ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE DE LA MALARIA

Le sang dans la malaria. - Comme Thématozoaire est un parasite du sang, nous devons naturellement nous attendre à ce que le premier effet de sa présence dans l'organisme s'exerce sur le sang ; et comme le parasite vit dans l'intérieur et aux dépens des hématies, et en détruit un certain nombre en fait, toutes celles qu'il envahit - nous devrons trouver tout d'abord une diminution du nombre de ces globules -

une oligocytémie.

Oligocytémie. - En conséquence, lorsque, chez un paludéen, nous mesurons exactement la richesse globulaire du sang, nous trouvons une oligocytémie bien nette; et non seulement nous constatons cette oligocytémie, mais nous nous apercevons, en outre, qu'elle estbeaucoup plus considérable que nous n'aurions pu le supposer, étant donne a proportion de globules envahis et détruits par le parasite que nous révèle l'examen du sang périphérique obtenu par piqûre du doigt. Si, par exemple, un globule sur cent contient un hématozoaire, il paraîtrait logique de nous attendi à une réduction quotidienne, tierce ou quarte d environ X p. xoo dans le nombre total des globules rouges; si un globule sur vingt contient un parasite - et c est ^-^V^^' portion excessive, anormale - nous poumons de même penser aune réduction de 5 p. 100.

' Or c'est là un degré d'hémolyse qui serait aisément con pensé par le pouvoir hémogénétique de 1 organisme et qui

EFFET DU PARASITE SUR LE SANG loi

ne devrait pas produire d'anémie marquée, sauf dans le cas d'une fièvre récurrente ayant duré un temps considérable. ; Mais que se passe-t-il cliniquement ? Dans certaines fièvres j paludéennes, un ou deux accès suffisent pour produire I un degré d'anémie que traduit visiblement la pâleur in- I tense de la peau et des muqueuses apparentes. En comptant les globules, on constate que la diminution régulière de leur nombre est de 5 à lo p. loo à chaque paroxysme. Soui vent après un seul accès de certaines fièvres pernicieu- '■■ ses on trouve que, sur cinq millions de globules par millij mètre cube, chiffre normal, un demi-million, ou même vm ; million ont été détruits ; et cette diminution peut s'accentuer, les paroxysmes succédant aux paroxysmes, jusqu'à ce que la richesse globulaire soit tombée à un million, ou même moins, par millimètre carré.

Diminution de la richesse des globules en hémoglobine. — ' Non seulement il y a, dans beaucoup de cas, pour ne pas I dire dans la plupart des cas de paludisme, une oligocytémie prononcée, mais il se produit en outre une diminution mar- ; . quée dans la teneur en hémoglobine des globules survivants ; elle peut atteindre 10,20 et même 5o p. 100.

Diminution de la quantité de sang. — Outre cet appauvrissement en globules rouges et en hémoglobine, il se produit encore, dans toutes les manifestations paludiques de longue durée, une diminution prononcée du volume total du sang. Il en résulte qu'à l'autopsie nous ne trouvons pas toujours la congestion des organes qu'on a coutume de rencontrer dans la plupart des fièvres spécifiques. Si, dans les cas tout à fait récents, la congestion viscérale peut être assez marquée, dans ceux où la fièvre a été de longue durée, nous pouvons trouver, au contraire, le système veineux remarquablement vide de sang, à l'exception de celui de la rate et du foie et du système porte en général. Aussi arrivc-t-il souvent que, lorsque nous voulons faire une [-réparation de sang d'un malade atteint de malaria, nous nous apercevons non seule-

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menl que le sang est clair, aqueux et laqué, mais (lu'il ne s'écoule pas facilement de la piqûre faite au doigt.

Destruction et réparation du sang dans les premiers accès etdaus les rechutes. — 11 ne paraît pas exister de loi bien définie régissant le degré, la progression ou la qualité de l'anémie dans le paludisme. On peut poser, d'une manière très générale, que, dans un cas donné, le degré de l'anémie est en proportion de la gravité des accès fébriles; que dans les premiers accès, bien que la perte globulaire soit ordinairement très marquée, cette perte est rapidement réparée; que, dans les rechutes, bien que la perte en globules soit moindre que dans les premiers accès, la réparation est également moindre.

