FlLAlilOSE

des lymphatiques dilatés se répand dans la vessie et se mêle à l'urine. Il en résulte de la ehyluric.

Symptômes. — Cette maladie a souvent un début brusque ; ordinairement, néanmoins, elle est précédée de douleurs lombaires et de sensations pénibles dans le bassin et dans les aines, causées probablement par la distension des varices lymphatiques préexistantes. La rétention d'urine, provenant de la présence d'un coagulum chyleux-, est quelquefois la première indication d'un trouble important Quel que soit le prélude de la chylurie, le malade s'aperçoit tout à coup que son urine est laiteuse. Parfois, au lieu d'être blanche, l'urine a une couleur rosée ou même rouge ; parfois elle est blanche le matin et rougeâtre le soir, ou vice versa. Dans certains cas, elle est chyleuse une partie de la journée, et parfaitement limpide le reste du temps. Il existe à cet égard une très grande variété chez les divers malades, et même, de temps en temps chez un malade donné, sous l'influence d'une occlusion temporaire du lymphatique rupluré, et aussi de la nature de l'alimentation (^).

Caractères physicjues de Viu'ine chyleuse. — Si l'urine chyleuse est recueillie dans un verre à expérience, ordinairement, au bout d'un temps très court, la totalité de l'urine se coagule. Le coagulum se resserre graduellement, et, dans l'espace de quelques heures, un petit caillot, plus ou moins globuleux, en général rouge brillant ou rosé, flotte dans le liquide laiteux. Plus tard, ce liquide lui-môme se sépare en trois couches. A la surface existe une pellicule crémeuse; au fond du verre un sédiment rougeâtre, comprenant parfois de petits caillots rouges; entre les deux la masse de l'urine forme un stratum épais, blanc laiteux ou blanc rougeâtre, dans lequel flotte le coagulum contracté. Si l'on prend,

(') L'aspect sanguinolent si soi|Vcnt constate dans Furinc chyleuse cl dans les autres formes de lymphorragie filariquc, dépend de la formation de globules sanguins dans une lymphe longtemps retenue dans les vaisseaux variqueux, et résulte de l'évolution normale des éléments figurés de ce liquide. Il n'y a pas rupture de vaisseaux sanguins, comme on l'a quelquefois prétendu.

cuïluril: 676

à laide d'une pipette, une petite quantité du sédiment et qu'on l'examine au microscope, on y découvre des cellules ressemblant aux globules rouges du sang, des lymphocytes, une matière granulo-graisseuse, de l'épithélium et des sels urinaires, et, mêlées à ces éléments, dumoins dans un grand nombre de cas, des filaires embryonnaires. La couche intermédiaire contient beaucoup de matière granulo-graisseuse, tandis que la couche superficielle à aspect crémeux contient des globules graisseux en grande abondance, les granules tendant à s'agréger dans les globules volumineux. Si l'on détache une petite portion du coagulum et qu'on la presse entre deux lames, cà l'examen microscopique on pourra trouver des filaires plus ou moins actives entre les faisceaux de fibrine. Si l'on agite l'urine laiteuse avec de l'éther, les particules graisseuses se dissolvent et l'urine devient claire; la graisse peut réapparaître par décantation et évaporation de l'éther qui flotte à la surface de l'usine. L'ébullition donne un précipité abondant d'albumine.

Guérison et rechiiles. —La chylurie varie d'intensité d'une manière très capricieuse. Quelquefois l'urine reste chyleuse avec persistance pendant des semaines et des mois, et soudain, sans cause apparente, redevient limpide et d'aspect normal, exempte de graisse ou d'albumine. Plus tard, une rechute se produira, puis la maladie disparaîtra de nouveau après un temps indéfini ; et ainsi de suite pendant de longues années.

Rétention cVuri,ie.~h^ rétention d'urine n'est pas exceplionnelle ; elle est produite par la formation d'un coagulum dans la vessie. La sécrétion se rétablit d'ordinaire après quelques heures de souffrance, l'urine entraînant de petits caillots vermiformes.

