LE PIGMENT OCRE

Le pigment jaune. — Quoic|ue lo pigment noir soit si abondant dans la malaria, ce n'est pas le seul pig-ment de nature pathologique produit par l'action de l'hématozoaire sur les glohules rouges. Le pigment noir est un signe intéressant et pathognomonicpie; mais, à part cela, il ne paraît pas présenter une très grande importance pathologique. Il ne semble pas agir comme poison, ou comme irritant, ou comme cause de dégénérescence des tissus, plus que ne le ferait un peu de noir de fumée, par exemple (peut-être môme pas autant). Il en est autrement, par contre, du pigment que Kelsch et Kiener ont si soigneusement décrit et qu'ils nomment « pigment ocre ».

Si les tissus d'un malade mort récemment d'accès pernicieux sont examinés à un fort grossissement, on y trouvera (planche II, fig. 3, 4), outre le pigment noir situé dans les vaisseaux, un autre pigment — de couleur jaune — incorporé sous forme de grains plus ou moins fins dans le protoplasme des cellules qui constituent le parenchyme de la plupart des organes et des tissus du corps.

Le pigment jaune n'est pas spécial à la malaria. — Ce pigment n'est pas spécial à la malaria. On le rencontre dans d'autres affections, particulièrement dans celles qui s'accompagnent d'une libération rapide et intense de l'hémoglobine des globules rouges. Ainsi on l'observe dansl'hémoglobinurie ' paroxystique, dans l'anémie pernicieuse, dans les brûlures étendues, dans l'empoisonnement par l'acide pyrogallique, le chlorate de potasse, l'hydrogène arsénié et d'autres agents toxiques. Il a des propriétés chimiques spéciales, insolubilité dans les acides, les alcalis et l'alcool. Au début, lorsqu'il est de formation récente, il ne donne pas les réactions chimiques du fer ; mais après un certain temps de présence dans les tissus il paraît s'altérer à ce point de vue, et alors il donne les réactions du fer avec le sulfhydrate d'ammoniaque et avec le cyanure double de fer et de potassium. Polycholie et liémoglobinémie. — Dans les conditions ordi-

iio MA LA m A

naires de misère physiologique, les débris des globules rouges sont convertis en pigment biliaire et sont expulsés. Jusqu'à un certain degré d'hémoglobinômie pathologique le foie peut traiter ainsi l'hémoglobine libre ; aussi, lorsque cette substance est versée dans le sang en très grande abondance, la sécrétion biliaire est accrue en proportion. Si ce flux biliaire est excessif, il donne naissance à ce qu'on appelle des « symptômes bilieux » — vomissements bilieux, diarrhée bilieuse ; symptômes très communs dans les manifestations du paludisme, particulièrement dans la rémittente bilieuse. Ainsi, la polycholie est un caractère constant et souvent prédominant de la plupart des fièvres paludéennes, et montre qu'il y a dans ces affections un excès d'hémoglobine libre dans le sang. Il n'est pas improbable, bien que ce point soit discuté, que la teinte jaune de la peau et des conjonctives observée dans ces fièvres soit produite par l'hémoglobine libre, en fait, soit due à l'hémoglobinémie et non, selon la croyance populaire, à la cholémie par résorption de la bile.

Le pigment Jaune se dépose dans Vhémoglohménue exces- 5jVe. — Dans les fièvres paludéennes, comme dans les autres affections citées comme produisant une hémolyse rapide, toutes les fois qu'il y a une soudaine et abondante libération d'hémoglobine dont le foie ne peut pas venir à bout immédiatement, l'hémoglobine libérée en attendant sa transformation en pigment biliaire est prise par le protoplasma des cellules des différents tissus et s'y altère légèrement; elle est, en somme, gardée en réserve, jusqu'à ce que le foie surchargé de besogne puisse la transformer en pigment biliaire. Le pigment jaune ou « pigment ocre « de Kelsch et Kiener n'est autre que cette hémoglobine précipitée, selon

toute probabilité.

