CHAPITRE XI
DENGUE
Déilnition. - La clengue (mol dérivé, d'après Ihrs.h, de l'équivalent espagnol de « dandy .) est le nom d'une fièvre spéciPique et très infectieuse particulière aux pays chauds Elle se produit d'ordinaire sous forme d'épidémies à grand rayon d'action. Introduite dans une agglomérat.on, elle s'elend très rapidement et attaque une grande proportion des habitants; elle ressemble à cet égard à l'innuen.a, avec laquelle on l'a parfois confondue. La denguc difere eepenaant de l'influenza en beaucoup de points, et surtou en ce qu'elle est accompagnée d'une éruption "''-f"» ^ iouleurs rhumatoïdes particulièrement pentbles d s k articulations et dans les membres, et auss. -.-J "^ n'entraine pas avec elles de complications seneuses. pulmonaires ou autres.
Distribution géographi<iue et patbogénie. - La plupart des pays tropicaux ont été visités à quelque époque p i la Z Jul Si l'on étudie la date des diverses epulem.es, .1 sW l quela maladie a une tendance . prendre un caractère pandémique environ une fois tous les v.ngt ans La dernière -rande vogue s'est produite en ,8;o..8,j. 1 ain o Tes endroits du monde qu'a Visités la <'en.|.e. ee e.U peut-être les Indes-Occidentales ou elle a seM le plus
''r:::lnt eue a fait son apparition en Syrie, en .^sie.
DISTRIBUTION GKOGRAriIIQUE uui
Mineure, sur les rives g-rec(iue et Lurque de la juer Egée el dans le QueensJand-Nord en Australie (1890-1897). Au début du siècle elle s'étendit en Amérique, au Nord jusqu'à Charleston et Philadelphie (États-Unis), au Sud jusqu'à Sâo Paulo du Brésil.
Comme les autres maladies infectieuses, la dengue tend à se propager par les routes commerciales et les voies de communication. Ainsi l'épidémie de 1870-1873, partie de Zanzibar, atteignit d'abord Aden. De là elle se dirigea suj* Suez d'une part et sur l'Inde d'autre part. Elle suivit, en passant par Singapore, les routes commerciales de Gochinchine et de Chine, et visita en même temps les îles de la Sonde. De l'Inde elle fut transportée par des bateaux de coolies à Maurice et à la Réunion en 1873.
Une épidémie à laquelle j'ai assisté à Amoy (187a) a présenté les traits caractéristiques des épidémies de dengue, à savoir, la brusquerie particulière de leur début et de leur extension, et la diffusion de la maladie sur la plupart des membres d'une communauté. Je suis au-dessous de la vérité en indiquant le chiffre de 73 p. loo comme proportion de gens attaqués en très peu de semaines, dans cette épidémie d'Amoy, parmi les . indigènes et les étrangers. Tous les âges, tous les métiers, sans distinction de sexe, furent également atteints. Dans la première semaine d'août, j'appris qu'une maladie particulière avait apparu dans la ville ; à la fin de la seconde semaine les cas étaient nombreux, des familles entières étant attaquées à la fois. Une semaine plus tard, les cas était encore plus nombreux, et vers la fin du mois la maladie était si générale que la marche des affaires de la ville en était sérieusement contrariée. A la fin du mois suivant (c'est-à-dire environ huit semaines après l'apparition iU, l'épidémie), tous les gens paraissant susceptibles avaient été atteints, et la maladie tou(diait à sa fin en ce qui concernait les habitants' d'Amoy ; il y eut encore des cas pendant quelques semaines, mais seulement chez des visi-
DENGL-E
teurs venus de pays non contaminés. Cette évoltition semble ôti-e le type de toutes les épidémies de dengue.
Ètiologie. — Le germe. — On ne sait rien sur le virus de la maladie. Il est probablement sembable par sa nature à ceux des autres fièvres exanthématiques, maladies auxquelles la dengue est manifestement alliée d'une'manièrc intime.
Influence des conditions méLéorologiques. — Lorsque la dengue éclate en dehors de ses limites tropicales ordinaires, comme par exemple pour les épidémies de Philadelphie et (l'Asie-Mineure, sa diffusion se produit sensiblement durant la plus chaude partie de Tannée, à la fin de l'été ou au conicement de l'automne. Jusqu'ici, ces épidémies se sont arrêtées à l'approche de l'hiver. Même lorsqu'elle a lieu sous les tropiques, la dengue sévit surtout, mais non exclusivement, durant la plus chaude partie de l'année. Une haute température paraît donc être pour elle une condition iavorable.