WeisconslitLaionnels.~(:>,,okiue la chylurie ne soit pas cUrectement dangereuse pour l'existence, néanmoins, par sa cuirec, elle peutproduire une anémie prononcée, une dépres- Mon nerveuse, une sensation de . faiblesse et de débilité

■)nG FILAHIOSE

et coiidiiil racilciiiciil le malade à une iiu:a|)aeité |)hysiquc le rendant improi)re à une vie active.

Causes dcLerminaïUes de La chylaric. — La cliylui-ie a une gi'ande tendance à se produire soit primitivement, soit comme rechute, pendant la grossesse ou après raccouchement; les troubles des lymphatiques pelviens pendant la QTOSsesse, et les efforts musculaires accompagnant le travail, produisent sans doute une rupture des lymphatiques pelviens préalablement rendus variqueux par Tobslruclion filarienne du canal thoracique. Chez l'homme, la course, le saut et, en général, les efforts violents sont souvent cités comme causes de chylurie; d'ordinaire la cause déterminante n'est pas reconnue.

Traiiemenl. — Le traitement de la cliylurie doit être conduit d'après la môme méthode que celui de toutes varices inaccessibles ; il faut chercher, parle repos et 1 élévation de la partie atteinte, à diminuer autant que possible la pression hydrostatique dans les vaisseaux distendus. De nombreux ■ traitements médicaux ont été préconisés. Lorsque, durant le traitement par quelque médicament, la chylurie vient à disparaître, on est porté à attribuer à ce médicament des propriétés curatives. On obtiendra les meilleurs résultats en faisant coucher le malade, en élevant le bassin, en restreignant la quantité de nourriture et de liquide (surtout d'aliments gras), en prescrivant un léger purgatif et le repos absolu. On constatera souvent, au bout d'un jour ou deux de ce traitement, une cessation temporaire, parfois prolongée, de la chylurie. Les remèdes qui ont été particulièrement célébrés dans le traitement de cette maladie sont l'acide gallique ou Tacide benzoïque à haute dose, la glycérine, la teinture de perchlorure de fer, la décoction d'écorce de palétuvier, l'acide chromique, la quinine, le salicylate de soude, l'ichthyol et la Nigella sativa. Je ne crois pas que ces substances aient une influence quelconque sur la marche de la lymphorragie. Je ne crois pas non plus que

SYNOVITE l'ILARIENNE ■)77

le thymol, recommandé par Lawrie, ni le bleu de méthylène, prescritparlesauteurs américains, aientquelque elFet, soitsur la filaire, soit sur la maladie qu'elle produit; depuis qu'ils ont été recommandés pour la première fois, ces deux médicaments ont été expérimentés, mais ils ont échoué en d'autres mains.

Orchite fîlarienne. — Plusieurs auteurs français décrivent, sous le nom d' « orchite paludéenne », une forme spéciale (rinflammation des testicules, et, çà et Là, dans la littérature médicale de l'Inde, il est fait allusion à un sujet analogue ou identique. J ai maintes fois rencontré des cas d'orchite fîlarienne, mais je ne puis dire que j'aie jamais vu d'orchite purement et indiscutablement paludéenne. La fièvre qui accompagne l'orchite fîlarienne (laquelle est ordinairement associée cà la lymphangite du cordon spermatique et parfois à l'inflammation du scrotum), comme la fièvre éléphantiasique, ressemble de très près à un accès paludéen et peut être attribuée par erreur à la malaria. Sans vouloir nier absolument l'existence d'une orchite paludéenne, je crois pouvoir avancer que l'affection décrite par les auteurs français et par ceux de l'Inde, et, en général, les inflammations endémiques des testicules, des cordons spermatiques et du scrotum, sont d'origine fîlarienne.

Synovite fîlarienne. - Maitland {Ind. Med. Gaz., oct. 1898) mentionne la synovite aiguë del'articulation du genou (^omme pouvant être produite par la filaire, et donne cinq observations de cette atfection. Il considère la coïncidence de la synovite et de la filaire comme trop commune pour être accidentelle.

KLEPHANTIASIS

Sa fréquence. - L'éléphantiasis est de beaucoup la plus Irequente manifestation de l'infection fîlarienne ; il est

Patbtck Manson. - Mnlndios des pays chnnds. 0,

-,78 riLAniosE

excessivement commun clans corLaines régions endémiques. Ainsi, dans certains districts de Gochin, près de 5 p. 100 des habitants en sont atteints; aux Samoa, un individu sur deux environ ; à Huahiné, les sept dixièmes de la population adulte du sexe mâle. Dans la plupart des autres pays tropicaux et sus-tropicaux, Télépliantiasis, s'il n'est pas aussi répandu que dans ceux que nous venons de citer, est néanmoins assez commun.