Un grand excès dliénioglohinéniic produit l henwglobi- „une - Si la mise en liberté de l'hémoglobine dans le sang est si abondante qu elle excède le pouvoir excréteur du foie

IIÉMOGLOniNÉMIE 1 1 ^

et la capaoilô d'cmmagasincnicnt des lissas, alors rhcmoglobine, un peu altérée dans sa constitution, cherche une voie plus rapide d'élimination et passe dans la sécrétion rénale, produisant de Hhémoglobinurie. C'est ce qui se passe dans l'hémoglobinurie toxique paroxystique ; et nous pouvons ainsi nous expliquer les caractères particuliers de cette forme si dangereuse d'empoisonnement malarique, la « fièvre bilieuse hémoglobinurique. »

Cause de l'hémoglobinémie. — Comment, peut-on se demander, l'hématozoaire donne-t-il naissance cà l'hémoglobinémie ? L'énorme quantité d'hémoglobine dans le sang, déposée dans les tissus, éliminée par l'urine ou transformée en pigment biliaire ne peut pas provenir seulement des débris des globules envahis par le parasite ; car ces globules sont presque entièrement absorbés, et l'hémoglobine qu'ils contenaient jadis a été presque entièrement assimilée par le parasite et transformée en son propre tissu et en mélanine.

Nous avons déjà remarqué que la teneur en hémoglobine des o-lobules survivants et non infectés est considérablement diminuée. Ne peut-on supposer qu'une partie au moins de l'hémoglobine libre est issue de ces globules ? Ne peut-il se faire qu'à un stade particulier de l'accès paludéen, au stade de frisson (qui, nous l'avons dit, coïncide avec l'éclatement des corps sporulés), il y ait mise en liberté dans le sang d'une substance dissolvant l'hémoglobine, que le parasite aurait jusque-là conservée durant sa croissance comme une sorte de suc dig-estif, lui servant à s'assimiler le sansdu globule envahi ? Ne peut-il se faire qu'au moment où éclate le corps sporulé (corps en rosace) celte substance, mise en liberté dans le sang, continue, en vertu de ses propriétés digestives, à dissoudre l'hémoglobine des globules jusque-là parfaitement sains ?

Volume et forme des globules vouges. — En général, dans la malaria, comme dans les états d'anémie prononcée, les-

I la

globules sont plus grands que la normale, surtout ceux qui sont envahis par des parasites (par celui de la fièvre tierce en particulier). On rencontre parfois de vrais mégalocytes ; et, de temps en temps, des globules très réduits, sphériqu. ^ et de couleur sombre, qui peuvent être nucléés et de type embryonnaire. On peut trouver aussi une irrégularité marquée dans le contour de beaucoup de globules, et une tendance à ne pas se réunir en rouleaux.

Poïkilocytose dans la fièvre hémoglobinurique. - Le spectacle le plus frappant de destruction du sang par le poison malarique a lieu pendant les premiers stades de la fièvre hémoglobinurique. J'ai eu l'occasion d'examiner le sang dans un de ces cas. Il ne semblait pas y avoir un seul globule sain dans le corps du malade; presque tous étaient déformés, étirés, ratatinés, plissés; chaque champ microscopique renfermait en abondance des microcytes, des mégalocytes et des globules pâles, semblables aux fantômes de .lobules normaux. Chez ce malade, l'hémoglobine s éliminait par les reins; l'urine albumineuse avait la couleur malaga et déposait un sédiment abondant, couleur brun foncé, d'hémoglobine légèrement altérée.