Les épidémies ont lieu indifféremment durant la saison sèche ou la saison des pluies, les conditions hygrométriques de l'atmosphère paraissant être sans influence.
Maladie ordinairement côtière. - U semble que la dengue, comme la fièvre jaune, préfère les côtes, les deltas et les vallées des grandes rivières à l'intérieur des continents. U y a plusieurs exceptions à cette règle; en 1870-73 elle a parcouru toute l'Inde. La concentration de la population au Lord de la mer et le long des cours d'eau, et la libre communication entre les agglomérations ainsi placées, déterminent sans doute cette préférence pour de telles loca-
En règle générale, les endroits élevés iouissent d'une immunité relative ; si la maladie y est introduite, elle ne se répand guère. U y a encore des exceptions car epidem c de Syrie dont nous ayons parlé à atteint des altitudes de I 200 à I 5o() mètres.
Symptômes. — Fièvre et érup/ion initiales. — Uno allaqiie de cleng'iic [)oul: cti'o précédée de c|uelqucs hcuiros par une sensation de malaise ou parfois de douloureux élancemenis rluimatoïdes dans un membre, un orteil, un doigt ou une articulation. Ordinairement le ticbut est soudain. Un malade, décrivant son propre cas, disait qu'il s'était levé le matin tout à fait dispos, mais qu'avant d'avoir pu s'habiller complètement il était si abattu par la fièvre et la douleur qu'il lui était impossible de se remuer, et qu'il dut se traîner jusqu'à son lit. De semblables, récits, montrant la brusquerie de l'apparition des symptômes, circulent durant toutes les épidémies de dengue. Quelquefois la fièvre est précédée d'une sensation de froid ou même d'un violent frisson; parfois une vive rougeur de la face est le premier signe de la maladie.
Une fois produite, :1a fièvre augmente rapidement. .La tète et les globes oculaires sont le siège d'une violente douleur, et quelque membre ou quelque articulation, sincn le corps tout entier, est torturé par des douleurs rhumatoïdes particulièrement fortes qui, le malade s'en aperçoit bientôt, augmentent d'intensité au moindre mouvement. La région lombaire est le siège d'un malaise considérable, parfois môme d'une souffrance aiguë ; la face — en particulier à la partie inférieure du front, aux régions orbitaires et malau^es — prend une teinte pourpre foncée ; et souvent la peau est colorée sur une partie ou sur toute la surface du corps, ainsi que les muqueuses visibles, celles de la bouche et (lu pharynx étant congestionnées et pouvant môme présenter des érosions superficielles. Les yeux sont d'ordinaire trèsmjectés; très souvent la face entière est tumèfiét. Cet état congestif érythémateux de la peau constitue ce qu'on appelle l'éruption initiale.
Ces symptômes acquièrent rapidemeni de l'intensilé dans les cas sévères. Le malade peut être en (pielques heures complètement prostré. Le pouls est monté à x:io ou davan-
tage ; la tempéi-atiire à Sg^S, à 4o''5 ou même à 4 i". Le malade est incapable de se mouvoir par suite de la céphalalgie intense, des vives douleurs des membres et des articulations, et de l'état de prostration où il se trouve. De temps en temps la peau peut être recouverte d'une transpiration passagère, mais le plus souvent elle est chaude et sèche. 11 peut y avoir du malaise stomacal accompagné de vomissements. La langue se recouvre progressivement d'un enduit humide et crémeux qui, avec les progrès delà fièvre, ten<l à se dessécher et à devenir jaunâtre.