Parties aUeinles. — Dans p. 100 des cas, -les extrémités inférieures — soit une seule, soit les deux — seules, ou concurremment avec le scrotum ou les bras, sont le siège de la maladie. Le pied et la cheville seulement, ou le pied et la jambe, ou le pied, la jambe et la cuisse, peuvent être envahis à la fois. Le scrotum est aussi fréquemment atteint par Téléphantiasis. Les bras sont plus rarement attaqués; encore plus rarement les seins, la vulve, et des portions circonscrites des téguments des membres, du tronc ou du cou.

Les attaques d'crysipèlc récurrentes. — La maladie, quel que soit son siège, commence par une lymphangite, une dermatite et une cellulite à rapide extension, accompagnées de fièvre éléphantiasique. Après l'apaisement des symptômes aigus, la peau et le fascia sous-cutané de la partie atteinte ne" reprennent pas tout à fait leurs proportions primitives : l'effusion inflammatoire ne se résorbe pas complètement, et il reste un certain degré d'épaississement. Les rechutes de cette inflammation, survenant une ou deux fois par mois, ou peut-être une fois chaque six mois, ou tous les douze mois, ou môme à de plus longs intervalles, ajoutent chaque fois un peu à la masse du membre ou du scrotum ; amsi, graduellemcTit, peut se constituer un énorme gonflement. Parfois quoique très rarement, ce gonflement peut progresser après une, deux ou plusieurs attaques inflammatoires initiales et sans nouvelle récurrence de ces attaques.

Caractères cliniques de la tumeur. - La partie attemte est grandement accrue dans sa masse. La surface do la

ÉuiPirAxriAftis df.s MRMnnFs iNFKniEi ns peau, sui-lont dans l'éléphantiasis confirmé, est épaisse et rugueuse; les orifices des follicules sont parfois extraordinairement distincts; les papilles et les glandes sont soit hypertrophiées, soit atrophiées ; les poils sont rudes et clairsemés; les ongles sont dépolis, épafs et déformés. Autour des articulations, les téguments épaissis forment des plis et les sillonsprofonds, à bords relativement lisses, ne permettent que des mouvements limités. Il n'y a pas de ligne de démarcation distincte entre la peau saine et la peau malade. Les téguments impliqués sont durs, denses, ne se dépriment que très peu, ou même pas du tout, à la^ pression, et ne peuvent pas être pincés ou déplacés librement au-dessus des parties profondes.

Anatomie macroscopique. - Si Ton sectionne la tumeur le denne est trouvé dense, fibreux, et énormément hypertroplne. Le tissu conjonclif sous-jacent est augmenté de volume et prend, surtout dans le cas du scrotum, un aspect jaunâtre, gra.sseux, dù à l'infiltration de la lymplie Une grande quantité de liquide s'écoule lorsqu'on divise ces tissus. Les muscles, les nerfs et les os ne sont pas nécessaire ment malades, bien qu'en de rares circonstances il p"; être dégénérés on atrophiés plus ou moins par suite de "a pression qu'.ls supportent. Les vaisseaux sano.ui,:s son larges ; les lymphatiques dilatés ; les ganglions Xy:^ZZH assoces, du côté malade ettrés souvent aussi du^ôté oppt é sont denses et hvpertrophiés oppose,

^ récents, 1 elephantiasis des membres puisse être t.i= r^dmt par le traitement, la maladie ne guérit h,nai d'

. „ p. la'™^""" ''-parait assez rapid

me^nt par la pression ou par l'élévation.