Les leucocytes dans la malaria. -Qnoiqne les eucocytes, surtout les grands leucocytes mononucléés et les polynucléés, jouent un rôle très important dans la malaria jusqa'ici leurs modifications n'ont pas été suffisamment e^diées. Dans les cas bénins, leur nombre décroît a la f o s relativement aux globules rouges et d'une manière absolue comme on peut l'observer dans le sang V^^f^^!^^^^^ être cette diminution n'est qu'apparente ; elle s expliquei a t parla tendance des leucocytes chargés de pigment a transporter ce pigment à la rate et aux autres organes internes Te ^J.i Billings, qui a étudié un nombre lin^e de cas d malaria, dit que cette diminution est ^-PP- ^J;^; ^ fièvres tierces bénignes et dans les fièvre ua te. 1 nombre des leucocytes atteint son maximum, dit-il, deux

CAUSE DE LA FIÈVRE ii3

trois heures après le début du i'rissou. A parlir de ce moment il y a une diminution progressive, le minimum étant atteint à la fin de l'accès, quand la température est devenue inférieure à la normale. Après cela le nomljre des leucocytes s'accroît quelque peu, et durant l'intervalle des accès occupe une position intermédiaire entre le maximum et le minimum. Les grands éléments mononucléés sont en général multipliés. Quant au type de fièvre qui correspond aux parasites formant des croissants, il est impossible, dit le môme auteur, de formuler une conclusion aussi nette que pour la fièvre tierce bénigne. 11 paraît y avoir une légère diminution dans le nombre des leucocytes vers la fin des accès, mais une réparation dans l'intervalle. Chose assez curieuse, dans certains accès pernicieux graves il y a une augmentation marquée des leucocytes dans le sang périphérique — quelquefois une augmentation énorme, une véritable leucocytose, le chiflre normal de 8 ooo par millimètre carré s'élevant à loooo ou même 3oooo; la proportion des globules blancs aux globules rouges varie de i p. 3oo à I p. 70.

Les hémaloblastes dans la malaria. — En ce qui concerne les hématoblastes, Hayem a montré que le nombre de ces corps baisse quelque peu durant un accès aigu de paludisme, pour s'élever de beaucoup au-dessus de la normale durant les jours d'apyrexie qui lui succèdent. 11 donne à cette multiplication le nom de « crise héniatoblastique « et suppose que ce fait est associé à la régénération des globules rouges, si réduits en nombre et si détériorés pendant les accès.

La cause de la fièvre et de la périodicité dans la malaria. — La fièvre causée par l'hématozoaire et accompagnée des cliangements dans le sang elles tissus déjà décrits est caractérisée par des signes cliniques qui, lorsqu'ils se manifestent d'une manière typique, la didérerunent clairc-

Pauuck Maison. - Maladies dos pays d.auds. o

MALARrA

Ii4

ment de toutes les autres fièvres. Ces symptômes sont, plus spécialement, la périodicité et l'intermittence. A ce sujet, deux questions se posent. Quelle est la cause tmmed.ate de la nèvre dans la malaria ? Quelle est la raison de 1 mtermdtence si remarquable et de la périodicité presque mathematiaue présentée par cette fièvre ?

aJuI pyrélogène. - Dans tous les accès paludéens eet e périodic/té tend à prendre, et prend réellement, dans la plupart des cas, le type quotidien, tierce ou quarte. S loL étudions les parasites associés à ces divers types de fièvre, nous trouvons que l'évolution de ces parasites presen e comme nous l'avons déjà amplement décrit, un périodicité correspondante. Nous avons vu en outre que le début d'un accès de fièvre coincide avec la rupture des corp sp lés. Ce dernier point est très important ; car sans n doute lorsque cette rupture se produit, non seulement le ; "mènt es mis en liberté, mais d'autres résidus sont propigmeni e , , , circulation — résidus moins

bablement aussi lances dans la circulation ,, annarenls, il est vrai, que le pigment, mais dont 1 existence 1 't pa n.oins réelle - par exemple une substance dissol- :;t mmoglobine, ainsi que je l'ai déjà laissé entendre^ olV a nature de l'agent pyrétogéne, que ee soit cet Sré ion héntolytique ou toute autre substance, je suppo

tatpo^Lt^T^raUpyrétogèneseraita^^^^^^^^^^

tines' de plusieurs bactéries -f;Xti: s 1 o*n' certains animaux parasites tels que - M»^ ^

cépbale, la ûlaire ^:^J:\ '^Z:Z. la fièvre, libérée périodiquement expUq e la p ; 1,,;