Anatomie pathologique. - Examen macroscopique^ - Si l'on fait Tautopsie d'un paludéen mort au cours d un accès aigu, on trouve généralement les lésions suivantes. D'abord et invariablement, la rate est hypertrophiée, partois énormément; sa surface est sombre, parfois noire: on la dit alors « pigmentée » . La section montre que le tissu glandulaire est également noir. Le parenchyme de l'organe est ordmairement assez ramolli pour être presque diffluent de telle sorte que la pulpe goudronneuse peut quelquefois e re entraînée par un léger courant d'eau. Le foie est aussi ramolli, congestionné, hypertrophié et pigmenté. Les vaisseaux de la pie-mère et de' la substance corticale du cerceau sont gorgés de sang, et la substance grise peut présenter unetem e plombée spéciale. La moelle des os spongieux, tels que le sternum et le corps des vertèbres, est aussi sombre et congestionnée; et l'on peut trouver une congestion et parfois une pigmentation semblables dans les poumons, le tube

dii^estif elles reins.

E.vamen microscopique. - Pigmentation ma anque. - La pigmentation dont nous avons parlé est pathognomoniq e de la malaria. Si l'on regarde au microscope du sang pus

NATURE DU PIGMENT lOJ

dans un organe quelconque du corps, on y trouvera des grains de pigment. C'est en particulier le cas pour les organes ci-dessus mentionnés ; les coupes de ces organes, examinées au microscope, montreront (pl. II, fig. 2, 3, 4), répandus çà et là dans le sang et dans les cellules cndotliéliales des artérioles et des capillaires, de petits grains ou de gros blocs de la même substance d\m noir intense. La plupart de ces grains de pigment sont inclus dans des corps semblables aux leucocytes qui sont fixés contre les parois des vaisseaux ! ou libres dans leur lumière. Ces corps pigmentés peuvent, en certains points, former par leur agglomération de véritables embolies obstruant les vaisseaux. Il est possible que beaucoup de ces corps soient non pas des leucocytes pigmentés, mais des hématozoaires morts et se désagrégeant; i car si l'on faisait des préparations deux ou trois heures 1 seulement après la mort — c'est-à-dire quand les tissus sont I encore tout à fait frais — il serait possible de trouver les I capillaires de certains organes remplis non seulement de I pigment mais aussi de parasites, un grand nombre de glo- ; bules rouges contenant des hématozoaires. C'est le cas en particulier pour la rate et la moelle osseuse; souvent aussi , pour le cerveau, le foie, l'épiploon et la muqueuse intestinale. La rate et la moelle osseuse se distinguent en outre ' des autres organes indiqués par la position qu'y occupe le pigment. Dans tous les organes le pigment se rencontre ' dans les vaisseaux sanguins, mais c'est seulement dans ces I deux là qu'on le trouve aussi dans les cellules du pareni chyme, en dehors et à distance des vaisseaux. Ce jiigment extravasé peut être à l'état libre, ou inclus dans les grandes cellules caractéristiques de ces organes ou dans les petites cellules du parenchyme.

Naiure et origine du pigment malariqiie. — Quelle est la nature de ce pigment noir qui est diffusé en si grande quantité dans la circulation, et qui est spécialement abondant dans la rate et la moelle osseuse? Par sa couleur, sa struc-

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tare et ses réactions chimiques il correspond exactement au pigment déjà décrit comme constituant un des traits distinctifs de l'hématozoaire. Comme lui, il est insoluble môme dans les acides forts; il est altéré par la potasse, et est entièrement et rapidement soluble dans le sulfhydrate d'ammoniaque. Il peut se présenter en fine poussière ou en plus gros grains, ou en masses agglomérées, irrégulières et mamillées. Sa présence dans la circulation n'a été rencontrée dans aucune autre maladie. On le trouve hors des vaisseaux dans certaines tumeurs mélaniques ; mais seulement dans les cellules de la tumeur, jamais dans les vaisseaux sanguins. On trouve dans les caillots sanguins des pigments d'espèces diverses; ces pigments sont manifestement différents de celui de la malaria et donnent des réactions chimiques différentes. En résumé, le pigment noir intravasculaire est absolument pathognomonique de la malaria Étant donné ses caractères physiques et les circonstances où il se produit, il peut être regardé comme un produit spécifique de l'hématozoaire lui-même.