J^^Pb^Masis des membres infénem-s 66^ l'-i- P'>ant,as,s des extrémités inférietu-cs est

non pas invariablemenl, confiné au-dessons du genou. Le gonflement peut atleindre d'énormes dimensions et envahir tout le membre, la jambe ou les jambes ayant; dans les cas graves, une circoni^érence de plusieurs pieds. ' Traitement. - Dans le traitement de l'éléphantiasis de la

jambe, le malade doit être engagé à user le plus possible d'un bandage élastique, du massage et de l'élévation du membre. La ligature de l'artère fémorale a été pratiquée ; elle est probablement sans utilité, et n'est certainement pas justifiable comme méthode de traitement. Quelquefois, dans les cas extrêmes, on a obtenu de bons résultats par l'excision de portions de peau, en réséquant un lambeau longitudinal de 8 à 10 centimètres de large sur 3o centimètres de long ou davantage. L'électrolyse et le mercure ont été employés égale-

Fig 66. — Eléphanliasis des membres inférieurs ; le sorotim, et le bras droil sont légèrement atteints. [D'apyès une photographie du D' ïiibueu. Smnoo.)

ment- je doute de leur utilité. Durant les accès aigus, la tensi^' peut être diminuée par des ponctions aseptK,ues avec une fine lancette. A toute époque, le membre doit êtie soigneusement protégé, et l'on portera des sotd.ers et des „ant.lons De petits traumatismes provoquent des rechutes rJ^ltoires' La marche dans l'eau, la station debout p,.- L„ée les exercices violents et l'expostt.on a un sole.l ard:nt' sont nuisibles et doivent être évités autant que possible.

ÉLÉPHAA'r/AS/S DU SCROTUM 58i

Eléphantiasis du seroiiim (fig. 67). — Poids des lu meurs. — L'éloplianliasis du scroluin ou « liimeur scrolale », comme on l'appelle (juelqLielbis, peut atteindre des dimensions énormes. Dix, quinze ou vingt livres sont des poids fréquents pour ces tumeurs, et quarante ou cinquante livres ne sont pas exceptionnelles ; la tumeur maxima que [l'on ait constaté atteignait 202 livres.

Caractères aiiatoiniques. — H y a certains points de Tanatomie de la tumeur scrotale que le chirurgien doit avoir présents à l'esprit. Ces tumeurs se composent de deux parties (fîg.

68): 1° une enveloppe dense de peau hypertrophiée (Ae), plus épaisse vers la partie inférieure et s'amincissant graduellement à mesure qu'elle se

confond avec la peau saine du pubis et des cuisses ; 2" incluse |laiis cette enveloppe, une masse de tissu aréolaire, lâche, graisseux, hydropique, qu'on peut facilement arra- ^lier et dans lequel les testicules, les cordons et le pénis sont incrustés. L'aspect de la tumeur est plus ou moins pmiorme. La partie supérieure, ou col, sur une section transversale (B), est triangulaire, la base [h k) du triangle «^tant en avant, le sommet (B./) - ordinairement quelque

Fig. 67. — Eléphantiasis du scrolum ; jambe gauciie légèrement atteinte. [D'après une pholugraphie du D'' Turneu, Samoa.)

i'IlAlUOSE

peu bifule par suite de la traction sur les plis fessiers — vers Tanus, les parties latérales (B /i) vers les cuisses. Dans cette dernière position, la peau, quoique en général plus ou moins malade, est, par suite de la tension, plus douce et plus mince qu'ailleurs, et donne au chirurgien la tentation

de l'utiliser pour la formation de lambeaux — ce qui n'est pas toujours un bon procédé. Le pénis (A «, B/") est toujours situé à la partie supéro-antérieure du col de la tumeur; il est solidement attaché au pubis par le ligament suspenseur. La gaine du pénis est quelquefois particulièrement hypertrophiée, enroulée comme une corne de bélier à la surface antérieure de la tumeur; mais ceci est rare. Généralement, la gaine du pénis est incorporée dans la masse scrotale, le prépuce étant tiré en arrière et renversé de manière à former un long canal qui conduit au gland et qui s'ouvre (A 1) à moitié hauteur, ou même plus bas, de la surface de la tumeur. Les testicules (Ac), inclus dans la masse centrale, sont situés d'ordinaire vers la face postérieure, un de chaque côté, généralement plus près de la partie inférieure que de la supérieure. Ils sont plus ou moins fermement attachés cà la partie inférieure du scrotum par les restes hypertrophiés du guhernaculum iestis {Ad) - point qui doit être présent à l'esprit du chirurgien. En règle générale, les deux testicules renferment de volumineuses hydrocèles et des tuniques vaginales épaissies. Les cordons spermatiques (A b, Bg) sont aussi épaissis

et très allongés.