et son élimination explique 1 ^^'•^^^J^^,, d\nionsuccède. Celli a fàitde nombreuses expei ences^^^^^^ ^

trer la présence de cette ^'^^^'^J^^;^^^ du Béruni lue au b^"c3 i

THÉORIE DE LA PÉRIODICITÉ ii5

mais il n'a pas obtenu de réaction fébrile marquée. 11 est possible que la quantité de sérum employée, bien que considérable, ait élé insuffisante. Nous savons que l'hématozoaire peut se multiplier rapidement dans le sang, mais à moins qu'il ne soit présent en nombre suffisant la fièvre ne se produit pas. Il en est pour la toxine malarique comme pour les autres poisons .-pour obtenir l'effet spécifique, il faut une dose adéquate.

Théorie de la périodicité. — La périodicité des phénomènes cliniques est expliquée par la périodicité du parasite. I Comment se produit cette périodicité de l'hématozoaire ? Nous i savons que ce dernier a un cycle évolutif de vingt-quatre i heures, ou de multiples de vingt-quatre heures ; mais pour- ] quoi les innombrables parasites contenus dans le sang i arrivent-ils à maturité à peu près au même moment ? Le fait est bien établi et peut être facilement mis en évidence. Si nous voulons voir les formes sporulées dans un cas de fièvre intermittente pure, il est pratiquement inutile de les rechercher durant les derniers stades de la fièvre ou dans l'intervalle des accès, ou à un autre moment que pendant le stade de frisson, et immédiatement avant ou après ce stade. Si nous voulons voir les parasites jeunes et non pigmentés, il faut les rechercher durant la fin du frisson ou le commenceiment de la fièvre. De môme pour les autres formes de l'hé- I matozoaire ; chacune correspond nettement avec un des •stades de l'accès. Comment expliquer cette simultanéité dans le développement des individus constituant l'essaim des parasites dans un cas donné ?

Le cjclc évolulif du parasite est sujet à des variations. ~ •Nous avons déjà indiqué que tous les parasites n'atteignent pas .eur maturité exactement au même moment; les uns ■mûrissent et se rompent d^.bord, les autres ensuite. Il est certam aussi que le cycle d'un parasite donné n'a pas nécessau^ement une durée exacte de vingt-quatre heures ou d'un

IIO

" e les accès de ficvrc peuvent être « anUcpes „ ou r ct..-dés » - c'est-à-dire se produire un peu plus toi ou u„ ; tard dans la journée. Cela indique évidemment que

L p. asite qui produit ces accès a, lui-même, une evoluUo,, nt p ou retardée. Pourquoi dans de tels cas les parasû vancent-ilsou retardent-ils tous ensemble-, pourquo, so^ -i I d'accord pour vivre tous un peu plus ou un peu llc.emns pourquoi restent-ils tous groupes en ZZ po vTi i dire P Èt, si la.durée de la vie d'un parauT^rdiLluel est ainsi sujette à certaines var.at.ons pou quoi n'arrivent-ils pas à maturité les uns p us t°M- ^lus tard . de sorte que, grad— Z^Tt^ | C^erfai^::::^.: Srres^rriva^tl matuHt.et

Stumis ce. l'l.omme les pr<.essus o.— ■^„.„^„, 'mmunuérytlun^'^-- C - « ^^^^^^^^^

Phomme .1 --'^ ^ " '^ ^^^.^ envers d'autres

envers le germe de la maïai pouvoir protec-,

parasites. En ce qui concerne ^.^r.ant) Lu. est absolu chez certains a—,

car on ne connaît pas a V^J^^^ .„^„^„„;., „.,3t pak au paludisme. Mats chez 1 homme ce

absolue pour tous les •">'-'^^'^^ tq.ez la plui-'t^

certains, cependant, elle est -"\P ^ ' jans les-

elle s'accro.t graduellement avec .e '-'P- ,„ivo. pays fortement impaludés les accès des

