CHAPITRE Xll

FIÈVRE DE MALTE OU FIÈVRE MÉDITERRANÉENNE [Febris uudulaiis, Hughes.)

Définition. - La fièvre de Malte - maladie d'origine pro- \ bablement microbienne, à mortalité peu élevée, d'une durée ^ indéfinie et occupant une aire géographique limitée - est caractérisée, dans sa forme la plus typique, ou plutôt est constituée par une série d'accès fébriles ; chaque accès individuel, après s'être prolongé une ou plusieurs semâmes, aboutit graduellement à une période d'apyrexie absolue ou relative qui dure plusieurs jours ou plusieurs semâmes. Après chaque retour d'apyrexie relative, il se produit une nouvelle période de fièvre, et ainsi de suite. Les complications les plus communes qui caractérisent cette maladie . sont • le gonflement rhumatoïde des articulations, une diaphorèse profuse, l'anémie, la tendance aux orchites et aux .. afl'ections névralgiques. . • 1

La durée de la maladie est comprise entre trois semaines J

et dix-huit mois.

Distribuiion géographique. - La Hèvre de Malte ou fièvre méditerranéenne est assez mal ^—^^'J^ sait maintenant que la maladie a,ns. désignée „ e t pas omme on le croyait jadis, confinée à Malte, n, n,e„, au bassin de la Méditerranée. Elle y est commin, l e^ vrai ■ mais les recherches récentes de Wright et d ai.trej :i:::,rront montré cu'elle existe en Inde, en Chine, dans

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les Indes Occidenlales et en Ang-lelerrc. J'ai constaté récemment la maladie chez un Lascar qui l'avait vraisemblablement contractée à Bombay. 11 présenta les symptômes caractéristiques : g-onflement passager des articulations, fièvre irrégulière prolongée, anémie, et Ton trouva chez lui le MicrococciLS nielileiisis également caractéristique. Il est très probable que la môme maladie, ou une maladie semblable, se produit dans beaucoup d'autres endroits du monde tropical et sus-tropical, et qu'on l'a confondue jusqu'ici avec la malaria ou avec la fièvre typhoïde.

Comme elle est parfois extrêmement répandue dans les garnisons de Gibraltar et de Malte, cette maladie intéresse spécialement les médecins militaires anglais. Bien qu'elle soit rarement fatale, elle rend souvent indisponibles un bon nombre d'hommes'.

Historique. — Jadis la fièvre de Malte était confondue avec les fièvres paludéenne et typhoïde; certains auteurs la regardent encore comme une phase de l'une ou de l'autre de ces maladies. Les divers travaux, sur ce sujet, depuis ceux de Marston (1861) jusqu'à ceux de Maclean (i885) et plus spécialement les récentes recherches bactériologiques de Bruce, Hughes, Gipps et Wright ont établi que c'est une maladie particulière; elle devra être ainsi regardée dans l'avenir.

Symptômes. — La fièvre de Malte commence, en général, par une lassitude et un malaise semblables à ceux de la période d'incubation de la typhoïde. Il existe de la céphalalgie, de la courbature, de l'anorexie, etc.. D'abord, le malade peut aller à ses affaires comme d'habitude. Peu à peu, la tâche journalière lui devient trop pénible et il est obligé de s'aliter. La (céphalalgie peut augmenter d'intensité, et, de plus, le malade peut souffrir de la soif et être atteuit de constipation. Au début, les symplomes rossom-

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bleiit à ceux do la typlioïde; cependant, il y a Irès raremcnl de la diarrhée. Il n'y a pas de taches rosées à ce moment ni plus tard. La langue chargée, le pharynx congestionné, Tanorexie et la douleur épigastricpie indiquent un calarrlic gastrique ; et un certain degré de congestion pulmonaire esL mis en évidence par la toux qui se produit quelquefois, et par la rudesse respiratoire à la base des poumons. 11 peut y avoir aussi du délire nocturne. La fièvre est ordinairement d'un type rémittent, le thermomètre montant vers le soir et tombant durant la nuit, et le malade se trouvant baigné de sueur vers le matin. La rate et le foie, surtout la rate, sont quelque peu agrandis et parfois sensibles. 11 peut y avoir des douleurs lombaires accusées.

Après une semaine ou deux de ce type de fièvre caractérisé par des douleurs et de la transpiration, la langue commence à se nettoyer, et l'appétit à reparaître; mais, malgré ces signes d'amendement, le malade reste encore apathique et exposé à la céphalalgie et à la constipation. Il a toujours un peu de lièvre, et de temps en temps, il transpire abondamment. Peu à peu cependant les symptômes subjectifs s'atténuent, quoique le malade soit anémique et excessivement faible ; il dort bien maintenant, ne délire plus la nuit et peut prendre des aliments, et ceci malgré l'élévation possible de la température.