Défhvescence. - Cet état peut durer de un à trois ou quatre jours, la fièvre diminuant quelque peu après le premier jour. Dans la grande majorité des cas, ce premier stade, le plus aigu de tous, se termine brusquement, vers la fin du second jour, par une crise de sueur, de diarrhée, de diurèse ou d'épistaxis. Lorsque ce dernier symptôme se produit, la céphalalgie est immédiatement diminuée. Lorsque la crise a eu lieu, l'érylhème cutané, s'il n'a pas déjà disparu, selface rapidement. Dans un certain nombre de cas, et en particulier dans certaines épidémies, la crise ne se produit pas, et la fièvre tombe lentement pendant trois ou quatre jours. En somme, les symptômes principaux s'amendent plus ou moins rapidement et le malade passe d'une sorte d agonie à un état de calme et de bien-être relatif
Intcvalle. - Quand la seconde période s est établie e que le thermomètre est revenu à la normale, le malade est suffisamment bien pour quitter son lit et — .reprendre ses occupations. Des élancements 1--^^! la ïambe, dans le bras ou dans un doigt, une certame en • s^l ilité de la plante des pieds, et parlbis des vertiges dan a Iche peuvent lui rappeler r^^^^^^ il ^^^^l^^^^
et l'avertir qu'il n'est pas encore -"M^^^tement i^ta h^^^ la langue se nettoie et l'appétit revient avec le sentiment
CARACTERES DE L'ERUPTIOy
relative se continue pendant le quatrième, le cinquième, le sixième ou môme le septième jou r à partir du début de Ja maladie. Il se produit ensuite un retour de la fièvre, peu marqué dans la plupart des cas, plus accentué dans d'autres; elle est ordinairement de courte durée : quelques heures. Quelquefois cette fièvre secondaire ne se produit pas ; souvent elle passe inaperçue. Avec la récurrence de la fièvre apparaît une éruption rosôolée. Les douleurs se reproduisent parfois plus pénibles que dans le stade initial. Quoique la fièvre dure à peine quelques heures, l'éruption, quelquefois très fugace, peut subsister deux ou trois jours' de plus ; elle est suivie généralement d'une desquamation furfuracée partielle. Il est rare que la fièvre ou les douleurs de cette période obligent le malade à garderie lit; c'est cependant le meilleur parti à prendre si l'on désire une convalescence rapide. Le thermomètre n'atteint guère Sg^S dans cette fièvre secondaire. La température tombe rapidement au-dessous de ;la normale au moment de la crise (diaphorèse, diarrhée, etc.).
Caractères de U éruption. — L'éruption terminale de la dengue possède des caractères définis. Elle est très rarement absente ; dans certains cas, on la croit absente parce qu'elle passe inaperçue, étant très légère. Gomme nous l'avons dit, cette éruption ressemble à celle de la roséole. Elle commence d'ordinaire par la paume et le dos des mains, s'étendant un peu vers les avant-bras. Elle s'accompagne souvent de sensations de démangeaison et de picotement. Sur la paume des mains les taches ont d'abord la dimension d'une lentille ; elles sont circulaires, rouge sombre, et parfois légèrement élevées. L'éruption s'étend rapidement et apparaît surtout au dos, à la poitrine, sur les bras et les cuisses. Dans ces régions, elle se montre sous forme de taches isolées, légèrement élevées, circulaires, brun rougeâtre, rubéoloïdes, de 3 millimètres à i centimètre de diamètre, répandues en abondance sur la surface consi-
Patrick-Manson. Maladies des pnys chauds. ,n
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dérée, chaque tache étant isolée et entourée de peau saine. Au bout d\ni certain temps, les taches peuvent s'agrandir et se réunir par places ; il se forme ainsi des plaques rouges irrégulières de 2 à 7 centimètres de diamètre. D'autres fois il y a une coalescence générale des taches, isolant çà et la des territoires de peau saine ; dans ce cas, les ilôts de peau non colorée donnent, au premier abord, l'impression d une pâle éruption, pour ainsi dire, sur un fond écarlate. Dans quelques cas, le tégument tout entier peut être recouvert par une couche ininterrompue de rouge. Le rash est ordinairement surtout abondant sur les mains, aux poignets, aux coudes, aux genoux, et, dans ces endroits, il est généralement confluent; c'est là qu'on peul le trouver s .1 est absent ailleurs. Les taches disparaissent à la pression et ne deviennent presque jamais pétéchiales. Elles se iletrissent dans l'ordre de leur apparition : d'abord aux poignets et aux mains, puis sur le cou, la face, les cuisses et le tronc ; enfin aux jambes et aux pieds.
Desqaauation. - La desquamation peut durer deux ou trois semaines. Souvent elle est furfuracée. L epiderme e détache rarement en larges plaques, et jamais en lambeau, aussi étendus que dans la scarlatine. La desquama Un ac^ compagne souvent, pendant un jour ou deux, d un piuut
'"::::alescence. - Dans certains cas, et ^niclémies la maladie est terminée lorsque leiuption dis Xa t l ap étit et les forces reviennent graduellement, et r:alade,'après quelques jours de débilité, recouvre pai-
i n en e t pas ainsi. Pendant des jours ou des semaines, Tmu le tendon ou jointure estle siège de douleurs V^ZI^S^^^^ devenir sipénibles qu'elles forcent
le malade cl s aiuci j- ^^icmm unear-
semaines après que toute trace de malad.e a<1,spa,u.