Les artères qui nourrissent ces énormes tumeurs sont de dimensions considérables ; les veines sont également très

Fig. 68. — Schéma de l'anatomie de l'éléphanliasis du scrotum.

ÉLÉI'IIAMIASI^ DU SCHUTI M 583

larges et, comme il peut s'y faire une régurgitation de sang du tronc, elles sont très aptes à saigner abondamment.

Leur importance. — A part l'inconvénient produit par leur poids, par la présence d'une niasse gênante entre les jambes, par la soull'rance qui accompagne les récurrences de l'inflammation et la fièvre éléphantiasique, par l'incapacité sexuelle et la dilTormitédu sujet, ces tumeurs n'ont pas une grande importance; elles ne mettent pas habituellement la vie en danger.

Elles peuvent croître rapidement ou lentement; elles peuvent atteindre une grande dimension en deux ou trois ans, ou, après plusieurs années d'existence, ne représenter qu'un léger épaississement du scrotum. Parfois, dans les grosses tumeurs, des portions de la masse se gangrènent, ou des abcès se forment, et, de cette manière, la vie peut se trouver en danger; mais ce n'est pas ce qui arrive d'ordinaire.

Traiiemeiit. — La tumeur scrotale, aussitôt qu'elle devient difforme ou gênante, doit être enlevée. Souvent, après complète excision de tous les téguments malades, k fîèwe éléphantiasique, qui jusque-là peut avoir été fréquente, cesse de réapparaître.

Trailement préliminaire à Vopération. — Si la tumeur atteint des dimensions considérables, le malade doit être gardé au lit un jour ou deux avant l'opération, et la masse suspendue pour la vider de liquide et de sang. On la rend ainsi plus lâche, et l'opérateur peut s'assurer, par la palpalon, de la position des testicules et, occasionnellement de la présence d'une hernie complication qui n'est pas exceptionnelle. ^

oubliér'''^"^'*"^ testiculaire no doit pas être

venf/rf"''' ~ P^'""^^^"^ précautions pour pré-

venir 1 hémorragie, l'opérateur doit marquer, par une inci-

^^Paiei U tumeur, en prenant bien soin que cette incision-

584 FILA m OSE

guide ne laisse que de la peau absolument saine. Si cette / dernière précaution était négligée, la maladie aurait une grande tendance à réapparaître au niveau de la cicatrice ou des lambeaux. D'abord, on retourne la tumeur vers le haui et on fait une légère incision transversale dans la peau saine à travers le périnée, en avant de l'anus. On laisse retomber la tumeur et on fait une semblable incision à travers le pubis. Les extrémités correspondantes de ces incisions sont alors unies par un trait droit, ou, s'il y a un peu de peau saine sur les parties latérales de la tumeur, par des incisions semi-lunaires.

Les aides tirent alors sur le scrotum pour l'étirer autant que possible, et le chirurgien, s'il le croit utile, applique un tissu élastique sur la masse pour expulser le sang qu elle contient. Ensuite, un épais cordon de caoutchouc est enroalé, en 8 de chiffre, autour du col de la tumeur, bien au-dessus des incisions déjà pratiquées, et sur le bassin, puis sol.dement attaché [Mac Leod (fig. 69)]. Ou bien ce caoutchouc est enroulé seulement autour du col de la tumeur, et tanu en place par quatre morceaux de bande qui passent pardessous, un de chaque côté du scrotum, devant et derrière, et qui sont solidement attachés à un autre bandage entourant la poitrine.

Les testicules et le cordon sont d'abord disséqués au moyen de longues incisions longitudinales faites sur l'avant de la tumeur, les restes du gubernaculum testis étant accrochés avec le doigt et coupés avec des ciseaux. Le canal est ensuite fendu, l'incision étant conduite jusqu'à la limite pubienne. Le pénis peut alors être mis au jour, après que le prépuce a été incisé autour de la couronne du gland. Si les. lambeaux latéraux peuvent être formés de peau saine. Us sont alors disséqués. Les incisions périnéale et pubienne sont maintenant approfondies et, les aides tenant les testicules et le pénis bien hors de portée, le col de la tumeur est coupé près du périnée et du pubis. Les vaisseaux ouverts

ÉLÉPllAXriASlS DU SCROTUM

sont tous soigneusement liés, et la tunique vaginale en excès — s'il existe de riiydrocèle — excisée. Le cordon de caoutchouc est enlevé.