C'est à cette époque qu'apparaissent, dans un grand nombre de cas, les douleurs rhumatoïdes passagères des articulations si caractéristiques de lamaladie. Un jour un genou est chaud, enflé et douloureux; le lendemain cette articulation peut être guérie, mais une autre jointure être atteinte; et ainsi cet état rhumatoïde métastatique peut subsister jusqu'à ce que la plupart des articulations aient été impliquées l'une après l'autre. Des névralgies peuvent se produire dans dillerents nerfs, intercostal, sciatique, etc. L'orchite est une complicationpossible.Danscertainscascesdiversescomplica-

tions sont très marquées; dans d'autres elles sont légères

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011 même lout à ("ait absentes. Sous ce rapport on trouve la même variété que dans les autres fièvres spécifiques.

Le symptôme peut-être le plus caractéristique de la fièvre de Mal te est la marche particulière de la température. Dans un cas léger, elle peut monter graduellement, dans l'espace d'une semaine à dix jours, jusqu'à '5ç)°o ou 4°% et alors, pendant une deuxième semaine, retomber graduellement jusqu'à la normale. La fièvre, qui est d'un type continu ou légèrement rémittent, cesse définitivement sans complications d'aucune sorte dans l'espace de trois semaines.

Ces cas légers sont l'exception. Ordinairement, après quelques jours d'apyrexie absolue ou relative, la fièvre reparaît de nouveau avec une marche semblable, la rechute étant suivie à son tour par une période d'apyrexie, à laquelle succède une seconde rechute; et ainsi de suite pendant plusieurs mois.

La fièvre, généralement d'un type rémittent ou presque continu, présente d'autres fois des intermittences quotidiennes, la courbe de température suggérant l'idée d'un état infectieux ou d'un accès intermittent ordinaire de paludisme. Mais il n'y a pas de signe local de suppuration ; il n'y a pas davantage d'hématozoaire dans le sang; l'élévation quotidienne de température n'est pas accompagnée du frisson de l'accès palustre ou tout au moins de la sensation de froid; et enfin la maladie n'est nullement justiciable de la quinine.

Suites, mortalité, et types. — En général, les plus sérieuses conséquences de la fièvre de Malte sont la débilité qu'elle entraîne après elle, l'anémie profonde, les douleurs rhumatoïdes et les névralgies. La mortalité ne dépasse pas 2 p. 100. Lorsque la mort survient, c'est d'ordinaire à la suite d'une soudaine hyperpyrexie ; parfois elle est due à l'épuisement, ou à quelque complication pulmonaire, telle que la pneumonie. Dans quelques cas la fièvre est d'un type foudroyant, et la mort arrive rapidement. Hughes, qui a fait une

étude approlbiulie de la maladie, désig-ne ces cas sous le nom de « fièvre maligne ». Ceux (jui ont des ondulations de fièvre bien marquées sont appelés « (luctuants »; ceux qui présentent des variations quotidiennes à type palustre sont appelés « intermittents ». La combinaison des types est infinie, un cas « fluctuant » prenant parfois un caractère « intermittent » ou vice versa; les symptômes de fièvre maligne peuvent se produire dans tous les types à une période quelconque de leur évolution.

Anatomie pathologique. — Cette maladie n'a pour ainsi dire pas d'anatomie pathologique. La rate est le seul viscère dont on puisse dire qu il est visiblement lésé. Elle est augmentée de volume, molle et diffluente; à fexamen microscopique, les cellules lymphoïdes sont trouvées accrues en nombre.

Étiologie. — Le micrococcus melileiLsis. — Le fait principal se rapportant à la rate est la présence dans cet organe d'une bactérie particulière, le micrococcus meliteiisis. Cette découverte, faite en 1887, est due au Major David Bruce, R. A. M. C. Malheureusement la bactérie ne se rencontre pas (ou en très petit nombre) dans la circulation générale, et la découverte de Bruce est de peu de valeur au point de vue du diagnostic immédiat; mais pathologiquement elle est d'une grande importance, car elle nous permet de dire positivement que la fièvre de Malte est une maladie bien distincte, tout à lait dinerente de la typhoïde ou de la malaria. La bactérie se trouve dans la pulpe de la rate, d'où elle peut être séparée par la culture. Bruce l'y a trouvée dans dix cas mortels. Ses résultats ont été confirmés par Hughes, Gipps, Wright, Durham, etc. Des injections de cultures pures produisent une maladie semblable chez les sino-es et chez d'autres animaux, et Ton trouve dans leur sano- le microcoque que Ton peut cultiver de nouveau et

ËTIOLOGIE ■^'>7

injecter à crautres animaux ([iii, à Jciir loiif, contractent la maladie. Dans trois cas, l'inoculation de cultures du microbe chez riiomme a été suivie des symptômes caractéristiques de la fièvre de îilaltc, après une période d'incubation de quinze à seize jours.