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ticulation ou un muscle est tout-à-coup le siège d'une attaque de cette sorte. Elle peut se produire chez des malades (|ui, pendant la période aiguë, ont peu ou point soufTei-t. Un doigt ou un orteil, ou simplement une de leurs articulations, peut être seul atteint. De toutes les jointures c'est peut-être le genou qui est le plus souvent affecté; mais les poignets et les épaules sont IVéquemment attaqués, et leurs muscles peuvent môme être frappés d'une atrophie considérable par suite de l'inaction forcée. La plante des pieds et les articulations tarsiennes sont aussi des sièges favoris.
Les douleurs de la dengue, aussi bien celles de la fièvre initiale que celles qui peuvent être regardées comme des suites de la maladie, sont difliciles à localiser avec précision ; les articulations ou les muscles affectés peuvent être impunément percutés, pressés ou mobilisés. De Brun place les douleurs empêchant les mouvements du genou dans les muscles de la cuisse qui, dit-il, sont douloureux à la pression profonde.
Les douleurs sont surtout accusées lorsque le malade sort du lit le matin, et lorsqu'il remue le membre affecté après l'avoir laissé au repos un certain temps. Elles sont un peu calmées par le repos et la chaleur. Les mouvements passifs sont supportés sans douleur, comme nous l'avons dit, mais toute résistance au mouvement provoqué peut causer une souffrance aiguë. Lorsqu'un muscle est atteint, la douleur s'accompagne d'une sensation de faiblesse.
Aulres complications et suites. - La convalescence peut être de beaucoup retardée par la persistance de ces douleurs; elle peut l'être encore par l'anorexie, la débilité générale, la dépression intellectuelle, l'insommie, par des accès de fièvre passagers, des éruptions furonculeuses, lichenoïdos et papuleuses, par de l'urticaire et par un prurit pénible. Parmi les suites et les complications peuvent être cites 1 engorgement des ganglions lymphatiques (surtout cervicaux superficiels), l'orchite, l'endocardite et la p,"!
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oardite, n.ypc-pyrexie, le purpura et les h.mouag.o ^. buccales, nasales, intestinales et utérines L avortemcnt es ■ rave. L'urine contient parfois une trace d albumine, mais ,1 ne se produit pas de néphrite vraie.
YaHabUUcda type épidémiq ae. -D'.f^ès les descnpt.ons <,ui ont été publiées, il y a une variété considérable des symptômes de la dengue suivant les localités et suivant les épidémies. Certains auteurs mentionnent le gonllement d'une ou plusieurs articulations comme un symptôme commun et prédominant; d'autres relatent la fréquence d orcbites d'hémorragies, de dépression intellectuelle, la métasiase des douleurs, l'engorgement des ganglions sousmax llaires, etc. Quoi qu'il en soit, les smptômes essentiels Tn L e s bien marqués, sont pratiquement les mêmes Î "ton et dans toutes les épidémies : e'est-à-dire l'eleva ion br sque de la température, un stade initial de congestion dll peau, des douleurs musculaires et articulaires et une érnnlion rubéoloïde terminale.
Z Zhatcs ne sont pas rares dans la dengue, et on a reflé a p otction d'un'e seconde et même d'une troisième A le cours d'une épidémie. En règle générale,
attaque durant le co i c 1 i.;.„,„unilé.
cependant, une ^^^^^'^ f"^^.^ d'Australie, l'immu-
::;:rsrpr:n::ar;rn: persil
,eW. <r.,»...^.« semble être quelque peu variable. Elle ist certainement de ^^^l^^' heures, lequel elle ne P-'™'' Xuentc , et i^éme sept jours; Quelques La moyenne semble
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être d'un à trois jours.
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Df.ia.\'OS'/VC aag
produire quelque inquiéli.de; et, ehe/ les vieillards et les infirmes, ou chez les gens atteints d'affections chroniques, une attaque de dcngue peut aggraver sérieusement leur état. Charles décrit une forme pernicieuse qui. Lien que rare, fit des ravages i\ Cahuilla. Dans ces cas, les poumons étaient le siège d'œdème, et le nudade, assoupi et cyanosé, tombait rapidement dans un état comateux avec tendance à riiyperpyrexie et mourait. Quelques auteurs disent que la gravité d'un cas donné est en proportion directe de l'abondance de l'éruption; d'autres nient ce lait.