Lorsque l'iiémorragie a été arrêtée, les moitiés postérieures des lambeaux sont afi'rontées par des sutures, les moitiés antérieures étant réunies par-dessus les testicules à l'incision pubienne. Le pénis émergera donc du point où la ligne horizontale rencontre la perpendiculaire dans la figure qui a maintenant la l'orme d'un T ou d'un Y. Si l'on ne fait pas de lambeaux, les testicules peuvent être fixés en suturant avec le périnée tous les fragments de tissu qui leur sont connexes, et les dimensions de la plaie réduites autant que possible en suturant les angles au pubis et au périnée.

En faisant le pansement, il est important que la surface à nu soit couverte par un tissu aseptique non fibreux — tel que de la soie huilée — avant d'appliquer le pansement antiseptique. Un pansement fibreux appliqué contre les surfaces à nu est gênant, car il s'attache à la plaie et ne s'enlève qu'avec douleur et difficulté. Le pansement doit être épais, bien ouaté et tenu en place par- un bandage à huit chefs attaché devant et derrière à une ceinture entourant la poitrine; on y percera une ouverture livrant passage au pénis. La. large plaie se cicatrise bien ordinairement. On fera une greffe cutanée de bonne heure et largement, surtout au niveau de la racine du pénis. ; MorlalUé par suiLe de Vopératioii. — La mortalité par

Fig. 69. — Opération de l'éléphanliasis du scrotum.

Le caoutchouc en place.

FILA m OSE

suite de ces opérations d'apparence Ibrmidable est légère,

si elles sont bien conduites, et ne doit pas excéder 5 p. loo. Les résultats sont très satisfaisants, en général, les fonctions des organes étant conservées et recouvrées.

Eléphantiasis des bras. — Celui-ci est relativement rare. A part les dilTérences entre les extrémités supérieures et inlérieures en ce qui regarde la circulation des liquides, les symptômes et la pathologie de Téléphantiasis du bras sont les mêmes que ceux de Féléphantiasis de la jambe. Il y a peu de chose à faire pour le traitement, à part l'emploi judicieux du massage et d'un bandage élastique.

Fig. 70. — Kléphanliasis de la vulve. {D'après une pholograpliie du D'' Walter

H.-B. Macdonald.) Eléphantiasis de la

vulve et des seins. — L'éléphantiasis de la vulve (fig. 70) et des seins (fig. est encore plus rare. Lorsque la tumeur a atteint des proportions gênantes, les tissus malades doivent être enlevés. On a

KLKPHA.VTUSIS DE ZONES CUTANÉES LIMITÉES 587

rapporté des exemples où les tégunienls des seins étaient devenus si épais, si lourds et si allongés, que l'organe descendait jusqu'au pubis et môme jusqu'au genou. Une de ces tumeurs pesait dix kilos après ablation. Les tumeurs cles grandes lèvres ou du clitoris peuvent également atteindre de grandes dimensions :

quatre à cinq kilos, ou même plus.

Eléphantiasis de zones cutanées limitées . — Le D' Gorney,des Fidji (L«7zce^,6 avril 1 899) établit que des tumeurs éléphantiasiques pédicul«es, partant de l'aine ou de la face antérieure delà cuisse, ne sont pas rares aux îles Fidji. Une de ces tumeurs, dont il fit l'ablation, atteignait

neuf kilos. Le D" Daniels [Brit. Guiaiia Mecl. Ann., 1896) a vu, tant aux Fidji qu'à Demerara, de nombreux cas cle ce genre (fig. 71). Le D' Silcock {Indiaii Mecl. Gaz., jinllet 1890) décrit une tumeur pédiculée de cette nature qu'il enleva du cou d'un hindou, et qui pesait, après ablation, vingt- sept kilos. J'ai souvent rencontré des zones limitées d'épaississement éléphantiasique de la peau particulièrement aux cuisses. Ces affections sont facilement traitées par de simples opérations.

Fis