GUlilîISO.y SPONTANÉE II7

sont ordinairement d'un type rémittent ou continu, c'est-àdire que l'essaim des jjarasites est capable d'arriver à maturité durant une grande partie de la journée, le pouvoir protecteur de l'organisme étant inefficace, ou insuffisant, pendant une période considérable ou pendant tout l'espace des vingt-quatre heures. Mais dans le cours d'une fièvre rémittente, mèine abandonnée à eJJe-môme, les rémissions tendent à devenir des intermittences, c'est-à-dire que l'espace de temps où le pouvoir protecteur est insuffisant tend à dimi- ' nuer, sans toutefois être complètement supprimé. Comme le rythme périodique de l'organisme est diurne, l'accès de fièvre auquel cette suscepti])ilité périodique expose l'organisme est aussi diurne. Si en vertu de la variabilité qu'ils pos- \ sèdentj comme nous l'avons vu, une certaine quantité de : parasites arrivent à maturité avant ou après cette période de moindre résistance, ils sont détruits et la fièvre ne se produit pas ou cesse. 11 s'ensuit que seules pourront survivre les spores des parasites arrivés à maturité durant la période ! de moindre résistance. C'est du moins ainsi que j'explique

le phénomène de la périodicité dans le paludisme, j Guéiison spontanée. — Il est certain qu'il y a une certaine immunité naturelle de l'organisme contre l'hématozoaire, autrement les cas de guérison spontanée ne pourraient pas se produire. Ces cas ne sont pas exceptionnels. Un malade est atteint d'un accès typique de fièvre paludéenne. Il est admis à l'hôpital. On trouve l'hématozoaire dans son sang. On ne lui donne pas de quinine. Les deux accès suivants se produisent à l'heure habituelle, et les parasites évoluent d'une manière typique. j\Iais un jour ces parasites sont rencontrés en moins grand nombre, et l'accès qui suit est plus léger; puis la fièvre ne se reproduit plus, et l'hématozoaire disparaît peu à peu du sang d'une manière spontanée.

Les seules influences qui peuvent être invoquées en parcd cas comme ayant amené la guérison sont le repos, la chaleur, la bonne alimentation et les autres conditions

malaria

hygiéniques que fournit l'hospitalisation. L eiïet tonique de ces diverses influences a^ccroît les forces de rélément défcnsif de rorganismc et le rend capable de lutter pendant tout le cours des vingt-quatre heures contre la multiplication de l'hématozoaire. Cet élément défensif peut, en partie du moins, n'être autre que le phagocyte, en qui nous avons déjà vu un agent actif de destruction des spores mises en liberté par la rupture des corps en rosace.

Il est donc possible que l'intermittence observée dans les fièvres paludéennes vienne de deux causes principales : le cycle évolutif plus ou moins fixe de l'hématozoaire, et la diminution périodique et diurne du pouvoir de résistance d'un agent défensif contenu dans le corps humam. On pourrait objecter que cette explication, applicable à la périodicité quotidienne, ne Test pas en ce qui concerne la périodicité tierce ou quarte. Cette objection sera aisément réfutée. S'il Y a réo-ulièrement une atténuation de l'immunite naturelle, elfe se produira le second et le troisième jour aussi hiea que le premier; par conséquent un parasite tierce, à sa maturité, la rencontrera le second jour, et un parasite quarte le troisième, absolument comme si c était un parasite quotidien arrivant tous les jours à "-turite.

Conséquences pratiques de cette hypothèse. - Ce e hypothèse peut être erronée. Mais môme dans ce cas ell nfsera pas sans utilité si elle nous pénètre de l'nnportan de faire suivre au malade un régime tonique, en même tmp lue son traitement; et, d'autre part, de protéger conLlL influences débilitantes le malade atteint de Re^ intermittente. Car, de môme que les influences toniq i peuvent suffire à guérir la fièvre, de môme beaucoup de c's les influences déprimantes comme le refroidissement H "t gue les émotions Ja colère, suffisent pour provoquer de e hutes - probablement en débilitant ou môme en ^::i^::n; pour L temps rélément défensif qui tient en échec l'hématozoaire latent mais non détruit.