l'on a eu affaire à un cas de fièvre de Malte Les cultures de pulpe splénique inoculées à des animaux pourront lixer le diagnostic si les résultats sont positifs. Il faudra exclure

FIÈVRE MÉDITERRANÉENNE

soigneusement la tuberculose, les abcès, l'empyème, la malaria, la fièvre récurrente et toutes les causes d'élévation de température continue avant de porter le diagnostic. La possibilité d'une association avec une autre infection, telle que la typhoïde, ne devra pas être oubliée.

Pronostic. — Dans l'état actuel de nos connaissances, il est impossible de dire combien peut durer un cas donné de cette maladie, quel est le risque encouru et quelles complications pourront se produire. Birt et Lamb concluent, à la suite d'une série d'études sérieuses, que l'on peut tirer de la forme de la séroréaction d'importantes déductions se rapportant non seulement au diagnostic, mais aussi au pronostic de la maladie. Ces conclusions sont, en substance, les suivantes : lo le pronostic est défavorablè si la réaction est constamment lente ; 2° il en est de même si la réaction tombe rapidement d'un chiffre élevé aux environs de zéro ; 3° une réaction agglutinative qui va en augmentant et se maintient élevée durant la convalescence est d'un heureux présage ; 4» une longue maladie peut être prédite si le taux de l'agglutination, d'abord élevé, décroît considérablement. Ces conclusions sont celles de Bassett-Smith dans son récent ouvrage.

Traitement. — Malte et les ports méditerranéens où cette fièvre est endémique doivent être évités par les touristes pendant l'été. Les personnes obligées d'y séjourner feront bien, durant cette saison, de quitter la ville et de vivre dans la campagne. Une bonne précaution est de surveiller, particuhèrement dans l'aire endémique, l'eau de boisson, la nourriture et les égouts. Le lait ne sera pas consommé, à moins d'avoir été stérilisé par l'ébullition. La vaisselle sera lavée à l'eau bouilHe. On évitera soigneusement les piqûres d'insectes et les lésions cutanées. Dans les laboratoires, on maniera avec précaution les cultures du Micrococcus ; l'introduction accidentelle de cet organisme dans le sac conjonctival a suffi à produire la maladie. Quand le diagnostic est étabh, il est bon de donner une purge — rien ne vaut calomel et jalap — et d'apprendre à l'entourage du malade à tenir systématiquement sa température inférieure à 39o,5 au moyen de lotions froides vinaigrées ou, au besoin, par des bains froids ou des applications variées de glace. Étant donnée la durée de la fièvre, cette mesure

TRAITEMENT

a une grande importance ; en même temps, ce traitement ne doit pas être appliqué trop énergiquement ou de manière à déprimer ; une chute de 2 ou 3 degrés est le maximum à atteindre.

La quinine et les salicylates, ces derniers à cause des douleurs articulaires, sont très souvent prescrits. Ces deux médicaments sont inutiles, sinon dangereux. L'antipyrine et les autres antithermiques sont souvent donnés pour abaisser la température ; mais il est tout au moins douteux qu'une médication dépressive soit à employer dans une maladie aussi chronique et asthénique. Toute menace d'hyperpyrexie sera combattue, comme on l'a dit plus haut, par des lotions, des enveloppements, ou même des bains froids. L'insomnie peut nécessiter l'emploi d'hypnotiques ; la céphalalgie, si elle est sévère, des doses modérées d'antipyrine ; l'inflammation des articulations ou des testicules, les applications locales usuelles ; la constipation, des lavements ou des laxatifs. En fait, le traitement de la fièvre de Malte est surtout symptomatique.

L'emploi thérapeutique des vaccins de cultures mortes de Micrococcus melitensis, préparés et administrés d'après la méthode de Wright, a donné des résultats favorables à Reid. Entre les mains de Bassett-Smith, les résultats n'ont pas été aussi bons. Ce dernier auteur, après un essai prolongé et consciencieux, conclut que si on emploie les cultures mortes durant les phases aiguës de la fièvre, loin d'être utiles, elles sont dangereuses; mais que, dans les cas chroniques, avec de légères rechutes et une température peu élevée, elles ont une réelle valeur pour stimuler légèrement la résistance de l'organisme ; il restreint donc leur usage à ce type de maladie.

La diète est d'abord lactée (à Malte, le lait sera bouilH) ; plus tard, on donnera du bouillon et des œufs et, s'il le faut, des stimulants. Les aliments sohdes seront évités jusqu'à ce que la fièvre ait disparu et que la langue soit redevenue propre depuis dix jours au moins. La limonade ou le jus de citron doivent être donnés au bout d'un certain temps ; non seulement comme breuvage rafraîchissant et agréable, mais en vue de prévenir le scorbut, compHcation possible si la diète est trop restreinte pendant une longue période. L'alimentation doit être ordonnée avec circonspection, et l'on évitera d'une part l'excès de nourriture, d'autre part une diète trop monotone. La langue et l'appétit sont les meilleurs guides.

L'exercice, les voyages et tout ce qui tend à produire la fatigue

FIÈVRE MÉDITERRANÉENNE

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