Chez les Européens, une attaque de dengue produit très souvent un état de débilité qui nécessite un changement de climat temporaire, ou môme le retour en Europe. Chez les Européens comme chez les indigènes, l'état de moindre résistance causé par la maladie prédispose à d'autres affections plus dangereuses, telles que la malaria, la fièvre jaune, la dysenterie, la phtisie, etc. ; de sorte que la dengue, maladie bénigne par elle-même, peut devenir cependant une source de danger public. Il est probable que c'est de cette manière indirecte que la mortalité s'accroît pendant les épidémies de dengue, comme on l'a observé plusieurs fois.
Anatomie pathologique. — En raison de la faible mortabté, les procès-verbaux d'autopsie sont peu nombreux. ^ogaé{Arch. de MécL Nav., déc. 1897), quia observé deux épidémies de dengue en Cochinchine (1895-96), a pratiqué quatre examens post mortem. Les principaux symptômes étaient l'inflammation pulmonaire et intracranienne. La méningite consistait en adhérences et en une infiltration séro-purulente de la pie-mère.
Diagnostic. — La dengue ne doit pas être confondue avec la rubéole, la scarlatine, la rougeole, la roséole syphilitique, l'inlluenza, les fièvres paludéenne ou rhumatismale. Toute sérieuse erreur de diagnostic sera évitée parla
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connaissance des symptômes distincLifs de ces maladies cl du fait que la dengue est accompagnée d'un rash et de douleurs articulaires, et qu'elle se produit en épidémies à rapide extension.
Traitement — Si l'on pouvait isoler les individus durant une épidémie de dengue, ils éehapperaient certainement a la maladie. Un isolement, même imparfait, diminue le nombre de «ens atteints. A Amoy, pendant l'épidémie de ,87», les étrangers vivant dans des habitations suburbaines plus ou moins isolées étaient beaucoup moins affectés (|ue ceux nui demeuraient dans la ville indigène ou que leurs occupations plaçaient en contact suivi avec les md.genes Mais s'il est théoriquement possible d'éviter la dengue durant une épidémie, dans les conditions ordinaires de la vie tropicale les mesures prophylactiques que suggèrent les obseivations précédentes sont impraticables.
Gomme les fièvres du même genre, la dengue suit une marche bien définie ; il est donc inutile d'essayer des moye,^ abortlfs. Le malade doit se coucher dès qu ,1 posé et rester dans sa chambre jusqu'à ce que le.upt on el'inale ait complètement disparu et qu'il se sente r e abl Dix jours ne sont pas de trop dans les cas sévères. Comme dans' l'influenza. une diète liquide légère, le t^pos et précautions contre le froid sont très eflicaces — fe malade à une rapide convalescence. Au ^«^"1 de «e un diaphorétique salin, avec de l'aconit, P avantage. Si les douleurs sont très ---^ f ^.^^ ^ lente, î'antipyrine, ou la phênacétine, ou la belladon^ P cureront un grand soulagement. Des compresses f"":'»^;"
calment la céphalalgie Si la -^'^V^-^^^:^,
davantage, ^ ::'::rntTr^^^^^^ ^"3- Atre employés, bi les ciouicuio i--^ , i riiypolrmique de morphine apportera sans dang e soulagèrent désiré. Les purgatifs et les émetiques donent
TRAITEME^'T
l'ii
être évites, à moins (nriiiic (X)nsti[)aLi()n |)rononcéc ou les suites cruno indigestion n'en réclament Femploi. La douleur causée par les mouvements musculaires que jH'ovoque le purgatif (;ompense de beaucoup ravantagc que peut produire son administration. Le vin est contre-indiqué dans le premier stade. Une limonade fraîchement préparée ou de l'eau glacée seront les boissons les mieux supportées durant la fièvre.
Contre les douleurs de la convalescence, des frictions avec un Uniment opiacé ou belladoné, un léger massage, l'électricité, les salicylates, de petites doses d'iodure de potassium, ont été conseillés. La débilité, l'anorexie réclament l'emploi de toniques tels que la quinine, la strychnine, les acides minéraux, les amers végétaux et le changement d'air.