Le micrococcus melilensis a une forme assez ovale et mesure o [ji, 33 de diamètre. Il se présente surtout isolé, souvent par paires, quelquefois par quatre, mais jamais en chaînes plus longues. D'après Gordon [Lanccl, ii mars 1899) il possède un à quatre flagelles. Il se colore facilement par une solution aqueuse de violet de gentiane, et son milieu de culture opLinium est la gélose peptonisée à i 1/2 p. 100, très faiblement alcaline, où il apparaît peu après l'ensemencement sous forme de petites perles transparentes. Au bout de trente-six heures, les cultures deviennent ambrées ; plus tard elles sont opaques. 11 ne se produit pas de liquéfaction.

Influence de l'âge et du séjour. — C'est entre six et treize ans que la susceptibilité à la fièvre de Malte est la plus grande. Les très jeunes enfants et les vieillards sont moins fréquemment attaqués. La longueur du séjour n'influe pas sur la susceptibilité.

Influence des saisons. — A Malte et dans les autres pays où cette maladie est endémique, elle prend parfois un caractère épidémique. Le moment de l'année où elle sévit le plus est la saison des moindres pluies, qui comprend juin, juillet et août; tandis que dans la môme île la fièvre typhoïde se montre principalement durant le trimestre suivant: septembre, octobre et novembre.

Causes locales. — H y a une grande divergence d'opinions au sujet des causes produisant cette fièvre, et aussi des causes qui influent sur sa diffusion. L'eau est regardée par les uns comme l'agent de transmission; pour d'autres, la saturation du sol par les matières fécales serait à invoquer, etc. La maladie tend à se produire dans des maisons, dans des casernes ou clans des chambres particulières, d'abord en

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foyers irinCeclioa manifestemeivt limités. Le virus a évidemment une origine fécale ; sa diffusion se fait par l'atmosphère et non par les aliments ou par Teau. 11 n'y a pas cependant de certitude sur ces points, et il n'y en aura pas tant 'que la vie du microbe hors du corps humain ne sera pas exactement connue.

Influence des condilions sociales. — Toutes les classes sont exposées à la maladie; l'officier et sa famille aussi bien que le soldat dans sa caserne.

Pas de conLagion. — On ne connaît pas d'exémple de transmission directe d'une personne à une autre, c'est-àdire, de contagion directe d'un malade à un individu sain.

Période d'incubation. — La période d'incubation es', difficile à préciser. On a vu des cas se produire six jours seulement après l 'arrivée à Malte; d'autre part, la maladie a été constatée jusqu'à quatorze ou dix-sept jours après le départ de Malte, et même après l'arrivée en Angleterre.

Immunilé. — Bruce croit qu'une attaque confère l'immunité contre des attaques ultérieures ; d'autres auteurs pensent au contraire qu'une attaque, loin de conférer l'immunité, prédispose à contracter de nouveau la maladie.

Diagnostic. — H est très important d'établir le diagnostic entre la fièvre de Malte et la fièvre typhoïde. Au début, ce diagnostic est extrêmement difficile. On s'appuiera principalement sur l'absence d^ taches rosées, l'absence de diarrhée, la présence de complications articulaires, les sueurs, la localité et la saison dans lesquelles la maladie fut contractée, et, si possible, sur le séro-diagnostic.

Wright (L«/;ce/, ômars'iSgy; Bril. Med. Journ., 5 mai 1897^ a montré que le germe de hi fièvre do Malte, en ce qui concerne la précipitation et l'agglutination, réagit au sérodiagnostic de la môme manière et plus encore que le bacille typhique. On doit employer une dilution plus faible que pouL- hi typhoïde (I pour ;5o ou 5o). Les cultures mortes

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donnent la réaction et peuvent ôtre gardées en réserve dans ce Lut.