Source du pisrment dans les leacocyles pigmentés. — Si l'on désire d'aivtres preuves de l'identité du pigment qu'on rencontre dans le parasite et dans les tissus, on n'a qu'a étudier ce que deviennent les grains et les blocs de pigment mis en liberté dans le sang lors de l'éclatement des corps

sporulés. 1 1 f •

Si l'on examine le sang paludéen recueilli pendant le trisson et les premiers stades de l'accès, ou même à d'autres moments, on y trouvera fréquemment des leucocytes renfermant des grains ou même des blocs de pigment noir. Si l'observateur est heureux etpersévérant, il pourra voir quelquefois la mise en liberté du pigment; il pourra même assister à son absorption par les leucocytes. Le pigment est mis

(M Les points semblables ù du pigment que l'on rencontre dans un t?''»";; "°";bre de lympbocytes. même dans le sang normal (vo.r page oo) ne donent pas être confondus avec le pigment malariquc.

nrsrninuTio.y DU PIGMENT 107

en liberté dans le sang- par la désagrégallon des corps en rosace; puis un phagocyte s'avance vers la petite masse et l'absorbe lentement. Telle est certainement une des principales sources du pigmentdes leucocytes. Les autres sources sont peut-être moins importantes : corps en croissants épuisés et, surtout dans les grandes cellules de la rate, globules rouges nécrosés contenant des parasites.

PhagocyLose dans la rate. — L'action des phagocytes apparaît d'une manière remarquable dans les rates paludéennes. Non seulement on trouve de petites et de grosses masses de pigment incluses dans les macrophages, dans les petites cellules et dans Tendothélium, mais on peut observer, dans un seul et même phagocyte, des globules rouges entiers — ^ quelquefois au nombre de huit ou neuf, la plupart contenant des parasites — outre les parasites libres, le pigment libre et l'hémoglobine fragmentée. Quelquefois un phagocyte chargé de pigment est inclus dans un autre phagocyte, et môme celui-ci dans un troisième.

Le sang de la veine splénique et du foie. — De tous les vaisseaux du corps, la veine splénique est celui où le pigment malarique est le plus abondant; tandis que, dans les autres vaisseaux, on trouve le pigment dans les leucocytes ordinaires, dans celui-ci il est renfermé non seulement dans les leucocytes, mais aussi dans de grandes cellules blanches identiques à celles de la rate et certainement aussi d'origine splénique. De semblables cellules peuvent être trouvées dans les capillaires du foie, et, plus rarement, dans le sang au delà de cet organe; c'est-à-dire qu'elles sont arrêtées par le foie qui filtre le sang que lui apporte la veine splénique. Une autre raison de l'abondance du pigment dans la veine splénique est que la rate n'est pas seulement la destination physiologique de beaucoup des leucocytes chargés de pigment et des globules rouges infectés et détruits, mais qu'elle paraît être aussi un lieu de prédilection de l'hématozoaire. Il s'ensuit que la veine splénique, issue directe-

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ment d'un riche foyer d'hématozoaires, conlient une grande quantité de leucocytes chargés de pigment.

Pigment exLramsé. — Dans les premiers stades de la maladie paludéenne, le pigment est exclusivement confiné à la cavité et à l'endothélium des vaisseaux, sauf pour la rate et la moelle osseuse. Mais si nous examinons les tissus d'un paludéen mort-àune période tardive de sa maladie, le pigment peut alors être rencontré non seulement dans l'endothélium, mais dans les parois des vaisseaux et même dans les espaces lymphatiques périvasculaires d'où, on peut le supposer, il est transporté ensuite aux ganglions lymphatiques où il est finalement détruit. A l'appui de cette hypothèse touchant la destinée ultime du pigment malarique, Kelsch a montré ce fait que, chez les vieux paludéens, les ganglions du hile du foie sont toujours très pigmentés; ce fait est évidemment en relation avec le dépôt de grandes quantités de pigment filtrées par le foie, comme nous l'avons vu, spécialement dans la portion splénique de la circulation porte.

Ces faits expliquent la pigmentation malarique et l'oligomjtémie. — Les faits dont nous venons de parler expliquent non seulement l'origine et la nature de la pigmentation malarique, mais aussi, au moins en partie, l'oligocytémie des paludéens qui, nous l'avons déjà indiqué, ne peut pas être causée seulement par la destruction des globules par l'hématozoaire dans la circulation générale (sang tiré du doigt). Ce que nous constatons dans le sang obtenu par piqûre du doigt ne représente pas un nombre proportionnel à la mortalité totale des globules rouges détruits directement par l'hématozoaire. Le principal acte du drame malarique se passe dans la rate, le foie, la moelle osseuse, etc., et non dans la circulation générale. Ce que l'on constate dans le sang du doigt n'est qu'un épanchement, pour ainsi dire, du grand drame qui se joue dans les viscères.