Ces observations ont été abondamment confirmées. Birt et Lamb [Laiiccl, 9 septembre 1899) t'oncluent, à la suite d'une série d'études sérieuses, que l'on peut tirer de la forme de la séro-réaction d'importantes déductions se rapportant non seulement au diagnostic mais aussi au pronostic de la maladie. Ces conclusions sont, en substance, les suivantes : i" le pronostic est défavorable si la réaction est constamment lente; 2" il en est de môme si la réaction tombe rapidement d'un chilTre élevé aux environs de zéro; 3° une réaction agglutinative qui va. en augmentant et se maintient élevée durant la convalescence est d'un heureux présage ; 4° une longue maladie peut être prédite si le taux de l'agglutination, d'abord élevé, décroît considérablement. La réaction apparaît plus tôt dans la fièvre de Malte que dans la fièvre typhoïde ; elle peut être utilisée pour le diagnostic vers la fin de la première semaine de fièvre. Elle persiste longtemps après la convalescence, souvent pendant des années.

Quand la fièvre date de plusieurs semaines le diagnostic est naturellement plus facile; dans les premiers stades, il est presque impossible parfois, si l'on s'en rapporte aux symptômes cliniques sans tenir compte de la séro-réaction. C'est, dans certains ca's, lors de l'autopsie seulement qu'on peut avoir, par suite de l'absence d'ulcérations dans l'iléon, l'assurance relative qu'on se trouve en présence de la fièvre de Malte. On doit, en faisant le diagnostic, écarter avec soin la tuberculose, les abcès, l'empyème, la malaria et toutes causes de fièvre persistante.

Traitement. — Malte et les ports méditerranéens où (^ette fièvre est endémique doivent être évités par les touristes pendant l'été. Les personnes obligées d'y séjourner feront bien, durant cette saison, do quitter la ville et de vivre dans la campagne. Une iDonne précaution est de surveiller, parti-

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culiôrement dans Taire endémique, Teau de l)oisson, la nourriture elles égouts.

Quand le diagnosticestétabli, il estbondedonnerune purge

rien ne vaut calomel et jalap — et d'apprendre à l'entourage du malade à tenir systématiquement sa température inférieure à Sg^S au moyen de lotions froides vinaigrées ou, au besoin, par des bains froids ou des applications de glace. Etant donné la durée de la fièvre, cette mesure a une grande importance ; en même temps, ce traitement ne doit pas être appliqué trop énergiquement ou de manière à déprimer; une chute de deux ou trois degrés est le maximum a atteindre.

La quinine et les salicylates, ces derniers à cause des douleurs articulaires, sont très souvent prescrits. Ces deux médicaments sont inutiles, sinon dangereux. L'antipyrme et les autres antithermiques sont souvent donnés pour abaisser la température; mais il est tout au moins douteux cm' une médication dépressive soit à employer dans une maladie aussi chronique et asthénique. Toute menace d hyperpyrexie sera combattue, comme on l'a dit plus haut, par à des lotions, des enveloppements, ou même des bains ^ froids. L'insomnie peut nécessiter l'emploi d'hypnotiques; la céphalalgie, si elle est sévère, des doses modérées d antipyrine; l'inflammation des articulations ou des testicules, les applications locales usuelles; la constipation, des lavements ou des laxatifs. En fait, le traitement de la fièvre de Malte est surtout symptomatique.

La diète est d'abord lactée; plus tard, on donnera du bouillon et des œufs, et s'iUe faut, des stimulants. Les ahments solides seront évités jusqu'à ce que la fièvre ait disparu et que la langue soit redevenue propre depuis dix jours au Lins. La Hmonade ou le jus de citron doivent être donnes au bout d'un certain temps; non seulement comme brem âge .alraîchissant et agréable, mais en vue de P— ^/^^ ' but, complication possible si la diè.e est trop restreinte

pendant une longue période. Le retour à une alimentation solide doit ôtre fait avec une grande circonspection; une imprudence à cet égard peut être cause d'une rechute.

Le malade portera du linge de flanelle qui sera fréquemment renouvelé si la transpiration est abondante.

Un changement de climat ne s'impose pas comme dans les affections paludéennes, étant donné d'une part que la maladie peut persister en Angleterre, d'autre part qu'elle peut disparaître graduellement à Malte môme. Il n'est pas utile de transporter un malade dont la fièvre est forte, ou dont la délibilité est prononcée, surtout lorsque la saison fraîche et saine approche. On doit considérer qu'à ce moment de l'année l'hiver commence en Angleterre, et que les conditions atmosphériques qu'il amène seront difficilement supportées par un malade qu'une fièvre prolongée a anémié et affaibli. Mais lorsque la maladie se produit au commencement de l'hiver, on peut alors songera un rapatriement, en vue d'éviter les chaleurs du climat méditerranéen, pourvu qu'il soit possible et confortablement effectué.

Patuick Manson. - Maladies ces j ajs chauds.